econografos n° 30 diciembre 2012 - fcenew.unal.edu.co · 2010) el objetivo de este ensayo es...

Econografos N° 30 – Diciembre 2012 Juan Sebastián Rodríguez Vera

Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económica

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ALGUNAS CAUSAS DE LA CRISIS FINANCIERA EN EL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA EN EL 20091

Juan Sebastián rodríguez Vera

2

Resumen: A pesar de que Colombia no entró en una depresión económica tras la crisis mundial del

final de la década del 2000, si cayó en una crisis financiera en el sector de la salud debido a

diferentes circunstancias. El objetivo de este ensayo es analizar algunos factores que han

sido señalados como causas de la crisis financiera en el sector de la salud por distintas

fuentes, para ofrecer una perspectiva amplia y objetiva sobre su incidencia real en esta

problemática. Se examina el contexto económico y legal en el cual el presidente Uribe, en

el año 2009, expidió el decreto 4975 por el cual se declaraba el Estado de Emergencia

Social por treinta (30) días debido a esta crisis. Se analizan los recobros y la adquisición de

fármacos con poca regulación como causas de los déficits financieros. Se analizan las

posibles causas presentes en la sentencia C-252 por las cuales comenzó la crisis. Se

concluye que las causas directas fueron varios años de mala administración que

conllevaron a un intento de recuperación abrupto por medio de la Sentencia T-760.

Igualmente, la falta de regulación de precios llevó a la caída del sistema, el exceso de

intermediarios en la prestación de salud y la falta de actualización del POS son causas de

la crisis financiera.

Código JEL: I110, I180

Palabras claves: Sistema de Salud; Crisis Financiera; Sentencia T-760; Decreto 4975;

FOSYGA.

1

Agradecimiento especial a los profesores Liliana Chicaiza, PhD. y Oscar Cañón, MD. por sus múltiples

consejos, ayudas y motivaciones en la formulación de este trabajo.

2

Estudiante III semestre de Economía, Universidad Nacional de Colombia. Correo

electrónico: [email protected] , [email protected]

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



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SOME CAUSES OF THE FINANCIAL CRISIS IN THE COLOMBIAN HEALTH SYSTEM IN 2009

Abstract: Even though Colombia did not enter into an economic depression after the world crisis

at the end of the 2000 decade, it did enter into a state of financial crisis in health services

due to different circumstances. The objective of this paper is to provide an ample and

unbiased perspective of this problematic by analyzing the real incidence of some factors

which have been pointed out by different sources as causes of the financial crisis in the

health sector. The legal and economic context of 2009 is studied thoroughly because, in

this year, president Uribe issued the Decree 4975 by which a State of Social Emergency

was declared for thirty (30) days as a consequence of the crisis. The recoveries and

acquisition of drugs lacking regulation are studied as causes of the financial deficit. The

possible causes by which the crisis might have started presented in the Verdict C-252 are

analyzed. The paper concludes that the direct causes of the financial crisis in the health

system are several years of bad management of the entities that provide these services,

which led to an abrupt attempt of recovery by means of the Verdict T-760. Also, the

lack of effective regulation of prices led to the collapse of the system; the excess of

intermediaries in the health service and the lack of pertinent update in the POS are also

real causes of the financial crisis.

JEL Classification: I110, I180

Key Words: Health System; Financial Crisis; Verdict T-760; Decree 4975; FOSYGA.



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Contenido

1. Introducción………………………………………………………………………………….………………..6

2. Contexto Financiero………………………………………………………………………….……………..7

3. Contexto Legal…………………………………………………………………………………….…………10

4. Causas……………………………………………………………………………………………….………….12

i. Medicamentos y Procedimientos no-POS…………………………………………..….….13

ii. Sentencia T-760…………………………………………………………………………..….…...14

iii. Precios Adulterados………………………………………………….………………..………...17

5. Conclusiones………………………………………………………..……………………………..…………20

6. Bibliografía…………………………………………………………………………………………………….21



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1. Introducción

En la víspera de la entrada en vigencia del nuevo Plan Obligatorio de la Salud –POS- en

Colombia se han generado diversas polémicas en los sectores académicos, específicamente

en el de la salud.3

Muchas personas han criticado y opinado sobre la nueva propuesta,

pero la discusión que se debería generar para hacer una sanación efectiva de los

problemas financieros en el sector de la salud debería ser con base en los antecedentes que

llevaron a la situación actual; situación en la que el sistema está siendo reestructurado

para que su operación sea sostenible. (Agencia de Noticias UN, 2011) El público en

general se queja constantemente debido a que los servicios de salud son prestados de

formas precarias: filas interminables, procedimientos extenuantes y se debe recurrir a la

tutela a fin de exigir y obtener aquello que se define en la Constitución Colombiana en

los artículos 48 y 49 como servicios públicos obligatorios con carácter de derechos, que

deberían ser provistos por el Estado bajo los conceptos de Seguridad Social y Salud,

correspondientemente.4

A pesar de ello, toda la problemática actual del sistema de salud

colombiano, incluyendo la prestación de servicios, radica en su financiamiento y en el

manejo de recursos.

