REVISTA EUROPEA SOBRE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVANÚM. 64 - 2007

EUROPA

UNFPA

¿SE PUEDEPREVENIREL CÁNCERDE CÉRVIX?

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La Revista Europea sobre Salud Sexualy Reproductiva

Entre Nous es una publicación de:Programa de Investigación y Salud Reproductiva.Oficina Regional Europea de la OMSScherfigsvej 8DK-2100 Copenhague ØDinamarcaTel.: (+45) 3917 1602Fax: (+45) 3917 1818Correo electrónico:entrenous@euro.who.intwww.euro.who.int/entrenous

Editora JefeDra.Gunta Lazdane

EditoraJacqueline Bryld

Ayudante de ediciónDominique Gundelach

MaquetaciónSputnik Reclame Aps,Dinamarca.www.sputnikreklame.dk

ImprentaCentral tryk Hobro a/s

Entre Nous está financiada por el Fondo dePoblación de las Naciones Unidas (FNUAP),NuevaYork,y apoyada por la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud enCopenhague,Dinamarca.Se publica tres veces al año.La tirada actual es de:3000 ejemplares en inglés,2000 en español,2000 en portugués,1000 en búlgaro,1500 en ruso y 500 en húngaro.

Entre Nous se edita:En búlgaro: por el Ministerio de Sanidad deBulgaria,en el marco de un proyecto del FNUAP.En húngaro: por el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Escuela Universitaria de Medicina de Debrecen.Apartado de Correos 37,Debrecen,Hungría.En portugués: por la Dirección General de Salud,Alameda Afonso Henriques 45,P-1056,Lisboa,Portugal.En ruso: por la Oficina Regional de la OMS paraEuropa,Rigas,Komercfirma S & G.En español: por el Instituto de la Mujer, Ministeriode Trabajo y Asuntos Sociales,Condesa de Venadito,34,ES-28027 Madrid,España.

Las versiones española y portuguesa se distribuyendirectamente por la representación del FNUAP y las Oficinas Regionales de la OMS en los países delengua española o portuguesa de África y Américadel Sur.

Entre Nous puede traducirse a cualquier lenguanacional y ser reproducida en publicaciones,perió-dicos y revistas,así como en páginas web,siempreque se indique la fuente de información Entre Nous,FNUAP y Oficina Regional Europea de la OMS.

Los artículos publicados en Entre Nous, no repre-sentan necesariamente el punto de vista delFNUAP o de la OMS.Toda solicitud de informa-ción debe ser remitida a las personas firmantesde cada artículo.

Para más información sobre las actividades respal-dadas por la OMS y los correspondientes documen-tos,dirigirse a la unidad de Salud Comunitaria y de la Familia en la dirección señalada arriba.

La solicitud de publicaciones de la OMS deberá diri-girse directamente a la agencia de ventas de la OMSen cada país o a Distribución y Venta,OMS,CH-1211,Ginebra 27,Suiza.

ISSN:1014-8485.NIPO:207-07-002-4

ÍNDICE

EditorialPor Gudjón Magnússon 3

Plan de acción de la OMS contra el cáncer de cérvixPor Andreas Ullrich,Paul Garwood,Patricia Clayes 4

Virus del papiloma humano, cáncer de cérvix y vacunas contra el VPH: cuestiones de salud públicaPor Felicity Cutis,Natalie Broutet,Gunta Lazdane 7

Prevención del cáncer de cérvix en EuropaPor Marc Arbyn 10

Inclusión de la vacuna contra el virus del papiloma humano en los programas de vacunaciónPor Matti Lethinen 12

La Asociación Europea contra el Cáncer de Cérvix y su prevención en EuropaPor Magdalena Grce,Alexandra Bogdanovic-Gillion, Imelda Read,Philip Davies 14

Eficacia del programa de cribado del cáncer de cérvix y consecuencias de las vacunas contra el VPH en IslandiaPor Kristjan Sigurdson 16

Programa de cribado del cancer de cérvix en LituaniaPor Daiva Vaitkiene 19

Situación actual sobre el control del cáncer de cérvix en PoloniaPor Marek Spaczyniski,Jan Kotarski,Andrzej Nowakowski,Witold Kedzia 22

Puesta en marcha del Programa Nacional para el Diagnótico, el Tratamiento y la Prevención del Cáncer de Cérvix en Armenia, 2006-2015Por Gayane Avagyan,Razmik Abrahamyan 24

El cribado del cáncer de cérvix es eficaz. Caso de FinlandiaPor Ahti Antilla 26

Preguntas y respuestas - Preguntas frecuentes relacionadas con la prevención del cáncer de cérvix y la vacuna contra el VPHPor Gunta Lazdane 29

RecursosPor Jacqueline Bryld 30

CONSEJO EDITORIAL DE ENTRE NOUSDra. Assia Brandrup-LukanowConsejera de la Red SanitariaSede de la OMS,Ginebra.

Mr. Bjarne B. ChristensenJefe de SecretariadoAsociación Danesa dePlanificación Familiar.

Ms.Vicky ClaeysDirectora Regional de la RedEuropea de la FederaciónInternacional de PlanificaciónFamiliar,Bruselas.

Jane NottinghamCoordinadora,Género,DerechoReproductivo,Salud sexual yAdolescenciaSede de la OMS,Ginebra.

Dra. Helle KarroJefa del Departamento deObstetricia y Ginecología de laFacultad de Medicina.Universidad de Tartu,Estonia.

Dr. Evert KettingEscuela de Salud Pública de losPaíses BajosAmsterdam,Países Bajos.

Ms. Nell RasmussenDirectora del Centro Danés deinvestigación de VulnerabilidadSocial

Dr. Peer SiebenDirector Nacional y Representante del FNUAP,Rumania.

Dr. Robert ThomsonConsejero sobre Sexualidad,Salud Reproductiva y Derechos Equipo del Servicio TécnicoNacional del FNUAP para Europa,Bratislava.

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El cáncer de cérvix es el segundo cáncer másfrecuente en mujeres, en todo el mundo.Cada año se registran alrededor de 500.000nuevos casos y aproximadamente 250.000muertes. A pesar de los progresos en lainvestigación para identificar los factoresque provocan el cáncer de cérvix y delesfuerzo realizado por las personas respon-sables de la formulación de políticas para lapuesta en marcha de un programa integralde prevención y lucha contra el cáncer decérvix, únicamente en la Región Europea dela OMS mueren 300.000 mujeres por estaenfermedad prevenible. Los largos y doloro-sos tratamientos que padecen muchasmujeres se podrían evitar si se diagnostica-ran precozmente las lesiones precancerosas.

En estos últimos años, varios EstadosMiembros de la Región Europea de la OMShan solicitado ayuda y asesoramiento paramejorar la detección sistemática y el trata-miento del cáncer de cuello de útero en suspaíses. En el encuentro del comité regionaldel año pasado, los 53 estados miembroshan dado el visto bueno a la estrategia euro-pea elaborada por la OMS para la preven-ción de las enfermedades no contagiosas.

Para el personal proveedor de serviciossanitarios que trabajan en este ámbito, elaño 2006 se recordará como aquel en el quese autorizaron las vacunas contra el virusdel papiloma humano (VPH). Esta ediciónde ENTRE NOUS tiene como objetivoinformar a las y los responsables de la for-mulación de políticas y de la coordinaciónde programas sobre la importancia del cán-cer de cérvix en Europa. Asimismo, preten-de presentar la investigación futura en el

ámbito de las vacunas contra el VPH y suposible utilidad en los programas naciona-les de cribado. Por último, presentará algu-nos ejemplos de países en los que actual-mente se lleva a cabo la prevención y luchacontra el cáncer de cérvix.

La sección de «preguntas y respuestas»recoge las preguntas planteadas por las ofi-cinas de los países de la OMS, donde se hanpresentado cuestiones a nuestras compañe-ras y compañeros por parte de los ministe-rios de salud, del personal proveedor de ser-vicios sanitarios o de los medios de comuni-cación. Todas las dudas no se pueden solu-cionar puesto que algunas de las cuestionesplanteadas se aclararán en los próximoscinco o diez años. Sin embargo, es impor-tante conocer los datos actuales para ayudara los países a reforzar la toma de decisionessobre la prevención del cáncer de cérvixbasadas en un conocimiento informado.

Además de las cuestiones técnicas y lainformación actualizada, el cáncer de cérvixes un tema de salud pública que requiere decolaboración eficaz. No podemos esperarresultados satisfactorios si no se unen losesfuerzos e intereses de las mujeres y de lascomunidades con los de los gobiernos yorganizaciones civiles y profesionales. Lapuesta en marcha de un programa de criba-do del cáncer de cérvix representa unaoportunidad y un reto para las personas res-ponsables de las diferentes áreas de la asis-tencia sanitaria tales como la inmunizaciónnacional, la salud sexual y reproductiva y losprogramas integrales de control del cáncer.Las diferentes áreas deben trabajar coordi-nadamente.

Me gustaría aprovechar esta oportunidadpara agradecer a Jacqueline Bryld, la editorade las cuatro últimas tiradas de ENTRENOUS, su profesionalidad, colaboración ycontribución a este proyecto y para desearlesuerte en su futura carrera profesional.

Gudjón MagnússonDirector del Departamento deProgramas de Salud.Oficina Regional de la OMS paraEuropa

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EDITORIALGudjón

Magnússon

NÚM. 64 - 2007

Como cada año, el 2007 nos plantea nuevas expectativas y

mucha esperanza. En este año, la revista europea sobre

salud sexual y reproductiva ENTRE NOUS celebra su

25 aniversario. La revista evaluará los éxitos y fracasos

y elaborará nuevos proyectos para el futuro. Esta publica-

ción ha procurado centrarse siempre en temas de actuali-

dad relativos a la salud sexual y reproductiva. Informa a sus

lectores sobre las políticas más recientes, los nuevos éxitos

y las mejores estrategias o los obstáculos encontrados para

alcanzar los objetivos definidos por la comunidad

internacional. Por consiguiente, no es de extrañar que el

último número de ENTRE NOUS se centre en el cáncer

de cérvix y su prevención.

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El cáncer de cérvix causa

257.000 muertes y en el año

2005 se produjeron 500.000

nuevos casos.

Aunque es importante el esfuerzo quesuponen los avances en la ciencia y lamedicina es evidente que éstos puedenevitar gran número de muertes en lapoblación femenina causadas por el cáncerde cérvix. Existen medidas de prevención yde intervención, desde vacunas hastamétodos de detección sistemática quepermiten evitar la infección por el virus enlas mujeres o identificarlo antes de queaparezca el cáncer. Los cuidados paliativos yel control del dolor son también elementosesenciales para el tratamiento del cáncer decérvix.

El problema está en que la mayoría de lasmuertes provocadas por este tipo de cáncer(al menos el 90%) se dan en países de ingre-sos bajos o medios, donde el acceso a las téc-nicas de detección o a los cuidados paliati-vos son nulos o insuficientes.

Los tipos oncogénicos de virus del papi-loma humano (VPH), principalmente lostipos 16 y 18, causan el cáncer de cuello deútero. La infección se transmite general-mente por vía sexual. La evolución del cán-cer de cervix, en 10 a 20 años, presenta dis-tintas fases: lesiones precancerosas, cáncerinvasivo y muerte. Según las proyeccionesde las OMS, las muertes por esta enferme-dad alcanzarán las 320.000 en el año 2015 ylas 435.000 en el año 2030.

Para frenar este crecimiento, la OMS haelaborado un plan de acción integral contrael cáncer de cérvix que engloba prevenciónprimaria, cribado y detección precoz, trata-miento y cuidados paliativos. Estas medidasse incluyen en el ámbito de los programasnacionales de control del cáncer (1).Diversas resoluciones adoptadas en laAsamblea Mundial de la Salud apoyan lalucha contra el cáncer de cérvix, como laresolución WHA 57.12 y la WHA 58.22.Para alcanzar estos objetivos, la OMS traba-jó en colaboración con partes claves intere-sadas en la materia como el Fondo dePoblación de las Naciones Unidas (FNUAP)y el Organismo Internacional de EnergíaAtómica (OIEA).

Una nueva guía elaborada por la OMS

La nueva guía denominada Control Integraldel Cáncer Cervicouterino: guía de prácti-cas esenciales realizada por la OMS es unaherramienta fundamental para la luchacontra esta enfermedad. Esta guía fue elabo-rada en el año 2006 por el Departamento deEnfermedades Crónicas y Promoción de laSalud y el Departamento de SaludReproductiva e Investigaciones Conexas(véase «recursos» página 30).

El programa, elaborado tras consultar ungran número de entidades internacionalesdirectamente interesadas, ofrece recomen-daciones, basadas en pruebas científicas, alas y los proveedores de salud para prevenir,tratar y paliar el cáncer de cérvix.

Métodos para la prevención de lainfección por VPH

Una de las recomendaciones clave del pro-grama es que la educación sanitaria formeuna parte integral de cualquier estrategia decontrol del cáncer de cérvix de ámbitonacional. Es fundamental destacar laimportancia del preservativo puesto que laspersonas jóvenes son particularmente vul-nerables a la infección por VPH.

Aunque los preservativos ofrecen única-mente una protección parcial frente a latransmisión del virus, su uso de manera co-rrecta y sistemática, permite un aclaramien-to más rápido del virus y aumenta la regre-sión de las lesiones cervicales, por lo que,disminuyen los riesgos de cáncer. Ademásreduce el riesgo de aparición de verrugasgenitales. Los preservativos reducen tam-bién el riesgo de padecer otras infeccionesde transmisión sexual como la infección porclamidia o por el VHS-2 que son posiblescofactores de riesgo para el cáncer de cérvix.Se desconoce aun si los preservativos feme-ninos (que cubren parte de la vulva) consti-tuyen igual o mayor protección que los pre-servativos masculinos.

No obstante, el papel del hombre en latransmisión del cáncer de cérvix no terminacon el uso del preservativo. Aunque el cán-cer de cérvix es una enfermedad exclusivade las mujeres, los hombres, en tanto queson portadores, deben estar informados desu papel en las infecciones de transmisiónsexual. La OMS recomienda a las organiza-ciones sanitarias informar a la poblaciónmasculina sobre la prevención del cáncer decérvix y la transmisión sexual del VPH, ins-tando a contribuir para que sus parejas acu-dan a los centros de ginecología para some-terse a exámenes regulares y para recibir tra-tamiento si fuera necesario.

Una nueva vacuna frente a la infección por VPH

Puede ocurrir que el tratamiento formeparte del pasado si se consolida la nuevavacuna contra el VPH. Estas vacunasrepresentan una alternativa muy interesantepara la atención primaria, algunas ya estánautorizadas y otras se encuentran en faseavanzada de ensayo clínico. Se hacomprobado que la vacuna es capaz de

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PLAN DE ACCIÓN DE LA OMS CONTRA EL CÁNCER DE CÉRVIX

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reducir en un 65-76% las infecciones porVPH en función de la prevalencia local delos tipos oncogénicos de VPH (2). Losensayos de la vacuna contra el VPH handemostrado una eficacia del 100% frente alesiones cervicales precancerosasmoderadas y graves causadas por los tipos16 y 18 de VPH incluidos en la vacuna.

Pero la OMS reconoce que la utilizaciónde estas vacunas plantea ciertas dificultadesen relación con su investigación y puesta enmarcha (3,4). Actualmente, los programasde vacunación sistemática de la OMS sedirigen a lactantes, mientras que la vacunacontra el VPH deben administrarse a niñaspreadolescentes, por lo tanto, se deben des-arrollar y definir nuevas estrategias de vacu-nación.

Por consiguiente, el coste de vacunaciónserá muy elevado teniendo en cuenta ade-más el ya alto coste de la vacuna. Se esperaque los laboratorios farmacéuticos produc-tores de la vacuna ofrezcan diferentes pre-cios. La vacuna presenta también dificulta-des culturales dada su relación con el com-portamiento sexual, con las infecciones detransmisión sexual y con el cáncer de cérvix.Estos elementos podrían también represen-tar un obstáculo para su puesta en marcha.

La decisión de introducir la vacunadependerá de la carga del cáncer de cérvix ylas prioridades establecidas por las personasresponsables de la formulación de políticasen cada país.

Otra consideración consiste en saber siresulta viable financiar los programas devacunación frente al VPH teniendo encuenta el coste de los programas de detec-ción. Podrían transcurrir de 10 a 30 añostras la comercialización de la vacuna parapoder medir la posible disminución de laincidencia y de la mortalidad del cáncer, locual implica la necesidad de continuar eje-cutando los programas de cribado.

Cribado del cáncer de cérvix

El cribado juega un papel fundamental en laestrategia de control del cáncer de cérvixelaborada por la OMS. La OMS promueveprogramas de detección sistemática delesiones precancerosas e invasivas y deter-mina el tratamiento apropiado.

Entre las técnicas de cribado, la más efi-caz y utilizada para identificar lesiones pre-cancerosas del cuello de útero y, a su vez,reducir la proporción de cáncer de cérvix esla citología. El problema radica en que estatécnica necesita una infraestructura sanita-ria adecuada, unos recursos técnicos y unsistema bien definido de derivación de laspacientes para su posterior tratamiento. A

menudo, estos elementos no existen o sonlimitados en los países en desarrollo.

La OMS recomienda que las mujeres serealicen examen ginecológico sistemático apartir de los 25 años de edad. Cuando seimplanten nuevos programas de cribado,éstos se realizarán en mujeres mayores de 30años de edad. Se examinará a las mujeres más jóvenes únicamente cuando las demayor edad y mayor riesgo hayan sido exa-minadas.

En relación con la frecuencia, la OMSrecomienda realizar las revisiones cada tresaños en mujeres cuyas edades oscilan entre25-45 años, y cada cinco años en mujeresmayores de 50 años de edad. Si sólo sepudiera realizar una revisión, el mejormomento sería entre los 35 y los 45 años deedad. En mujeres mayores de 65 años deedad con las dos últimas citologías negati-vas, no es necesario realizar más exámenes.

En distintas partes del mundo, se estáninvestigando técnicas de detecciónalternativas de bajo coste para países debajos ingresos, por ejemplo, la inspecciónvisual con ácido acético (IVA) seguida decrioterapia. África es uno de los lugaresdonde el Departamento de SaludReproductiva e Investigaciones Conexas dela OMS y el Centro Internacional deInvestigaciones sobre el Cáncer (CIIC)llevan a cabo esta investigación, noobstante, no se aconseja realizar este tipo detécnicas fuera de los programas deinvestigación.

La prueba de detección de ADN del VPH,junto con la citología y otras técnicas dedetección, es otro de los métodos que seestán investigando para este fin. La OMSaconseja que, por ahora, estas técnicas seutilicen únicamente dentro de los proyectosexperimentales o de forma muy controlada.No se debería realizar la prueba de detec-ción de ADN del VPH como cribado amujeres de 30 años de edad o menos.

Diagnóstico y tratamiento

La detección posibilita realizar un diagnós-tico de lesiones precancerosas o de cáncerde cérvix. El siguiente paso es formular eltratamiento más efectivo para la paciente encuestión.

Para tratar de manera eficaz un cáncer decérvix, es muy importante saber el estadiode dicho cáncer en el momento del diagnós-tico. La clasificación se realiza en funcióndel tamaño del tumor y la extensión de laenfermedad a la pelvis y otros órganos.Existen diversos sistemas de clasificación delos estadios del cáncer, la OMS recomiendala clasificación de la Federación

Internacional de Ginecología y Obstetricia(FIGO).

