Dr. José A. Sainz U.M.Fetal. H.U.Valme

U.M.Fetal. Diagnóstico Prenatal y Ginecología. H. Viamed

Ecografía en el Cribado de Cromosomopatías

Sabemos que Cribados de Cromosomopatías hay ?

Que Cribado de Cromosomopatías debemos aplicar ?

Que marcadores ecográficos valen y cuales no valen ?

OBJETIVOS

Evolución histórica de los métodos de Cribado

Método de Cribado de Cromosomopatías Sensibilidad

F+5%

Edad Materna 30%

Doble Test (fβ-HCG, AFP) 50%

Triple Test (fβ-HCG, AFP, uE3) 60%

Sonograma Genético 70% (F+15%)

Ecográfico del 1 Trimestre 65%

Bioquímico 1 Trimestre (fβ-HCG, PAPP-A) 60%

Test Combinado (TN, fβ-HCG, PAPP-A) 85%

cf-DNA 99% (0.1%)

Gold Estándar: Precoz, Sensible (SURUSS, FASTER)

Guías y Sociedades Científicas:

NICE, NHS England, ACOG, SEGO, PACAC

•Test Combinado es el método de cribado de S.Down que

se debe aplicar (80% F+5%)

•Si un cribado de cromosomopatías debe tener una

sensibilidad del 75% (NHS 2007), 60% (SEGO) .

Edad, TN, doble y triple test no se deben usar.

Método de cribado de aneuploidias

La Eco dentro del Test Combiando

La Eco dentro del Cribado de Cromosomopatías

TN dentro del Test Combinado

• T21 70-75% (F+ 5%)

• T18 75%, T13 72%, S.Turner 87%

•Otras Malformaciones (cardiaca, ME, HDC)

•Sind Monogenético

•Causas (?): Fallo Cardiaco

• Obstrucción venosa Tórax

• Alt Colágeno

• Alt de Sistema Linfático

Me he realizado un test combinado el mismo día en

la privada y la publica.

Resultado 1: 1/ 370

Resultado 2: 1/ 5720

Porqué

•Curva de TN y relación con mediciones del operador

•TN tipo de estandarización (MoM,delta,mixta) y modelo de cálculo

• Parámetros poblacionales en fetos afectos y no afectos

• Método de corrección de parámetros bioquímicos

• Métodos de corrección del riesgo por edad

• Curva de edad materna

• Modelo de cálculo de cada programa puede ser diferente

joseantoniosainz@hotmail.es

Ramos, Santiago 2006. Single large study or meta-analysis parameter…

• Diferencias entre cribado con SURUSS y FMF solo del 16%

Sahota 2010.

FMF. Kagan 2009. Prospective validacion of first-trimester combined screening for T-21

Posiblemente no influya en los resultados (Sen y F+)

pero si en el riesgo ofertado y riesgo de T.Invasivas

No observa diferencias en la LR obtenida con Delta, MoM y Mixta TN

MoM. Calculado / Esperado según EG. Resto

Delta. Calculado – Esperado según EG. Previo de FMF

FMF

•Modelo Mixto de TN

• 95% de las TN de fetos afectos

independientes de CRL y 5% dependiente

Wright 2008

Porqué

•Curva de TN y relación con mediciones del operador

•TN tipo de estandarización (MoM,delta,mixta) y modelo de cálculo

• Parámetros poblacionales en fetos afectos y no afectos

• Método de corrección de parámetros bioquímicos

• Métodos de corrección del riesgo por edad

• Curva de edad materna

• Modelo de cálculo de cada programa puede ser diferente

FMF Trnasabdominal o Transvaginal

45-84 mm (11-13+6 s) Posición Neutra

Corte Medio Sagital Cabeza y parte superior del tórax

Amnio identificado Caliper 0.1 mm

On-to-On Máximo Valor

NT alone < 10% Sen ó > 2.5% F+ Ejempl 84%--72%

Combined Test < 6% Sen ó > 1.5% F+ 89%--81%

Operador y Centro se acepta 0.9-1.1 MoM // log10 0.07-011

Entrenado Subestimado 50 casos

Certificado FMF Otros 5-10 imágenes

Auditorias FMF-Otros

Imágenes inaceptables 7-15%

NT 1.9 mm

15º 1.5 mm (36%)

25º 1.3 mm

Control Cualitativo

Control Cuantitativo

Sen F+

Infraestimación

Sobreestimación

CUmulative SUM control chart

C. Comas, et al. Diag Prenat 2011

Si vale Peral, debemos auditar la TN ?