El 23 de diciembre de 2009, el presidente Álvaro Uribe Vélez decretó el único Estado de

Emergencia Social –EES- durante su gobierno. Es cuestionable un EES causado por una

crisis financiera en el sector de la salud, en especial por los atributos económicos

positivos con los que contaban las principales Entidades Promotoras de Salud –EPS- y la

resistencia económica que tuvo el país frente a la crisis económica mundial del 2008.

Además, resulta difícil entender cómo pudo ocurrir una crisis en un mercado como lo es

el oligopolio de la salud: un mercado fuerte y creciente. (Vásquez, Gomez, & Rodríguez,

2010) El objetivo de este ensayo es analizar algunos factores que han sido señalados como

3

El ensayo fue pensado previo a la expedición del nuevo Plan Obligatorio de la Salud que entró a regir

desde el primero de Enero de 2012. Esto no cambia en ninguna manera el análisis histórico y contextual

que se hace acá.

4

Dicho por la Corte Constitucional: “El derecho a la salud es un derecho constitucional fundamental. La

Corte lo ha protegido por tres vías. La primera ha sido estableciendo su relación de conexidad con el

derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo cual le ha

permitido a la Corte identificar aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitir su

tutelabilidad; la segunda ha sido reconociendo su naturaleza fundamental en contextos donde el tutelante es

un sujeto de especial protección, lo cual ha llevado a la Corte a asegurar que un cierto ámbito de servicios

de salud requeridos sea efectivamente garantizado; la tercera, es afirmando en general la fundamentalidad

del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados

por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las

extensiones necesarias para proteger una vida digna.” Cfr. Sentencia T-760 de 2008.



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causas de la crisis por distintas fuentes, para ofrecer una perspectiva amplia y objetiva

sobre su incidencia en el sector de la salud, a fin de no recaer en los mismos errores tras

los cambios que están siendo instituidos. Con este fin, se intentará responder a la

pregunta de, cuáles fueron algunas causas de la crisis financiera en el sector de la salud en

Colombia en el año 2009.

2. Contexto Financiero

Debido a la crisis de las hipotecas subprime iniciada en los Estados Unidos, la economía

mundial colapsó a finales de la primera década del siglo XXI. Los países que

históricamente habían tenido estructuras financieras fuertes fueron los más afectados por

el colapso. En contraposición, los países con economías emergentes, como Colombia, no

fueron afectados en la misma proporción, generando así una ventaja con respecto a los

primeros, en lo que refiere a su crecimiento productivo. Aunque en el 2009 Colombia

tuvo uno de los crecimientos económicos más bajos en los últimos 20 años, con un

incremento del Producto Interno Bruto –PIB- de tan solo el 0.4%, esta cifra superó las

expectativas para el año y superó el crecimiento de la mayoría de los otros países

afectados por la crisis. Esta cifra fue excepcional, tomando en cuenta que del 2000 al

2010, el 45% de las exportaciones de Colombia dependieron de los Estados Unidos: el

país más afectado por la crisis subprime. (Departamento Administrativo Nacional de

Estadisticas, 2011)

La economía colombiana era envidiable desde algunos puntos de vista, a pesar de ello, el

sector de la salud estaba en decadencia y fue reportado al gobierno un déficit total

corriente estimado en 885.236.880.076 de pesos al 31 de Diciembre de 2009, referente

sólo al déficit generado por prestación de servicios no incluidos en el POS subsidiado y

en la prestación de servicios para la población pobre no atendida –PPNA- (Sentencia C-

252, 2010, págs. 271-273).5,6

Lo que genera incertidumbre y un incómodo sinsabor, es el

contrasentido que durante esta misma “crisis financiera” las seis EPS más importantes del

país subieron 27 puestos en el ranking de las 100 empresas más grandes de Colombia.

Además, Saludcoop ocupó el puesto 418 en el ranking de las 500 empresas más grandes de

5

“Reportes efectuados por los Departamentos corresponden a un conjunto de 36 certificaciones suscritas

por los gobernadores y los alcaldes distritales” Véase (Sentencia C-252, 2010)

6

A través de las certificaciones mencionadas, cada uno de los entes territoriales allegó al Ministerio un

cuadro en el que certifica lo siguiente: “que una vez revisada la información financiera de los años 2006 y

anteriores, 2007 y 2008, y las proyecciones presupuestales de la vigencia 2009, el déficit estimado con corte a 31 de

diciembre de 2009, por cada uno de los conceptos de prestación de servicios a la población pobre no asegurada y

los no incluidos en el POS subsidiado, a cargo de la dirección territorial de salud o la administración

departamental son los siguientes (…):”



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Latinoamérica.7

Estas empresas muestran crecimientos patrimoniales e ingresos altos

sobre los cuales, si se hiciera un estudio exclusivo, no se percibiría la crisis financiera del

resto del sistema. En el cuadro 1 se observa el crecimiento porcentual específico de cada

una de las seis aseguradoras. En el Cuadro 2 se muestra el crecimiento patrimonial y el

aumento en las utilidades netas de estas entidades en conjunto durante el tiempo de crisis.

