EMBARAZO ECTÓPICO

DEFINICIÓN

Embarazo ectópico Se produce cuando el ovulo fertilizado se implanta en un tejido distinto al endometrio.

Del griego ektopos –fuera de lugar.

CLASIFICACIÓN 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los

distintos segmentos de las trompas de Falopio.

La mayor parte corresponde a implantaciones ampollares (90%).

El 5% restante se implanta en: Ovario Cavidad peritoneal Cuello uterino

*cicatrices de las cesareas

FACTORES DE RIESGO

Lesión tubaria previa

Embarazo ectópico previo

10% que exista otro

La infecundidad

Fecundación in vitro

Técnicas de reproducción

asistida

Infección tubaria previa y otras ETS

Tabaquismo

Adherencias peritubarias por salpingitis, infecciones

puerperales o posaborto, apendicitis o endometriosis

FACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO

Embarazo ectópico previo 3-13

Cirugía correctiva de trompas 4

Ligadura de trompas 9

DIU 1-4.2

Patología Tubárica demostrada 3.8-21

Infecundidad 2.5-3

Tecnología de reproducción asistida 2-8

Infección genital previaChlamydiaSalpingitis

2-42

1.5-6.2

Tabaquismo 1.7-4

Aborto previo 0.6-3

Parejas sexuales múltiples 1.6-3.5

Cesárea previa 1-2.1

ANTICONCEPCIÓN FALLIDA

El numero relativo de embarazos ectópicos aumenta.

Salpingoclasia Dispositivos intrauterinos Anticoncepción de urgencia con estrógenos en dosis

altas Mini píldoras de progestágenos

EMBARAZO TUBARIO Embarazo que se produce

en la trompa de Falopio: mas a menudo está localizado en la región ampular de la trompa.

Embarazo ItsmicoEmbarazo intersticial 2%

Embarazo tuboabdominal Tuboovarico En el ligamento ancho

ROTURA TUBARIA Los productos de la concepción

que se encuentran creciendo en invadiendo en ocasiones rompen la salpinge en algún punto.

Cuando se produce rotura tubaria en las primeras semanas, el embarazo suele situarse en el istmo.

La rotura casi siempre es espontanea o despues del coito o exploracion bimanual.

Signos de hipovolemia

ABORTO TUBARIO

Depende del sitio de implantación

El aborto es frecuente en los embarazos ampollares.

Con la hemorragia, se deteriora aun mas la unión de la placenta y las membranas con la pared tubaria.

Cuando la separación placentaria es completa, los productos de la concepción salen a través de la fimbria hacia la cavidad peritoneal.

Hematosalpinge

Embarazo abdominal• se debe a un aborto tubario o rotura

intraperitoneal, menos a menudo a rotura uterina con implantación subsecuente dentro del abdomen.

•Tumor encapsulado o Litopedion (si permanece durante años)

Embarazo en el ligamento Ancho•implantación del cigoto en el

mesosalpinge, esta se rompe en la porción que no se encuentra cubierta por peritoneo.

IMPLANTACION CORNUAL: se produce en la porción superior y lateral de la cavidad uterina

EMBARAZO INTERTICIAL: es aquel que se implanta dentro de la porción intramural proximal de la salpinge.

Se rompen hasta las 14 y 16 semanas, con hemorragia abundante.

Tx: reseccion cornual por laparoscopia

EMBARAZO ECTÓPICO MULTIFETAL

Embarazo heterotopico: Embarazo uterino que

coexiste con un segundo embarazo en una

ubicación extrauterina

ES MAS PROBABLE EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS :

•Concepción por medio de técnicas de reproducción asistida

•Concentración persistente de hormona hCG después de una dilatación y legrado por aborto inducido o espontaneo

•Fondo uterino mas grande que las fechas menstruales

•Varios cuerpos lúteos

•Ausencia de hemorragia vaginal en presencia de sintomas de embarazo ectópico

•Datos ecograficos de embarazo uterino y extrauterino

EMBARAZO TUBARIO MULTIFETAL.

