ECOCARDIOGRAFIAINTERES PARA EL NEUMOLOGO

Mara Jess Rolln GmezCardiologaHospital Universitario Ro Hortega

Valladolid, 2005

RECOMENDACIONES DE ECOCARDIOGRAFA EN LA PATOLOGA PULMONARCLASE ISospecha de hipertensin pulmonar (HTP)Estudio de la etiologa de la disneaControl de la presin pulmonar para valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con HTPSospecha de afectacin cardaca (cor pulmonale)

CLASE IIaEmbolia pulmonar y sospecha de trombos en la aurcula o el ventrculo derecho o en el tronco pulmonar principalMedida de la presin pulmonar en el ejercicioPrevio a ciruga o trasplante pulmonar

Cheitlin et al, 2003. ACC/AHA Practice Guidelines

UTILIDAD DIAGNOSTICA:hipertensin pulmonarcor pulmonaletromboembolismo pulmonar

UTILIDAD PRONOSTICA

HIPERTENSION PULMONAR Presin sistlica en arteria pulmonar > 35 mmHg, Presin diastlica superior a 15 mmHg y

Presin media superior a 25 mmHg.

CALCULO DE LA PRESION PULMONARInsuficiencia tricspidea PSAP

Insuficiencia pulmonar PDAP y media

Eyeccin pulmonar PAP media

Oh J et al, The Echo Manual 1999DOPPLER DE LA INSUFICIENCIA TRICUSPIDE CALCULO DE LA PRESION SISTOLICA PULMONAR

Proyeccin apical 4 cmaras

vv: pico de velocidad de la insuficiencia tricspide gradiente de presin entre VD y AD = 4v

PSAP = PSVD = P + PAD

ESTIMACION DE LA PRESION EN AURICULA DERECHA

Vena cava inferior20 mmHg

Dimetro1,2-2,3 mm>2,3 mm>2,3 mm

Colapso inspiratorio>50%

Proyeccin subcostal: vena cava inferior normal

Proyeccin subcostal: vena cava inferior dilatada

Oh J et al, The Echo Manual 1999DOPPLER DE LA INSUFICIENCIA PULMONARCALCULO DE LA PRESION MEDIA Y DIASTOLICA PULMONAR

Paraesternal eje corto: insuficiencia pulmonar

a: pico de velocidad protodiastlicab: pico de velocidad telediastlica ab

PAPm = 80 TA/2

DATOS ECOCARDIOGRAFICOS INDIRECTOSAumento del tamao de las cavidades derechasHipertrofia ventricular derechaDisfuncin sistlica del ventrculo derechoMovimiento anmalo del septo interventricularDisminucin del volumen sistlico y diastlico del ventrculo izquierdo con funcin sistlica conservada.Otros: derrame pericrdico, foramen oval permeable.

DILATACION DEL VDCOR PULMONALEEstimacin cualitativa:La porcin distal del VD forma el pex cardacoEl rea del VD es mayor que el rea del VI

Estimacin cuantitativa: la distancia desde el SIV a la pared libre del VD es mayor de 3,4 mm en distole y de 2,9 mm en sstole

Proyeccin apical 4 cmaras

HIPERTROFIA DEL VD

Grosor de la pared libre superior a 4 mm

Suele observarse la trabeculacin muscular del VD.

Propia de la HTP crnica.

VALORACION DE LA FUNCION DEL VD: LIMITACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIAMorfologa del VD compleja y cambiante

Dificultad para visualizar el borde endocrdico

Movimiento sistlico del VD peristltico

sstoledistoleMOVIMIENTO ANOMALO DEL SEPTO INTERVENTRICULAR

DATOS ECOCARDIOGRAFICOS DE HIPERTENSION PULMONAR CRONICA

Hipertrofia del ventrculo derecho

Dilatacin del tronco pulmonar

Derrame pericrdico

OTRAS CAUSAS DE HTP Valvulopata mitral y articaMiocardiopataPericarditis constrictivaCor triatriatumComunicaciones intracardacas

ECOCARDIOGRAFIA Y DIAGNOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONARLa ecocardiografa no se recomienda como tcnica diagnstica de primera eleccin.

Debe haber al menos un tercio de parnquima pulmonar hipoperfundido para que aparezcan alteraciones ecocardiogrficas.

