~ad la ua IDuo!)nt!tSu! oPDd la UDtUaWaJlU! anb SDSOJ!Xa sD!)ua!Jadxa SDI DDpDJ!W DUn

soral UD~ D:>Ja:> UD1

,,\,"'(IoS~

Ta" ce'::] .. :a', ICjos: U'Vi :>;jcadil a les ('xrllo"rienci;:s eX1tO'ia5 quc incrementan el parlo institur:lonai en el Per.i Mrister;o de ')"lud, ~H~cccbn Gel1Nill ce S11uG de ~1S Personas. Direcc!n de Calidad en Salud. f.'i:rategla Sanitaria Nado,,)1 de SaluC SeK 'J! 'i Rc;:roduclivil Li~il: Minlsteno de Silt~id; 2007,

94 p,; hJ$.

SERVICIOS DE SAUD M.A1ERNA! p\:::m! 1',.,;T,TUC'ONES DE 5ALllC I CAS,5 DE 5/,LUD ! (OMPARAf.'Ot-; TRANSCULTURAL PAR: FRA') TRADlClON,\LE;, ! PAfm;:Jh\(ION COMUN TARtA: .;lERU

Hecho el Depsito Legal (y ;,\ 310ll'Jl(,ci\ NACifqHI d.:', Pt> c.: No 2007 D4375 ISBN. 97B"f9TH!51-11-5

Elaborado por Ministerio de Salud. VHO,CJ),r Saritaria Nacional de

Sistematizacin Raque, Hurtado La q:osa Margi:'.fHa f):az PC:l'>~(J

Edlcn Genen.1 Josefina VasqJez Awad, /\:';::1 de SUf.it':1ve;c1,: y De52!,)llu 1'1'anF, UNICEf

Revisin Lucy Lope~, USAID Luey del Carpo, Estriltegh Santa,il NilclJ'1a: de' Si1IGd Sexual y Re:>rodu:tiva. _~,INS,1,

fQtografia UNlCEf y Mnh:;terjo de Salud

Oi"eo Grfico Gsella Scheuch Pool

MlNSA, 2007

"'misterio de Salud Av. SataveTY N 801, J(',>us Ma"ia. Lima "1-Per T0!L: (51-1) 3156600 http:!www.minsa.gob.00 weorraster@mirsa.gob.pc

Primera Edicin, 2001

Impresin Edltori31 y Gra{ca EBR; E.LR.L CaHE.> Carlos Pecemonte N 198 Uro. [1 P1I\O l'ma 3D Telcfax: 326-4-140 eor:.a24@:.peedy.cofn.PE.> Tiraje: 1,000 Unldade~

Ecitoria[ Grafca AlfANIPER Jr. CaLa o -''' 951-L,fna . Tetefax; 42:Vl3t gra!icaalfenipc n;i:t)ot~d; I,com Tiraje: 2,000 Unidades

E5ta pUDl1Cacor cO'll con el va~ioso poyo tPCr11CO '1 "n"r-cem de, pcoycco Mater":dad Segura de WiKEF v dcl Proyecto Cobertura con Calidad de U$AID

mailto:eor:.a24@:.peedy.cofn.PEmailto:weorraster@mirsa.gob.pchttp:http:!www.minsa.gob.00

Carlos Vallejos Sologul en

Ministro ce Salud

Jos Gilmer Calde""l Ybellco

Vkemin!\tro de SalL.:d

Esteban Chotti Killleshlflla

Director Genera! de Salud de las. Personas

Fresia Crdenas Gare'"

Directora ce (aUdar' en Salud

LLlcy del Car pro AI1( ilye"

(oordipadora N,dofldi

E5trategia Sanitaria Nacional de Sa:ud SexLal y Salud Reproductiva

Una leyenda talmdica relata

que cuande un nio nace, trae

consigo el sello de sus vjdas

anterbres.

Entonces en nget aparece y

Josa su cedo sobre eL labio del

beb par a que pueda olvidarlo

todo y entre dbremente a esta

l1ucva vida,

El gesto del ngel deja utla

huella: es el pequenc hoyueLo

que dibuja una fosa entre el

labJO superior y la base de

nuestra nariz.

A partir de ese memento

cm~ezamos a Llorar.

ndice

Presentacin ..... .,,.,., ..... , ... , ........ ,, ...... ,............. ., ...... ,.,., ..... ,. ............. 11

1, Introduccin .. " , .... , ...... "", ..... _,_.,.,., ., .... " .. , .. o' , , ........ ,., .... ., , 15

2. Sobre las experiencias para acercar los servicios de salud materna ......... ,.. 27

2.1. (asas de Espera Materna " .. , 27 2 .1.1, Tendiendo pup"'tes entre La oferta y la demanda 27 2, ,2, El rol del pc,sorQI de salud 32 2.1.3. SClbrc la cornpctencld cultural, 34 2.1.4. SostenibiUcad SOc12.! y n'iJJXlerd . 36

,2. Adecuac~n cultural de los servicio:, de S,1lUG. 37 'L2. . El cuerpo y la intlmidad 39 2,2.2. El espacio fslcO "" " 41 2,2,3. Atencin y comunicacin 1;)lerpersonal y ritL.a!kiad ,. 44 2.2.4, \c)rnpaarr11ento duran:e el parto 47 2.2.4. El nuevo (ol de las parterdS ,. """",, " 49 2.2,6. Ubre opcln pard dar a tuz: parLo Ve! Llcal vs. parto horzonta~, 51 2.2.7, Entr'e el 5accroccdcnta! yet saber tradicional 5.5 2,2.8. Lazos comunales y fa"11Wares . 59

1.3, MoviUzadn social y comunicacin educa:iva,. 63

3. Lecciones aprendidas ...... 71

4. Retos y recomendaciones 75

Anexos, ... .,., . ., ., .... ,., .. , ........ , ... ' .............. , .. , .. ,.,,, ... ,,,,, ,.,,,,,, .,.,,, ... ,, .. _. 79