Tras evaluar el estadio en que se encuen-tra el cáncer, el personal profesional sanita-rio puede determinar cómo tratarlo y pre-sentar un pronóstico.

En el caso de lesiones precancerosas, laOMS recomienda tratar a las pacientes enconsultas externas. Tanto la crioterapia como el Procedimiento de Escisión Electro-quirúrgica con Lazo (PEEL) se pueden rea-lizar en consultas externas en función decriterios de elegibilidad y disponibilidad derecursos.

Únicamente deberían realizar la inter-vención necesaria especialistas en cirugía decáncer ginecológico y sólo en los servicioscentrales de un hospital. Se puede realizar lacirugía con intención curativa, para ello seextirpará el tumor primario con sus márge-nes. Generalmente, la cirugía paliativa seutiliza para eliminar el dolor.

La radioterapia es muy utilizada en elcáncer de cérvix invasivo, fundamental-mente en casos de grandes masas tumoralesy en aquellos en los que al realizar una lapa-rotomía se ven afectados los ganglios linfáti-cos. También se utiliza en caso de pacientescon cáncer que no toleran la anestesia gene-ral. Además de su papel curativo, la radiote-rapia es también útil para reducir ciertos síntomas como el dolor óseo y la hemorra-gia vaginal. La disponibilidad de una uni-dad básica de radioterapia (teleterapia ybraquiterapia) permite ofrecer un trata-miento efectivo y paliativo en todos loscasos de cáncer invasivo.

La quimioterapia no se considera trata-miento de elección en el cáncer de cérvix aun-que se puede utilizar junto con la cirugía ocon la radiación para tratar grandes masastumorales. La sustancia más utilizada es elCisplatino que está incluido en la lista mode-lo de medicamentos esenciales de la OMS (5).

Cuidados paliativos

A pesar de los mejores sistemas de cribado ylos grandes esfuerzos realizados para preve-nir y detectar el VPH y el cáncer de cérvix,muchas mujeres son diagnosticadas y algu-nas desarrollarán la enfermedad. Para ellasson necesarios los cuidados paliativos y elcontrol del dolor.

Los cuidados paliativos ayudan a lasmujeres con la enfermedad avanzada a vivircon dignidad y paz durante los momentosdifíciles y las últimas etapas de su vida. Unaamplia combinación de tratamientos médi-cos y no médicos, controlan de manera efi-caz el 90% de los casos de cáncer de cérvixavanzado.

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PatriciaClaeys

PaulGarwood

AndreasUllrich

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La OMS recomienda que todos los pro-gramas nacionales de salud fijen unos objetivos dirigidos a proporcionar un siste-ma de cuidados paliativos que eviten elsufrimiento innecesario y mejoren la cali-dad de vida de las mujeres con cáncer decérvix avanzado. Son claves en este procesoel control de los síntomas y los cuidadospaliativos terminales.

Dado que la familia se encuentra emocio-nalmente afectada por el sufrimiento de lapaciente, los y las profesionales de la saluddeberán prestar apoyo emocional y espiri-tual a la familia próxima ante la pérdida. Espreciso enseñar, ofrecer apoyo y proporcio-nar, tanto a las pacientes como a quienes lascuidan, todo lo necesario para el tratamien-to en casa.

La OMS considera que es urgente intro-ducir medidas de control del dolor parareducir el sufrimiento producido por laenfermedad, pero aun quedan muchos paí-ses donde no se toman este tipo de medidas.La OMS recomienda a los servicios nacio-nales de salud que aseguren la administra-ción de analgésicos tanto opiáceos como noopiáceos y adyuvantes, especialmente mor-fina oral, a las enfermas de cáncer de cérvixavanzado. Para permitir el control del dolores necesario modificar las leyes restrictivasde regulación de sustancias.

Consideraciones sobreel tratamiento

A pesar de la implantación de tratamientosy técnicas de cribado, existen problemasrelacionados con normas culturales y socia-les que impiden que las personas acudan aestos servicios. La OMS reconoce este hechoy recomienda que los servicios sanitariosaseguren total privacidad y confidenciali-dad a la hora de realizar cualquier asesora-miento, proceso de cribado o tratamientopara garantizar así la privacidad y dignidadde la paciente.

El cáncer de cérvix se relaciona con infec-ciones de transmisión sexual y con la sexua-lidad. Este hecho puede influir en la divul-gación de información para su prevención ypuede impedir que las mujeres acudan parala detección sistemática o al tratamiento.

Si la paciente cree que la consulta no tieneprivacidad o que el personal sanitario desa-prueba su situación o puede transmitir lainformación a otras personas, es posible quedecida omitir información importantesobre su situación o acudir a una consultaalejada de su lugar de residencia y, de estamanera, perder un tiempo valioso.

Es muy importante proporcionar priva-cidad y confidencialidad, especialmente en

los servicios sanitarios que suelen ser luga-res concurridos y de encuentro. El acceso alos datos de la paciente debe estar restringi-do al personal pertinente y se deben tomarmedidas para asegurar la confidencialidadde los tratamientos, para que no se haganpúblicos.

Siguiente paso

Está claro que se puede prevenir y curar elcáncer de cérvix, para ello es necesario uncompromiso decidido de las y losprofesionales de la salud, los gobiernos y laspartes interesadas para asegurar un accesouniversal a los objetivos de la prevención.Únicamente se puede conseguir esteobjetivo si se implantan programasnacionales de control del cáncer de cérvixorientados a la prevención, la detecciónprecoz, el tratamiento y los cuidadospaliativos de dicha enfermedad. Estosprogramas deben incluir también unsistema de seguimiento que tenga en cuentalos casos de cáncer registrados. La 120 ªJunta ejecutiva de la Organización Mundialde la Salud (OMS 2007) reconoce laimportancia de este tema y se ha propuestopromover el control del cáncer de cérvix(6). La OMS, presta una atención cada vezmayor en relación al cáncer de cérvix, unaenfermedad absolutamente prevenible.

Referencias bibliográficas

1. Centro Internacional de Investigacionessobre el Cáncer (CIIC) y OrganizaciónMundial de la Salud. Cervical cancer scre-ening. IARC Handbooks of CancerPrevention, Vol. 10. Lyon. Prensa CIIC,2005

2. Cancer control knowledge into action.WHO guide for effective programmes.Ginebra. Organización Mundial de laSalud, 2006

3. Preparing for the introduction of HPVvaccines. Ginebra, OrganizaciónMundial de la Salud, 2006.

4. Human Papillomavirus and HPV vaccine:key information for policy makers.Ginebra, Organización Mundial de laSalud, 2006

5. www.who.int/medicines/services/es-smedicines_def/en/

6. Executive Board 120th session Progressreports, Ginebra, Organización Mundialde la Salud, 2007http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB120/B120_35_Add1-en.pdf

Andreas Ullrich[ullricha@who.int]Oficiala Médica de las Alianzascontra el cáncerDepartamento de EnfermedadesCrónicas y Promoción de la Salud

Paul Garwood[garwoodp@who.int]Departamento de EnfermedadesCrónicas y Promoción de la Salud

Patricia Claeys[patricia.claeys@ugent.be]Universidad de Gent InternacionalCentro de Salud Reproductiva

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El cáncer d e cérvix es el

segundo cáncer más fre-

cuente entre las mujeres de

todo mundo.

Los datos sobre la incidencia del cáncer decérvix en Europa pueden verse en la base dedatos de la salud para todos(http://data.euro.who.int/hfadb/) (HFADB). La mayoría de estos datos se han obte-nido de los Registros Nacionales del Cáncer(Figura 1). No obstante, los métodos deregistro y/o estimaciones varían entre losPaíses Miembros de la Región Europea de laOMS de manera que se necesita más infor-mación para realizar un análisis exhaustivo.

Prácticamente todos los casos de cáncerde cérvix (99%) están provocados por lainfección genital del virus del papilomahumano (VPH). Este tipo de infección es lamás frecuente en el sistema reproductor.Existen 40 genotipos distintos del VPHcapaces de infectar los órganos genitales demujeres y hombres, como la piel del pene, lavulva (parte externa de los genitales femeni-nos) y el ano, así como las paredes de lavagina, el cuello de útero y el recto. Dosgenotipos de «alto riesgo» (VPH 16 y 18)son los causantes de la mayoría de los carci-nomas de cuello de útero, vulva, vagina, anoy pene que se registran en todo el mundo.Dos genotipos de «bajo riesgo» (VPH 6 y11) provocan un elevado número de displa-sias cervicales leves (es decir anomalíascelulares) diagnosticadas en programas decribado y más de un 90 % de verrugas geni-tales. La incidencia máxima de las infeccio-

nes por VPH se sitúa entre los 16 y 20 años.Generalmente, las infecciones por VPHremiten espontáneamente, pero puedenpersistir y provocar lesiones precancerosasdel cuello uterino. Si no se tratan, estaslesiones pueden evolucionar y en 20 o 30años dar lugar a un cáncer de cérvix.Durante el periodo de infección persistentepor VPH, se pueden observar en el cuellouterino lesiones precancerosas. La detecciónprecoz de estas constituye una estrategia efi-caz contra el cáncer de cérvix (Figura 2).

El VPH es altamente transmisible, tienesu máxima incidencia poco después delcomienzo de la actividad sexual y una granmayoría de las personas contraen el virus enalgún momento de su vida. Los factores quecontribuyen al desarrollo del cáncer de cér-vix tras la infección por el VPH son lasupresión del sistema inmunológico, lospartos múltiples, el primer parto en la ado-lescencia, el tabaquismo, el uso de anticon-ceptivos orales durante un largo periodo detiempo y las infecciones de transmisiónsexual como Chlamydia trachomatis y virusdel herpes simple tipo 2.

Un enfoque integral para la prevención yel control del cáncer de cérvix incluye inter-venciones en todo el proceso de atencióncontinuada, desde la prevención primariahasta la detección precoz, el tratamiento ylos cuidados paliativos. En países de ingre-sos elevados, se han reducido enormementelas muertes por cáncer de cérvix gracias auna amplia cobertura de los programas dedetección mediante citología, que permiteuna detección precoz de lesiones precance-rosas y su posterior tratamiento. Incluso sise detecta el cáncer de cérvix en la primeraetapa del estadio invasivo, se puede tratar

mediante cirugía o radioterapia obteniendoun alto porcentaje de curación.

Uno de los objetivos de la Estrategia deSalud Sexual y Reproductiva de la RegiónEuropea de la OMS(http//www.euro.who.int/document/e74558.pdf), es reducir la incidencia de cán-cer de cuello de útero. Los resultados espe-rados son la puesta en marcha de «los pro-gramas de detección para la detección y tra-tamiento precoces de las lesiones precance-rosas y para el tratamiento del cáncer inva-sivo». Este documento insta a los países a:

– proporcionar métodos de cribado pobla-cional para la detección precoz del cáncerde cérvix,

– mejorar la calidad del método de cribadoy el tratamiento precoz,

– formar a profesionales de medicina deatención primaria y a especialistas deobstetricia, ginecología y dermatologíaasí como a otras profesiones.

– fomentar el uso de métodos de deteccióny de protección ante las infecciones detransmisión sexual,

– subrayar la responsabilidad del hombreen todas las actividades de prevención y

– realizar sistemáticamente un seguimientopara la mejora de los programas de criba-do y de los tratamientos de cada caso.

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NÚM. 64 - 2007

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO,CÁNCER DECÉRVIX Y VACUNAS CONTRA EL VPH:CUESTIONES DE SALUD PÚBLICA

Figura 1. Incidencia del cáncer de cérvix en la RegiónEuropea de la OMS (HFA DB)

Figura 2. Prevalencia de la infección por VPH, lesiones precancerosas ycáncer de cérvix por edad.

Mn = 0No existen datos

Informaciónmás reciente

Incidencia del cáncer de cuello de útero por 100000

= 40= 32= 24= 16= 8

Persistencia y progresiónde la infección

Cérvixnormal

Cérvix infectadopor el VPH

Lesiónprecancerosa Cáncer

AclaramientoRegresión Invasión

Infección VPH

Lesión precancerosa

Cáncer

Edad

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En los países más desarrollados, la princi-pal carga económica de la infección porVPH está ligada a la detección precoz y altratamiento de las lesiones precancerosas.Sin embargo, no todos los países desarrolla-dos han logrado controlar el cáncer de cér-vix con los programas de cribado y trata-miento precoces existiendo una gran diver-sidad de tasas de mortalidad ajustadas poredad en los países de la UE (Figura 3). Lavacuna como prevención ofrece una herra-mienta complementaria para mejorar elcontrol de esta neoplasia. Gracias a quemuchos países han mejorado su registro demorbilidad y mortalidad por cáncer de cér-vix, es posible observar un aumento de lamortalidad por esta enfermedad, lo cualmuestra la necesidad evidente de modificaresta situación (Figura 4).

La vacuna como prevención ofrece unaherramienta complementaria para mejorarel control del cáncer de cérvix. Las vacunascontra el VPH se elaboran a partir de partí-culas similares a virus, siguen un método defabricación recombinante. Recientementese ha autorizado una vacuna tetravalente(GardasilTM) y otra bivalente se encuentraen fase avanzada de ensayo clínico(CervarixTM). Estas vacunas contra el VPHestán diseñadas para prevenir la infecciónpor los tipos 16 y 18 del VPH. La vacunatetravalente protege también contra losgenotipos de bajo riesgo 6 y 11. Las vacunasno están diseñadas para tratar a personasinfectadas por estos genotipos. Se presentanen series de tres inyecciones intramuscula-res de 0,5 ml que se administran durante un

periodo de seis meses. Las vacunas contra elVPH inducen la producción de altas con-centraciones de anticuerpos séricos en prác-ticamente la totalidad de las personas vacu-nadas. Se ha observado una mayor apari-ción de efectos adversos (dolor, eritema, yedema) que con la administración de place-bo, pero en ninguno de los ensayos clínicosrealizados tuvieron gran importancia.

Ambas vacunas han mostrado una pro-tección de más del 90% frente a infecciones,por los genotipos de VPH presentes en ellas,en mujeres que no muestran indicios deinfección (pasada o actual) por dichosgenotipos. En estudios de fase III multicén-tricos, de grandes dimensiones, con la vacu-na tetravalente, realizados en cuatro conti-nentes, prácticamente la mitad de las muje-res participantes procedían de países euro-peos. La vacuna tetravalente mostró unaprotección del 100% (95% de intervalo deconfianza: 92,9%, 100) frente a lesiones pre-cancerosas moderadas o graves causadaspor los tipos 16 o 18 del VPH. Los resulta-dos de un ensayo de fase II de la vacunabivalente en el que participaban 1.113mujeres, mostró una eficacia del 100%(95% de intervalo de confianza: –7,7, 100)frente a lesiones precancerosas moderadas.Se espera obtener pronto los datos proce-dentes de ensayos de mayores dimensionesde la vacuna bivalente. Los datos sobre losefectos de la vacuna tetravalente en mujeresque ya están infectadas por el VPH nomuestran ninguna protección frente a lesio-nes precancerosas moderadas o graves.Próximamente se conocerán estos datos

acerca de la vacuna bivalente. Debido a quemuy pocas mujeres están infectadas inicial-mente por los cuatro tipos VPH presentesen las vacunas contra el VPH, todas lasmujeres vacunadas podrían beneficiarse dedicho tratamiento puesto que se ha demos-trado la eficacia frente a los genotipos delVPH susceptibles de infectar a las mujeres.

Se observa que la vacuna contra el VPHposee una eficacia clínica muy alta en muje-res que no muestran indicios de infecciónpor los genotipos del VPH presentes en lavacuna, en cambio la eficacia resulta muchomenor en mujeres ya infectadas por algunode estos genotipos. Debido a esto, se conclu-ye que si se administra la vacuna a mujeresantes de la exposición al VPH (o sea, enmujeres jóvenes) ésta puede resultar muyeficaz. Aun no se conoce la duración delefecto de la vacuna, pero es al menos decinco años. Se están realizando estudios degrandes dimensiones en los países nórdicospara evaluar la protección a largo plazo.

Para la vacunación, el elemento coste-efectividad es un factor determinante.También son importantes los costes devacunación porque en muchos lugares senecesitarán nuevos métodos para llegarhasta las adolescentes jóvenes. Una formade reducir los costes de vacunación y defabricación sería lograr una protección ade-cuada con la administración de dos dosis yconseguir vacunar a edades más tempranas(por ejemplo en la infancia o incluso en lalactancia) para de este modo incluirla en losprogramas de vacunación actuales. Por lotanto, analizar estas opciones tiene gran

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Figura 3. Cambios en la tasa de mortalidad ajustada por edad (códi-go C53 de la CIE-10) para todas las edades por 100.000 desde el año1970 en Dinamarca, Irlanda, Luxemburgo, Polonia y Portugal (HFA DB,2006)

Fuente: Base de datos de la salud para todos/as. Fuente: Base de datos de la salud para todos/as.

Figura 4. Cambios en la tasa de mortalidad ajustadas por edad(código C53 de la CIE-10) para todas las edades por 100.000desde el año 1980 en Lituania, República de Moldova y Rumanía(HFA DB, 2006)

TMAE, cáncer de cérvix, todas las edades, por 100.000

Polonia

Dinamarca

Luxemburgo

Portugal

Irlanda

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01970 1980 1990 2000 2010 2000 2010

TMAE, cáncer de cérvix, todas las edades, por 100.000

Rumanía

Lituania

Repúblicade Moldova

19901980

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importancia y se están diseñando estudiospara ello.

Las vacunas contra el VPH puedenmejorar los programas integrales de controldel cáncer de cérvix, así mismo, impulsar lapuesta en marcha de nuevas alianzasdirigidas a la sensibilización, la informacióny la comunicación así como las prestacionessanitarias, la administración y lafinanciación. Las vacunas contra el VPHque protegen de los genotipos 16 y 18 tienenla capacidad de reducir pero no eliminar elriesgo de cáncer de cérvix (puesto que lasmujeres siguen expuestas a ser infectadaspor otros genotipos de riesgo) por lo tanto,es necesario mantener las revisionesginecológicas para el examen del cuello deútero. En conjunto, la vacunación precoz deadolescentes junto a técnicas de detección ya un tratamiento adecuado basado en datosprobados, podrían ser elementos de unaestrategia integral que tendría comoobjetivo a largo plazo la eliminación delcáncer de cérvix.

Existen importantes problemas de equi-dad asociados a la comercialización de estasnuevas vacunas. Las organizaciones inter-nacionales, los gobiernos y las asociacionesprivadas deben estudiar, muy detenidamen-te, cómo reducir al mínimo el tiempo nece-sario para introducir las vacunas en los paí-ses pobres y asegurar una distribución igua-litaria. Debido a la escasez de medios econó-micos disponibles para sanidad pública enestos países donde la proporción de cánceres mayor, es necesario subvencionar su compra mediante una ayuda externa. Deacuerdo con los datos del Banco Mundial(http://devdata.worldbank.org/wdi2006/contents/index2.htm) el ingreso nacionalbruto en siete países de la Región Europea de la OMS es menor de 1000 US$per capita (Azerbaiyán, Georgia, Kirguistán,República de Moldova, Tayikistán,Ucrania y Uzbekistán). Teniendo en cuenta este dato, la Alianza Mundial paraVacunas e Inmunización (http://www.gavialliance.org/) asesorasobre las subvenciones para comprar vacu-nas. De acuerdo con las estimaciones reali-zadas por la OMS (HFA DB) en estos países,el porcentaje de gastos en salud pública conrespecto al gasto total del gobierno es muybajo (2,9% en Azerbaiyán, 4,6% enTayikistán y 4,7% en Georgia). Comparadoscon la media europea, 12,29% en el año2004, vemos que son muy inferiores.