(Pelaez, 2010)8

Conociendo el comportamiento económico de las principales EPS, queda describir la

naturaleza económica del sector de la salud. En primera instancia, se debe saber que el

mercado de la salud puede ser clasificado fundamentalmente en cuatro industrias

distintas: los seguros de salud, los servicios médicos, los servicios de hospitalización y los

medicamentos (Santerre et al., 2000). Debido a la organización propuesta en la Ley 100,

el Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- integra estas cuatro industrias

en Colombia para poder ofrecer una prestación “integra” del servicio de la salud; por

fuera del SGSSS solo quedan los seguros en riesgos laborales y el sistema de seguridad

social de pensiones. En lo que respecta a estas cuatro industrias, el sistema de salud

propone la institución

Cuadro 1: Tasa de crecimiento de 6 aseguradoras en salud a valores constantes de

2009.6

EPS Ingresos

Operacionales

Utilidad

Operacional

Utilidad

Neta Activos Pasivos Patrimonio

Saludcoop 6,44 10,75 8,23 10,76 13,26 8,10

Coomeva EPS 14,93 55,97 29,15 19,04 17,06 25,50

Salud Total 14,93 214,34 1,27 14,68 15,04 13,01

Famisanar 15,74 709,30 1,072 15,58 4,46 1,974

Susalud 9,24 30,56 223,32 4,76 10,59 2,62

EPS Sanitas 12,33 30,18 5,90 7,24 13,65 94,29

Total 11,52 10,75 13,96 11,83 14,54 7,32

Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud.

IPC Grupo salud años 2002-2009

7

En este ranking solo se encuentran 18 empresas colombianas. Las otras se ubican en mercados con

economías que cuentan con mayor dinamismo.

8

Véase Pelaez, J. A. (Julio de 2010). EPS: ¿Cuál crisis? Siguen aliviadas, pese a crisis financiera de 2009. El

Pulso. Periodico Electrónico [Consultado 3 de enero de 2012]

http://www.periodicoelpulso.com/html/1007jul/observa/monitoreo.htm



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Tasa de Crecimiento Geométrico

Cuadro 2

Cuadro 2: Resultados reales de las 6 aseguradoras.6

Año 2008 Año 2009 Variación

$ millones $ millones %

Ventas 6.063.968 7.313.877 18,25

Activos 2.056.195 2.433.223 16,02

Pasivos 1.448.521 1.665.505 12,73

Patrimonios 607.674 767.718 23,86

Endeudamiento

Pasivos/Ventas 23,89 22,77

Pasivo/Activo Total 70,45 68,45

Rentabilidad

Utilidad Operacional 70.459 49.938 -30,51

Utilidad Neta 34.956 43.763 22,74

Margen Operacional 1,16 0,68 -0,48

Utilidad Neta/Ventas 0,58 0,6 0,02

Fuente: Revista Semana, edición especial, No 1,460 de abril 26 a mayo 3 de 2010

Portafolio, edición especial, abril de 2010, Revista Poder, edición No 92 de Abril de 2010

Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero- Especialista en economía de la salud.

de las EPS como entidades que organizan e integran los diferentes servicios de la salud

para su óptima distribución entre los colombianos. Las EPS en el sistema contributivo

están encargadas de contratar a las Instituciones Prestadoras de Servicios –IPS- y hacer el

pago de los recobros de los servicios prestados al público. Parte esencial de la crisis han

sido los problemas de liquidez y cartera de los hospitales, en especial por las deudas

generadas por los regímenes subsidiado y contributivo, debido a la falta de pagos a los

hospitales. En el Decreto 4975 se enuncia que una de las principales razones para haber

declarado el EES es por “cierre de hospitales públicos, quiebra de Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud y Entidades Promotoras de Salud, inviabilidad financiera de entidades

territoriales, cesación de pagos al talento humano en salud y demás proveedores.” (Decreto,

2009) Esta era una preocupación parcial dado que era poco probable la quiebra de las

EPS, pero efectivamente se evidenció en el cierre de hospitales. La falta de pago por parte

del Estado fue una de las causas para que hubiera déficit en algunos de los hospitales que



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0

cerraron, razón por la cual la Corte Constitucional no aceptó este argumento como

causante del EES.9

En Septiembre del 2008 se confirmó que las deudas que se tenían con los diferentes

prestadores del servicio de la salud, no eran por falta de recursos sino por el

incumplimiento de pagos y contratos en los dos regímenes mencionados en diferentes

departamentos y municipios. Los principales deudores fueron identificados en el

siguiente orden: las EPS del régimen contributivo (34%), el Estado bajo la cuenta del

Fondo de Solidaridad y Garantías –FOSYGA- y los departamentos y municipios (24,4%),

y el régimen subsidiado (18,8%) sumando un total de 3,57 billones de pesos. (Asociación

Colombiana de Clínicas y Hospitales, 2009) En el subtitulo 4 se analizará esta

información y se complementará incluyendo el contexto legal.

3. Contexto Legal En 1993 se aprobó la Ley 100 que creaba y regulaba el Sistema de Seguridad Social

Integral –SSSI-, el cual contiene el SGSSS.10

La Ley 100 exigió que los colombianos se

inscribieran a una EPS, buscando incluir a la totalidad de la población en la nueva

estructura de salud. El cubrimiento creció de un 26% de afiliados al sistema en 1993 a un

80% en 2007. (Véase cuadro 3) Para el 2008 ya había un cubrimiento cercano al 86% del

total de la población colombiana. Esta ley establece parámetros para la organización de

un sistema de salud incluyente y universal. Entre estos parámetros se encuentran medidas

para garantizar que toda la población colombiana tenga acceso a servicios básicos de salud

conforme a sus derechos.