Cobertura del 95.4% población

Sen 81.3% F+ 4.4%

Universal

Adaptamos la TN a nuestro centro

PRISCA

Ahora con PACAC podemos

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Me MoM TN PRISCA Me MoM TN

TN con formación, certificación (SEGO), auditoria

Recuerda la imagen media sagital

Importante + / - 0.1 MoM (0.2-0.4 mm)

Hueso Nasal

Ductus Venoso

Regurgitación Tricuspidea

ARSA

Euploide T-21

0.6% 7.8%

Flujo Arteria Hepática

Euploide T-21

7.1% 70%

Cribado 1T Contingente HN, Ductus, R.Tricuspidea

Euploide T-21

2.6% 93-96%

TOTAL ALT CROMOSOMICA

> 1 / 100 2.5% 80%

1/100-1/1.000 15% 16%

>1/1.000 81.4% 4% (3.1% T21)

Nicolaides 2005

• Integrado: A todas las gestantes los 2 pasos (Integrado

Serológico, Test Integrado)

• Secuencial: Primer paso a todos y de los que quedan un 2

paso tb a todos (Stepwise 1 TC 2 Bioqu o Eco)

• Test Contingente: A un grupo de riesgo intermedio se le

aplica otro método de cribado

Nuevas propuestas de métodos de Cribado S.Down:

• Integrado: A todas las gestantes los 2 pasos

(Integrado Serológico, Test Integrado)

No Ético

Pospone resultados SURUSS

Nuevas propuestas de métodos de Cribado S.Down

• Secuencial: Primer paso a todos y de los que quedan un 2

paso tb a todos (Stepwise 1 TC 2 Bioqu o Eco)

Nuevas propuestas de métodos de Cribado S.Down

Benn 2002: CT + M Ecografícos 1-2T

Rozenberng 2006, Aagaard-T: CT + Sonograma Genético

Benacerraf. Que valor tiene el Sonograma

Genético cuando el 80% de T-21 ya se han

diagnosticados?

S F+

TC 80% 4.2%

Secuencial 93.3% 4.8%

S F+

TC 80% 4.2%

TC + Ecocard 93.3% 4.4%

Sabemos que Cribados de Cromosomopatías hay ?

Integrado, Secuencial, Contingente

Que Cribado de Cromosomopatías debemos aplicar ?

Test Combinado

OBJETIVOS

Ahora que ?

Identificación en sangre materna de cf-DNA

Test Prenatal no invasivo (cfDNA) Benn 2013

S F+

Down S 99% 0.1%

Edwards S 97% 0.1%

Patau S 78% 0.4%

Fallo de resultados del 6%

Gemelaridad ?

Ya que es un método de cribado debemos valorar:

Costos

Tiene que ir a metodología Contingente

Pero si vamos a metodología Contingente

Si añades PIF y AFP

S 98% F+ 0.4%

Ah!!! Se me olvidaba

La Trisomia 13, 18, Turner y Triploidia ya la vemos por eco

Ahora que ?

Ahora que hacemos con HN, Ductus, RT

•Restrospectivos (Kagan 2009,Sahota 2010) Sen 93%F+ 2.5%

•“Real World”

Muñoz-Cortes 2012: Sen 79% F+ 1.8%

Pero de 10 casos de T-21 solo evaluó 5 y diagnostico 1.

Sainz-Serrano 2012: Sen 70.8% F+2%

Test Contingente: CT + M. Ecográficos 1 T:

Se podrá aplicar ?

S F+

TC 80.3% 3.8% 970,000 E

Contingente 81.5% 1.1% 941,000 E

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=2NMSLGQ7JcKKBM&tbnid=NLusscYwMSZuHM:&ved=0CAUQjRw&url=http://go.umiultrasound.com/blog/bid/165104/New-Fly-Thru-Ultrasound-Technology-from-Toshiba-Makes-the-Diagnosis&ei=YRRAUqOPBorJ0QWE5YGwDQ&bvm=bv.52434380,d.ZGU&psig=AFQjCNEZPP5rA4k28q25Wz8WRD6bjTSElg&ust=1380017572453269

Evaluación de la Ecografía Morfológica Precoz

Edad Gestacional y EME-Precoz

(p<0.005)

Malformaciones estructurales y EME-Precoz

• Sistema Cardiovascular: 37,5%

• Renal: 20,8%

• SNC-Cara 8.3%

• Abdominal 4.1%

• Extremdidades 4.1%

• Múltiple 20.8%

• Cromosomopatias 45.8%

+ -

83.3% (20/24) TFN: 6.6%(N:1) y TFP: 16%(N: 4)

Tasa de Detección

Tasa Detección 83%

La Eco del 1 Trimestre vamos a:

Desplazar a las 12-13 s

Realizar evaluación Morfológica

Cribado con DNA-cf será en forma Contingente

Pero aquí tendrá su valor el Sonograma Genético

Tendremos que seleccionar bien los grupos

Caso 1

1 Embarazo IVE por T21

2 Embarazo a término. Se realizo DNA-fetal

3 Embarazo le han propuesto DNA-fetal a las 10-11s

Caso 2.1 Embarazo con TN de 3. Cribado de 1/50

En qué trabajamos ?

Influencia de los programas de cálculo en los modelos

contingentes

Modelo contingente con SG y DNA-cf

Modelos de cribado con ampliación a otras patologías

Que me llevo a mi casa ?

Sabemos que Cribados de Cromosomopatías hay ?

Integrado, Secuencial, Contingente

Que Cribado de Cromosomopatías debemos aplicar ?

Test Combinado. Futuro Contingente con TC + DNA-cf

Que marcadores ecográficos valen y cuales no valen ?

TC y Sonograma Genético

OBJETIVOS

S 93% F+ 4.4%

Seguiremos presentando los mejores

resultados del PACAC gracias al laboratorio

Gracias