Anexo 1 protocolos de atencin del trabajo ce parto desde el punto de vista de la fnterculturalidad de Jepelacio, ... 79 Protocolo de periodo expulsivo sala de partos ... 80 Protocolo de a::encion det reci; nacido 81

Anexo l.a ... 82 Anexo 2.b .. . ......... 83

Anexo 3

Relacin de hierbas y otros productos utilizados en fa ate:lCin del parto y pOSt parto 84

Anexo 4 Censo de las Casas de Espera. 88

Anexo 5 Cuadro resumer:: Tama~o de I.a muestra para el anlisis cualltativo " 90

Anexo 6 Cuadro resumer Ce ,a sis:ematizClcin del Proyecto Maternidad Segura UNICEF OIRESA (AJAMAReA ...... ................. 91

Bibliografa ........ ,............................................................................... 93

Presentacin

En el alo 2004 la salud sexual y reproductiva se convierte en una estrategia

nacional cuyo objetivo principal es reducir las tasas de mortalidad materna y

perinatal, ayudando a las personas a lograr sus ideales reproductivos. La priorizacin de la reduccin de la mortalidad materna en el plan general de la

ESNSSR 2004 2006 se traduce en el mejoramiento de la calidad de los servicios

de atencin materna para facilitar el acceso a la atencin prenatal reenfocada y

a la atencin institucional calificada del parto y del recin nacido haciendo uso de

la adecuacin cul tural.

La mortalidad materna es un buen indicador del estado de salud y de la situacin

de inequidad en el derecho a la maternidad segura por razones de gnero, etnia, poder social y econmico de las mujeres. Las grandes diferencias reportadas

entre las cifras provenientes del rea rural y del rea urbana, as como el lento ritmo en el descenso de la mortalidad materna Con relacin a otros indicadores

de salud han terminado por convertir el hecho en un problema de salud pblica.

Desde el enfoque de los derechos humanos la mortalidad materna evitable es una

negacin de la dignidad humana y una njustica que los Estados estn obligados a remediar; propone como factores causales, adems de las causas mdicas

11

directas e indirectas, las polticas y normas del sistema de salud que afectan la

disponibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios de salud reproductiva, Desde el enfoque de gnero no existe ninguna causa de muerte o discapacidad

de la misma magnitud para 105 hombres, convirtindose as en un excelente

indicador para medir la valoracn de la mujer en su entorno familiar que se

traduce en la posibilidad de comandnr los recursos de la faml1ia y en la probabilidad de acceder a los servicios,

Finalmente, y no menos importante es el enfoque intercultural Esta perspectlva supone una relacin entre culturas diferentes con respeto y horizontal1dad garantizando el reconocimiento de las prcticas de salud valiosas tanto para la medicina tradicional como para la medicina moderna as como la calificacin del

personal de salud para evitar la subvaloracin de la mujer. Tambin significa que

los servicios sean aceptables desde el punto de vista de las usuanas, promovlendo

una interaccin proveedor-usuaria basada en la igualdad y el respeto.

Por lo tanto, la sistematizacin y el anlisis de las estrategIas que han estado dirigidas a disminuir las barreras de accesibilidad para la atencin oportuna del

parto institucional y de las complicaciones obsttricas, se constituye en una prioridad para obtener informacin y evidencias que sustenten intervenciones

futuras ya sea de generalizacin o rplica de las iniciativas exitosas, como del

diseo de polticas de salud que garanticen la sostenibilidad de las mismas.

CARLO~ VALLE..

1. Introduccin

En el Per de los ltimos alos se han desarrollado estrateg13s e iniciativas

importantes orientadas a disminuir las barreras econmicas (Seguro Materno

Infantll y Seguro Integral de Salud), geogrficas (Casas de Espera u Hogares Maternos) y culturales (Adecuacin Cultural de los Servicios, parto vertical), con el fin de incrementar la incidencia del parto institucional y de esta manera

responder a la atencin efectiva y oportuna de las complicaciones obsttricas.

Asimismo se ha invertido en infraestructura, equipamiento y capacitacin del personal del Ministerio de Salud para mejorar su capacidad resolutiva frente a las

situaciones que ponen en riesgo la supervivencia de madres y recin nacidos.

La ENDES 2004-2005 nos da cuenta de un incremento importante de la atencin del parto institucional en el rea rural, del 24% en el ao 2000 a 42.9% en el ao

2005, cifra que nos est reportando un mejoramiento en la accesibilidad de los

servicios (geogrfica y cultural), as como una mejor capacidad resolutiva para la atencin de las emergencias obsttricas de las mujeres rurales, indgenas y

amaznicas, en situacin de pobreza, que son las ms vulnerables a este evento.

UNICEF y USAID han venido apoyando al Ministerio de Salud en la adecuacin cultural de la atencin del parto en los establecimientos de salud, as como en la

implementacin de las Casas de Espera, con el propsito de contribuir a superar

15

Tan cerca ... tan lejos

la barrera de las distancias geogrficas de las mujeres en la atencin de la salud

materna, El Proyecto Maternidad Segura del Programa de Cooperacin PerUNICEF

ZOO1Z005 se propuso desarro(Iar experiencias demostrativas en la aplicacin de

estrategias integradas para mejorar la oferta y la demanda apuntando a reducir

la mortalidad materna y la mortalidad perinatal en cuatro departamentos:

Cajamarca, Cusco, Apurmac y Amazonas, La cobertura geogrfica considerada

fue de 15 provincias en algunas reas priorizadas de la sierra, selva y urbano marginal (Amazonas, Cusca, Cajamarca, Apurimac) considerando 45,000 madres

gestantes (17% de las que no acceden),

El Proyecto Cobertura con Calidad de U5AID ha venido apoyando al Ministerio

de Salud en la adecuacin cultural de la atencin del parto en los establecimientos

de salud, asi como en la implementacin de alguna de las Casas de Espera, con

el propsito de superar la barrera de las distancias geogrficas en los

departamentos de Ayacucho, Cusca, Huancavelica, Pasco, Junin, Hunuco, Piura,

Ucayali y San Martn, Asimismo ha promovido la movilizacin social comunitaria

y familiar y la educacin comunitaria con el fin de garantizar el uso oportuno de

los servicios para promover la maternidad saludable y segura, La poblacin beneficiaria considerada en este caso es de 759,369 gestantes estimadas y 601.093 nacimientos,