El conocimiento de las cuestionescientíficas y sociales permite elaborarestrategias de prevención realistas. Sinembargo, la dificultad de este programa devacunación deriva de las características de

su población diana. Para que la vacunapuede prevenir una infección detransmisión sexual y un tipo de cáncer en lapoblación adolescente, es necesarioinformar y educar no sólo a lasadolescentes, sino también a sus padres ymadres y a los y las profesionales sanitarias.No existe información fidedigna para laspersonas proveedoras y usuarias de saludrespecto al cáncer de cérvix. La encuestasobre salud reproductiva llevada a cabo enel año 2005 proporciona información sobrelas principales razones por las que lasmujeres en edad de tener una vida sexualactiva no desean participar en losprogramas de cribado de cáncer de cuellode útero, éstas son las siguientes: falta deindicación médica de la prueba (44%); faltade información (35%) y la creencia de quela prueba de cribado es innecesaria (17%)(1). El aspecto positivo, es que teniendo encuenta la educación de las adolescentessobre los riesgos y la salud en general sepuede mejorar el problema. Los programasactuales de vacunación en adolescentescontemplan únicamente vacuna de refuerzoen el caso del tétanos y de la difteria. Por lotanto, la serie de tres inyecciones quecomprende la vacunación contra el VPH,aunque supone una gran dificultad, estambién una oportunidad para mejorar losservicios de vacunación en adolescentes. Lacomunidad relacionada con el VIH/SIDAreconoce que la puesta en marcha delprograma de vacunación contra el VPHproporciona una plataforma paraintroducir una vacuna contra el sida, puesprobablemente sea necesario vacunar a lamisma población diana.

La vacuna contra el VPH atiende unanecesidad vital para la salud pública y formaparte de las estrategias integrales de controldel cáncer de cérvix. La garantía del accesouniversal a los servicios de prevención,detección y tratamiento de esta neoplasia,será un factor clave para reducir el cáncer decérvix en todo el mundo. Existen problemasesenciales de equidad asociados a laintroducción de estas nuevas vacunas queno deben dejar de estudiarsedetenidamente. Si no se realiza el esfuerzonecesario para que la vacuna llegue a lasmujeres en situación de pobreza, se corre elriesgo de que la vacuna aumente lasdiferencias sanitarias entre las poblacionesen lugar de contribuir a la consecución deuna salud sexual y reproductiva adecuada yuniversal. El reto para los y las responsablesde formular políticas y de adoptardecisiones radica en aprender de loocurrido en iniciativas precedentes para laintroducción de vacunas y garantizar que

esta enfermedad que afecta a las mujeres,tiene la prioridad necesaria en la agenda dela salud pública. Es necesario un alto nivelde sensibilización y la formación de diversasalianzas entre los sectores responsables de lainmunización, el control del cáncer y lasalud reproductiva para garantizar la puestaen marcha de las iniciativas adecuadas demanera rápida y prevenir así estaenfermedad que hoy pone en cuestión laequidad sanitaria.

Referencias bibliográficas

1. Serbanescu, F., Imnadze, P., Bokhua, Z. ycol. (Eds). Reproductive Health SurveyGeorgia, 2005. Informe preliminar.Departamento de Salud y de ServiciosHumanos, CDC, Atlanta. Diciembre2005.

Para más información sobre el VPH y lasvacunas contra el VPH, véase:www.who.int/reproductive-healthwww.who.int/vaccine-research

Pollack A, Balkin M.S., Edouard L, Cutts F,Broutet N. Garantizar el acceso a las vacu-nas contra el virus del papiloma humano.Optimizar la contribución de la comunidaden la salud sexual y reproductiva. Boletín dela OMS, en prensa.

Cutts FT, Franceschi S, Goldie S,Castellsague X, de Sanjose S, Garnett G,Edmunds WJ, Claeys P, Goldenthal K,Harper DM, Markowitz L. El virus del papi-loma humano y las vacunas contra el VPH:una revisión. Boletín de la OMS, presentado.

Felicity Cutts[cutts@who.int]Iniciativa para la Investigación deVacunas

Nathalie Broutet[broutetn@who.int]Salud Reproductiva e Investigación

Gunta Lazdane[gla@euro.who.int]Salud Reproductiva e Investigación

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GuntaLazdane

NathalieBroutet

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Carga de enfermedad por

cáncer de cérvix

A pesar de existir un método de detecciónbien estructurado (con la citología comotécnica de cribado) que reduce la incidenciay la mortalidad por cáncer de cérvix (CC)en un 80%, esta enfermedad se considera unproblema de salud pública importante (1).El cáncer de cuello uterino afectaprincipalmente a mujeres jóvenes, lamayoría de los casos se dan en mujeres deentre 35 y 50 años de edad. A esta edad, lasmujeres están en pleno desarrollo tantoprofesional como personal. De acuerdo conlos datos obtenidos en los primeros años delsiglo XXI, aproximadamente 65.000mujeres de la Región Europea de la OMSpadecen cáncer de cérvix y casi 32.000mueren de esta enfermedad cada año (2, 3).Se observa un claro gradiente este-oeste enel cáncer de cérvix (véase Tabla 1).Finlandia, Suiza, Islandia e Italia son lospaíses con la tasa de mortalidad más baja(tasa de mortalidad ajustada por edad(población mundial) ? 2) mientras que la exRepública Yugoslava de Macedonia, laRepública de Moldova, Letonia, Kazajstán,Kirguistán, Bosnia y Herzegovina y Bulgariatienen una alta mortalidad (oscila entre 7,5-9,0 coloreado en rojo en la Figura 1). Porúltimo la mortalidad más alta (coloreado enmarrón) se da en Albania (9,8), Lituania(10,0), Serbia y Montenegro (10,1) yRumania (13,9).

En las últimas décadas, se ha observadouna reducción sustancial de la incidencia y la mortalidad en los países nórdicos, estehecho se debe a la puesta en marcha denuevos programas normalizados dedespistaje. Si a finales de los años 1980 sehubieran mejorado la calidad y coberturade los métodos de detección en el RU, latendencia al aumento en los grupos dejóvenes se hubiera podido invertir. EnNoruega, sólo se introdujo un programa decribado que incluía el registro nacional detodas las pruebas de Papanicolaou en el año1995. La cobertura aumentó a pesar delreducido número de pruebas dePapanicolaou efectuadas y, comoconsecuencia, se redujo un 20% laincidencia del CC. En Italia, se observó que,mediante un programa de cribado, sepodría reducir la incidencia de CC aun másen zonas que ya disponen de detecciónoportunista. La detección oportunistaprovocó también una reducción del CC enotros países del oeste de Europa. Noobstante, en Irlanda, España y Portugal seobserva una tendencia ascendente de la

mortalidad. Este hecho se puede explicarpor la inexistencia de un programa decribado de alta calidad o porque ladetección oportunista efectuada en elpasado era poco eficaz. El contraste tangrande que se observa hoy en día entre lazona oeste y la zona este de Europa puedeincluso elevarse en un futuro próximo puesen países como Rumania, Bulgaria yLituania la tendencia es creciente. Estocontinuará a menos que se pongan enmarcha programas efectivos de prevenciónen todos estos países.

Sistemas de detección en Europa

En el año 2003, el Consejo Europeo adoptóla recomendación de introducir en losestados miembros de la Unión Europea ladetección poblacional para el cáncer decérvix y el cáncer de mama en las mujeres ypara el cáncer colorrectal en hombres ymujeres (4). El examen citológico se deberealizar por primera vez entre los 20 y 30años y debe repetirse cada tres o cinco añoshasta la edad de 60-64 años. Las mujeresmayores de esta edad que nunca se hanrealizado un examen citológico debensometerse a la prueba. Además, el ConsejoEuropeo recomienda que se asegure unaalta calidad en todos los pasos realizados enel proceso de cribado (la cita, la detección, laconfirmación del diagnóstico, eltratamiento de las lesiones y su posteriorseguimiento). Por lo tanto, propone que losexámenes de detección se realicen encentros adecuados desaconsejando ladetección oportunista. Se deben implantarsistemas de vigilancia correlacionando lasbases de datos para poder comprobar sueficacia y sus resultados. Es muy importanteel llegar a toda la población. Se debeinformar a las mujeres de manera precisasobre las ventajas, pero también sobre laslimitaciones de los sistemas de cribado y delos tratamientos de las lesionesidentificadas. Dentro de poco la ComisiónEuropea publicará la segunda edición de lasDirectrices Europeas sobre Control deCalidad en el Cribado del Cáncer De Cérvixacordes con las recientes directrices yrecomendaciones de la OMS (5, 6).

Sólo existen programas normalizados decribado en nueve países europeos, éstos son:Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega,los Países Bajos, el RU y gran parte de Italia.Se están introduciendo programas decribado en los países del Mar Báltico y enHungría. En la mayoría de los otros países,la detección continúa siendo oportunista,dependiendo de la iniciativa de la mujer en

particular y de la médica o médico que laatiende. Esta detección oportunista secaracteriza a menudo por: alta cobertura endeterminados sectores poblacionales dondelas mujeres se ven sometidas a demasiadaspruebas de detección; baja cobertura enotros grupos de población socioeconómicamente menos desarrollados yuna calidad heterogénea. Se tiene pocainformación sobre la situación en el este deEuropa, la zona del Cáucaso y las repúblicasde Asia central pero se estima que, engeneral, la cobertura y la calidad son bajas.

Nuevas tecnologías

La seguridad de que la infección por lostipos de VPH de alto riesgo es condiciónnecesaria pero no suficiente para desarrollarCC ha impulsado la investigación de unaserie de pruebas y vacunas contra el VPH.Los resultados obtenidos de metaanálisisactualizados que compararon el valordiagnóstico de las pruebas del VPH con lacitología, muestran que existen indiciossuficientes para recomendar pruebas deVPH a las mujeres seleccionadas con unacitología atípica y mantener una vigilanciatras el tratamiento de las lesiones NIC (7).No existe acuerdo acerca de la prueba decribado de primera elección. Está claro quelas pruebas del VPH validadas son mássensibles y más reproducibles que lacitología cervical, pero también son menosespecíficas. Si la prueba del VPH da unresultado negativo, en este caso, losintervalos de tiempo entre cada pruebapueden ser mayores. Pero para que estasventajas teóricas se puedan aplicar, esnecesario un marco de referencia bienestablecido con protocolos de gestiónadecuados y con asesoramiento para lasmujeres con la prueba del VPH positiva. EnEEUU está aprobado, como método decribado en mujeres mayores de 30 años deedad, la combinación de la citología y laprueba del VPH con el ensayo de capturahíbrida 2. Sin embargo, en Europa, lacitología sigue siendo el método de cribadoestándar. Se va a revisar la política demétodos de cribado de la Unión Europeabasada en los resultados de ensayospoblacionales aleatorios que se realizanactualmente. Se esperan estos resultadospara el año 2007 o 2008.

La citología en medio líquido (CML)reduce la proporción de muestras no proce-sables y facilita la observación microscópicapor lo que disminuye el tiempo de interpre-tación si se compara con la prueba dePapanicolaou tradicional. También permiteanálisis moleculares de diagnóstico inme-

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PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX ENEUROPA

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diato (por ejemplo la prueba del VPH si haycélulas atípicas o de resultado incierto). Noobstante, la CML es más cara y no resulta nimás sensible ni más especifica para la iden-tificación de lesiones precancerosas de altogrado histológicamente confirmado.

Vacunación frente al VPH

Mientras tanto, los ensayos han demostradoque las vacunas elaboradas con partículassimilares a la proteína L1 del virus (PSV)son seguras e inducen la producción deanticuerpos específicos de cada tipo. Suacción se prolonga durante al menos cincoaños. La vacuna ofrece una excelenteprotección frente a la infección persistentepor los tipos del VPH correspondientes yfrente a lesiones precancerosas causadas porestos mismos tipos de VPH en mujeresjóvenes que no estén infectadas por los tiposde VPH presentes en la vacuna.

La vacuna no protege ante infecciones yaestablecidas, por esta razón, debeadministrarse preferiblemente antes delinicio de la actividad sexual, por ejemplo aniñas de entre 11 y 13 años de edad. Loscriterios de los programas de cribado nodeben modificarse para mujeres que tienenactualmente más de 25 años de edad. Dadoque la vacuna no es efectiva frente a todoslos tipos oncogénicos del VPH, se debecontinuar con cribado poblacional aunquepueda iniciarse más tarde y realizarse demanera menos frecuente.

Actualmente, las agencias nacionales deregulación están definiendo lasrecomendaciones para el uso de la vacuna ysu financiamiento. Se deben poner enmarcha sistemas de seguimiento activo paracomprobar la eficacia, seguridad yfrecuencia de sustitución del tipo de VPHde la vacuna a largo plazo. Dentro de unos10 o 20 años, se deberán definir diferentescriterios de vacunación de grupos basadosen los nuevos datos obtenidos de estudiosde fase IV (ensayos y vigilancia) queanalizarán los costes y beneficios de lacombinación de vacuna y cribado.

Conclusión

El mayor nivel de protección frente alcáncer de cérvix se alcanzará si se lograimplantar un programa de detección bienestructurado basado en una políticasatisfactoria, fundada en hechos probados yeconómicamente asequibles. Se debedescartar la detección oportunista por suineficiencia. Se debe maximizar la coberturapoblacional y la calidad así como realizaruna vigilancia activa de las mismas.

Únicamente se introducirán las nuevastecnologías una vez probada su eficacia y surentabilidad. La vacuna contra el VPHofrece nuevas posibilidades en laprevención primaria, pero sigue siendonecesario la detección en las dos décadassiguientes.

Directrices de la OMS y la Unión Europeapueden ayudar a las personas responsablesde la salud pública nacional y regional en ladefinición de normas de actuación y depolíticas racionales para la prevención delcáncer de cérvix. Deberían prestar unaparticular atención a la alta carga deenfermedad del CC en Europa del Este.

Referencias bibliográficas

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2. Ferlay, J., Bray, F., Pisani, P., and Parkin,D. M. GLOBOCAN 2002. CancerIncidence, Mortality and PrevalenceWorldwide. Base de datos del cáncer delCIIC No. 5, versión 2.0. Lyon: PrensaCIIC, 2004.

3. Arbyn M, Raifu AO, Autier P, Ferlay J.Burden of cervical cancer in Europe: esti-mates for 2004. (presentado) 2007; 1-18.

4. El Consejo de la Unión Europea. CouncilRecommendation 2 December onCancer Screening. Off J Union Eur 2003;878: 34-8.

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Marc Arbyn[m.arbyn@iph.fgov.be]Unidad de epidemiología del cáncerInstituto científico de salud pública

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Estados miembros de la Unión Europea (estimaciones para el año 2004)Austria 253 3,3 Anterior a enero del año 2007Bélgica 367 3,8 Letonia 166 7,9Chipre 25 5,6 Lituania 283 10,0República Checa 495 5,8 Luxemburgo 12 3,0Dinamarca 178 3,9 Malta 9 2,7Estonia 83 6,9 Países Bajos 305 2,3Finlandia 61 1,1 Polonia 2.216 7,4Francia 1.562 3,0 Portugal 376 4,3Alemania 2.582 3,4 Eslovaquia 225 5,8Grecia 210 2,1 Eslovenia 70 4,0Hungría 555 7,2 España 775 2,3Irlanda 75 3,0 Suecia 248 2,7Italia 1.090 2,0 RU 1.430 2,9

Tres estados miembros de la Comunidad Económica Europea (estimaciones para el año 2004)Islandia 4 2,0Noruega 107 3,1 Suiza 105 1,6

Otros 21 países de la Región Europea de la OMS Europea (estimaciones para el año 2002)Albania 146 9,8Armenia 130 5,6 Macedonia 99 7,6Azerbaiyán 113 2,8 República de Moldova 220 7,8Belarús 436 5,2 Rumania 2.094 13,0Bosnia Herzegovina 227 8,0 Federación de Rusia 7.784 6,5Bulgaria 506 8,0 Serbia y Montenegro 815 10,1Croacia 209 5,0 Tayikistán 70 3,5Georgia 225 5,9 Turquía 726 2,4Israel 82 2,3 Turkmenistán 96 5,2Kazajstán 729 7,9 Ucrania 2.578 6,4Kirguistán 186 7,9 Uzbekistán 379 3,9

País Defunciones TMAEM (por 100.000 País Defunciones TMAEM (por 100.000mujeres) mujeres)

Tabla 1. Mortalidad por cáncer de cérvix en 49 países de la Región Europea de la OMS:númerode defunciones, tasa de mortalidad ajustada por edad a la población mundial (TMAEM,por100.000 mujeres).Las estimaciones derivan de un estudio reciente sobre el cáncer de cérvix enlos estados miembros de la Comunidad Económica Europea en el año 2004 (3) y de GLOBOCAN2002 (2) para los otros países.Las cifras se ajustan a la mortalidad causada únicamente por elcáncer uterino.

Marc Arbyn

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El virus del papiloma huma-

no causa la infección de

transmisión sexual más

común, estando presente en

un 35% de jóvenes. La infec-

ción por los genotipos de

alto riesgo del VPH evolucio-

na en 10 o 20 años hacia cán-

ceres anogenitales en una

de cada 100 personas afec-

tadas. Es la causa de mortali-

dad por cáncer, conocida en

mujeres, más frecuente con

270.000 defunciones anua-

les debidas sólo al cáncer de

cérvix.

Desde el punto de vista del valor comercial ydel impacto en la salud pública, los hechosson: 1. Se autorizarán, a finales del año2007, dos vacunas contra los tipos 16 y 18del VPH, llamados de alto riesgo, fabricadascon partículas similares a virus, que no pre-sentan ADN, y que están formadas por unaproteína estructural vírica denominada L1.2. La mayoría de las neoplasias causadas porel VPH de alto riesgo se pueden prevenircon la vacunación. 3. Posiblemente sepodrán erradicar, en breve, los tipos delVPH denominados de alto riesgo gracias ala vacunación sistemática de jóvenes adoles-centes. ¿Cómo poner en marcha la vacuna-ción profiláctica de jóvenes adolescentes,útil tanto contra el cáncer como contra lainfección de transmisión sexual (ITS) másfrecuente?. Esta es la pregunta del año en lossistemas de salud pública. Para garantizarque se alcanzan beneficios para la salud delas jóvenes, los programas nacionales devacunación deberán administrar las vacu-nas contra el VPH a las adolescentes demanera gratuita.

