Consultorio PsicFresᵠ

ANAMNESIS HISTORIAL CLÍNICO

Expediente No._____________

Entrevistador: ________________________________________ Fecha: ________

I. DATOS GENERALES Nombre: _________________________________________________________ Edad: ___________________Sexo: ________________Grado:______________ Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________ Ocupación: _______________________ Estado Civil: _____________________ Religión: __________________ ¿Con quién vive? ________________________ Nombre de la madre: _______________________________________________ Edad: ___________________________________________________________ Escolaridad: ______________________________________________________ Ocupación: _______________________________________________________ Religión: _________________________________________________________ Estado Civil: ______________________________________________________ Nombre del padre: _________________________________________________ Edad: ___________________________________________________________ Escolaridad: ______________________________________________________ Ocupación: _______________________________________________________ Religión: _________________________________________________________ Estado Civil: ______________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA ____________________________________________________________________________________________________________________________________ HISTORIA DEL PROBLEMA

____________________________________________________________________________________________________________________________________ CONDUCTA HABITUAL ____________________________________________________________________________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL

DESARROLLO MOTOR: _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CONTROL DE ESFÍNTERES: _________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ LENGUAJE: _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ AUTO-DESCRIPCIÓN DE LA PERSONALIDAD

¿Cómo describiría su personalidad? ____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es su filosofía de vida? __________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. HISTORIAL DE SALUD

Ha sido hospitalizado: ________________________________________________ Razón: ____________________________________________________________ Por cuanto tiempo: __________________________________________________ Golpes fuertes que haya sufrido: _______________________________________ Enfermedades que ha padecido: _______________________________________ Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y Otros familiares):____________________________________________________ Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal: _________ Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

V. RELACIONES SOCIALES Como se relaciona con las demás personas: ______________________________ Que juegos le gustan: ________________________________________________ Convive con personas mayores: ________________________________________

Convive con personas menores: _______________________________________ Convive con personas de su edad: ______________________________________ Convive con personas del otro sexo: ____________________________________ Animales que le agradan: _____________________________________________ Animales que le desagradan: __________________________________________ Prefiere estar solo o acompañado: ______________________________________ Cómo se comporta dentro de un grupo: __________________________________ Le gusta ir a reuniones sociales: _______________________________________ Qué diversiones le gustan: ____________________________________________ Participa en grupos de algún tipo: ______________________________________ Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA ESCOLAR Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________ Ha repetido grado: __________________________________________________ Cuales: ___________________________________________________________ Motivo de la repitencia: _______________________________________________ Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus maestros: _____________________ Observaciones:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

VII. HISTORIA FAMILIAR Cómo está conformado en hogar: ______________________________________ __________________________________________________________________ Cómo es la relación con sus padres: ____________________________________ Es hijo único: _______________________________________________________ Qué número de hijo es: _______________________________________________ Cómo es la relación con sus hermanos (as):_______________________________ Cómo es la relación de los padres con los demás hijos: _____________________ Existen celos o rivalidad entre sus hermanos (as):__________________________ Cuál es la razón: ____________________________________________________ Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________ Quién: ____________________________________________________________ Cuándo: __________________________________________________________ Motivo: ___________________________________________________________ Se ha integrado recientemente algún miembro a la familia y cómo esta ha Influido en el (a): ____________________________________________________ De qué manera colabora en los quehaceres de la casa: _____________________

Cómo ven los padres el comportamiento de la persona dentro de la familia: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Existe alcoholismo o drogadicción en la familia: ____________________________ Quién o quienes: ____________________________________________________ Cómo le ha afectado: ________________________________________________ Considera que ha vivido alguna situación traumática: _______________________ Cuál: _____________________________________________________________ Cómo le ha afectado: ________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________ Diagnóstico: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Pronostico: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Tratamiento: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Lugar y fecha de entrevista: ___________________________________________

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Nombre y Firma del Entrevistador