9

Véase: La Emergencia Social en Salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana.

(Ramírez, 2010)

10

En el Anexo 1 se encuentra el cuadro de la estructura básica del sistema de seguridad social integral

estipulado en la Ley 100 de 1993 que fue expuesto en la Sentencia C-252.



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1

Cuadro 311

Un complemento legal para exigir el cumplimento de la Ley 100 y dar garantías

completas y actualizadas a la población, fue la Sentencia T-760 emitida por la Corte

Constitucional en el 2008 por medio de la cual se exigió que el gobierno y las EPS

replantearan la forma de la prestación de los servicios de salud. Esta se puede resumir

como la sentencia “en la cual la Corte Constitucional determina que existen importantes

fallas en la regulación del SGSSS y ordena al Gobierno resolver todos los problemas del

sector salud no resueltos hasta ese entonces.” (Montoya, 2010, p.5) Su objetivo principal

era mitigar los problemas visibles inmediatos que se tenían en la prestación de servicios

de salud. Se requería una reestructuración del contenido del POS, en la forma de la

prestación de los servicios y se hacía obligatoria la garantía de la prestación de salud a

toda la población. Entre las decisiones de la sentencia se contienen varias resoluciones,

entre las cuales se encuentra la Resolución vigésimo sexta por la cual se requería

“adelantar el trámite de las solicitudes de recobro que están atrasadas” a la fecha de 31 de

octubre de 2008, y se daba un plazo máximo de cuatro meses luego de esta para hacer el

reembolso del cincuenta por ciento (50%) de las deudas, y para julio de 2009 se requería

el reembolso de los recobros atrasados restantes. De igual importancia, la Resolución

Vigésimo Novena ordenaba “asegurar la cobertura universal sostenible del Sistema General

de Seguridad Social en Salud” con máximo plazo a enero del 2010; resolución que aún no

ha sido cumplida. (República de Colombia, 2008). Estas son sólo dos de las treinta y

cinco resoluciones de la sentencia.

Finalmente, el 23 de diciembre del 2009 por medio del Decreto 4975 el gobierno declaró

EES argumentando, por medio de cuarenta y tres considerandos, que el orden público se

veía amenazado. Durante el periodo de tiempo estipulado, el presidente expidió una serie

11

Cuadro tomado de Diseño y ajuste de los planes explícitos de beneficios: el caso de Colombia y México.

Véase (Giedion, Panopoulou, & Gómez-Fraga, 2009)



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2

de decretos legislativos12

y ordinarios13

que creaban fuentes de financiamiento,

instituciones reguladoras y nuevas sanciones que regulaban y estructuraban el sistema de

salud para intentar mejorar su funcionamiento. El 16 de abril de 2010 a través de la

Sentencia C-252, la Corte Constitucional declaró inexequible el EES que había sido

decretado, por lo cual derogó los decretos con fuerza de ley que fueron generados

durante este tiempo. La sentencia C-252 va acompañada de todas las pruebas que

demuestran que la situación por la que estaba pasando el país, no podía ser considerada

realmente como un estado anormal que pusiera en peligro el desarrollo normal de la vida

cotidiana de la ciudadanía.

4. Causas En el contexto expuesto, este ensayo busca analizar los factores que han sido

considerados como causas de la crisis financiera en el sector de la salud que llevó a

decretar un EES. A pesar de haber sido declarado inexequible, el EES fue probablemente

el síntoma más significativo que llevó a la reevaluación del sistema de salud. Las

siguientes causas que serán analizadas se tomaron en cuenta debido a su especial

protagonismo en la Sentencia C-252 debido a su presencia en los considerandos del EES.

Igualmente, tomaremos bajo consideración algunas causas que aparecen en “La

declaratoria de la emergencia social y el perfil del Gobierno Uribe: algunas reflexiones”,

en “La Emergencia Social en Salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión

12

Decreto 074 de enero 18 de 2010, “[p]or medio del cual se introducen modificaciones al régimen del

Fondo de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito –Fonsat–y se dictan otras disposiciones”; Decreto

126 de 21 de enero de 2010, “Por el cual se dictan disposiciones en materia de Vigilancia y Control, de

lucha contra la corrupción en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se adoptan medidas

disciplinarias, penales y se dictan otras disposiciones”; Decreto 127 de 21 de enero de 2010, “Por el cual se

adoptan medidas en materia tributaria”; Decreto 128 de 21 de enero de 2010, “[p]or el medio del cual se

regulan las prestaciones excepcionales en salud y se dictan otras disposiciones”; Decreto 129 de 21 de enero

de 2010, “[p]or medio del cual se adoptan medidas en materia de control a la evasión y elusión de

cotizaciones y aportes al sistema de la protección social, y se dictan otras disposiciones”; Decreto 130 de 21

de enero de 2010, “[p]or el cual se dictan disposiciones del monopolio rentístico de juegos de suerte y azar,

en desarrollo del Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009”; Decreto 131 de 21 de enero de 2010, “[p]or

medio del cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía profesional y se

definen aspectos del aseguramiento del plan obligatorio de salud y se dictan otras disposiciones”; Decreto

132 de 21 de enero de 2010, “[p]or el cual se establecen mecanismos para administrar y optimizar el flujo de

recursos que financian el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan

otras disposiciones” y Decreto 133 de 21 de enero de 2010, “[p]or el cual se adoptan medidas tendientes a

garantizar el acceso, oportunidad, continuidad, calidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud,

y se dictan otras disposiciones”.