La infección por los tipos de VPH onco-génicos (16, 18, 31 y 45), así como otrostipos de VPH de alto riesgo (33, 35, 52, 58,66), son factores causantes del cáncer decérvix y muchos otros cánceres anogenitalesque aparecen más de diez años después de laexposición al virus. En sociedades próspe-ras, debido a un aumento del comporta-

miento sexual de riesgo desde los años 70,ha aumentado en un 35% la prevalencia dela infección por VPH de alto riesgo enmujeres menores de 25 años (1). No existendatos en países en desarrollo, pero se obser-va que la tendencia va probablemente en lamisma dirección. Son frecuentes a la edadde 30 años o más, las co-infecciones de tiposde VPH de alto riesgo (2) y las co-infeccio-nes de un tipo de VPH de alto riesgo yChlamydia trachomatis (Lehtinen y col.inédito). Probablemente, facilite el inicio dela carcinogénesis, la infección persistentepor VPH de alto riesgo. Ensayos de fase IIcon vacunas fabricadas con partículas simi-lares a virus (PSV), han mostrado una efica-cia superior al 95% en la prevención de nue-vas infecciones, de las persistentes y delesiones precancerosas causadas por lostipos de VPH presentes en la vacuna, duran-te cinco años. (3, 4)Sin embargo, puesto quelos siguientes pasos de la carcinogénesisestán fuera del alcance de los anticuerposinducidos por las PSV, estas vacunas profi-lácticas deben administrarse antes del iniciode la actividad sexual.

Las vacuna tetravalente (PVH6/11/16/18,Merck & Co. Inc) y la bivalente (VPH16/18,GlaxoSmithKline Biologicals) (yaautorizadas o que se autorizaránpróximamente), se administran por víaintramuscular (como la primera vacunaelaborada por ingeniería genética contra elcáncer, la vacuna contra la hepatitis B), entres dosis, durante un periodo de seis meses.Los análisis provisionales de ensayosmultinacionales de fase III han mostrado ose espera que muestren una alta eficacia dela vacuna contra las manifestacionesclínicas de la infección persistente por VPH16/18, por ejemplo la neoplasiaintraepitelial cervical (NIC2+). Noobstante, las lesiones NIC2 tienen una altaprobabilidad de regresión y es, desde elpunto de vista ético, imposible sacarconclusiones de los datos del ensayo de faseIII que se está realizando. De manera que noes posible saber si la vacuna tiene la mismaeficacia contra las infecciones por los tipos16/18 del VPH y las NIC2 que hanevolucionado hasta el cáncer que contra lasinfecciones por los tipos 16/18 del VPH y lasNIC2 que han remitido.

En este contexto, 6.600 mujeres de entre16 y 17 años de edad (que suponen el 20%de las mujeres de entre 15 y 25 años de edady la gran mayoría de las mujeres menores de18 años de edad) participan en un estudiopoblacional que se está realizando enFinlandia. Estas mujeres, recibieron aleato-riamente, en ensayos de fase III, la vacunatetravalente contra el VPH, la bivalente o un

placebo. (1) Para valorar de manera com-pleta la eficacia de las vacunas directa, indi-recta y a largo plazo, también se han inscrito17.000 mujeres de entre 18 y 19 años que nose han vacunado.

Un porcentaje de las mujeres a las que seadministró placebo y las que no se hanvacunado, recibirán al finalizar el estudio, lavacuna autorizada contra el VPH de maneragratuita o comprarán la vacuna en unfuturo, pero todas podrán estar localizadas através de la Agencia Nacional Finlandesapara los Medicamentos. Sin embargo, no seespera administrar a la mayoría de lasmujeres del grupo control la vacuna contrael VPH, sino que asistan a los programas decribado del cáncer de cérvix. Además, parala mayoría de estas mujeres a las que sevacuna de forma oportunista, la vacuna seadministra demasiado tarde. Por ejemplo,después de ser infectadas por el VPH de altoriesgo. Por lo tanto, el seguimiento pasivode estas 23.600 mujeres por el Registro delCáncer Finlandés, aportará la verdaderaeficacia de la vacuna de PSV contra los tipos16/18 del VPH para el carcinoma cervicallocalizado (carcinoma in situ, CIS) en el año2015.

Ya se sabe que la vacuna contra el VPHprotegerá a las mujeres que no han sido aúninfectadas por el VPH, pero ademásofrecerán un beneficio indirecto a aquellasmujeres no vacunadas, pues reducirán elriesgo de transmisión y la posibilidad deestar expuestas a la infección. Este efecto deinmunidad de grupo, significa que lacobertura de la vacuna que en un principioera del 90% resulta ser mayor del 90% loque puede conducir a la posibilidad deerradicación en un corto periodo de tiempo(Figura 1). Incluso con una cobertura queno supere el 50%, la contribución de lainmunidad de grupo es importante. Noobstante, es difícil conseguir la erradicacióncompleta de una ITS debido a laheterogeneidad de los comportamientossexuales. Esto sugiere la posible utilidad deprogramas de control dirigidos y ademásaumenta la importancia de la función de lavacunación de repesca (5).

Recientemente se ha descrito una reac-ción cruzada entre los tipos 16/31 y 18/45(3). Con estos datos, se calcula que el índicede prevención del cáncer de cérvix gracias ala vacuna contra el VPH 16/18 es, en los paí-ses desarrollados, del 80-85% y del 70-75%en los países en desarrollo. Estos últimos severán especialmente beneficiados por lainclusión en las vacunas de otros de lostipos de alto riesgo del VPH (33, 52, 58 y66). También podría ser importante evitarla sustitución de los VPH de alto riesgo. Es

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INCLUSIÓN DE LA VACUNA CONTRA EL VIRUSDEL PAPILOMA HUMANO EN LOS PROGRAMAS DE VACUNACIÓN

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decir, la aparición de nuevos tipos de VPHde alto riesgo, en los nichos ecológicos crea-dos por la vacunación, que no estén presen-tes en la vacuna. En este contexto, es impor-tante tener en cuenta que probablemente, laferoz competición entre los dos productoresde la vacuna (Merck & Inc. y GSK biologi-cals) garantizará, la introducción en el mer-cado, de una serie de vacunas multivalentescontra el VPH en los próximos años.

También es importante, para la eficaciade la vacunación frente a los VPH de altoriesgo, conocer la duración de la proteccióncontra el cáncer de cérvix en las adolescen-tes tanto en los países desarrollados comoen los que están en vías de desarrollo, espe-cialmente para las mujeres que, más adelan-te, puedan sufrir nuevas infecciones. En elescenario más pesimista, la duración de lainmunidad de cinco años reduciría poco onada la incidencia de cáncer de cérvix debi-da a la vacunación. Por otro lado, si seasume una protección de 10 a 30 años gra-cias al tratamiento combinado de vacuna-ción contra el VPH 16/18 a la edad de 12años y exámenes de detección de por vida,se reduciría de manera rentable la inciden-cia de cáncer de cérvix si se compara con elcribado tradicional.

Por último, incluso las sociedades ricasofrecen pocos servicios sanitarios reconoci-dos por las adolescentes como útiles para susalud personal y su calidad de vida. En estecontexto, la técnicas de detección paraChlamydia trachomatis (infección que apa-rece en el 30% de las personas afectadas porcáncer según un reciente metanálisis)(Lehtinen y col., inédito) en adultas jóvenespodría tener un efecto sinérgico con lainmunidad de grupo inducida por los pro-gramas de vacunación frente al VPH. Elobjetivo final consiste en erradicar las infec-ciones por los VPH de alto riesgo, en lanueva generación, antes de que comience suactividad sexual. Para ello, es necesariodeterminar la eficacia, la eficacia de la vacu-na en niñas y niños y la tolerancia en lapoblación de las vacunas (por ejemplo, lassustituciones de tipos del virus). Un ensayocomunitario aleatorio que se está realizandoen Finlandia aportará estos datos. Al intro-ducir el primer modelo de vacuna para lasITS se identificarán una variedad de medi-das frente a las ITS en los adolescentes1.Lógicamente, la edad adecuada paracomenzar la vacunación frente al VPH varíasegún los países. Además, una de las dificul-tades radicará en asegurar un compromisopor parte de las diferentes personas intere-sadas directas para promover una educa-ción para la salud sexual en adolescentes yjóvenes.

Referencias bibliográficas

1. Lehtinen M, Herrero R, Mayaud P, y col.Studies to assess long-term efficacy andeffectiveness of HPV vaccination indeveloped and developing countries.Vaccine 2006; 24:233-241.

2. Lehtinen M, Kaasila M, Pasanen K, et al.Seroprevalence atlas of infections withoncogenic and non-onocogenic HPVs inFinland in the 1980’s and 1990’s. Int JCancer 2006; 119:2612-2619.

3. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, ycol. Sustained efficacy up to 4-5 years of abivalent L1 virus-like particle vaccine inprevention of infection with humanpapillomavirus type 16 and 18 follow-upfrom a randomized controlled trial.Lancet 2006; 367:1247-1255.

4. Villa LL, Costa RLR, Petta C, et al. Highsustained efficacy of a prophylacticquadrivalent human papillomavirus(types 6,11,16 and 18) L1 virus-likeparticle vaccine through five years offollow-up. Br J Cancer 2006; 95:1459-1466.

5. French K, Barnabas R, Lehtinen M, y col.Strategies for the introduction of hhumanpapillomavirus vaccination:modelling theoptimum age- and sex-specific pattern ofvaccination in Finland. Br J Cancer 2007,en prensa.

Matti Lehtinen[matti.lehtinen@uta.fi]Instituto Nacional de Salud Pública,Finlandia

Katherine FrenchImperial College London,Reino Unido

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NÚM. 64 - 2007

Figura 1. Modelo de reducción de personas infectadas por el tipo 16 del VPH tras lavacunación de adolescentes de 13 a 15 años en Finlandia con distintas coberturas de la vacuna frente al VPH16.

Incidencia en el tiempo en población de 15-19 años para todoslos escenarios de vacunación

16.000

14.000

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0

caso

s p

or a

ño

año2005 2010 2015 2020 2025

ninguna

M10%

M10%H10%

M30%

M30%H30%

M50%

M50%H50%

M70%

M70%H70%

M90%

M90%H90%

E64 pag12-13 30/11/07 10:53 Página 13

Aún cuando las estadísticas del cáncer decérvix son deplorables, quizás la mayortragedia, sea, que actualmente se conoce laforma de prevenirlo y, sin embargo, siguesiendo una causa importante deenfermedad y muertes en Europa y en elmundo. Se ha comprobado que con unprograma de cribado eficaz se puedenprevenir hasta el 80% de los cánceres decérvix (3). Los beneficios de estos

programas se handemostrado claramenteen Finlandia, el RU y otrospaíses o regiones donde sehan implantado. Por lotanto, se podrían obtenerlos mismos resultados enotros países si las personasresponsables en la materiadecidieran ponerlo enpráctica. Además, si seintroducen de formaadecuada en losprogramas de prevención,las nuevas técnicas comola prueba del VPH y lavacuna frente a este virusofrecen la posibilidad deun mayor impacto en lastasas de cáncer de cérvix.Así pues, la batallaprincipal contra el cáncerde cérvix ha pasado delámbito de la investigaciónal de la política donde sedebe instar, a las personasresponsables de laasignación de fondos a losprogramas de saludpública y a quienesdeciden ponerlos enmarcha, a que prioricenlos programas deprevención del cáncer decérvix.

Gracias a estos cambiosla Asociación Europeacontra el Cáncer de CuelloUterino (ECCA) seconsolidó en el año 2002,con el objetivo deinformar a los gruposimplicados sobre el cáncerde cérvix y las razones por

las cuales se puede prevenir. Se considerangrupos implicados:

• Mujeres en general que deben entenderlos beneficios de los programas deprevención para garantizar su acceso alos servicios disponibles,

• Profesionales de la salud responsables deofrecer consejos precisos a sus pacientes

y promover los cambios necesarios enlos sistemas sanitarios donde trabajan,

• El personal técnico de salud pública quedebe entender la importancia de losprogramas de educación y de prevencióndel cáncer de cérvix para que éstos tenganla prioridad necesaria en la definición delas políticas sanitarias.

El inicio de las actividades de la ECCA secentra en programas de educación sobre elcáncer de cérvix coordinados a niveleuropeo a través de una red que englobaactualmente a más de 60 asociacionesmédicas, departamentos universitarios ygrupos de pacientes en Europa. Juntas, estasorganizaciones aportan importantesconocimientos especializados en todos losaspectos del cáncer de cérvix y están todasinvolucradas en la documentación y en losprogramas elaborados por la ECCA.Posteriormente, estas organizaciones seencargan de que la documentación seadapte a los requisitos de cada país y detraducirla al idioma local. De esta manera,la ECCA puede desarrollar documentaciónde consenso general, realizando unarevisión científica externa por personasdestacadas, expertas europeas sobre cáncerde cérvix, para posteriormente traducirla yadaptarla a las demandas locales. Esteproceso asegura que el contenido concretode los informes resulte coherente con cadapaís y por lo tanto, minimiza laprobabilidad de divulgación de mensajesconflictivos o incongruentes que puedandañar el proceso educacional.

El material educativo incluye:

• Tres folletos introductorios sobre. 1)cribado del cáncer de cérvix; 2) el virusdel papiloma humano (VPH) y el cáncerde cérvix; y 3) el seguimiento traspruebas de Papanicolaou anómalas.Estos folletos se han diseñado para unafácil lectura (menos de cinco minutos)por lo que, aunque presentanúnicamente conceptos básicos,proporciona diversas fuentes deinformación para las personas másinteresadas.

• Dos cuadernillos que constituyen una de las fuentes de informaciónadicional con un texto más completosobre: 1) prevención del cáncer de cérvixcon información sobre laresponsabilidad del VPH en el desarrollode la enfermedad, la prueba del VPH y lavacuna contra el VPH; y 2) elseguimiento tras pruebas dePapanicolaou anómalas coninformación sobre los diversos estadios

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El cáncer de cérvix es el segundo cán-

cer más frecuente en el mundo des-

pués del cáncer de mama. Alrededor

de 500.000 mujeres lo padecen y

250.000 mueren por su causa cada

año. La mayoría de estos casos se dan

en países donde no existe el cribado o

éste no es eficaz (1). En toda Europa,

alrededor de 50.000 mujeres padecen

cáncer de cuello de útero y casi 25.000

mueren por esta causa cada año (2).

Sin embargo, estas estadísticas no

muestran la dramática diferencia que

existe en Europa, donde la tasa de cán-

cer de cérvix es mucho mayor en gru-

pos socio económicos bajos. La falta de

información y la urgencia de otras

necesidades provocan en estos grupos

escasa asistencia a los programas de

cribado. En ciertos países del este de

Europa la eficacia de los programas de

detección es muy baja.

LA ASOCIACIÓN EUROPEA CONTRA EL CÁNCER DE CÉRVIX Y SU PREVENCIÓN EN EUROPA

E64 pag14-15 30/11/07 10:54 Página 14

del cáncer de cérvix junto con losdiferentes tratamientos posibles.

• Una página web que ofrece informaciónexhaustiva desde lo más básico hasta lomás avanzado para que quienes lo leenencuentren lo que buscan.

La ECCA utiliza diversos métodos paradivulgar esta documentación. Para elpúblico general la técnica principal estrabajar con las asociaciones contra elcáncer, las asociaciones médicas y otrasorganizaciones, a menudo junto conpromotores locales, para hacer llegar ladocumentación a los y las profesionalessanitarias. Este proceso es importantetambién para educar al personal sanitariopuesto que tienen disponible estainformación a través de la página web.Asimismo, toda la documentación creadapor la ECCA está disponible para descarga yuso de forma gratuita para fines nocomerciales. Actualmente, los folletos estándisponibles en diez idiomas, loscuadernillos en cuatro y la página web encinco y se están preparando versiones detodo el material en otros idiomas.

Para la comunicación con la clase políticay el personal técnico de salud pública, esimportante recordar que la ECCA es unaorganización europea, por lo tanto, secentra lógicamente en desarrollo depolíticas europeas. En Bruselas, la ECCAtrabaja estrechamente con el grupo deinterés de parlamentarios y parlamentariaseuropeas contra el cáncer de cuello de útero(CCIG) actuando como secretaría delgrupo, creado el 31 de mayo del año 2006 yactualmente consta de 36 miembros delParlamento Europeo. Junto con el CCIG, elprimer proyecto emprendido fue lapreparación de una serie de ocho folletosexplicativos sobre la prevención del cáncerde cérvix en Europa distribuidos cada mesentre los miembros del ParlamentoEuropeo. Estos folletos están disponiblesactualmente en la página web de la ECCA yestán traducidos por miembros de la ECCApara su distribución a políticos y políticas yfuncionariado de la salud en su propio país.

Para extender la información a laspersonas interesadas, la ECCA acaba decrear la semana europea de prevención delcáncer de cuello uterino (ECCPW) que secelebrará cada año durante la tercerasemana de enero (la semana del 21 al 28 deenero del año 2007). El objetivo principal deeste evento es llamar la atención de losmedios de comunicación y, de esta manera,facilitar la divulgación de los mensajesclaves de prevención entre las mujereseuropeas. El grupo de interés del

parlamento europeo contra el cáncer decuello de útero inagurará la ECCPW juntocon un evento en el Parlamento Europeoque se celebrará el 23 de enero y en el queestarán implicados miembros delParlamento, funcionarios y funcionarias dela Comisión Europea y representantes deasociaciones contra el cáncer, asociacionesmédicas, grupos de pacientes, etc. Además,la ECCA celebrará en Bruselas el taller«trabajar juntos para DETENER el cáncerde cérvix» y miembros de la ECCAorganizarán diversos actos nacionales entoda Europa.

La ECCA está muy interesada en trabajarcon cualquier organización o personaparticular implicada en la prevención delcáncer de cérvix en Europa. Si desea másinformación sobre la ECCA o participar ennuestros programas, diríjase a la página webo contacte con el o las autoras nombradasmás adelante.

Recursos

1. J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M.Parkin. GLOBOCAN 2002: CancerIncidence, Mortality and PrevalenceWorldwide. Base de datos del cáncer delCIIC No. 5. versión 2.0, Prensa CIIC,Lyon, 2004

2. Boyle P and Ferlay J. Cancer incidenceand mortality in Europe, 2004. AnnOncol., 2005;16:481-8. Epub 2005 Feb 17

3. Detección del cáncer de cérvix. Grupo detrabajo del CIIC para la evaluación de lasestrategias de prevención del cáncer.IARC Handbooks of Cancer Prevention.Volume 10, Prensa CIIC, Lyon 2005

Imelda Read[imelda.read@ecca.info]Presidenta de la ECCA

Aleksandra Bogdanovic-Guillion[aleksandra.bogdanovic-guillon@ecca.info]Especialista educacional de la ECCA

Magdalena Grce[magdalena.grce@ecca.info]Directora de la ECCADirectora del laboratorio devirología molecular y bacteriologíaDepartamento de medicinamolecularRudjer Boskovic InstituteZagreb,Croacia

Philip Davies[philip.davies@ecca.info]Director General de la ECCA

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PhilipDavies

MagdalenaGrce

AleksandraBogdanovic-Gillion

ImeldaRead

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El cáncer de cérvix ha estado

siempre relacionado con el

estilo de vida y el comporta-

miento sexual. Los factores

de riesgo más frecuentes

son la multiparidad, la edad

de inicio de la actividad

sexual, el uso de anticoncep-

tivos orales, el tabaquismo y

las infecciones de transmi-

sión sexual. Sin embargo, la

incidencia ajustada a la

población mundial varía

según el país en función de

la eficacia de las técnicas de

cribado mediante citología

de cada país.