La acinesia de la pared libre junto con una movilidad normal del pex del ventrculo derecho es un signo muy especfico de TEP (signo de McConnell).

Rara vez es posible visualizar los trombos en el tronco pulmonar o en trnsito en las cavidades derechas.

UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (I)INDICADORES DE MAL PRONSTICO DE LA HTP

ndice del rea del VD y AD telediastlica (cm/m)ndice de excentricidadrelacin entre el rea de la AD y la severidad de la ITseveridad del derrame pericrdico

Bossone E et al. CHEST 2005

UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (II)MONITORIZACION DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTODE LA HIPERTENSION PULMONAR

Dimensiones del VD y VIIndice cardacoFraccin de eyeccin del VDFuncin diastlica del VIDimetro de la vena cava inferiorDerrame pericrdico

Galie N et al. JACC 2003

UTILIDAD PRONOSTICA DE LA ECOCARDIOGRAFIA (III)MANEJO Y PRONOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

La disfuncin del VD en el TEP es un importante predictor de mortalidad.Los pacientes con TEP y disfuncin VD constituyen un subgrupo de alto riesgo que segn algunos autores podra beneficiarse de tratamientos agresivos. La deteccin de PSAP > 50 mmHg se relaciona tambin con peor pronstico.La deteccin de un foramen oval permeable con flujo derecha-izquierda en pacientes con TEP se asocia a mayor mortalidad y riesgo de complicaciones tromboemblicas

DIRECTRICES FUTURASDOPPLER TISULAR

ECOCARDIOGRAFIA CON CONTRASTE

ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL

CONCLUSIONESLa ecocardiografa es una herramienta muy til para el diagnstico y manejo del paciente con enfermedad vascular pulmonar.

La ecocardiografa ayuda a cuantificar la funcin VD, las presiones de VD y AD y la repuesta al tratamiento.

La ecocardiografa aporta datos con importantes implicaciones pronsticas.