Entre los actores ms importantes figuran:

1. Programa de Salud Materno Perinatal (2000-2001) aunado a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (20042006)

2, DlRESA/DISA de los mbitos de ejecucin

3. Personal de los establecimientos de salud

4, Mujeres en edad frtil, particularmente gestantes

5, Entorno familiar focaUzado particularmente en la pareja

6, Comits de gestin y mesas de concertacin local 7, Comits Locales de Administracin de Salud

8, Organizaciones comunales

9, Agentes comunitarios. especialmente parteras tradicionales

16

Tan cerca_,. tiln tejo"

mbito geogrfico del Proyecto Cobertura con Calidad-USAID

Fuente: Departamentos Intervemdos por Proyecto Cobertura con CalldadUSA!D

18

1, !0trod-'cin

10. Autoridades locales. especialmente alcaldes

11. Organismos no Gubernamentales locales

La estrategia de Casa de Espera del Ministerio de Salud se inici en el ao

1997 contando con el apoyo tcnico y financiero de USAID para el desarrollo de

la estrategia en el Centro de Salud de llave, lugar donde se implement la

primera Casa de Espera y que se mantiene activa hasta la actualidad. La Direccin del Programa Materno-Perinatal en coordinacin con la DIRESA Puno,

la Red de Salud llave, la Municipalidad de llave, los representantes de los comedores populares y USAID, unieron esfuerzos para construir, equipar y hacer

funcionar esta Casa de Espera, que es un modelo de articulacin de actores en el nivel local para la sostenibilidad. La segunda Casa de Espera se organiz en

Panao-Hunuco bajo la misma metodologa y funcion inicialmente en un local

alquilado por el municipio, Esta fase incluy la elaboracin de una gua que fue

validada en llave y Panao, En 1999, la versin mejorada de la Gua para la organizacin de Casas de Espera fue difundida entre las organizaciones que

estaban interesadas en el tema, La metodologa inclua talleres de interculturalidad tanto para autoridades locales coma para miembros de la

comunidad y personal de salud.

A travs de la RM N' 674-2006 del 27 de julio del 2006 la Direccin General de Promocin de la Salud ha oficializado un instrumento de referencia para la

implementacin de las Casas de Espera a nivel nacional. Hasta el 2004 se tenan reportadas 133 Casas de Espera a nivel nacional y hasta el momento se han

identificado 322 Casas de Espera operativas, que responden a diferentes iniciativas contando con la participacin compartida del Ministerio de Salud,

UNICEF, PARSalud, Comunidad Europea (Proyecto AMARES), USAID (Cobertura COn Calidad), las municipalidades, la comunidad y ONGs como Manuela Ramos y (ARE Per,

19

los objetivos del estudio

Los objetivos del estudio fueron dos: (i) sistematizar la informacin producida

con relacin al funcionamiento y desempeo del Proyecto Maternidad Segura

del Programa de Cooperacin Per UNICEF en los departamentos de Cajamarca,

Cuzco, Apurmac y Amazonas) y del Proyecto Cobertura con Calidad de la Agencia USAID (Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional) en los departamentos de Hunuco, AyaclIcho, Huancavelica, Pasco, Junin y San Martn

en cuanto a la adecuacin cultural y a la implementacin de las Casas de Espera;

(ii) evaluar la calidad, pertinencia y logro de estas intervenciones en los departamentos ser'lalados durante el periodo 2000-2005.

El producto de la sistematizacin considera los siguientes ejes temticos:

(1)la adecuacin cultural de los servicios de salud materna; (2) la experiencia

de ..Casas de Espera Materna": (31 la movilizacin social y comunicacin educativa.

La principal fuente de informacin del estudio est constituida por los

testimonios y comentarios de los actores sociales involucrados en el proceso de

implementacin del proyecto. los informantes claves son parte del Ministerio de salud (proveedores, mdicos ylo obstetrices que participaron activamente

en el proyecto, ya sea en el nivel operativo o como administradores y lo gerentes

del establecimiento de salud); parteras y promotores, autoridades y lideres locales, y mujeres de las comunidades seleccionadas. La otra fuente de

informacin 50n los informes peridicos del personal de salud de las DIRESAS

seleccionadas para el estudio y de consultoras realizadas durante el mismo periodo para evaluar alguno de los componentes del proyecto. La informacin

recoplada se ha clasificado segn los ejes temticos mencionados y por cada

uno de los departamentos lOcluidos en el estudlO, con tres enfoques: derechos humanos, gnero e interculturalidad en salud.

1 llitroducn

En relacin con las conclusiones y recomendaciones destaca lo siguiente:

En todos los lugares donde se ha interve/lldo se ha logrado un incremento

en la cobertura del parto institucional y del control prenatal, evitando muertes maternas y pernatales,

La incorporacin del parto vertical como parte de la estrategia de adecuacin

intercultural a nivel nacional, es uno de los logros ms significativos en 105

departamentos de Cusco, Hunuco, San Martn y Ayacucho. La accin del

proyecto de UNICEF permiti concienlizar y capacitar al personal de salud

de los establecimientos seleccionados para la atencin de la salud materna

con enfoque intercultural facilitando eC proceso de estandarizacin del

procedimiento de la atencin del parto en posicin vertical.

Uno de los factores Que garantiza el xito y la sostenibilidad de las Casas de Espera es el rol que desempea el personal de salud, tanto en la asistencia

tcnica como en la aplicacin de la adecuacin cultural y las intervenciones

oportunas y efectivas en la atencin del embarazo. parto y puerperio.

Conforme el discurso de los actores entrevistados, para lograr la

sostenibilidad de la Casa de Espera es necesario establecer alanzas con

actores locales para garantizar la seguridad alimentaria de la gestante y de sus familiares alojados,

La adecuacin cultural de la infraestructJra del establecimiento de salud,

as como de las prcticas y protocolos aplicados por el personal de salud, es

imprescindible para garantizar el buen funconamlento de la Casa de Espera.