Cribado mediante citología

La eficacia de los métodos de cribado delcáncer de cérvix se determina de acuerdocon la tendencia en el tiempo de las tasasincidencia y mortalidad en países con pro-gramas de cribado consolidados. Los paísesnórdicos, excepto Noruega, iniciaron el pro-grama de cribado alrededor de los años1962-1964 (1). En Islandia se puso en mar-cha el programa más ambicioso donde elgrupo diana eran mujeres de entre 20 y 69años de edad y los intervalos entre exáme-nes eran de 2 a 3 años. Por el contrario,Finlandia fue el país con el grupo dianamenos amplio y los mayores intervalosentre exámenes (véase tabla 1). A pesar deestas diferencias la reducción de la tasa demortalidad en los años 2000-2004 fue simi-lar en ambos países, alrededor del 82-83%,lo que indica que las mujeres islandesas hansido sometidas a exámenes demasiado fre-cuentes y están sobretratadas (2).

El caso de Islandia

Tras el inicio del programa de detección enIslandia en el año 1964, tanto los índices deincidencia como de mortalidad disminuye-ron considerablemente. Sin embargo, laincidencia aumentó temporalmente y latasa de mortalidad se estabilizó entre losaños 1981 y 1985, principalmente entre las

mujeres más jóvenes. Una nueva evaluacióndel programa de cribado (3) confirmó unalenta pero regular tendencia al aumento dela tasa de incidencia en el grupo etario diana(25-69) junto con un aumento de enferme-dad preinvasiva de grado moderado a alto(citología: lesión escamosa intraepitelial dealto grado; histología: NIC 2-3/AIS). Serevisó el programa de cribado y se puso enmarcha un sistema de citas informático, sefijaron los intervalos de las pruebas en dos otres años y se intensificó el seguimiento delas mujeres con resultados anómalos.

Otra nueva evaluación realizada en el año1987 confirmó que la prevalencia de laenfermedad preinvasiva continuó enaumento iniciándose a los 20 años de edad.Debido a esto, en el año 1988 se decidió dis-minuir el límite mínimo de edad para reali-zar un examen de cribado a los 20 años (4).La última evaluación del programa se reali-zó en el año 2005 (5, 6) y mostró que la tasade enfermedad preinvasiva de grado mode-rado y alto siguió en aumento hasta el año1998, pero luego se estabilizó. El análisis dela incidencia acumulada de las lesiones a unnivel de riesgo fijo mostró que el número devisitas previas con resultados normales nollevó a la decisión de prolongar los interva-los de detección hasta después de los 35años, lo que apoya la idea de fijar los inter-valos de detección en dos o tres años antesde los 35 años de edad.

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EFICACIA DEL PROGRAMA DE CRIBADO DEL CANCERVACUNAS CONTRA EL VPH EN ISLANDIA

Tabla1. Programa de cribado del cáncer de cérvix en los países nórdicos en los años 2000-2004

Islandia Finlandia Suecia Dinamarca Noruega

Inicio del programa normalizado de detección 1964 1963 1964 1962 1995

Grupos diana en el año 1985 20-69 30-55 23-49 23-50

Intervalo de tiempo entre cada examen (años) 2-3 5 4 4

Grupos diana desde el año 1985 20-69 30-60 23-60 (1) 23-75 25-69

Intervalo de tiempo entre cada examen (años) 2-3 5 3-5 (2) 3-5 (3) 3

Periodo de cinco años con la mayor tasa de incidencia (6) 1966-70 1961-65 1961-65 1961-65 1971-75

Reducción de la tasa de incidencia ajustada a la población mundial

Entre el año 1981 y el 1985 45% 66% 46% 45% 26%

Entre el año 2000 y 2004 64% 72% 60% 64% (4) 50%

Periodo de cinco años con la mayor tasa de mortalidad (6) 1966-70 1966-70 1961-65 1961-65 1956-60

Reducción de la tasa de mortalidad ajustada a la población mundial

Entre el año 1981 y el 1985 62% 60% 46% 37% 33%

Entre el año 2000 y el 2004 83% 82% 71% (5) 68% (4) 63% (5)

(1) Suecia:edades de 20 a 60 años con tres años entre cada examen en los años 1985 y 1997.(2) Desde el año 1998 cinco años entre cada examen en el grupo de 51 a 60 años de edad.(3) Dinamarca:grupo de entre 60 y 75 años de edad,examen cada cinco años; 4) tasas de incidencia y de mortalidad entre los años 1997 y 2001.(5) Suecia y Noruega:tasa de mortalidad entre los años 2000 y 2003.(6) tasas de incidencia y mortalidad basadas en los datos obtenidos de los registros del cáncer de los países nórdicos.

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La incidencia específica por edad de laenfermedad invasiva, en mujeres menoresde 35 años, fue considerablemente mayordespués del año 1980, pero se redujo demanera importante tras los 40 años de edad.El aumento de la incidencia en mujeresmenores de 35 se produjo por el aumentode los carcinomas de células escamosas y delos adenocarcinomas diagnosticados pre-cozmente, mientras que la tasa de enferme-dad más avanzada (estadio IIA+) disminu-yó considerablemente en todos los gruposde edad.

En las edades de entre 20 y 34 años, laincidencia de enfermedad microinvasiva(estadio IA) aumentó a una tasaconsiderablemente mayor que la de estadioIB. La incidencia acumulada del estadio IAya había empezado a aumentar en los tresaños posteriores a la última prueba conresultado normal. Los resultados se puedeninterpretar como un éxito en la reforma delprograma, puesto que el diagnóstico de laenfermedad microinvasiva permite tratar aestas mujeres jóvenes sin que afecte a sufertilidad.

Las conclusiones extraídas de laexperiencia en Islandia son que el programade cribado debería iniciarse a los 20 años opoco después (la recomendación del CIIC(7) es que comience a los 25 años), con unintervalo de tres años entre cada prueba,aunque estos intervalos se pueden alargarhasta cinco años a la edad de 40 años y ya noson necesarios a la edad de 65 años si lasmujeres han sido controladas de maneraadecuada.

Mujeres más jóvenes

Las recomendaciones en Islandia se apoyanen sus datos. En Finlandia la incidenciaespecífica por edad en mujeres menores de50 años aumentó a partir del año 1995. Estehecho se relacionó con los cambios en elestilo de vida y el comportamiento sexual.También se observó un aumento de lasinfecciones por VPH (8). En algunas zonasdel RU se observó un aumento de la inci-dencia específica por edad de casi cuatroveces más en mujeres de entre 25 y 29 añosde edad a partir del año 1970. A continua-ción se observó un aumento de la tasa demortalidad del 40% en este grupo de edadentre el año 1977 y el 1988 (9). En el grupode edades de entre 20 y 24 años aumentó latasa de enfermedad preinvasiva con histolo-gía de alto grado a más del 60% desde el año1993 al 2000. Al mismo tiempo el índice demujeres con relaciones sexuales antes de los16 años aumentó del 1% al 24%, el índice demujeres que estuvieron con más de cuatro

parejas aumentó del 11% al 26% y la fre-cuencia de gonorrea, clamidia y sífilisaumentó más del doble.

El VPH

El VPH se transmite por vía sexual y es elprincipal factor causante del cáncer de cér-vix (10). El VPH es causa necesaria pero nosuficiente para desarrollar la enfermedad.Para ello es necesaria la existencia de algu-nos cofactores como otras infecciones detransmisión sexual, ser fumadora, los anti-conceptivos orales, etc. Existen más de 200tipos, subtipos y variantes del VPH y alrede-dor de 40 se clasifican como anogenitales.De estos 40, unos 15 o 18 se consideranoncogénicos entre ellos los más comunesson el 16 y el 18 que se encuentran en apro-ximadamente el 70% de los casos de cáncerde cérvix (11). Parece que los tipos oncogé-nicos actúan de manera independiente yestadísticamente conllevan un riesgo simi-lar de desarrollar cáncer de cérvix (12). Noobstante, aun no se tiene clara la evoluciónnatural de los distintos tipos de VPH y losfactores determinantes de la respuestainmunitaria.

Vacunas contra el VPH

Se han realizado estudios en el RU utilizan-do la prueba de la captura híbrida 2 que hanconfirmado una prevalencia del 33% enedades de entre 20 y 29 años (9). Estos valo-res son incluso mayores con los análisis dePCR. La prevalencia disminuye con la edady se estabiliza entre los 30-35 años de edad.Se ha observado que las partículas L1 nooncogénicas de la cápside del VPH se unenentre sí formando partículas similares avirus (PSV) en sistemas de cultivos de leva-dura y baculovirus. Los ensayos con PSVhan mostrado que éstas activan la produc-ción de anticuerpos capaces de neutralizaral virus. Existen dos vacunas aun no autori-zadas, una creada por Merck (Gardasil™)formada por PSV del VPH 16/18 y 6/11 yotra creada por Glaxo Smith Kline(Cervarex™) formada por PSV del VPH16/18.

Estudios de fase I-III

Los estudios de fase I y II confirman queestas vacunas son bien toleradas, inducenuna buena respuesta inmunológica y ofre-cen una alta protección frente a las infeccio-nes persistentes por el VPH (13). Aunque seha notificado le presencia de una pequeñareacción cruzada entre algunos tipos deVPH, datos recientes procedentes de los

ensayos realizados por GSK indican unaposible reacción cruzada entre los VPH16/31 y los VPH 18/45, pero esto aún noestá confirmado.

Los estudios de fase III aún se están reali-zando, pero un análisis provisional del ensa-yo de fase III realizado por Merck (FutureII, con 12.167 mujeres participantes de eda-des comprendidas entre 15 y 26 años, entreellas 710 islandesas) confirmó una eficaciadel 100% para prevenir el VPH 16/18 cau-sante de las NIC 2-3/AIS en los resultadosobtenidos en mujeres no infectadas por estevirus al entrar en el estudio. La FDA haautorizado la vacuna elaborada por loslaboratorios Merck (Gardasil™?) para lasmujeres con edades comprendidas entre los9 y 26 años, el proceso de comercializaciónse inició inmediatamente después de suautorización.

Cuestiones sin resolver

Edad de vacunación: las vacunas no tienenefecto si la paciente ya ha sido infectada porel virus. Por lo tanto, el grupo diana en losprogramas de vacunación de la sanidadpública debería ser niñas que aun no haniniciado su actividad sexual. No obstante, laedad óptima aún no se tiene clara.

Duración del efecto de la vacuna: todavíano ha quedado claro si es necesaria y cuán-do sería necesaria una dosis de refuerzo.

Vacunación de niños jóvenes: la inclusiónde niños jóvenes en los programas de vacu-nación depende del impacto de la enferme-dad causada por este virus en los hombres yde su eficiencia.

Se estima que las vacunas frente a múlti-ples tipos de VPH como los VPH 16, 18, 31,33, 45, 52, 58 reducen aun más la incidenciadel cáncer del 70% al 87% (11). Aun no estáclaro si el añadir más tipos a las vacunasactuales, mejoraría la rentabilidad.

Inclusión en los programas decribado ya existentes

Los estudios de coste-eficacia (C-E) de lasvacunas contra el VPH se realizan medianteprogramas de ordenador con modelos desimulación matemática que tienen en cuen-ta varios factores como edad de vacunación,coste de vacunación, duración del efecto devacunación, historia natural de la carcino-génesis cervical, etc. Todos estos modelosson muy sensibles al cambio de estas varia-bles. Las conclusiones del estudio tienen encuenta que los programas de detecciónactuales pueden reducir en un 85% el riesgode cáncer de cérvix durante la vida y que uncociente coste-eficacia menor de 56.000 € se

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NÚM. 64 - 2007

KristjanSigurdssonDE CÉRVIX Y CONSECUENCIAS DE LAS

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considera un valor correcto para los recur-sos de EEUU.

Algunos estudios apuntan a que la estra-tegia más eficaz sería la vacunación a los 12años de edad junto con un control citológi-co, cada 2-3 años, desde los 24-25 años deedad. Se calculó que esta estrategia reduciríael riesgo de cáncer en un 83-94% con unaumento del cociente coste-eficacia de<45.000 € por año de vida ganado ajustadopor calidad. No se consideró coste-eficaz lainclusión de varones jóvenes (14,15).

Consecuencias de las técnicas decribado actuales

Sin duda, las vacunas contra los VPH 16/18serían una gran ventaja para aquellos paísesque no dispongan de la posibilidad de reali-zar un programa de cribado citológico efi-caz. Sin embargo, los costes de la vacuna-ción pueden ser un problema, especialmen-te en los países en desarrollo. No obstante,las autoridades sanitarias de los países conprogramas de detección sistemática bienorganizados o que estén planificando estosprogramas, deberían evaluar detenidamen-te la repercusión futura de los programas decribado unidos a las vacunas VPH 16/18.

Las vacunas reducirán la prevalencia de laenfermedad y, por lo tanto, el valor predicti-vo positivo del cribado. La reducción de laprevalencia de frotis anormales llevará auna disminución de la vigilancia por criba-do citológico, por lo tanto se estimula así laincorporación de técnicas de cribado másonerosas. Esto puede reducir el cocientecoste-efectividad de la estrategia combinaday presionar a las y los responsables de latoma de decisiones a variar los límites deedad y prolongar los intervalos de tiempoentre cada prueba de cribado para equili-brar el aumento de costes.

Estas consecuencias, junto con la posiblereducción de la atención sanitaria a mujeresvacunadas (falsa seguridad), pueden darcomo resultado un aumento de la tasa deenfermedad invasiva entre las mujeres másjóvenes. No obstante, puede que estos ries-gos se vean contrarrestados por un mante-nimiento de los precios de las vacunas alnivel rentable más bajo posible, el aumentode la eficacia de las vacunas al añadir múlti-ples tipos de VPH a las actuales y ofreciendoinformación y educación a la población, alpersonal sanitario y a quienes son responsa-bles de la formulación de políticas.

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Kristjan Sigurdsson[kristjan@krabb.is]Director medico del centro dedetección del cáncerLa sociedad islandesa contra elcáncer

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E64 pag16-18 30/11/07 10:57 Página 18

A pesar de los amplios y cos-

tosos esfuerzos de cribado,

cada año se diagnostican

27.000 nuevos casos de cán-

cer de cérvix en la Unión

Europea y, cada año 11.000

mujeres mueren de esta

enfermedad. En Europa, se

calculan casi 50.000 casos

de cáncer de cérvix y 25.000

muertes por esta enferme-

dad cada año. El número de

mujeres que viven con cán-

cer de cérvix asciende a más

de 175.000 (1).

Lituania presenta una de las mayores tasasde incidencia de cáncer de cérvix de lospaíses del Mar Báltico y de Europa. En losúltimos cinco años, la incidencia de cáncerde cérvix oscila entre 23,6 y 31,1 por100.000. La incidencia de esta enfermedaden Lituania es cinco veces mayor que enFinlandia, tres veces mayor que en Suecia y2,5 veces mayor que en Noruega. En el año2000, la mortalidad debida al cáncer decérvix en Lituania era la segunda más altade Europa. La tasa de mortalidad oscilabaentre el 11,5 y el 13,6 por 100.000. En losúltimos cinco años, la incidencia y lamortalidad han seguido aumentando.Estas cifras son considerablemente másaltas que las observadas en Letonia yEstonia, los otros países del Mar Báltico conestándares de vida similares. La altamortalidad está asociada al diagnósticotardío. Alrededor de un 50% de los casos sediagnostican en un estadio avanzado (III-IV) (2).

Qué ocurrió con el programa decribado del cáncer de cérvix entrelos años 1993 y 2003

La detección de la patología de cérvix en laúltima década del siglo XX fuedesorganizada, caótica y completamenteoportunista. Según las recomendaciones delas instituciones sanitarias de Lituania,todas las mujeres mayores de 18 años de

edad, sexualmente activas, deberíanrealizarse anualmente un examen decribado mediante la prueba dePapanicolaou. Algunas mujeres eranexaminadas más de una vez al año y encambio otras (generalmente las quepertenecían a grupos de alto riesgo) nuncase realizaban esta prueba. Era muy frecuenteque las mujeres no supieran que la muestrapara examen citológico procedente de sucuello de útero había sido obtenida durantesu visita a la consulta de ginecología. Demanera frecuente, no se las informaba delos resultados y no se las citaba para repetirla prueba si era necesario. En el año 1993, elMinisterio de Sanidad aprobó el ProgramaNacional contra el Cáncer de Cérvix(PNCC). De acuerdo con este programa, sellevó a cabo en los años 1993 y 1999 elcribado del cáncer de cérvix en seis distritosdel país bajo la supervisión de especialistasen oncología de alta cualificación delCentro de Oncología de Lituania. Aun no seha publicado ningún dato sobre laorganización, la metodología, la coberturade la población diana y los resultados deeste programa. No obstante, de acuerdo conlos datos estadísticos obtenidos de la base dedatos del Registro del Cáncer, parece que niel sistema de cribado diseñado como partedel PNCC ni las detecciones oportunistas,realizadas por recomendación delMinisterio de Sanidad en el resto del país,funcionaban adecuadamente. Esto se debe ala falta de recursos, de pruebas sistemáticas,de calidad del sistema, de información delsistema y del posterior seguimiento.

El programa nacional de control del cán-cer se preparó en el año 1990. Los resultadosde diversos estudios epidemiológicos mues-tran una tendencia creciente de los casos decáncer de cérvix en Lituania. En el año 1990se calcularon 370 casos de neoplasia de cue-llo de útero, en cambio esta cifra asciende a468 en el año 2000. El registro del cáncer enLituania indica que un 48,4% de los casosde cáncer de cérvix se encontraban en elestadio I y II y un 51,6% en estadio III y IV.Está claro que con esta alta proporción deenfermedad avanzada, la mortalidad tam-bién aumenta. Según datos de la OMS,Lituania es uno de los países con la tasa demortalidad por cáncer de cérvix más alta deEuropa. En los Estados Miembros de laUnión Europea y otros países del este deEuropa la tasa de mortalidad por cáncer decérvix se ha reducido, en cambio, enLituania, Letonia y Estonia tiene tendencia aaumentar. Muestra de que estos países nocuentan con una estrategia adecuada demedidas de prevención secundaria.

Los proyectos del PNCC en Lituania se

centraban en llevar a cabo un estudio pilotodel programa de cribado del cáncer decérvix durante los años 1998 a 2000. Apartir del año 2000 pensaban basarse en laexperiencia acumulada del cribado en lasregiones piloto y ampliar el cribado a todoel país cubriendo así el 80% de las mujeresmayores de 20 años de edad. Estos proyectosdel PNCC prácticamente no se llevaron acabo. La finalidad del PNCC desde el año2001 fue mejorar continuamente losprogramas de cribado del cáncer de mama,de próstata y de cérvix en todo el país. Sinembargo, no se proporcionó unadescripción detallada ni se fijó un régimende implantación o un criterio mensurablepara la evaluación.

Teniendo en cuenta los cambios que seestán produciendo en el ámbito de laoncología y la reestructuración evidenteque tuvo lugar en el año 2000, las y losprofesionales de la medicina en los centrosde atención primaria juegan un papel muyimportante. La principal responsabilidadrespecto a la prevención del cáncer de cérvixrecae sobre la población y sobre las y losproveedores de salud en la atenciónprimaria ya que desempeñan unaimportante función en la educación de lapoblación. El cáncer de cérvix no es sólo unproblema médico. El conocimiento de lasmujeres sobre la enfermedad es insuficiente,por lo tanto, es necesario aunar esfuerzospara divulgar información sobre esteproblema a la población en general a travésde medios de comunicación como latelevisión y la radio.