13

Decreto 120 de 21 de enero de 2010, “[p]or el cual se adoptan medidas en relación con el consumo de

alcohol; Decreto 358 de 4 de febrero de 2010, “[p]or el cual se reglamenta parcialmente el Decreto

Legislativo 131 de 21 de enero de 2010” y Decreto 398 de 5 de febrero de 2010, “[p]por medio del cual se

reglamenta parcialmente el Decreto Legislativo 131 de enero 21 de 2010”.



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3

ciudadana”, en “High-cost medications in 10 countries: a cross-sectional comparative

study” y en “El Mercado de la Salud en Colombia y la Problemática del Alto Costo”. Se

escogieron estas fuentes ya que muestran de manera objetiva y fundamentada algunos

factores mencionados en los medios de comunicación o que han sido objeto de opinión y

especulación, tanto en la vida cotidiana como en el ambiente académico.

I. Medicamentos y Procedimientos no-POS En el decreto 4975 se declaraba que entre los años 2007-2009 hubo un aumento en la

solicitud de medicamentos y procedimientos costosos no-POS que generaron un

incremento no contemplado en la Ley 100 de los presupuestos, lo que finalmente llevó a

un déficit de recursos entre los cuales se afectó la cuenta del FOSYGA; cuenta que

representa cerca de 1 billón de pesos de deuda con las carteras de los hospitales. No es

cierto que los incrementos no estaban contemplados y fue una de las razones por las

cuales la Corte Constitucional derogó el Decreto 4975. Desde 1999 se tenía conocimiento

que las tutelas y los pedidos de medicamentos y procedimientos no-POS irían

aumentando progresivamente a través de los años porque el POS no se actualiza

simultáneamente a la creación de nuevas tecnologías en salud; los usuarios siempre

exigirán las últimas tecnologías que mejor los beneficien o que finalmente solucionen sus

problemas de salud, las cuales, probablemente, no están incluidas en el POS. A pesar de

la veracidad del incremento señalado en el decreto, este fue un acontecimiento que se

conocía con antelación y debió haber sido previsto por el gobierno. Por otro lado, se

podría señalar como factor causante de la crisis el hecho que desde 1997 hasta el 2007 tan

solo se hicieron ocho modificaciones importantes al POS, dejando por fuera una serie de

medicamentos y procedimientos que mejorarían el nivel de salud e incluso la prevención

en salud, lo cual terminaría reduciendo costos tanto a corto como a largo plazo. Cabe

agregar que la falta de actualización del POS aumenta el número de tutelas y de comités

técnicos científicos que deben ser convocados para la evaluación del suministro de

medicamentos y procedimientos necesarios para la población, lo cual a su vez aumenta

los costos de operación del sistema.

Contrario a lo que se podría creer, dada la cifra inicial del déficit por causa de la

prestación de servicios a la PPNA, en vez de mostrar un incremento en el uso de

servicios de salud por esta parte de la población, la realidad ha mostrado disminuciones

comparativas. La participación porcentual de ventas de medicamentos y servicios hacia la

PPNA, ha venido disminuyendo con respecto al resto de la población desde el 2003

(Véase Gráfica 1). La presunción de que la prestación de servicios a este “régimen” ha sido

una de las causantes de la crisis también es errónea, ya que los hospitales y las EPS han

mostrado las reducciones ya mencionadas. El aumento de los déficits departamentales se

debe a una deficiente administración y falla en el flujo de recursos. (Ramirez, 2010)



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4

Gráfica 1

Fuente: Tono, Cueto, Giuffrida, Arango y López (2009).

Como última instancia se pueden descartar los cambios demográficos, sociales o

culturales como factores determinantes de la crisis debido al aumento de recobros.

Durante la primera década del 2000 no se presentó ningún tipo de crecimiento

demográfico anormal, ni se presenció la existencia de epidemias o catástrofes naturales

que pudieran forzar la economía del sistema o que pudieran aumentar el requerimiento

de servicios no-POS. Es necesario dejar en claro que ningún factor natural fue causante

principal de la crisis

II. Sentencia T-760

La sentencia T-760 ha sido señalada como una de las causas principales de la crisis. Se

debe hacer énfasis en que esta no fue expedida por problemas en el sistema ideado sino

por negligencia humana en la implementación. En la sentencio se obligó, entre muchas

determinaciones, a que se solucionaran los recobros que se tenían acumulados bajo los

términos de no-POS y subsidio a población pobre como ya se expuso. La sentencia como

tal buscaba que el sistema de salud solucionara los problemas inmediatos que tenía en la

atención a la población. Intentaba que se cumpliera lo que se estipula en la Ley 100.