Esta idea se refuerza en la voz de los diferentes actores entrevistados,

quienes reconocen la adecuacin cultural corno una estrategia tH y necesaria para enfrentar las barreras geogrficas y culturales,

[n cuanto al dilogo intercultural, es preciso serlalar que esta comunicacin

es an asimtrica: el personal de salud, fundamentalmente el personal

mdico mantiene una posicin jerrquica y de superioridad respecto de la medicina occidental sobre la medicina y las prcticas tradicionales para la

atencin del parto, y en muchos lugares se dan muestras evidentes de

resistenca para la aceptacion del enfoque intercultural en salud.

21

Tlln cerca". tan lcjo'

Paradgcamente, tamoin sp pudo constatar que la experiencia de aceptar y combinar las prcticas tradlcionales con el quehacer profesional ha permitido rescatar lo ms valioso y positivo de cada cultura, sin dejar de

reconocer la diferencla y las priondades de unas y otras, Es el caso del centro de salud de Jepelacio en San Martn, en donde el equipo de salud ha creado los protocolos e1e interculturalidad para la atencin del parto, post

parto y control pre-natal y ha implementado el proyecto del biohuerto de plantas medicinales, El impacto de la aplicacin de estos protocolos en el

incremento del parto institucional y el evitamiento de la muerte materna y

perinatal, ha merecido un premio nacional para el equipo de salud de la

zona, Compartir las lecciones aprendidas a partr de la experiencia de Jepelacio en las zonas en las que la implementacin de esta estrategia es

deficiente, podra facilitar su comprensin y posterior aplicacin,

Los prejuicios del personal de salud en algunos establecimientos de Paseo y Puno se expresan en el trato discriminatorio y jerrquico hacia [as usuarias

y la comunidad, En estos lugares, la adecuacin cultural sigue siendo entendida como una estrategia para "aculturar a las mUJeres, es decir

para coseguir que ellas se sometan a las prcticas biomdicas en la atencin

del parto, Ello refuerza la desconfianza de la poblacin hacia el personal y

los establecimientos de salud, El acceso a estos establecimientos y el

mejoramiento de la calidad de atencin de la gestante es, en consecuencia,

minimo. El desconocimiento y/o la subvaloracin de la estrategia de adecuacin cultural se evidencia en el temor del personal de salud para implementar

iniciativas en favor oe este enfoque porque pueden atentar cootra los

estndares de calidad (desde el enfoque biomdico), Este es el caso del centro de salud CLAS Santa Adriana de Puno, en donde se pudo verificar la

discrepancia entre los criterios de evaluacin del nivel central para

recategorizar el establecimlento y los criterios del personal local, que, atendiendo al enfoque intercultural adapt la sala de partos a las necesidades

de las gestantes de la zona, Las paredes de maylica que fueron

reemplazadas por madera el por pieles de origen animal para hacer el ambiente ms clido y familar. no estn consideradas como estndares de

1, Introducn

calidad en salud: por el contrario descalifican el establecimiento en cuanto

a capacidad resolutiva para la atencin de la salud materna.

La presencia del varn durante el parto es uno de los componentes claves

de la estrategia de adecuacin cultural y una gran oportunidad para disear

programas orientados a promover el ejercicio de los derechos sexuales y

reproductivos con equidad, permitiendo incluso identificar y resolver casos de violencia hogarea. La participacin comunitaria y familiar en el reconocimiento de la importancia de la salud materna, y la priorizacin de este tema en la agenda de salud

local es un elemento clave para articular las estrategias de adecuacin cultural

y las Casas de Espera garantizando su sostenibilidad. Este dilogo

comprometido entre las mujeres, la comunidad, y las autoridades promueve

el establecimiento de relaciones mas democrticas con el personal de salud

y entre ellos mismos, contribuyendo a la construccin de una ciudadana

propositiva y responsable. La concepcin de la Casa Materna como un lugar cercano al establecmiento

de salud Iy no una extensin del mismo), culturalmente pertinente, es el primer paso para establecer un dilogo entre el modelo de atencin

biomdico y la comunidad. Constituye no slo el primer puente intercultural en la salud materna. sino tambin la fase decisiva para la aceptacin del

parto institucional por parte de las mUJeres. Sin embargo, debe prestarse

atencin al riesgo de distorsionar el objetivo de la Casa de Espera y evitar

que la mujeres den a luz en estos lugares para no poner en riesgo la calidad

y la atencin oportuna en caso de qU' se presente alguna complicacin

obsttrica.

La sensibilizacin y actualizacin permanente de las autoridades locales y

comunales en cuanto a las implicancias de la situacin de la salud materna, y

la evitabilidad de este evento fatal es imprescindible para garantizar la puesta

en agenda de este tema y la inversin local para la implementacin de la Casa

de Espera, as como para la promocin de actividades que contribuyan a

mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.

Z3

Las estrategias de pal 1iuprl' ion y t'ChIC(lCIOfl Co:nUllltana y familiar se muestran irregIJl1f'P) PI) Sil illipli::-nlerllacin y sostembilldad; los factores

que dificultan UI PlIPsta. ('n :~cci()n n retrasan sus actividades deDen set

considerados de ITlo(10 .~sppcill,~(j, d fin ele [1ropnner estrat.egias adecu1di3s

para suplir las clIencia, y ulk',;ld{les.