Programa nacional de cribadodel cáncer de cérvix: experienciadesde 2004

En el Nuevo Programa Nacional de Controldel Cáncer para el periodo comprendidoentre los años 2003 y 2010, se otorgóprioridad al cribado de la patología delcuello de útero. El conjunto deprofesionales responsables de elaborar elprograma de cribado de cáncer de cérvixfue elegido por el Ministerio de Sanidad deLituania e incluía: personal de medicina deatención primaria, especialistas en diversosámbitos y representantes de organizacionespúblicas. Este grupo de profesionalesdesarrolló a principios del año 2004 las«directrices para la puesta en marcha delprograma de cribado del cáncer de cérvix» yel Ministerio de Sanidad lo autorizó. Entodo el país el método de detecciónsistemática para esta neoplasia se llevó acabo a través del sistema público de salud, loque parece un enfoque razonable para el

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NÚM. 64 - 2007

DaivaVaitkienePROGRAMA DE CRIBADO DEL CANCER

DE CÉRVIX EN LITUANIA

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cribado del cáncer de cérvix. El Gobiernoproporciona la dotación económica alFondo Nacional para Pacientes (FNP) que asu vez se responsabiliza del reembolso porlos servicios. Cinco Fondos Territorialespara Pacientes son los responsables degestionar los contratos con los Centros deAtención Primaria (CAP). Existen más de350 CAP en todo el país, ellos son losresponsables de asumir los programas decribado y ejecutar los protocolos. La visita alos CAP en Lituania es gratuita si la pacienteestá inscrita en el centro. El FNP vigila elsistema y no permite que una misma mujerse inscriba en varios centros a la vez. Cadaprofesional de medicina de cabecera debeatender entre 1.500 y 2.500 pacientes. Segúnlas directrices nacionales sobre el cribado, elpersonal de medicina de cabecera o deginecología que trabaja para los CAP esresponsable de dar la cita, tomar lasmuestras y evaluar los resultados de laprueba de Papanicolaou. Las y losprofesionales de medicina de cabecerainforman a las mujeres sobre los programasde cribado en sus visitas al centro o en casa.Existen diez laboratorios de anatomíapatológica certificados en el país queexaminan los frotis de Papanicolaou.

El programa nacional de cribado delcáncer de cérvix se inició el 1 de julio delaño 2004. La meta de este programa esreducir la mortalidad por cáncer de cérvixen un 15% y la morbilidad en un 30%. Losobjetivos de este programa son:

• Informar de forma activa a la sociedad y ala comunidad del problema;

• Diagnosticar y tratar a las mujeres conlesiones cervicales preinvasivas;

• Asegurar un acceso fácil y un tratamientoeficaz de las lesiones precancerosas y delcáncer de cérvix;

• Recoger la información necesaria paradeterminar la eficacia del programa y losefectos de sus componentes por separadosobre los resultados y los inconvenientes;

• Asegurar un control de calidad de losexámenes citológicos realizados.

Tras la experiencia extraída de Finlandia,que fue el primer país de Europa que llevó acabo un programa normalizado de cribadoen el año 1963, solo pueden esperarseresultados del programa después de unos 10o 15 años. En Noruega, el programa decribado empezó hace diez años y se observatambién una reducción de la incidencia delcáncer de cérvix.

El grupo diana de este programa sonmujeres de entre 30 y 60 años de edad. Estegrupo lo forman alrededor de 750.000mujeres. El intervalo entre pruebas es de

tres años y se espera examinar al 80% (unas600.000) de las mujeres del grupo diana. Lapuesta en marcha del programa incluye unainvitación a participar, una toma de frotis yuna evaluación de los resultados de laprueba de Papanicolaou. La cita a lasmujeres y su examen citológico no estáncentralizadas lo que proporcionaaleatoriedad a este programa. El comitécoordinador del cribado de cáncer de cérvixa nivel nacional, fue creado en el año 2004por el Ministerio de Sanidad y está formadopor especialistas en anatomía patológica,ginecología, medicina de familia yepidemiología. La función principal de estecomité es revisar los resultados y asesorarpara realizar los cambios pertinentes en lasdirectrices si fuera necesario. La puesta enmarcha del programa de detecciónsistemática dentro del sistema sanitariopúblico proporciona un enfoque nuevo yracional para el cribado del cáncer de cérvixen países con bajos ingresos. En un año, el90% de los centros sanitarios de atención

primaria se han unido al programa. Desdeque se inició el programa, 267.000 mujereshan participado, un 38% del grupo diana.Desde el año 2003, se multiplican por doslos casos anuales de carcinoma in situ(figura 1). Es una muestra de la eficacia delprograma y aporta cierta esperanza para elfuturo. El cociente entre casos de carcinomain situ y cáncer invasivo era de 0,1 antes delinicio del programa. En los dos últimosaños la situación ha cambiado. En el año2005, el cociente entre casos de detecciónprecoz de cáncer de cérvix y cáncer invasivosuperaba la unidad (Figura 2). Esta relaciónes de cinco o diez en países donde ladetección precoz funciona adecuadamente.Desde que se inició el programa, se handiagnosticado 176 casos con signoscitológicos de carcinoma (0,07%), 2.865casos de lesión escamosa intraepitelial dealto grado (H-SIL) y carcinoma in situ(1,07%) y 2.048 casos de lesión escamosaintraepitelial de bajo grado (L-SIL)(0,77%).

20

Figura 1. Evolución del carcinoma in situ

Figura 2. Evolución del carcinoma in situ y el cáncer invasivo

Casos

600

500

400

300

200

100

02002 2003 2004 2005

84

274

125

517

Cáncerinvasivo

Cáncerin situ

700

600

500

400

300

200

100

02001 2002 2003 2004 2004 2005

470501

479 477

577

503

53 64 84125

274

577

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Los primeros años de experienciadenotan que el programa sigue teniendo uncomponente oportunista. El éxito delprograma depende en gran parte delnúmero de visitas al médico o la médica decabecera, de su actividad y de la experienciadel equipo. Es necesaria la presencia de unapersona cualificada en la toma de frotis parael Papanicolaou. En este último año elFondo Nacional para Pacientes ha realizadocambios y ha creado dos servicios nuevos,un protocolo para la realización de lasbiopsias (11,11 €) y los análisis histológicos(16,69 €).

Infección por los tipos de VPH dealto riesgo en mujeres de zonasrurales y urbanas

En Lituania, el programa de cribado delcáncer de cérvix se basa en la citología. Seestá considerando, como prevenciónprimaria el uso de las vacunas profilácticas yevitar o reducir los factores de riesgo para eldesarrollo de la enfermedad.

Los cambios observados en las tasas deincidencia y de mortalidad por cáncer decérvix en Lituania, muestran la utilidad dela evaluación de la prevalencia de lainfección por VPH y sus factores de riesgoen la aplicación de la prevención primaria ysecundaria. Durante los años 1998 a 2001 serealizó un estudio de cohorte prospectivoque analizó la prevalencia, la persistencia ylos factores de riesgo de las infecciones porVPH. Se examinaron mujeres en edadreproductiva tanto en zonas rurales comourbanas (3). El objetivo de este estudio eradeterminar la prevalencia, la persistencia ylos factores de riesgo de la infección por losVPH oncogénicos de alto riesgo entre lasmujeres en edad reproductiva que acuden ala consulta de ginecología tanto en las zonasrurales como en las urbanas. Los datos seobtuvieron de ocho centros de salud. Seanalizó el ADN de los VPH mediante elmétodo de hibridación molecular (captura

híbrida II) identificando de esta manera losVPH oncogénicos de alto riesgo.Participaron 1.120 mujeres en el estudio. Laprevalencia de VPH de alto riesgo en lasmujeres participantes fue del 25,1% y seobservó que era mayor entre las mujeres dezonas urbanas que entre las de zonasrurales.

Se observó que la prevalencia de VPH dealto riesgo era mayor entre las mujeres conmás de una pareja en los últimos 12 meses(OR-2,81; 95% IC 1,83-4,32), de 19 años deedad o menores (OR- 2,68; 95% IC 1,47-4,91), fumadoras (OR- 1,81; 95% IC 1,16-2,81) y con estudios secundarios oinferiores (OR-1,43; 95% IC 1,01-2,04).Lógicamente, esta infección se asociaba conlesiones escamosas intraepiteliales de gradoalto o moderado en el cuello de útero (OR-1,66;95% IC 1,08-2,53).

Se comprobó que las mujeres jóvenes y deescasa formación eran el grupo másexpuesto al VPH. Por lo tanto, parece que laintervención de los sistemas sanitarios y laeducación son indispensables en losprogramas de reducción del cáncer decérvix. Como las participantes en el estudioeran mujeres que pedían citavoluntariamente a su ginecóloga oginecólogo, la prevalencia en toda lapoblación puede ser diferente por lo que esnecesario realizar un estudio poblacional.Tras un estudio poblacional de grandesdimensiones que determine la distribuciónde los tipos de VPH, podría ser útil unprograma nacional de cribado para los VPHde alto riesgo o un plan de vacunaciónnacional. Es muy importante que lasmujeres entiendan el problema y seesfuercen por estar sanas para luchar contraesta enfermedad.

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Daiva Vaitkiene[daiva.vaitkiene@kmuk.lt]Profesora asociada en Obstetricia yGinecologíaDepartamento de GinecologíaOncológicaDept.de Obstetricia y Ginecología,Universidad de Medicina de KaunasMiembro del Comité deCoordinación del Control del Cáncerde Cérvix

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NÚM. 64 - 2007

Tabla 1. Cambios en el reembolso realizado por el Fondo Nacional para Pacientes,en euros (€)

2004 2006

Información /citas 0,43 0,71

Toma de muestras de Pap 1,57 2,11

Análisis de las muestras de Pap 3,49 4,00

Desde septiembre del año 2006:

Protocolo de realización de la biopsia – 11,11

Análisis histológico – 16,69

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Aunque el cáncer de cérvix es una delas pocas neoplasias malignas que sepueden prevenir, sigue siendo uno

de los cánceres más frecuentes en lasmujeres polacas. A pesar de ladisponibilidad de las pruebas dePapanicolaou desde hace ya muchos años, lafalta de un programa nacional normalizadode cribado tiene como consecuencia unosresultados epidemiológicos desfavorables.En los programas de detección anteriores, ladeficiente cobertura se debía a una falta deinformación y conocimiento, tanto de las ylos profesionales de la sanidad como de lasmujeres, sobre la necesidad de los exámenesde cribado. Se espera que la puesta enmarcha a finales de 2006 de los programasnormalizados de detección junto con laintroducción de las vacunas frente a lostipos oncogénicos del virus del papilomahumano (VPH) mejore considerablementelas estadísticas del cáncer en los próximosaños.

El problema del cáncer de cérvix

Según los últimos datos (1) obtenidos en2003, se diagnosticaron 3.439 mujeres ymurieron 1.825 de cáncer de cérvix enPolonia. Estos datos indican que el cáncerde cérvix es la quinta enfermedad másfrecuente y la séptima más letal entre lasmujeres polacas. A pesar de la reducción dela incidencia de la enfermedad en losúltimos 40 años, otros países europeospresentan, para este problema, solucionesmás eficaces. Polonia y Dinamarca teníanuna TMAE por 100.000 mujeres similar enlos años 1970, pero las medidas preventivastomadas en Dinamarca han conseguidoreducir los casos de enfermedad en losúltimos 35 años. Hoy en día, la TMAE delcáncer de cérvix en Polonia esprácticamente el doble que en Dinamarca.La alta incidencia de cáncer de cérvix y laalta tasa de mortalidad por su causa sedeben a una tasa de detección baja de laslesiones precancerosas y a un diagnósticotardío de los cánceres invasivos.

Los programas de cribado medianteprueba de Papanicolaou en Polonia

En Polonia es fácil acceder a la prueba dePapanicolaou, el problema radica en laescasa afluencia y en la falta de unseguimiento completo. Estas son lasprincipales causas de la alta mortalidad porcáncer de cérvix. Existen tres caminosposibles para someterse a la prueba dePapanicolaou: en centros de ginecologíaque tienen acuerdo con el Fondo Nacional

de Salud para realizar el programa decribado, en centros de ginecología quetienen acuerdo con el Fondo Nacional deSalud para prestar servicios ginecológicosen general y, en centros de ginecologíaprivados. Aunque el desarrollo delprograma de cribado nacional estátotalmente controlado, no se conoce elnúmero de pruebas de Papanicolaourealizadas fuera del programa. Existenademás factores que dificultan el control dela frecuencia y calidad del servicio fuera delprograma de cribado.

A finales de los años noventa y principiosde este siglo, existieron programasesporádicos de cribado locales pero eranineficaces desde el punto de vista nacional.El programa de cribado nacional se inicióen 2004 y se llevó a cabo prácticamente sincambios hasta finales de 2006, que fuecuando se realizó la gran reforma. En losprimeros tres años el programa estabainactivo (oportunista) y tenía unacobertura muy baja (Tabla 1). A finales de2005 y en 2006, la Sociedad de GinecologíaPolaca dirigida por el profesor MarekSpaczyniski modificó el programa, por lo seespera para los años 2012-2014 una mayoreficacia del mismo y una reducción de laincidencia y de la mortalidad del cáncer decérvix (2). Una vez cada tres años, todamujer polaca entre los 25 y los 69 años deedad asegurada por el Fondo Nacional deSalud y que no se ha sometido a un examende detección en tres años, recibirá una citapersonal para la prueba de Papanicolaou. ElFondo Nacional de Salud enviará las citas einformará de los centros de ginecología máscercanos donde, a través del programa decribado, se realizarán las pruebas dePapanicolaou de manera gratuita. Lasmujeres con mayor riesgo de padecer cáncerde cérvix (aquellas con antecedentes deinfección por VPH, las que están entratamiento para el cáncer de cérvix olesiones precursoras o lasinmunodeprimidas) deberán visitar a suginecóloga o ginecólogo al menosanualmente. En el verano de 2006 se elaboróuna base de datos general que utilizaron loscentros de detección desde principios delaño 2007. Esto permite un control deldesarrollo del programa. Las pruebas dePapanicolaou se realizan en miles de lugaresdiferentes del país (3). Los frotis dePapanicolaou se procesan y analizan enlaboratorios de anatomía patológica, quecumplen con la función de analizaranualmente un mínimo de muestras y derealizar un control de calidad. Losresultados se presentan según laclasificación de Bethesda y en el sistema de

identificación de Papanicolaou. En caso deresultado positivo en la prueba, laspacientes se derivan para una colposcopia,para comunicarlas el diagnóstico final ypara el tratamiento. Los resultados de lacolposcopia/histología se pueden registraren una base de datos. El programa decribado está coordinado por 16 centrosregionales y un centro de coordinacióncentral. Además de controlar el programade cribado, estos centros inspeccionan yauditan al personal del programa. Noobstante, la principal función de los centrosde coordinación es aumentar la cobertura yla asistencia al programa. La puesta enmarcha del programa de cribado vieneapoyada por una campaña de promociónrealizada por los medios de comunicaciónsobre la prevención del cáncer de cérvix. Lainformación se divulga a través de anunciosen la radio y la televisión, folletos, carteles ydebates en directo con público que participaen el programa y con profesionales de lasanidad.

Por el momento, el mayor problema es labaja cobertura del programa de cribado.Parece que sólo el 10-20% de las muestrasde la prueba de Papanicolaou recogidasanualmente en el país se procesan dentrodel programa, esto complica la situación. Elresto se recogen y analizan en centros deginecología privados que no tienen acuerdocon el Fondo Nacional de Salud pararealizar el cribado. De esta manera, lasmujeres examinadas en estos centros noquedan registradas en la base de datos y sedesconoce el número, la frecuencia y lacalidad de estas pruebas. Además esimposible realizar un seguimiento completode los resultados positivos. La organizacióndel programa están intentando encontraruna solución a esta situación, esencialmentepara que puedan quedar registradas todaslas pruebas de Papanicolaou que se realicen.

¿Representará la vacunación contra lostipos oncogénicos del VPH un granprogreso en la prevención de cáncer decérvix en Polonia?

Desde 2006 está disponible en el mercadofarmacéutico polaco (y europeo) la primeravacuna frente al VPH, factor causal delcáncer de cérvix. La vacuna del segundofabricante estará disponible seguramente enlos próximos meses. La administración delas tres dosis de vacuna frente al VPH tipo16y 18 a mujeres jóvenes antes del inicio de suactividad sexual, logra una reducción del70% del riesgo de contraer esta neoplasia enel curso de su vida. Se cree que laadministración de la vacuna a mujeressexualmente activas puede ser beneficiosa,aunque la eficacia sería ligeramente menor.

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SITUACIÓN ACTUAL DEL CONTROL DELCÁNCER DE CÉRVIX EN POLONIA

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Debido a los costes que representa, noparece que la vacuna contra el VPH formeparte del programa de vacunación enPolonia en un plazo breve, aunque se creeque podría ser una de las formas máseficaces de prevenir el cáncer de cuello deútero. Todavía no se ha estudiado la posiblerespuesta de la sociedad polaca frente a lavacunación contra el VPH. El uso de lavacuna por parte de la sociedad dependerádel conocimiento de sus beneficios y de laaceptabilidad de su precio. Se espera quesean las mujeres de clase socio económicaalta, que conocen la necesidad deprevención del cáncer de cérvix y se sometena exámenes regulares de detección, lasprimeras en beneficiarse de la vacuna puestoque pueden permitirse pagar su precio. Porotra parte, existe el peligro de que lasmujeres de clase socio económica baja, quedesconocen el problema y acuden poco onada a las revisiones ginecológicasperiódicas, no se vacunen debido al gastoque representa. Es difícil predecir cómoreaccionarán los padres y las madres deniñas de 10 a 12 años ante el coste de unavacuna contra una enfermedad detransmisión sexual para sus hijas. Por lotanto, pensamos que la vacuna debe serpublicitada y comercializada como unasolución contra el cáncer y no contra unainfección de transmisión sexual. Si elSistema Nacional de Salud no subvencionala vacuna, se deben buscar fuentes definanciación alternativas, principalmentepara grupos de clase socio económica bajaque son los de mayor riesgo de padecercáncer de cérvix. En algunas regiones, lasinstituciones locales intentan encontrarrecursos para vacunar a las clases máspobres como por ejemplos las niñas de losorfanatos.

La vacunación frente al VPH se llevará acabo por tres grupos de especialistas: depediatría y medicina de familia (que seencargan de la mayoría de lasinmunizaciones obligatorias yrecomendadas) y ginecología (responsablesde la prevención secundaria del cáncer decérvix en Polonia). Las y los especialistas enpediatría y medicina de familia llevarán acabo la vacunación de niñas jóvenesmientras que las ginecólogas y ginecólogos

se encargarán de las adolescentes y mujeresmayores. Es primordial informar a estos tresgrupos de especialistas de la importancia delproblema del cáncer de cérvix y de losposibles beneficios de la vacuna frente alVPH. Se espera una gran demanda depersonal experto para orientar a las y losprofesionales de salud en cuanto aindicaciones, limitaciones y eficacia del usode las vacunas. Debido a que la vacuna noproporciona una protección del 100% esmuy importante continuar con las pruebasde Papanicolaou en las mujeres vacunadas.Algunos datos procedentes de modelosmatemáticos realizados en países másdesarrollados, indican que se podríaaumentar el intervalo de tiempo entre cadaprueba en mujeres vacunadas. La opinión delos autores es que aun es demasiado prontopara introducir estas recomendaciones enPolonia, donde todavía es muy escasa laconciencia de la sociedad sobre laimportancia de las pruebas de cribado y lacobertura del programa es baja. Ladivulgación de la posibilidad de aumentar elintervalo de tiempo entre cada prueba dePapanicolaou podría llevar a engaño y apensar que las mujeres vacunadas quedantotalmente protegidas frente al cáncer decérvix. Además, aun se deben extraerconclusiones de la eficacia de la vacuna alargo plazo.