Aunque como regla general los pacientes que tienen enfermedad pulmonar no son candidatos ideales para el estudio ecocardiogrfico (la hiperinsuflacin pulmonar es un mal conductor del ultrasonido) usando una proyeccin subxifoidea y apical y en los pocos casos que sea necesario el ETE, en la mayora de los pacientes se puede hacer un estudio completo. Mediante el Doppler podemos calcular la PAP sistlica mediante la velocidad de la IT, diastlica mediante la IP y media mediante la IP y el estudio del flujo pulmonar en el TSVD. En general tanto la IT como la IP estn presentes en ms del 80% de los sujetos sanos y esta incidencia es ms alta en presencia de HTTP. En la mayora de los estudios se ha observado una elevada correlacin entre las mediciones de la PSAP realizadas con ETT y con cateterismo cardaco derecho.Diagrama de las cavidades dchas. que representa la forma de medir el gradiente de presin entre el VD y la AD a travs del pico mximo de velocidad del flujo de la regurgitacin tricspide empleando la ecuacin de Bernouilli simplificada. En ausencia de estenosis pulmonar u otra obstruccin en el TSVD la presin sistlica del VD es igual a la de la arteria pulmonar. Conocido el gradiente, slo falta conocer la P en AD que podemos estimar midiendo la presin venosa yugular o mediante el estudio ecocardiogrfico 2D de la vena cava inferior. Es interesante sealar que la severidad de la IT no se relaciona con el grado de HTP pero la reversin de la misma conduce a una reduccin significativa de la IT en la mayora de los casos.La presin en la AD puede estimarse midiendo el dimetro y la variacin inspiratoria de la vena cava inferior mediante ecocardiografia desde una proyeccin subcostal.La presin diastlica de la arteria pulmonar puede ser estimada mediante el Doppler de IP nuevamente empleando la ecuacin simplificada de Bernouilli, as la velocidad telediastlica del chorro de Ip permite calcular el gradiente diastlico instantneo entre VD y AP. La PAPd se obtiene aadiendo a ese gradiente la presin en AD. Por otro lado el pico diastlico precoz del chorro de IP es til para estimar la PAP media.La presin media puede ser calculada mediante el tiempo de aceleracin del flujo de eyeccin pulmonar segn la frmula PAPm= Existen otros datos indirectos que pueden orientar sobre la existencia de HTP y que son debidos a la sobrecarga de presin del VD. El derrame pericrdico est en relacin con la disminucin del drenaje venoso y linftico. Cuando la presin en AD excede la de la AI puede abrir el foramen oval y causar empeoramiento de la hipoxemia o embolias. Cavidades dchas. dilatadas. La medida del volumen VD es importante para hacer el diagnstico de HTP. Debido a la compleja disposicin tridimensional del VD, es difcil medir adecuadamente el tamao del VD. En una proyeccin apical 4c la dilatacin del VD puede ser determinada cualitativamente cuando su rea excede el rea del VI (la relacin entre el rea VD telediastlica y el rea VI telediastlica es > a 0,6). Adems se puede hablar de dilatacin del VD si la porcin distal del VD forma el pex cardaco (en CN el pex cardaco lo forma exclusivamente el VI). Tambin podemos valorar cuantitativamente el grosor del VD, as se considera 4 mm como el lmite alto de la normalidad. En el caso de hipertrofia VD suele medir ms de 6 y puede observarse la trabeculacin muscular del VD.Movimiento anmalo del SIV: desde una proyeccin paraesternal eje corto puede observarse el desplazamiento del SIV hacia el VI tanto en distole (sobrecarga de volumen) como en sstole (sobrecarga de presin). Este movimiento del SIV contribuye al empeoramiento del llenado VI y en casos graves (TEP masivo) puede explicar el bajo gasto. La distincin entre cor pulmonale agudo debido por ejemplo a un TEP y crnico puede ser difcil. Las alteraciones ecocardiogrfica descritas pueden presentarse en ambas situaciones aunque en los casos de HTP crnica es ms frecuente el....El ETT permite descartar otras causas de HTP secundaria a aumento de la presin AI. La utilizacin de contraste ecocardiografico usando suero salino agitado permite detectar la presencia de comunicaciones intracardacas. El ETT puede ser de ayuda para descartar otras causas de inestabilidad hemodinmica o cuando el diagnstico de TEP est en cuestin.Aproximadamente el 20% de pacientes con TEP confirmado por gammagrafa o TC presenta ETT normal.Las alteraciones ms habituales en el TEP son debidas a la sobrecarga aguda de presin en cavidades dchas.Proyeccin paresternal eje corto en la que podemos observar un trombo en trnsito que tpicamente son muy mviles. La misma paciente del caso anterior en la que podemos observar el trombo desde una proyecin apical de 4c. Es interesante destacar la dilatacin de las cavidades dchas y la acinesia de la pared libre y apical del VD. Sin duda el ETE es mucho ms sensible (S: 97%) que el ETT para detectar trombos en el tronco pulmonar y ambas ramas sobre todo la dcha pues la izda se visualiza peor por la interposicin del bronquio izdo.El prnstico de la HTP est directamente relacionado con el grado de disfuncin VD. El de excentricidad referido al grado de deformidad septal en distole. Todos estos indicadores han sido relacionados con mala evolucin (muerte o trasplante). La ecocardiografa ha sido tambin utilizada para vigilar la respuesta al tratamiento con antagonistas del receptor de la endotelina (bosentan). En este estudio se comprob como los pacientes tratados durante 16 semanas con Bosentan tenan menos dilatacin del VD, un VI de mayor tamao y un mayor ndice cardaco. Tambin se comprob un aumento en la FE del VD, mejora en el llenado del VI, y efectos beneficiosos en el dimetro de la cava inferior y el tamao del derrame pericrdico. La disfuncin VD es uno de los predictores de muerte en la fase hospitalaria ms poderosos, con un incremento del riesgo relativo de 6 veces respecto a los pacientes que no tienen disfuncin. Los pacientes con TEP e HTTP persistente y disfuncin Vd en el control a las 6 semanas presentaron menor supervivencia alo 5 aos que aquellos en los que la PSAP y la funcin VD se normaliz.El DT ayudar a medir el perfil de velocidades de la pared libre del VD y del anillo tricspide lo que mejorar el estudio de la funcin del VD.La eco de contraste es una forma establecida de realzar la seal doppler de la IT e IP (con salino agitado), identificar comunicaciones sistmico-pulmonares y mejorar la opacificacin y delimitacin del borde endocrdico en pacientes con visualizacin subptima. La eco tri. Proporciona una estimacin ms segura de los volmenes y FE del VD y VI y de estructura e interdependencia entre ambos ventrculos.