El enfoque de ~,'nero nos obll~a a ((,CDllou~r qLle si bjen los proyectos e

intervenciones Ih:~l ,~,jN';,\ hi'lf! ;)E"nTlitido avanlar en cua;to a la defens71 de

la maternidad sr'gur A )!TlO un cel !:':'C)1Q fundamental, no se ha contempl(\oo an la valoracin de le salud integral y permanente de la mujer en lo qUe? se

r'eliere a derechos se'dilles y reproductivos. La participacion del Valon,

ms all del aCOillpanal1l1er,to 'n el parto es dbil: su lflvolucramiento en las decisiones que arectan a amb)$ \planif1cacin ramillar, divisin sexual del

trabajo, patern.dMJ v 'ndt"fTl'clarl uHlpartidas) no est~ definido en 101 mil explicita ni g(!,lnt:za lo?l proflloClll ele relaCIones ms equltatlVt1:. Se reCO!Tl ienda revj '" H pi I! :~lr (JI tI:-' )de o pe los. [1royectos e intervenciones tutUf(l:'

para incorpof::H I"! enroque de gnern desde el diseno mismo.

La confrontaci6:) inicial entre" ~a~ pi?nteras y el personaL de salud se pueb

mitigar a travs del di~iogo qu~> levalolil su experrencia IPorejemplo, en lo

que se refiele a: !,dlIO en pos" in verticill), y destaca el importante rol que

cumplen corno '''1 (!!locutoras y dCOll1iJanilntes de la gestante que decide dar a luz en el esrahlecirniento. dejando de lado la tradicin del porto

domiciliario La participadcw ,o'))unltr13 ''/ famllidr no hd sido homogenea en todas lnS

zonas. Est SUj"!'1 a las pa: U{ rlar:dacles de la localidad. a la calidad de las

redes de la corrll.1l1clad y a la elt'cl:vload del tr"baJO de abogaca que realiz el programa de ((Jope! aCin h?r-UNIC!cF. Las estrategias implementadas

son interderendlentes en~rE' s, por lo que se recomienda continua! su

aplicacin en forma, onJun: a v coordinada. Se recomienda ildE'l1Is,

homogenizRr lo~, mstrumellto) de rnonitre desde una linea de base h;:SL1

la identfcaci" de II1dic acto, es de proceso " 51 fllera poslble de irnpano para intervencnnes fuj,Llrt~').

24

r

1. Introducil1

El escaso personal tcnico, su alta rotacin dentro del sistema y los cambios de las autoridades locales y comunales aparecen corno los principales obstculos a considerar tanto en la implementacin corno en la sostenibilidad de las estrategias analizadas.

La implementacin del parto vertical en los establecimientos de salud podra explicar en gran medida el incremento del parto institucional en el rea rUfal en general. yen los departamentos visitados en particular. La Casa de Espera y la participacin comunitaria y familiar tambin han contribuido a generar una mayor demanda de servicios en las poblaciones intervenidas. Ello implica que el Estado. la Cooperacin Internacional y la Sociedad Civil, deben hacer los esfuerzos necesarios para que los servicios respondan apropiadamente a este incremento en la demanda. Se evidencia un desfase entre la formacin universitaria y tcnica del personal de salud y los conocimientos y habilidades necesarias para la incorporacin del enfoque intercultural en el ejercicio profesional (atencin del parto en posicin vertical). Se recomienda incorporar el enfoque de interculturalidad en saLud dentro de la currcula universitaria y tcnica. No obstante los evidentes logros en el incremento de la demanda del control prenatal y del parto institucional, an no se ha invertido en forma sostenida para mejorar la capacidad resolutiva de los hospitales y centros de salud en las zonas donde todava tenernos altas cifras de mortalidad materna y perinatal. Para el caso del departamento de San Martn por ejemplo, en donde la estrategia de adecuacin cultural ha sido implementada en forma creativa y efectiva. se reporta una alta incidencia de muerte materna hospitalaria del orden del 63%, situacin que obliga una reflexin seria sobre la necesidad de invertir en el mejoramiento de la capacidad resolutiva para la atencin de las complicaciones obsttricas.

25

,

,,'">""'"

2. Sobre las experiencias para acercar los servicios de salud materna

2.1. Casas de Espera Materna

La Casa de Espera es una estrategia que ha sido diseada para enfrentar la barrera de inaccesibilidad geogrfica de las gestantes a los servicios de salud.

Son lugares de reposo y alojamiento para las gestantes que deciden tener su parto en algn establecimiento de salud y que por vivir en zonas alejadas ponen en riesgo su seguridad en caso que no lleguen a tiempo para la atencin. Al ser espacios intermedios de acercamiento entre la oferta y la demanda, estn ubicadas en un lugar vecino al establecimiento. idealmente a una distancia cuyo traslado tome menos de diez minutos, Su uso, aceptacin y sostenibilidad es proporcional al involucramiento del personal de salud, de la comunidad y sus autoridades.

2.1. 1. Tendiendo puentes entre la oferta y la demanda

Las casas sirven de nexo entre el establecimiento de salud y las mujeres gestantes que estn prximas al parto. Despus de la atencin del parto en el

27

Tan cerca ... t{l" J"}os

establecimiento de salud, las gestantes al salir de alta pasan a descansar a las casas can su familia par un tiempo aproximado de tres das,

La atencin de las gestantes en las [asas de Espera est a cargo del personal de salud que ha recibido asistencia tcnica para la promocin y atencin del parto calificado. Para el mantenimiento reciben ayuda de los agentes comunitarios .. las parteras y en muchos casos el promotor de salud- quienes orientan a las familias que hacen uso de la casa para que se mantenga limpia durante y despus de su estada. mientras por otro lado la poblacin vigila el mantenimiento del espacio, as coma la permanencia de las utenslios y materiales existentes.

La Casa de Espera se propone adems:

aj Acercar el establecimiento de salud a las mujeres -y no a la inversa como suele hacerse--. para la atencin del parto institucional.

Nos permite acortar la brecha que una mujer puede tener al querer acercarse

a un establecimiento de salud,. (Entrevista MINSA San Mar:in)

"Las mujeres que viven por decjr a dos horas por peque peque. a seis horas

con c.anoa, ellas sabell cuando var; a dar a tuz, cuando ya empieza la labor de parto, ya ellas se sienten un poco incmodas con el dolor que les inicia, entonces

Casa de E~perd en Amazonas. lingar Materno en Huancarani, Cusco,

28

2 Sobre las e_>tperieoC:J$ pMil acercar ~O'i s.ervldos-desatud materna

Uegada al Hogar Materno en San Mlguel de Huacar', Hunuco_

ellas tratan de venir a la casita de- espera para all esperar su parto. (Entrevista

MINSA Amazonas)

b) Albergarlas en caso de que su embarazo presente complicac:iones, yen los das previos al parto, para poder derivarlas oportunamente al establecimiento de salud.