No obstante, tanto la introducción de unprograma de detección activo como lacampaña de promoción de la vacuna en losmedios de comunicación por parte de susfabricantes, conseguirán que la sociedadpolaca esté informada del problema delcáncer de cérvix. Sin embargo, queda pordeterminar el impacto de la vacunación enla incidencia y la mortalidad del cáncer decérvix en las próximas décadas y estodependerá principalmente de la capacidadeconómica para vacunar a todas las mujerespolacas.

Referencias bibliográficas

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3. http://www.rakszyjkimacicy-profilaktyka.pl

Marek Spaczyniski[m.spaczynski@op.pl]Jefe de Departamento deGinecología OncológicaUniversidad de Medicina de Poznan,PoloniaDirector del Centro Nacional deCoordinación de la Detección Activadel Cáncer de CérvixPrimer Presidente de la Sociedad deGinecología Polaca

Jan Kotarski[j.kotarski@am.lublin.pl]Director del Departamento Principalde Ginecología,Universidad de Medicina de Lublin,PoloniaDirector del Centro Regional deCoordinación de la Detección Activadel Cáncer de Cérvix de LublinPresidente de la Sociedad deGinecología Polaca

Andrzej Nowakowski[wok@spsk1.lublin.pl]Departamento Principal deGinecología,Universidad de Medicina de Lublin,PoloniaCentro Regional de Coordinación dela Detección Activa del Cáncer deCérvix de Lublin

Witold Ke‘dzia

[witold.kedzia@poczta.fm]Departamento de OncologíaGinecológicaUniversidad de Medicina de Poznan,PoloniaDirector del Centro Regional deCoordinación de la Detección Activadel Cáncer de Cérvix de Poznan

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WitoldKe

‘dzia

AndrzejNowa-kowski

JanKotarski

MarekSpaczyniski

Tabla 1. Cobertura del programa de cribado del cáncer de cérvix en Polonia

Año 2004 2005 2006 ( primeros ocho meses)

Número aproximado de mujeres elegibles para el cribado 9.000.000 9.000.000 9.000.000

Número aproximado de mujeres sometidas a la prueba de cribado en el programa 160.000 290.000 245.000

E64 pag22-23 30/11/07 11:11 Página 23

El cáncer es la tercera causa demorbilidad entre las mujeres enArmenia. La prevalencia del cáncer

de cérvix está en segundo lugar, entre lasneoplasias malignas del sistemareproductor. En primer lugar se encuentrael cáncer de mama. En Armenia, en losúltimos diez años, la incidencia del cáncerde cérvix osciló en un rango de 11-14 por100.000 mujeres. En la Federación Rusa lamorbilidad del cáncer de cérvix es 15,94 por100.000, en Letonia 25,09, en Francia 11,1 yen Finlandia 5,2 (1). Sin embargo, en losúltimos años se observa una tendencia alaumento de la mortalidad provocada porcáncer de cérvix. En el año 2001, laincidencia de cáncer de cérvix era 10,9 por100.000 mujeres, esta cifra aumentó hastallegar al 13,8 y 14,4 en los años 2004 y 2005respectivamente (2). Además, se handoblado los casos detectados de enfermedadno tratada en estadio avanzado (véaseFigura 1).

También cabe destacar, que en Armenialas neoplasias malignas, y en particular elcáncer de cérvix, se diagnostican,actualmente, entre una población másjoven que en años anteriores. De hecho, unode cada cuatro casos (27% de casos) apareceen mujeres de entre 25 y 35 años, lo quecomplica aun más el problema. El aumentode la tasa de morbilidad puede ser debido ala alta prevalencia de las infecciones detransmisión sexual (ITS), al descenso en lautilización de los servicios sanitarios, a lafalta de una estrategia médica científicapara su prevención y tratamiento y al pococonocimiento del problema por parte de lapoblación.

En 2004, con el apoyo del Fondo dePoblación de Naciones Unidas (FNUAP), sellevó a cabo una encuesta a 2.650 mujeresentre 18 y 49 años para conocer laprevalencia del cáncer de cérvix y de las ITS(3). Se concluyó que la prevalencia degonorrea es muy baja, solo 11 casos del totalde las 2.650 mujeres, en cambio, una decada 10 mujeres presentaba infección porclamydia. La prevalencia más alta deinfección por clamydia se observó en elgrupo de mujeres entre 29 y 33 años(13,8%) y la más baja en el grupo entre 18 y23 años de edad (8,8), no observándosediferencia significativa entre mujeres dezonas rurales y urbanas.

La necesidad de la prevención del cáncerde cérvix es bien conocida y se refleja endiversas políticas gubernamentales como elinforme de la estrategia para reducir lapobreza, la estrategia de protección de lasalud maternoinfantil y el programanacional para mejorar la posición de la

mujer y su papel en la sociedad para losaños 2004 a 2010.

En el marco del Acuerdo de ColaboraciónBianual de los años 2004-2005 entre elMinisterio de Sanidad Armenio y la OficinaRegional de la OMS, se desarrolló unaestrategia nacional y un programa deprevención del cáncer de cérvix. En marzode 2005 se organizó un encuentro deorientación donde participaron personasexpertas de la OMS y durante el cual sepresentó un análisis de la situación delcáncer de cérvix, se desarrolló un plan deacción, se elaboraron los principales puntosde las directrices nacionales y se creó ungrupo de trabajo.

Programa nacional para eldiagnóstico, el tratamiento y laprevención del cáncer de cérvix enArmenia en los años 2006 a 2015 (4)

Los objetivos del programa son ladisminución de la morbimortalidad debidaal cáncer de cérvix, el diagnóstico precoz ytratamiento eficaz de las lesionesprecancerosas y la mejora de la calidad devida de las mujeres con cáncer. El programanacional de control del cáncer de cérvixincluye los siguientes componentes:

• Prevención primaria.• Detección precoz gracias a una mejora de

la información de las mujeres y a unprograma de cribado que funcionecorrectamente.

• Diagnóstico y tratamiento.• Cuidados paliativos para los casos no

tratados.

En base a las conclusiones del debate conpersonas implicadas de relevancia y debido

a la situación económica del país, se acordóla puesta en marcha de un programa dedetección oportunista mejorado quesentará las bases para introducir en unfuturo, en Armenia, un programa decribado.• Con la puesta en marcha del programa

nacional contra el cáncer de cérvix en2005, se desarrollaron directricesnacionales y módulos de programación yde formación que fueron revisados yautorizados por personal experto de laOMS. En 2006, el gobierno de Armeniaaprobó realizar la prevención del cáncerde cérvix de forma gratuita,subvencionada por el estado como dictanlas directrices nacionales.

• Actualmente se recomienda la detecciónoportunista a todas las mujeres de entre30 y 60 años una vez cada tres años. Seestán llevando a cabo muchas actividadespara facilitar el acceso a las pruebas decribado, como poner estas técnicas adisposición de las mujeres en losambulatorios cerca de su lugar deresidencia y en unidades sanitariasmóviles utilizadas para la asistenciaprenatal y equipadas para realizar estetipo de pruebas en zonas alejadas.

• En 2005, se adoptaron en Armenia laclasificación de Bethesda para lainterpretación de las investigacionescitológicas y la clasificación de laFederación Internacional de Ginecologíay Obstetricia (FIGO) para el cáncer decérvix. Asimismo, se incorporóformación para personal formador entreespecialistas en citología, implicando aespecialistas procedentes de Islandia. Sepuso en marcha la mejora o la creaciónde laboratorios de anatomía patológica

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Figura 1. Incidencia de cáncer de cérvix en Armenia, 1985-2005

PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA NACIONAL TRATAMIENTO Y LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE

70

60

50

40

30

20

10

01985 1990 1995 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

No tratadas

Incidencia

Datos procedentes del Ministerio de Sanidad de la República de Armenia

E64 pag24-25 30/11/07 10:59 Página 24

regionales en todo el país para aumentarla calidad de todas las fases de las pruebasde detección del cáncer de cérvix,incluyendo la toma de muestra, sufijación, el transporte al laboratorio y suposterior análisis e interpretación.

El Ministerio de Sanidad de Armenia seencarga de suministrar a todos losambulatorios el equipo necesario pararealizar la detección del cáncer de cérvix yha realizado una petición a lasorganizaciones internacionales para quecolaboren con el país para lograr suobjetivo. Durante los años 2005 y 2006, conel apoyo de la OMS, se preparó a un gruponacional de personas formadoras, parainstruir a los y las profesionales de lasanidad. A finales del año 2006 se completóel ciclo de formación de profesionales entodo el país. Para asegurar una continuidada los esfuerzos realizados, se llevaron a cabolos cambios pertinentes en los programasuniversitarios y de postgrado.

Los elementos más importantes delprograma de prevención y tratamiento delcáncer de cérvix son el aumentar laconcienciación de la población sobre laprevención de esta neoplasia y lanecesidad de su detección, facilitar elacceso a los servicios sanitarios, promoverun estilo de vida sano y la monogamiamutua, no fumar, practicar el sexo seguroy prevenir las ITS. Sin embargo, en elestado actual, es prioritario involucrar alos y las líderes de la comunidad, a lasorganizaciones no gubernamentales y a losy las profesionales de la sanidad para quetransmitan el mensaje a cada habitante deArmenia.

Seguimiento

El criterio de evaluación y seguimientosugerido es el siguiente:• Porcentaje de mujeres que participan en el

programa de cribado.• Porcentaje de mujeres con cáncer de

cérvix preinvasivo e invasivo que han sidotratadas y reciben seguimiento posterior.

• Porcentaje de muestras de baja calidadque no ofrecen la información necesaria.

• Porcentaje de muestras con resultadofalso negativo (a través del control decalidad interno).

• Porcentaje de muestras con resultadofalso positivo (a través del control decalidad interno).

• Correlación entre los porcentajes deanálisis citológicos e histológicos.

• Verificación del porcentaje de muestrasnormales y patológicas con respecto a losdatos del país y de otros países.

Se espera que con la puesta en marcha delprograma nacional de diagnóstico,tratamiento y prevención del cáncer decérvix en Armenia (2006-2015) sedemuestre que esta enfermedad esprevenible, que se puede realizar undiagnóstico precoz y se puede tratar demanera adecuada y que no debería ser causade mortalidad en las mujeres del siglo XXI(véase tabla 1).

Dificultades

En el proceso de puesta en marcha delprograma se plantearon varios problemas:• Los fondos aportados por el gobierno

para realizar las pruebas de Papanicolaouson todavía demasiado escasos.

• La implicación de las mujeres y sumotivación para cuidar de su salud siguesiendo escasa.

• La calidad del análisis de las pruebas dePapanicolaou de algunos laboratoriosnecesita control y mejora.

• El análisis de las pruebas de Papanicolaouen algunos laboratorios se prolongademasiado.

• El conocimiento y comprensión sobre laprevención del cáncer de cérvix esinsuficiente (tanto en la sociedad comoentre los y las profesionales sanitarias)

• Los medios de comunicación (televisión,radio, prensa…) no están suficientementecomprometidos en alcanzar los objetivosdel programa nacional para eldiagnóstico, tratamiento y prevención delcáncer de cérvix en Armenia

• Continúan siendo insuficientes, en losservicios de atención primaria, lasprestaciones médicas de prevención delcáncer de cérvix.

Referencias bibliográficas

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Gayane Avagyan[arm01@netsys.am]Especialista Principal de la SaludMaterno InfantilMinisterio de Sanidad de Armenia

Razmik Abrahamyan[arm01@netsys.am]Miembro de la Academia Nacionalde las Ciencias de Armenia,Consejero del Ministro de SanidadDirector del Centro Republicano dePerinatología,Obstetricia yGinecologíaJefe del Departamento deObstetricia y GinecologíaMinisterio de Sanidad de Armenia

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NÚM. 64 - 2007

PARA EL DIAGNÓTICO,EL CÉRVIX EN ARMENIA,2006-2015

RazmikAbrahamyan

GayaneAvagyan

Tabla 1. Resultados esperados del programa

OJO OJO OJO OJO falta traducir

Indicador 2005 2010 2015

Tasa de incidencia 13,8/100.000 Reducción del 30% Reduccióndel 50%

Tasa de mortalidad 8,6/100.000 Reducción del 25% Reducción del 50%

Porcentaje de pacientes no tratadas 47% Reducción del 50% Reducción del 70%

Porcentaje de cobertura del – 50% 80%programa de cribado

Porcentaje de falsos negativos – Reducción del 25% Reducción con respecto del 60%al año 2006

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El cribado del cáncer de cér-

vix puede ser muy eficaz. El

grupo de trabajo del Centro

Internacional de

Investigaciones sobre el

Cáncer (CIIC) concluye que

un programa de cribado

bien organizado previene

más del 80% de las defun-

ciones y de los nuevos casos

de la enfermedad. La finali-

dad de este artículo es exa-

minar la información dispo-

nible sobre los resultados

del programa de cribado y

sobre cómo se ha organiza-

do, además de estudiar las

nuevas técnicas alternativas

que están emergiendo para

el control del cáncer de cér-

vix en Finlandia (uno de los

países donde mayor impac-

to ha tenido el programa de

cribado poblacional).

Efecto del programa de cribado

En Finlandia (con una población de cincomillones de habitantes), se introdujo elprograma de cribado a principio de los años60, al comienzo de los años 70 se extendiópor todo el país con una cobertura muy altaentre los grupos de edad diana. Al compararlas tasas antes y después de la puesta enmarcha del programa, se observa unadisminución de las tasas de incidencia y demortalidad ajustadas por edad del 75%-85% (véase Figura 1). Actualmente, la tasade incidencia ajustada por edad esaproximadamente 4,0/100.000 mujeres por año.

Actualmente aparecen unos 160 nuevoscasos cada año y se producen alrededor de60 muertes debido a esta enfermedad. Deacuerdo con las tendencias de añosanteriores y los datos poblacionales, secalcula que en la actualidad, en torno a 300muertes son evitadas cada año gracias alcribado del cáncer de cérvix. Se observa unligero aumento en las mujeres de entre 25 y39 años de edad (aunque las cifras semantienen bajas) (Figure 2).Cabe destacar, la baja tasa de mortalidadentre las mujeres menores de 50 años deedad.

Gracias al programa de cribado las tasasde cáncer se han reducidoconsiderablemente. Con el seguimiento delas mujeres participantes se ha demostradoque la disminución del riesgo se dio sólo enlas mujeres incluidas en el programa. Lastasas de incidencia y de mortalidad semantienen muy bajas entre las mujeres quehan participado en el programa.Actualmente se toman otras muestrasademás de las analizadas estrictamente en elprograma, pero parece que la eficacia finaldel proceso no es tan alta como en las delprograma de cribado normalizado. En total,se calcula que aproximadamente un 98% delas mujeres incluidas en el grupo diana sehan sometido al menos una vez en su vida al examen citológico.

Además, hoy en día existen sistemas deauditorias regulares para los estudios deseguimiento a mujeres examinadas y noexaminadas en el programa de cribado. Losregistros del programa se cruzanregularmente con los registros de cáncer y,en caso de cáncer invasivo diagnosticadotras un resultado negativo en el programa,las muestras, junto con un par de muestrascontrol, se vuelven a analizar. Esta es unaherramienta eficiente para localizar ycorregir los posibles errores y las posiblesdificultades en el diagnóstico. En la

actualidad se recomienda la relecturaprogramada de las muestras (por ejemploen las directrices sobre garantía de calidadde la Unión Europea).

Puesta en marcha del programa de cribado

Con la ayuda de un registro de población, secita cada cinco años a mujeres de entre 30 y60 años de edad para participar en elprograma de cribado del cáncer de cérvix.Algunos municipios comienzan ladetección en mujeres de 25 años de edad.Las pruebas se realizan de manera gratuita,están financiadas con el fondo de atenciónprimaria de cada municipio. Generalmente,personal de enfermería especializado omatronas toman las muestras en centros deatención primaria u otros centrossanitarios.

Existen alrededor de 15 laboratorios deanatomía patológica en todo el paíscontratados por los ayuntamientos paraformar parte del programa (en el mes dejulio se calculó que la población finlandesaascendía a 5.231.372). Se informa a lasmujeres de los resultados mediante correopostal (incluso en caso de resultadonegativo). Hay un 72% de participación yde éstas mujeres un 1% son remitidas parauna colposcopia u otro tipo de estudio.Cada año se realizan aproximadamenteunas 200.000 pruebas a mujeres en elprograma y, dependiendo de la región,alrededor del 0,3-0,5% se diagnostican ytratan de lesiones precancerosas. Si elresultado es dudoso, aproximadamente un7% de los casos, se vuelve a realizar lacitología al cabo de un año.

Además de la alta calidad del servicio,cabe destacar del programa de cribadofinlandés el elevado cumplimiento y elseguimiento sistemático o el tratamientopara las que lo necesiten. Prácticamente nose producen perdidas cuando las mujeresson remitidas para confirmación delresultado, lo que se puede controlarutilizando los sistemas de registro delprograma.

Dificultades en el cribado

Se ha comprobado que los programas decribado bien organizados son eficaces. Sinembargo, se observa una gran variación enlos métodos en función de los países.Principalmente, los países ricos (también enFinlandia), presentan una gran cantidad de«sobreuso» oportunista de los serviciosmientras que una parte de la población nose ha sometido a ningún examen. Estos

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EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX ES EFICAZCaso de Finlandia

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fallos en la cobertura del programa tienencomo consecuencia una menor eficacia. Porotro lado, existen países (por ejemplo entrelos nuevos miembros de la Unión Europea oen proceso de serlo) que tienen muchosmenos recursos sanitarios y presentan tasasde enfermedad muy altas con escasos oningún cambio en las tasas de cáncer decérvix. Estos países tienen una grannecesidad de un programa de cribado. Lacuestión es, ¿cuánta igualdad se puedealcanzar entre las mujeres europeas?

Está claro que en Europa se necesitamejorar la organización y el acceso a laspruebas de detección. Esto resultaimportante puesto que un programa decribado bien organizado es rentable.Además de los métodos citológicostradicionales, están emergiendo técnicas dedetección novedosaas. Incluso si la citologíaclásica aporta buenos resultados, losmétodos alternativos como la prueba delvirus del papiloma humano (VPH) puedenintroducir una mayor sensibilidad paraidentificar cambios precancerosos. Lautilización de las pruebas del VPH puedeser beneficiosa en zonas donde la calidad delas pruebas tradicionales presentadificultades. A pesar de esto, aun no seconocen las tasas de cáncer de cérvix trasrealizar este tipo de pruebas. Pronto estarándisponibles los resultados de los primerosestudios de seguimiento de lesionesprecancerosas graves o de otras de mayor gravedad (NIC3+) y parecenprometedores.