Embarazos gemelares en los que ambos embriones se encuentran en la misma salpinge o uno en cada salpinge.

CUADRO CLÍNICORetraso menstrual variable

Hemorragia leve o manchado vaginal

Al romperse:Dolor intenso en los cuadrantres inferiores del abdomenY en la pelvis que se describe como agudo, lancinante

desgarranteAlteraciones vasomotoras, vertigo-sincope

Hipersensibilidad a la palpacion abdominalA la exploracion pelvica bimanual, al mover el cuello uterino

genera dolor intensoSx de irritación diafragmatica: Hemorragia intraperitoneal

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Dolor: pélvico y abdominal (95%) sx GI, mareo o aturdimiento

Hemorragia anormal: 80% amenorrea

Hipersensibilidad abdominal y pélvica.

Cambios uterinos

Signos Vitales

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO

Pruebas de Laboratorio

hCG-β

• Establecer la presencia de embarazo con rapidez ELISA: 10 a 20mIU/ml

Progesterona sérica

• [ ] mayor de 25ng/ml se excluye la posibilidad de embarazo ectopico Una [ ] menor de 5ng/ml sugiere embarazo IU con feto muerto o EE

Hemograma

• 50% presenta leucocitosis hasta 30,000/μl

• Novedosos:• VEGF• Antigeno

carcinoembrionario

• Cinasa de creatinina

• Fibronectina fetal• Espectometria de

masa proteomica

ECOGRAFIA

Indispensable

Ubicación y tamaño

Embarazo uterino no suele reconocerse en la USG abdominal sino hasta las cinco o seis semanas o 28 días despues de la fecha de la ovulacion.

CULDOCENTECIS Tecnica diagnostica para

el embarazo ectopico.Su finalidad es identificar

la presencia de sangre no coagulada.

DIAGNOSTICO MULTIMODAL

Ecografía transvaginal

Concentración serica de hCG- β tanto la concentración inicial como el patron de

incremento o descensos ulteriores

Concentración sérica de progesterona

Legrado uterino

Laparoscopia y en ocasiones laparotomía.

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO El método quirúrgico preferido para el embarazo

ectopico es la laparoscopia

A menos que la mujer se encuentre inestable en terminos hemodinamicos.

La cirugia tubaria se considera conservadora cuando se acompaña de rescate tubario.

Salpingostomia: extraer embarazos menos de 2cm de longitud y se ubica en tercio distal de la trompa de Falopio.

Salpingotomia: se cierra con material absorbible

Salpingectomia: reseccion tubarica

PERSISTENCIA DEL TROFOBLASTO

Factores que aumentan el riesgo

Cuando no se extrae el trofoblasto completo, el resultado es un embarazo ectópico persistente.

Se identifica al observar una concentración persistente o ascendente de hCG.

1. Embarazos pequeños, <2cm

2. Tx oportuno, antes de los 42 dias despues de la FUM.

3. [ ] sérica de la hCG-β > 3,ooo mIU/ml

4. Implantación medial al sitio de salpingostomia

METOTREXATO: ANTAGONISTA DEL ACIDO FOLICO

Contraindicaciones:• hemorragia intraabdominal,• embarazo intrauterino, lactancia, inmunodeficiencia,

alcoholismo, nefrnefropatías, hepatopatías.• Discrasias sanguineas y ulcera péptica

Efectos adversos• Problemas hepaticos, estomatitis• Gastroenteritis • Neutropenia grave• Neumonitis medicamentosa transitoria

FACTORES QUE PRONOSTICAN ÉXITO:

1. Concentracion serica inicial hCG

2. Tamaño del embarazo ectopico

3. Actividad cardiaca fetal

RÉGIMEN: Dosis unica: metotrexato, 50 mg/m2 IM Vigilancia: Medir concentracion de hCG-B los dias 4 y 7 Si la diferencia >15% repetir c/sem hasta que sea

indetectable. Si la diferencia es <15% entre los dias 4 y 7, repetir

la dosis de metotrexato y empezar un dia 1 nuevo En caso de que exista act. Cardiaca el dia 7, repetir

la dosis metotrexato un nuevo dia 1 Tx Qx cuando la hCG-b no desciende o la FCF

persiste despues de 3 dias con metotrexato

DOS DOSIS: Metotrexato, 50mg/m2 IM dias 0 y 4

Dosis variable (hasta 4 dosis): Metrotexato, 1mg/kg IM dias 1, 3,5, 7 Leucovorin, 0.1mg/kg IM dias 2,4, 6,8

Metotrexato, 50mg/m2 IM dias 0 y 4

Dosis variable (hasta 4 dosis): Metrotexato, 1mg/kg IM dias 1, 3,5, 7 Leucovorin, 0.1mg/kg IM dias 2,4, 6,8

TRATAMIENTO EXPECTANTE1. Solo embarazo ectopico tubario

2. Concentracion seriada de hCG-B en descenso

3. Diametro de la tumoracion menor de 3.5 cm

4. Ausencia de datos de hemorragia intraabdominal o rotura por medio de ecografia transvaginal

EMBARAZO ABDOMINAL

Es la implantación en la cavidad peritoneal de un embarazo tubario,

ovarico o intraligamentario.

Los embarazos abdominales son

secundarios a la rotura de la salpinge o a un

aborto.

DIAGNOSTICO Asintomatico

Dolor abdominal, nauseas y vomitos

Hemorragia

Movimientos fetales reducidos o ausentes.

Incremento de la fetoproteina serica materna.

ECOGRAFIA: Oligohidramnios frecuente pero inespecifico, cabeza fetal adyacente a vejiga materna.

TRATAMIENTO Algunos autores recomiendan esperar a que el feto

sea viable vigilando la px dentro del hospital si el embarazo se diagnostica despues de las 24SG.

Otros opinan que se debe interrumpir el embarazo en el momento del Dx.

Antes de las 24 SG rara vez esta justificado el tx conservador

Los objetivos quirurgicos de un embarazo abdominal comprenden:

Dar a luz al feto

Valorar de forma minuciosa la implantación placentaria sin provocar una hemorragia.

La extracción de la placenta genera la aparición de una hemorragia abundante.

Lo ideal es evitar la exploración innecesaria de los órganos circundantes.

EMBARAZO OVÁRICOEmbarazo ectópico que se implanta dentro de la corteza ovarica, es raro.

Los factores de riesgo tradiciones son similares a la del embarazo tubarico

el uso de DIU es especialmente frecuente

En cuanto al Dx los hallazgos son similares a los de un embarazo tubarico. 33% hemorragia abundante

Tratamiento: quirúrgico

EMBARAZO CERVICAL Su frecuencia ha incrementado por el uso de

técnicas de reproducción asistida.

Cerca del 90% de los pacientes presentan hemorragia vaginal indolora.

Solo 25% refiere dolor abdominal con la hemorragia

DIAGNOSTICO

1. Exploración con espejo vaginal

2. Palpación

3. Ecografía transvaginal

4. Los hallazgos comprenden útero vacio y gestación en el canal cervical

TRATAMIENTO

Cerclaje Legrado y taponamiento

Metrotexato Embolizacion arterial

EMBARAZO DE LA CICATRIZ DE LA CESAREA

El tamaño de estos embarazo es variable y es similar a la placenta increta con sus tendencias a causar una hemorragia profusa.

Cuadro clinico: Varia con la edad gestación que puede ser de 5

a 6 semanas hasta el segundo trimestre de embarazo.

Dolor y hemorragia

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Ecografia de rutina

El Tx depende de la EG y comprende:o Metrotexato

o Legrado

o Resección histeroscopica

o Reseccion con la conservacion del utero por laparotomia