"Hay mujeres Que se debieron quedar en su casa por atto riesgo obsttrico. pero

como tenemos nuestra Casa de Espera vinjeron y las atendieron. Si necesitaban

una atencin as especializada. las referamos a la Merced y as] hemos reducido la

muerte materna". (Entrevista MINSA Jun;n)

Siendo la poblacin objetivo las mujeres gestantes, fundamentalmente del rea rural de la sierra y la amazonia, la Casa de Espera debe reunir los siguientes requerimientos:

29

Tan cerca ... tan leJos

a) Permitir el acompaamiento de los familiares de la gestante durante su estada.

b) Estar adecuada culturalmente para que la gestante se sienta cmoda (como en su casa) y sus costumbres y cultura sean respetadas al interior de la casa

cl Contar con ambientes de reposo, atencin y cocina.

d) Recibir la visita peridica del Mujer preparando alimpntO$ en Casa de Espera en Cusca personal de salud.

e l La presencia de la partera tambin resulta fundamental a efectos de tender un puente comunicativo y colaborar en la atencin de la gestante.

Los agentes involucrados en la Casa de Espera son;

al La gestante y su familia. b) La comunidad y sus autoridades el El personal de salud

I~- Es muy importante anotar ~.... que la Casa de Espera opera como

puente entre la comunidad y el establecimiento de salud. As, el incremento de parto institucional guarda estrecha relacin con la calidad de la atencin brindada en la Casa de Espera.

"Gracias a que las gestantes estn

bajando a la atencin en la Casa de Familia en el Hogar Materno (LAS Obas, Huanucn Espera, eUas mismas son las. que nos

30

"! :: )I)ro las C'Ape

Tan cerca ... tan :e.'os

Este hogar sjrve de atajamiento,

obviamente que es un alojamiento

temporal para que la madre viva,

juntamente a veces viene con el

esposo, algunos hijos menores e

inclusive hasta algunos casos con

animales, entonces eso de tal

manera garantiza que la madre este

cerca de un establecimiento d

salud y as podrn recibir una atencin adecuada. (Ent revista Gestante en Hogar Materno de San Marcos, Cajamarcj

MINSA Apunmac J

2.1.2. El rol del personal de salud

Actualmente el personal no slo est encargado de monitorear y dirigir las actividades educativas a realizarse al interior de la Casa de Espera, sino que es el agente clave para dar asistencia tcnica en el diseo, implementacin y sosteniblidad de la estrategia, lo cual, algunas veces, incluye la alimentacin de la gestante y sus familiares. Por lo tanto, resulta fundamental la comunicacin y

puesta en accin de actividades que permitan su sostenimiento; en algunos casos, las autoridades locales y las ONGs colaboran con la alimentacin de las gestantes y dems personas alojadas, pero generalmente la responsabilidad es asumida y gestionada por el personal de salud, eventualmente con la participacin del PRONAA.

Personal de salud, partera y 'Sestante en \a rasa de E~pera En Bambamarca,

32

'Jillyc 1 's (-X~)C'li'l cIJ,) plrd ,,(("CM 1,1', >(>rviClO~ de si1lud materna

Tal responsabilidad lmpllCa un

replanteamiento de la funcin del

personal de salud, pues ms all del

rol lradicional de atencin a las

gestantes deben interactuar con la

comunidad y devenir en agentes del desarrollo local lo cllal supone

desarrollar capacldades gerenciales

y logsticas. Se requiere pues un cambio en la ptica de la gestln

ret,!)rl"( del J\inlslerio de Salud y madres en Casa de Espera local y una concertacin con los

ell :-'I~(O.

diversos actores sociales para que

tanto los tactores lOglstcos corno el contl-ol s('.:, progresivamente transferido a las

autoridades locales. La sostenibilidad financier a y soclal sigue siendo as, un reto.

Es interesante identificar que desde el disClIISO del personal del MINSA, la Casa

de Espera es producto de una necesidad:

- Surgen como una necesidad al hacer el dnalsis de por qu las mujeres no asisten a

los servicios de salud en el mumento del pdr lD~ en ese proceso de anlisis se va

CDllstruyendo lo que es la propucstJ de la Casd de Espera> (Entrevista MINSA Cusca)

"LLlS mis!n

Tan CWC3 ,. tan lejOs

"En lo que va del ano pasado tenemos recin treinta pacientes que han ingresado a la

Casa de Espera de diferentes establecimientos de salud. Todos los partos han terminado

en la institucin". (Entrevista MINSA Paseo)

Cuando nosotros hacemos campaa integral vamos y les preguntamos a eUas si tuvieran un

lugar donde atenderse en Jepelacio o Shucshuyacu bajanan a atenderse para su parto, y

ellas contestaban que si, que una de las causas por las que no bajaban era porque no

tenan donde hospedarse y les sala un poco caro ... (Entrevista MlNSA San Martln)

El camino es accidentado porque tienen que \;ajar en bote por el no durante 8 horas y

para traer a [a paciente al establecimiento tienen que hacerlo en ambulancia y no es una

carretera de fcil acceso sobre todo en pocas de invierno". (Entrevista MINSA PascOI

2.1.3. Sobre la competencia cultural

Las Casas de Espera estn ntimamente relacionadas con la estrategia de adecuacn cultural de los servicios de salud; el vinculo entre las dos es un soporte indispensable para el logro de los objetivos propuestos .