Actualmente, en Finlandia,aproximadamente el 10% de los exámenesen el programa de cribado son pruebas delVPH primarias. Se han introducido estetipo de pruebas utilizando un diseñoaleatorio de evaluación individual. Losprimeros resultados han mostrado que laprueba del VPH es muy sensible. Por otrolado, la prueba del VPH identifica unamayor cantidad de lesiones leves quepueden remitir de manera natural sindiagnóstico ni tratamiento, por lo que, sereduce el número de pruebas del VPHrealizadas a lo largo del tiempo.. Seríansuficientes 3 o 4 visitas al centro deginecología, evitando acciones innecesariasy reduciendo los costes. Quedan por evaluarlos resultados a largo plazo de los estudiosde seguimiento y determinar la validez delas pruebas del VPH y la frecuencianecesaria para una protección óptima.

La asistencia a los exámenes de cribadoha sido bastante baja en el grupo de mujeresde entre 25 y 35 años de edad. Sigue siendoun reto aumentar la participación de estegrupo.

Aún se desconoce la eficacia de lasvacunas contra el VPH

Los primeros resultados sobre la eficacia delas vacunas contra el VPH formadas porpartículas similares a virus han sido exce-lentes. Las vacunas han logrado prevenircasi el 100% de las infecciones persistentesdebidas a un tipo específico de VPH y laslesiones NIC2+ causadas por un tipo espe-cífico de VPH. Se observó eficacia en aque-llas mujeres con resultado negativo en laspruebas de ADN o serológicas para los tipos 16 y 18 del VPH. Se administró lavacuna a niñas y mujeres de entre 16 y 26años de edad. Posteriormente, se realizó unseguimiento con visitas al centro de gineco-logía cada seis meses para determinar lapresencia de lesiones precancerosas.

Debido a que tanto la nueva infecciónpor VPH como la evolución natural delVPH y de las lesiones son diferentes enfunción de la edad, la eficacia de las vacunasprobablemente, también será distintadependiendo de la edad de la personavacunada. En un informe de la agencia dedrogas y alimentos de Estados Unidos secalcula que el efecto de las vacunas, sobre laslesiones NIC2+ de tipo específico, fue del40% en las personas vacunadas en losestudios citados anteriormente,incluyendo las que presentaban resultadospositivos para el VPH, No se observaronefectos en las que ya estaban infectadas por el VPH en el momento de lavacunación.

Es importante determinar la eficacia de lavacuna contra el VPH cuando se administraa niñas (posiblemente también a niños)antes del inicio de su actividad sexual. No seconoce de forma precisa la edad óptimapara la vacunación y su utilidad en losvarones. Actualmente, también enFinlandia, se están realizando estudios degran amplitud que tienen como finalidaddemostrar la eficacia poblacional de lasvacunas frente a lesiones NIC3+ o similares.Se espera obtener los resultados de estosestudios en 5 o 10 años. El InstitutoNacional de Salud Pública, encargado deevaluar los programas de vacunación yotros programas dedicados a la salud sexualde adolescentes, empezará pronto a analizarla rentabilidad de estas vacunas.

Escenarios de prevención del cáncerde cérvix

Cuando se pensó estudiar las nuevastécnicas para la prevención del cáncer decérvix hace aproximadamente diez años,sólo existían dos opciones disponibles yalguna más en fase de investigación. Desdeentonces, la disponibilidad de nuevosmétodos ha aumentado significativamente.Hoy en día, continúa la investigaciónbiomédica intensiva. Al mirar conperspectiva de, por ejemplo, 10 o 20 años, elfuturo para el cáncer de cérvix pareceprometedor puesto que disponemos cadavez de más sofisticados marcadores para sudiagnóstico y más alternativas deprevención y tratamiento.

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AhtiAntilla

Figura 1. Tasas de incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix en Finlandia (1953-2004),ajustada por edad a la población mundial. (Registro finlandés del cáncer).

Incidencia

Tasa

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.000

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Año

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Mortalidad

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Incluso, aunque el método de cribadoconvencional sea eficaz, es razonable pensarque nuevas técnicas pueden añadirse a laprevención del cáncer. Sin embargo, paracualquier opción elegida, el beneficio adi-cional que pueda suponer para la preven-ción del cáncer de cérvix con respecto aotras técnicas es bastante pequeña. Puedeque si se mira desde el punto de vista delcoste-eficacia y la calidad de vida estas deci-siones sean diferentes. Por lo tanto, la com-paración entre la rentabilidad teórica y lapráctica es imprescindible.

En un país que carece de programanormalizado de cribado, se pueden preveniruna mayor cantidad de cánceres de manerainmediata con la puesta en marcha de unprograma normalizado de cribado queincluya tres o cuatro citologías o pruebas delVPH que si utilizan las vacunas preventivas.Las vacunas no sustituyen a las pruebas decribado, pero pueden reducir su frecuenciay los tratamientos a largo plazo. Además, lasvacunas pueden tener efectos sobre otrasenfermedades inducidas por el VPH.

El objetivo principal para introduciralguno de los métodos expuestos

anteriormente debería ser la lucha contra elcáncer de cérvix. Por lo tanto, cada métododebe ser estudiado independientemente de sus intereses comerciales. La prevenciónse debe introducir de forma organizada en las zonas donde existanecesidad.

Referencias bibliográficas

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Ahti Anttila[ahti.anttila@cancer.fi]Director de investigación delregistro de cribado poblacionalRegistro de cáncer finlandésHelsinki

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Figura 2. Tasa de incidencia específica por edad del cáncer de cérvix en Finlandia durante los años 1953-2004 (Registro finlandés delcáncer)

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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

25-2930-3435-39

40-4445-4950-54

55-5960-6465-69

70-7475-7980-84

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1. ¿Cuánto costará la vacuna?

Aunque la vacuna aun no está disponible entodas partes, donde ya se ha autorizado, suprecio se sitúa en aproximadamente 75euros por dosis (se necesitan tres dosis paraobtener la protección total). Las empresasfabricantes han declarado su buenavoluntad de ofrecer varios precios enfunción de los recursos económicos de cadapaís. El precio de la vacuna seráprácticamente fijo y es un factor esencialpara fijar el coste de los programas y decidirsi el país se lo puede permitir.

Los costes de administración variaránprobablemente en función del país y de laregión. Muy pocos países tienen programasuniversales de asistencia sanitaria apreadolescentes y adolescentes. Se estáestudiando la posibilidad de acceder aalternativas de financiación internacionales(por ejemplo a través de la Alianza Mundialpara Vacunas e Inmunización) que podríansubvencionar las vacunas en lugares conpocos ingresos hasta que los precios bajen yse estabilicen.

2. ¿Qué ocurre con ladetección del cáncer de cérvix en los paísesdonde la vacuna estádisponible?

Es muy importante asegurar quepermanecen disponibles tanto el cribadodel cáncer de cérvix como el diagnóstico y eltratamiento para atender cualquiernecesidad sanitaria en mujeres mayores. Lasmujeres y niñas vacunadas contra el VPHnecesitarán someterse a exámenes decribado con la frecuencia recomendada porel programa nacional de cribado cervical,por ejemplo, generalmente, unos 10 o 15años más tarde en mujeres vacunadas en laadolescencia. De la misma manera, lasmujeres demasiado mayores para lavacunación o que ya han sido expuestas alVPH, deben someterse a pruebas de cribadode acuerdo con las directrices nacionales.

3. ¿Se debe realizar lacitología paradiagnosticar la infecciónpor VPH o es suficientecon el cribado del VPH?

Seguramente quien realiza la preguntaquiso decir si es necesario realizar el cribadodel cáncer de cérvix mediante citología o essuficiente realizar el cribado mediante laprueba de ADN del VPH. Según los estudiosrealizados, se recomienda la citología (ya seala tradicional prueba de Papanicolaou o lacitología en medio líquido) para programasde cribado del cáncer de cérvix a gran escalasi los recursos son suficientes. Actualmente,sólo se recomienda la prueba del VPH comotécnica de cribado primaria en proyectosexperimentales o en otros con unseguimiento exhaustivo. Se pueden utilizarjunto con examen citológico o de otro tipodonde los recursos lo permitan. No se debeiniciar el cribado mediante la prueba deADN del VPH en mujeres mayores de 30años de edad.

4. ¿Qué eficacia tiene lavacuna frente al VPH?¿toda la vida? ¿Tiene unaeficacia limitada?

Los datos publicados sobre la duración de larespuesta inmunitaria han sido de 54 mesespara la vacuna bivalente (VPH 16, 18) y 60meses para la tetravalente (VPH 6, 11, 16,18). Cabe destacar que aun se desconoce siestá o no correlacionado el resultadopositivo en suero con la protección clínica.Los resultados preliminares de estudios enlos que se ha administrado a las mujeres unacuarta dosis de la vacuna tetravalente cincoaños después de la primera dosis, sugierenque la memoria inmunitaria es inducidapor la vacuna contra el VPH. Se hademostrado protección durante cinco años,frente a la infección persistente o, mediantevalores ponderados, frente a la combinaciónde infección persistente y todas lasenfermedades genitales. Este es elseguimiento más largo realizado hasta hoy.Se pretende determinar con proyectosfuturos la duración exacta de la protección.

5. ¿Qué ocurre con losvarones?

Potencialmente ambas vacunas podríanproporcionar beneficios puesto que previe-nen contra el VPH 16, 18 causantes de cán-ceres anogenitales. Si bien, en teoría, lavacunación de los hombres podría reducirla transmisión del VPH a las mujeres, losresultados preliminares de los modelosestudiados en Finlandia sugieren que, encontextos donde la cobertura de vacunaciónen mujeres es elevada, el beneficio adicionalen términos de reducción del cáncer de cér-vix, respecto del obtenido con la vacunaciónexclusiva de mujeres, es insignificante. Sinembargo, los modelos de estudio del benefi-cio de la vacunación masculina donde lascoberturas de vacunación son moderadastodavía continúan.

6. ¿La vacunación sóloantes del inicio de laactividad sexual otambién después? ¿Hasta que edad?

Para definir la población diana para inmu-nización, una consideración clave es que lainfección por VPH se transmite por víasexual y que habitualmente, se contrae enlos primeros años tras el inicio de la activi-dad sexual. Por lo tanto, lo ideal sería que lavacuna se administrara antes de iniciar rela-ciones sexuales, es decir, antes de que se décualquier riesgo de exposición.

Está autorizado el uso de las vacunascontra el VPH en niñas y mujeres de entre 9y 26 años de edad. Se ha observado que lavacunación produce porcentajes deseroconversión elevados en todos losgrupos de edad estudiados. Pero lacomparación de los estudios deinmunogenicidad de ambas vacunas(Merck, Gardasil y Glaxo Smith Kline,Cervarix) demostró una mayor capacidadinmunógena en jóvenes adolescentes que enmujeres mayores de 15 años. El rango deedad diana se especificará en las directricesnacionales para autorizar lacomercialización.

También se están realizando ensayos paradeterminar los efectos de la vacuna enmujeres mayores de 25 años y en aquellasque están o han estado infectadas por elVPH tipos 16 o 18.

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NÚM. 64 - 2007

GuntaLazdanePREGUNTAS Y RESPUESTAS

Preguntas frecuentes relacionadas con la prevención del cáncer de cérvix y la vacuna contra el VPH

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Artículos e informes de interés

Bosch,F.X, Cuzick,J., Schiller, J.T. Garnett, G.P., Meheus A., Franco,Wright,T.C. (Eds.) HPV Vaccinesand Screening in the Prevention of Cervical Cancer,Vaccine,Volume 24, Supplement 3, August2006. (www.elsevier.com/locate/vaccine).Esta publicación reciente de «Vaccine» trata de manera general el problema de la prevención del cáncer de cérvix. Sedivide en siete capítulos: (I) El VPH, un tema de vital importancia para la sanidad pública, (II) Cribado del cáncer decérvix: qué se ha logrado y qué se puede lograr, (III) Vacunas preventivas contra el VPH, (IV) La integración de lasvacunas y los programas de cribado, (V) Aspectos de salud pública relacionados con la introducción de la vacuna contrael VPH, (VI) Necesidades y oportunidades en la investigación para la prevención y vacunación contra el VPH y (VII)resumen.

Anttila, A. y col., Cervical Cancer screening programmes and policies in 18 European countriesBritish Journal of Cancer (2004) Published online 27 july 2004.El grupo de trabajo sobre epidemiología de la Red Europea de Cribado del Cáncer de Cérvix y el Centro Internacionalde Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC) realizó una encuesta entre los meses de agosto y diciembre del año 2003 en 35 centros de 20 países europeos, con datos fiables sobre incidencia y/o mortalidad del cáncer de cérvix procedentesde una base de datos del CIIC y de la OMS. En este artículo se muestran los resultados de esta encuesta. 28 centros de 20países diferentes completaron el cuestionario. Las tablas finales contienen información de 25 centros de 18 paísesdiferentes.

Publicaciones y documentos recientes de la OMS

Control integral del cáncer cervicouterino: guía de prácticas esenciales, Ginebra, OrganizaciónMundial de la Salud, 2006.Esta Guía tiene como objetivo ayudar a las personas responsables de la prestación de servicios destinados a aliviar lacarga que el cáncer de cérvix representa para las mujeres, las comunidades y los sistemas sanitarios. Se centra en elconocimiento y las aptitudes que los y las dispensadoras de atención sanitaria de los distintos niveles asistencialesnecesitan para ofrecer servicios de calidad para la prevención, cribado, tratamiento y cuidados paliativos del cáncer decérvix. En ella se presentan directrices y recomendaciones actuales y basadas en la evidencia que abarcan el continuo dela atención. La guía se puede descargar de:http://www.who.int/reproductive-health/publications/cervical_cancer_gep/index.htm

Preparación para la introducción de las vacunas contra el virus del papiloma humano:orientaciones normativas y programáticas para los países, Organización Mundial de la Salud yFondo de Población de las Naciones Unidas, Ginebra, 2006.Este documento de orientación se fundamenta en los resultados de las deliberaciones de una reunión consultiva técnicatitulada “programas de salud sexual y reproductiva y de vacunación frente al VPH” organizada conjuntamente por elFNUAP y la OMS, que tuvo lugar en marzo. Su finalidad es informar a quienes tienen interés directo en los numerososprogramas de salud sexual y reproductiva, inmunización, salud infantil y adolescente y programas de control del cáncer,sobre algunas cuestiones clave que plantea la próxima introducción de vacunas contra el cáncer de cérvix. Eldocumento está disponible en español en: http://www.who.int/reproductive-health/publications/es/hpvvaccines/text.pdf

Human Papillomavirus and HPV vaccine: Key information for policy makers, Ginebra,Organización Mundial de la Salud, publicado.Este documento tiene como objetivo proporcionar a los y las profesionales de la sanidad información clave sobre elVPH, las enfermedades causadas por el VPH y las vacunas contra el VPH y reiterar lo publicado recientemente por laOMS y el FNUAP en su documento de orientación.

Gaining health.The European Strategy for the Prevention and Control of NoncommunicableDiseases, 2006.Invertir en la prevención y en el control de las enfermedades no transmisibles mejorará la calidad de vida y el bienestarde las personas y de la sociedad. En la Región Europea de la OMS, al menos el 86% de las defunciones y el 77% de lasenfermedades están provocadas por este gran grupo de afecciones relacionadas a su vez con factores de riesgocorrientes, determinantes subyacentes y posibilidades de intervención. Un reparto más equitativo de los beneficiosresultantes de intervenciones eficaces tendría mayor impacto y aportaría beneficios tanto económicos como sanitarios a

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RECURSOS

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los Estados Miembros. Esta estrategia de orientación centrada en la acción y adoptada por el Comité Regional de laOMS para Europa en septiembre de 2006, promueve un enfoque integral e integrado para tratar las enfermedades en laregión europea. La estrategia está disponible en:http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20061003_1

Páginas web de interés

La Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU y los institutos nacionales de salud han creado Medline Plus,que contiene, entre otras cosas, una enciclopedia médica en internet. La sección del cáncer de cérvix contieneinformación de interés sobre el cáncer de cuello de útero y en particular unas excelentes ilustracionesexplicando ciertos temas relacionados con esta neoplasia. Puede acceder a esta parte de la enciclopedia en lasiguiente página web: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000893.htm

La página web de la Asociación Europea de Cáncer de Cérvix es extremadamente útil para cualquier personaque necesite información sobre la situación del cáncer de cérvix en Europa. También es una página interesantepara las pacientes puesto que contiene asesoramiento sobre la frecuencia de la prueba de cribado, los métodosde cribado, etc. Para más información visite: http://www.ecca.info/webECCA/en/

La página web de la OMS “Cánceres del aparato reproductor” proporciona las publicaciones de la OMS másrecientes relacionadas con este tema. Para más información, visite: http://www.who.int/reproductive-health/pages_resources/listing_cancer.en.html

Próximos eventos

Taller internacional sobre el virus del papiloma humano y recomendacionesconsensuadas para la prevención del cáncer de cérvix y la práctica de la colposcopia,del 18 al 21 de abril de 2007, Hotel Croatia, Dubrovnik-Cavtat, Croacia.El objetivo de este encuentro es reunir a personas expertas en la prevención del cáncer de cérvix para presentarlos últimos resultados de la investigación sobre cribado de esta enfermedad, las pruebas del VPH y las vacunascontra el VPH, comentar cómo estos resultados repercutirán en la prevención del cáncer de cérvix y formularlas recomendaciones consensuadas para la puesta en marcha de estas nuevas tecnologías en el marco de losprogramas normalizados de cribado del cáncer de cérvix, denominados así por el Consejo de la UniónEuropea. Para más información visite la página web siguiente: http://www.irb.hr/hpvccp/

«Mejorando la prevención del cáncer de cérvix en Europa», del 29 al 31 de Mayo de 2007.El encuentro de la Región Europea de la OMS entre las personas responsables de la formulación de políticas ylas responsables de gestionar los programas, tendrá lugar en los días 29 a 31 de Mayo de 2007 en Conpenhagen.Allí, estarán invitadas tanto las personas representantes de los 53 Estados Miembros como los entes asociadosinternacionales. El objetivo general del encuentro es prestar asistencia a los países para la toma de decisiones enla prevención del cáncer de cérvix. Se prevé presentar y debatir las recientes publicaciones y estrategias de laOMS en relación con la prevención y el tratamiento del cáncer de cérvix así como la introducción de lasvacunas en los diferentes países. También se ayudará a los Estados Miembros en el desarrollo de las políticas yprogramas nacionales relacionados con la introducción de las vacunas del VPH, dentro del contexto másamplio del control del cáncer y de la salud reproductiva.

Séptimo Congreso de la Sociedad Europea de Ginecología, 10 de octubre de 2007, París,Francia.Uno de los temas que se debatirán en el congreso será “Cáncer de cérvix en Europa: la polémica del cribado.Vacunación contra el VPH”. Para más información: http://www.seg-web.org/congseg/

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NÚM. 64 - 2007

JacquelineBryld

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Revista Europea

de Salud Sexual y Reproductiva

Oficina Regional Europea de la OMS

Programa de Investigación y Salud Reproductiva

Scherfigsvej 8

DK-2100 Copenhague Ø

Dinamarca

Tel: (+45) 3917 1602 ó 1451

Fax: (+45) 3917 1818

[entrenous@euro.who.int]

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