Fuentes de Ingreso de los Hospitales Públicos



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5

Además, se requería que se cerrara la brecha entre el régimen contributivo y el subsidiado

que aún existe hoy en día. Esta brecha es visible en la comparación hecha en el Gráfico 2

entre Unidad de Pago por Capitación –UPC- del régimen contributivo y la del régimen

subsidiado. Igualmente, los medicamentos proporcionados en el POS no han sido iguales

para ambos regímenes desde 1993.14

Gráfica 2

Algunos autores han hecho una relación directa entre el problema con el distanciamiento

de los regímenes y la crisis existente. En parte se debe a la disparidad que existe entre el

monto de inversión disponible per cápita, en especial entre los regímenes exceptuados y

los demás regímenes. Si se unieran de manera efectiva igualando la diferencia presupuestal

en cada uno se podrían solventar los problemas de financiamiento, en especial con los no

afiliados (PPNA) y aun tener un excedente. En el siguiente cuadro se muestran los

recursos disponibles en cada uno de los regímenes en el 2009. Además, se incluye el valor

de gastos personales de cada régimen. Aquí vemos que si los recursos fueran distribuidos

equitativamente, se podría mantener a la misma cantidad de personas que se incluyen

actualmente en el sistema, con un presupuesto per cápita superior al que tiene el régimen

contributivo, incluyendo incluso parte del “gasto de bolsillo” de los hogares.

14

En el 2010 y 2011 se fueron disminuyendo las diferencias entre el régimen contributivo y el subsidiado

gracias al buen cumplimiento de los requerimientos de la sentencia T-760.



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6

Cuadro 4

Recursos disponibles por fuentes seguros y gastos personales de servicios de salud 2009

Fuente: Cálculos hechos por Jaime Ramírez Moreno con base en el Ministerio de la Protección

Social, el Departamento Nacional de Planeación y la Encuesta de Calidad de Vida (ECV) 2008.

Cabe señalar que en la sentencia C-252 también se trata la T-760 como una posible causa.

Tras una serie de argumentos, se expone que el aumento “de los recobros entre 2007 y

2008, en particular entre el segundo semestre de 2007 y el mismo periodo de 2008, se explica en

el pago de fallos de tutela que se incrementaron al eliminarse ciertos requisitos para realizar

dichos recobros, atendiendo las órdenes consignadas en la Sentencia T-760 de 2008 y la acción

popular de 2007 que ya había obligado a acelerar los pagos.” (2010, pág. 356) Debido a que se

decretó que era necesario solucionar con mayor eficiencia los problemas de salud, se

estableció que el procedimiento de tutela fuera más rápido y tuviera menos trabas. En

consecuencia se aumentó la cantidad de recobros generados por las tutelas solicitadas por

los usuarios, ya que mayor cantidad de estas fueron aprobadas. Por otro lado, hubo que

solucionar y entregar en un plazo de seis meses desde la fecha de expedición de la

sentencia T-760 aquellos recobros que se tenían acumulados de años atrás, lo cual

también aumentó de manera significativa la cantidad de pagos por parte de los fondos de

salud. De esta manera comprobamos que la sentencia es una causa indirecta de la crisis,

ya que la causa directa sería la sumatoria de problemas previos que obligaron a la corte a

presentar dicha sentencia. Si se hubiera contemplado, como lo hace la Ley 100, los



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cambios futuros en la población y en la tecnología, no hubiera sido necesaria esta

sentencia.

Como ya se ha mostrado que el Estado tenía una participación del 24.4% de la deuda a

los hospitales, la sentencia T-760 también fue una medida que debió ser tomada para que

cerca de un billón de pesos fueran pagados. La quiebra de muchos hospitales se debió a la

falta del pago oportuno que debía ser hecho desde la cuenta FOSYGA por parte del

Estado para responder por los servicios prestados por los hospitales. Si se hubiera hecho

un pago oportuno de los recobros que se tenían acumulados por parte del FOSYGA,

probablemente muchos de los hospitales públicos que quebraron antes del 2008 hubieran

logrado mantenerse abiertos.15

La disminución de la brecha entre los regímenes contributivos y subsidiados no puede ser

tomada como un factor causante de la crisis dado que este proceso se comenzó a dar cerca

del 2009. Como tal, este objetivo estaba planteado para cumplirse a finales del 2011, y la

crisis financiera de la salud ya había comenzado a producir efectos antes de que se

tomaran las medidas necesarias para eliminar dicha diferenciación entre regímenes.

III. Precios Adulterados El último factor a tratar es el de los precios “adulterados” de medicamentos y servicios.

El considerando número once del decreto 4975 de 2009 explica que según la información

proporcionada por la Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y

Desarrollo –AFIDRO-, la cantidad de los recobros de los medicamentos que habían sido

reportados al FOSYGA habían sido más altos que los que fueron distribuidos

oficialmente por los laboratorios. Igualmente, los costos de diversas operaciones en el

sistema son sobrefacturados, incrementando de esta manera el déficit. A continuación se

presentan tres explicaciones para estos problemas.

La primera explicación está en el precio al cual Colombia compra sus medicamentos a la

industria farmacéutica. Se supondría que Colombia por ser un país con bajo PIB per

cápita y en vía de desarrollo, cotizaría sus medicamentos a precios iguales o menores que

los países con un mayor progreso económico. Que, al igual que Brasil, negociaría con la

industria farmacéutica a fin de obtener precios de medicamentos que correspondan a su

realidad económica. Estas suposiciones son erróneas. Mientras que muchos países con

economías fuertes como Gran Bretaña compran los medicamentos a precios “bajos”,

15

Véase Ramirez, J. (2010). La Emergencia Social en Salud: de las contingencias regulatorias a la desilución

ciudadana. Revista Gerencia y Políticas de Salud , Sup. 9 (18), 124-143.