.. Viendo la mortalidad materna, que no se

produzca mas, y realizando la adecuacin

cultural, que ellas vean una mejor

adecuacin! dartes mayor comodidad,

atenderlas como si estuvieran en su casa OOStetriz ;,>uestra Cd':'1a para aterCin ce;para Que ellas se adapten ac ... IEntrevista parto vertiLal el' estab",:ClmientQ de salLd d

MINSA Ayacucho) AmazoNs, PenL

"Tambin se permite que la mujer tome la decisin en la posicln que quiera dar

a luz, la privacidad, las batas adecuadas cutturalmente ... la mujer que ha dado a

tuz bajo estas condiciones puede e", su comunidad decir, me sent mejor, me

34

i S(lj]ri' 1" C,,:l" "'rK'', ,],1' iH crUlI l J',. servIcIos de salud mate~na

atendieron asi "" eso ""a ""echo que

en la misma comunidad se pasen ta v02

y digan Sl pues estan atendiendonos

as! y podamos tener mayor cobertura

de atencin de parto institucional".

(Entrevista MINSA (ajamarea)

Histricamente se maneja una gran desconfanza frente al personal de salud_

La identificacin y el manejo de las Si -'-Ulivion de Pa"to Vertical en en estabtdmlento debarreras culturales, sin embargo, genera s:lud C'~ CU5CO. Peru. [, Viiron muestra cmo l esposo o

un clima de acercamiento en el cual la ndrej:; t8ma a 'S:J esposa dlla'1te e! oano. desconfianza cede espacTO a la

credibilidad cuando el personal de salud lOcorpor a la estrategia adecuadamente y deja que las mujeres se expresen conforme a la costumbre_

"Fue un reto et cambio actltudinal que en respllesta a este t~ato humanitario, permiti

que los tcnicos, obstetrices y mdicos aceDten y comarenaan que las barreras no

estaban en las mujeres sino en ellos mismos-' Entrevista MINSA San Martn)

"Hemos recIbIdO capacitaciones sobre la adecuacin cultural, lo cual nos esta dando

bLenos resultados. porque nosotros en los consultoras, J las seoras gestantes, respetamos

las costumbres que eUas tienen, y mucho mas al momento det parto, en que \es hacernos

escoger a ellas en que posicin quieren dar a luz -. Entrevista Mil-ISA San Martn)

"Es que e[[os dan a luz en su casa en cuclillas o sem'sentadas yeso nosotros ac lo

hacemos. Les preguntamos como quieren dar a luz y si ellas nOs dicen que quieren

semisentadas les damos esa comodidad-. (Entrevista MIN5A Ayacucho)

"Primero las gestantes no nos crean. Pensaban que las ibamos a cortar. Le prometimos

que no lo haramos, jnc1.uso las haClamos entrar con el esposo, Luego cuando se

daban cuenta cue no las haban co~tado. sallan y le contaban a tas dems gestantes.

Oaban su testimonio,'. {~ntrpv'sta MINSA \an V,ar:.~'ni

35

Tan cerca,., lar\ :ejos

2.1.4. Sostenibilidad social y financiera

En la actualidad el rol del personal de salud es decisivo para la sostenibilidad

financiera y social de esta estrategia. Su mstica, paradjicamente, puede terminar por convertirse en una debilidad debido al alto nivel de rotacin al Que

est sometido.

En general, las Casas de Espera de los departamentos visitados dependen del

compromiso y de la identificacin del personal local, como es el caso de la Casa de Espera del Hospital Lucio Aldazabal, en Huancan (puno), financiada por la

misma institucin del MINSA:

.. En este caso se alquila un local por 300 soles mensuales, presupuesto que es

asumido por la Direccin, as como el kerosene para la cocina de la (asa de Espera.

Tambln reciben donaciones de

aduana consistente en aceite y harina". (Entrevista MINSA

Puno)

Una de las experiencias modelo

para el tema de sostenibilidad, es

la Casa de Espera de llave- Puno,

activa desde el ao 1999 en el

marco del Convenio de Cooperacin

Interinstitucional entre la

Municipalidad y la Red de Servicios

de Salud de la Provincia del Collao.

La Municipalidad financIa el pago

de dos promotoras de salud, ms

cincuenta soles mensuales

(SI. 50.00) para la compra de

alimentos de las madres gestantes.

La Red de Servicios de Salud

financia el pago de los servicios Casa de Espera del Hospital LUc10Aldazabal er Hancar, PJno.

36

2, Sobre (as expe~ie:lcias :;;ra acerca' tos servIdos de salud '>"stema

bsicos de la Casa de Espera, as como el pago de gasolina para la movilizacin de

las gestantes y el control permanente. Mientras no exista una normativa que respalde esta iniciativa desde los

gobiernos regionales destinando recursos financieros tanto para la implementacin

como para el mantenimiento' de las Casas de Espera, iniciativas como la de

Huancan o llave pueden ser modalidades alternativas de sostenibilidad financiera

para la estrategia.

2.2. Adecuacin cultural de los servicios de salud

La adecuacin cultural es una estrategia que considera la diversidad cultural en el

diseo, ejecucin e implementacin de los servicios de salud. En ese contexto es primordial el conocimiento de las costumbres y del imaginario de la poblacin y planificar servcios que le brinden calidad y calidez de atencin, respetando sus costumbres y su cultura. As, se respeta el derecho a la diversidad cultural de la poblacin en el ejercicio de su derecho a la salud, y se valora el conocimiento

local, tendiendo un puente que permita el encuentro entre los prestadores de

salud y la comunidad.

"La adecuacin cultural es adecuarse igual como es t3 cultura de cada comunidad,

respetarlo y valorarlo prcticamente yo he logrado un reto en introducir la cultura

indgena dentro de mi establecimiento, donde eHas se sienten prcticamente como

si estuvieran en su propio hogar, y ver [os palos como se cuelgan, como la coge el

esposo, la familia, a la madre la apoya psicolgicamente. (Entrevista MINSA Amazonas)

"Cuando hablamos de adecuacin cultural, hablamos de muchos factores. Dentro

de ellos est el componente de La casa materna, parto vertical, [a adecuacin

del personal a las costumbres de la comunidad, el idioma y toda la empata que se

puede brindar a la parturienta.,. (Entrevista MINSA Cusco)

, Considera pago de servicios de ; Cas,l de Espera: agua, luz. cc~bustlble o ~ena pnra la wcina, y pi'igo de honorarios al persona! responsable Ce la Casa de Espera.