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8

Colombia debe pagar hasta cinco veces el valor que pagan estos países a fin de obtener los

mismos medicamentos, de la misma marca y del mismo nombre. Un estudio

comparativo desarrollado sobre los precios de los medicamentos más costosos adquiridos

por el sistema de salud colombiano, en comparación con los precios de adquisición por

parte de otros países, mostró una clara diferenciación de precios. En la gráfica 3 vemos la

comparación entre precios de algunos medicamentos conseguidos en distintos países.16

La abismal diferencia de precios presentada por este estudio muestra que Colombia es el

segundo país con precios más altos en la compra de los medicamentos más costosos. De la

misma manera, múltiples estudios han surgido en los últimos años mostrando

conclusiones similares. En esta investigación en particular no se muestra la causa de la

diferencia abismal de precios; no hay razones obvias. Por ejemplo, con países como

Ecuador se tienen situaciones similares de compra pero precios radicalmente distintos. El

precio elevado de los medicamentos es una causa de la crisis, ya que reduce la posibilidad

de prestación de servicios a un mayor número de personas dado que, con el mismo

presupuesto, se adquiere una menor cantidad de medicamentos; esta situación se evitaría

en el caso hipotético en el que se utilizaran en Colombia los precios de Gran Bretaña o

Ecuador. Esto genera un cuestionamiento sobre los precios de compra y los procesos

regulatorios de adquisición de medicamentos.

16

Véase Cañon, O., Daza, L., Gomez, J., Moreno, I., Castillo, C., & Rodriguez, J. (2010). High-cost

medications in 10 countries: a cross-sectional comparative study. (S. y. Equidad, Ed.) International Society

of Pharmacoeconomics and Outcome .



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9

Gráfica 3

Fuente: High-cost medications in 10 countries: a cross-sectional comparative study.

(Cañon, Daza, Gomez, Moreno, Castillo, & Rodriguez, 2010)

La segunda explicación, y parcialmente la respuesta a la pregunta anterior, radica en las

regulaciones a los laboratorios farmacéuticos. Explicado a fondo en el artículo

“Regulación del mercado farmacéutico colombiano”; es preocupante como no existe una

regulación de precios sobre los medicamentos adquiridos por el sistema de salud en

Colombia. Desde el 2008 no existen dichas regulaciones, y no hay una aplicación del

control de precios basados en el “índice de concentración del mercado” propuesto en el

2006. (Vásquez, Gomez, & Rodríguez, 2010) Un ejemplo, presentado en el estudio de

precios mencionado anteriormente, es el Micofenolato cuyo costo es cinco veces mayor

para Colombia que para Gran Bretaña. (Cañon, et al. 2010) Esta falta de regulación en el

sector de la salud no solamente afecta los precios de los fármacos sino que también afecta

el precio de los procesos de aseguramiento. Las aseguradoras de salud en Colombia hacen

reaseguramientos colectivos para las enfermedades de alto costo que conlleva a ciertas

ventajas administrativas y distributivas. Esto también conlleva problemas de altos costos

de intermediación.

Por ello, la tercera explicación se fundamenta en que los servicios de salud en Colombia

se hacen a través de muchos intermediaros. Esto aumenta los precios de los servicios y

medicamentos naturalmente, pero también da pie para que personas y/o entidades se



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puedan lucrar ilícitamente actuando como intermediarios irreales declarando precios de

venta por encima de los que se deberían cobrar. Esta es una de las posibles razones por las

cuales Colombia paga más que otros países por los mismos medicamentos.

Específicamente en la industria del seguro de la salud, las empresas aseguradoras pagan a

reaseguradoras internacionales para ayudar a solventar los problemas de siniestros de alto

costo. En este proceso las compañías internacionales retienen un monto de utilidad

cercano a los 3.4 millones de dólares. En la transacción, la empresa aseguradora también

obtiene utilidad, y aproximadamente solo 28% del saldo inicial es destinado a siniestros,

5% conlleva gastos administrativos y el 67% restante es utilidad para las empresas. Este

margen es muy alto dada la escases de recursos en el sistema. (Chicaiza, 2002)

A pesar de los múltiples estudios e investigaciones hechos en el campo económico de la

industria farmacéutica, y de la prestación de servicios de salud en Colombia, aún no

existe ninguna evidencia que señale el origen claro de la diferenciación de precios de

compra para el país. Hasta el momento solo se han logrado mostrar las diferencias en

cuanto a precios de medicamentos y de algunos servicios de salud. Las causas de los

grandes costos de los procesos de aseguramiento si han sido señaladas.17

Por esta razón

hace falta una mejor rendición de cuentas, y una regulación adecuada en el sistema de

salud.

5. Conclusiones

El pago inoportuno por parte del Estado de cerca de un billón de pesos en recobros de

servicios de salud causó la quiebra de múltiples hospitales. Esto se vio en la deficiencia

administrativa en salud que existió desde 1993 hasta el 2008, que ignoró los cambios en la

prestación de la salud en Colombia. Por ello fue necesario que la Corte Constitucional

expidiera la sentencia T-760, la cual exigió responder a corto plazo por los procesos y

servicios de salud que habían sido ignorados durante varios años. Esta sentencia recargó

los presupuestos del sistema de salud en los años siguientes generando la necesidad de un

aumento presupuestal inmediato que había sido contemplado en la Ley 100 para que

fuese gradual. La prestación de servicios de salud a la PPNA no representa un factor

causante de la crisis.

La falta de actualización oportuna del POS ha conllevado a un mayor número de tutelas,

debido a las mejoras en tecnologías no contempladas en este plan. Esto aumentó los

costos operacionales del sistema, incrementando el número de comités técnicos

científicos de evaluación de casos. Igualmente, la falta de regulación en los precios de los

17

Véase Chicaiza, L. (2002). El Mercado de la Salud en Colombia y la Problemática del Alto Costo.

Problemas del Desarrollo , 33 (131), 163-187.



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1

servicios y medicamentos ha llevado a que Colombia compre fármacos a precios incluso

5 veces mayores a los que se compran en países como Gran Bretaña. Se desconoce si el

costo de los servicios de salud han sido inflados de la misma manera al igual que no se

conoce la causa de las diferencias pronunciadas de precios.

El exceso de intermediarios ha hecho que el sistema opere con costos más altos de los

beneficios que se están obteniendo en cuanto a bienes y servicios. Esto se puede ver en

los seguros de salud, en los cuales se obtienen utilidades de cerca del 67% del capital de

operaciones. Estas altas utilidades son obtenidas especialmente por intermediarios que

podrían ser eliminados de los procesos de prestación de salud por medio de algunas

reestructuraciones. Estos intermediarios innecesarios no solamente se encuentran en los

sistemas de aseguramiento, sino que también se encuentran en la prestación de servicios,

y en la adquisición de fármacos.

El sistema de salud colombiano tiene que ser reevaluado no sencillamente sobre los

medicamentos que debe incluir el POS, sino en cuanto a la organización y estructura

operativa. Deberían implementarse mayores medidas de regulación a la vez que se deben

instituir ideas como el “índice de concentración del mercado”. Igualmente, se deben

replantear los sistemas de aseguramiento y prestación de servicios. La crisis no se debe a

que el SSSGS esté mal organizado, sino a que éste no es sostenible en un país que tiene

una infraestructura insuficiente para la prestación de salud, y que sufre de golpes de

corrupción y abusos tanto desde las empresas privadas como por parte del sector público.

Antes de pensar en hacer crecer la estructura del sistema de salud, se debe pensar en

reconstruir los débiles cimientos sobre los cuales se ha ido irguiendo este sistema

insostenible que, a pesar de una breve recuperación actual, podría recaer y luego necesitar

realmente de un EES en un futuro cercano.

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12) MONTOYA, M. (2010). La declaratoria de la emergencia social y el perfil del

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http://notiagen.wordpress.com/2011/12/06/la-ley-1438-que-reforma-el-sistema-

de-salud-pone-en-riesgo-a-los-hospitales-publicos-que-aun-existen/

14) Oficina de Prensa del Colectivo de Abogados José Alverar Restrepo. (21 de Abril

de 2010). Álvaro Uribe Vélez no se ha tomado en serio la crisis estructural del sector

salud, luego de 7.5 años de gobierno. Recuperado el 20 de Diciembre de 2011, de



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Velez-no-se-ha-tomado

15) PELAEZ, J. A. (Julio de 2010). EPS: ¿Cuál crisis? Siguen aliviadas, pese a crisis

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16) RAMIREZ, J. (2010). La Emergencia Social en Salud: de las contingencias

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mercado farmacéutico colombiano. Revista de Ciencias Sociales , XVI (2), 197-209.



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4

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

LEY 100 DE 1993

SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL DE

PENSIONES

SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL DE SALUD

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD

SOCIAL DE RIESGOS

PROFESIONALES

Organismos de Dirección,

Control y Vigilancia

Organismos de Administración y

Financiación

Prestadores del

Servicio

Afiliados al sistema Otros organismos

Ministerio de la Protección

Social

Consejo Nacional de

Seguridad Social en Salud

Comisión de Regulación en

Salud

Superintendencia Nacional

de Salud

Régimen

Contributivo

Régimen

Subsidiado

EPS

ARS Ó EPS-S

y

Entidades

Territoriales

FOSYGA

Instituciones Prestadoras

del Servicio de Salud - IPS

Públicas (ESE)

Mixtas

Privadas

Afiliados

Régimen

Contributivo

Régimen

Subsidiado

Hacen parte:

- Trabajadores

dependientes

(Contrato de

Trabajo)

- Servidores públicos

- Pensionados y

jubilados

- Trabajadores

independientes

Personas sin

capacidad de pago

para cubrir el

monto de las

cotizaciones.

Población más

pobre y vulnerable

del país en las áreas

rural y urbana.

Vinculados

No tienen capacidad de pago y aún no hacen parte

del régimen subsidiado

INVIMA

Comisión Nacional

de Precios de

Medicamentos

Instituto Nacional de

Salud

Anexo 1

econografos n° 30 diciembre 2012 - fcenew.unal.edu.co · 2010) el objetivo de este ensayo es...

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