37

Tan cerca .. , tan tejos

Es otra estrategia mas. que busca

estrechar ese divorcio que existe entre

comunidad y servicios de satud,

definitivamente hay que reconocerlo,

somos un pas multitnico

culturalmente, con creencias grandes..,

por tanto ellos tienen sus costumbres,

sus ritos, ... y no podemos hacer que

ellos se adecuen a nosotros y tampoco

nosotros adecuamos a eUos, creo que Parturienta cor s.u beb.

lo importante es una interrelacin,

donde todo lo positivc hay que potenciarto .... (Entrevista MINSA Caamarcal

La Casa de Espera del distrito de Vilcashuaman es una buena demostracin de la articulacin que puede existir entre el componente de adecuacin cultu ral del establecimiento de salud y la oferta de la atencin de salud materna considerando los estndares de calidad. En la sala de partos del Centro de Salud de Vilcashuaman se pueden apreciar dos camillas para la atencin del parto vertical, adems de la camilla ginecolgica.

""Haber recibido una gran cantidad de capacltacones en todos los riesgos, signos

de alarma, no solo de la gestante sino tambin del recin nacido. El trabajo ahora

es hacerte conocer como va a ser su parto desde el inicio hasta el final y la

concientlzamos para que vaya a Huamanga en caso de que sea necesario. Justo

hoy le hice una ecografa a una gestante en la que hemos visto un signo de alarma

y la seora esta conciente de que s en el parto se presenta alguna complicacin

esta preparada para llegar al hospital de Huamanga. (Entrevista MINSA Ayacuchol

En el caso de Jepelaco (San Martn), el personal de salud ha elaborado Protocolos de Intercuturaldad para la Atencin de las gestantes desde el enfoque de nterculturalidad. Estos protocolos son un aporte muy valioso y demuestran la creatividad del personal de salud, cuando se encuentra motivado y comprometido.

38

, Sobre biS c.>:pm iene ,"5 la,,,, acerca' ts SV;(os de salud materna

.. Ahora los servicios estn adecuados de acuerdo a io que el paciente necesite.

Tuvimos que plasmar todo eso en un papel para todos habLar el mismo idioma.

Desde que el paciente entra hasta que sale, el personal debe llegar a un

consenso, (Entrevista MINSA San Martn)

2,2,1. El cuerpo y la intimidad

El cuerpo humano es un mediador entre el individuo y su mundo y es a traves de esta mediacin que realiza su accin cotidiana, La misma configuracin fisiolgica

le proporciona al cuerpo una potencialidad tal de formas que se podran decir infinitas, Tal multiplicidad es la base de todos los lenguajes que cada cultura

configura en aras de la interaccin entre sus miembros,

Las posturas corporales son parte importante de esta misma realidad semitica

del cuerpo, y, como tales, estn sometidas no slo a la realidad sino, adems, a las dimensiones espaciotemporales del mismo. As, el respeto a la intimidad de

la gestante es un punto vital para el diseo y ejecucin de una estrategia de adecuacin cultural de los servicios de salud,

En la sierra y en la selva, la corporalidad femenina posee significados distintos a los de la costa urbana. El pudor de la mujer andina y amaznica respecto de su cuerpo y el desconocimiento de este

pudor por parte del personal de salud,

produca desencuentros entre las mujeres de las comunidades y el personal. Las mujeres de la

comunidad se sentan violentadas al ser examinadas en posicin

ginecolgica, sometidas al tacto y al

examen de terceros, Esta prctica,

comnmente utilizada en la medicina

occidental, quiebra el derecho a la

intimidad de las mujeres y desarrolla MUjer part\.ltlenta en el Centro de Salud Beln en Amazo

resistencia hacia el personal de salud, nas, PenJ.

39

Ta~ cerca .. , ,a.. tejos

ste, por SU parte, no podla comprender el alejamiento y la resistencia para ser atendidas; un desencuentro cultural cuya solucin implicaba el "reconocimiento de la particularidad del otro y la apertura por parte del personal tcnico para incorporar en su saber profesional las costumbres y valores de la poblacin atendida.

Esta estrategia ha sido implementada de forma transversal tanto en las Casas de Espera como en los establecimientos de salud trayendo enriquecimiento mutuo y mayores vnculos de confianza entre proveedores y usuarias.

"Por ejemplo las mams antes referan que donde se les atendJa el parto era muy

fro, que no era el ambiente adecuado, que como dicen tenian que ensear las

piernas a todo el mundo, entonces eso se ha trabajado ... cuidamos el pudor de

la gestante". Entrevista MiNSA Apurimaq

"El sacarse tOda la rooa. desnudarse el pudor todo. entonces estas batas han

ayudado bastante para que las mujeres accedan fcilmente y como tiene broches,

permjte descubrir ~a parte que necesitamos hacer et exarrlen, por ejemplo en un

control prenatal o en ur, parto, la privacidad, ento~ces antes en los

establecimientos de salud se haca docencia y entraban tos alumnos .. ')os hemos dado cuenta que eso 110 esta blen, tO simple es darle privacidad,,,, {Entrevista

MINSA Cajamarea)

Empezamos a imptementar la ropa para la atencin, para que no sea tan

descubierta, al menos en las partes Intimas ...". IEntrevlsta MINSA CUSCO)

La reproduccin de estas costumbres por parte del personal de salud, implica y explicita el reconocimiento de la opinin de las mujeres sobre el cuidado de su salud, favorece su autoestima y el ejercicio de su derecho a la salud,

"Cambiamos las batas que tenian botones. Las mamas pidieron batas cerradas.

Hicimos una encuesta y "OS dimos cuenta que estos cambios eran necesarios, y que no necesitbamos mayores recursos para conseguirlos, (Entrevista MINSA

San Martin)

40

),,",rp;" ("-/,:>fT;> H.>", ;.>H-i- ;~'(>':a~ I!" S2r"icios de sa:\;::1 mate;:"';

',Ac tenemos rnatecitos, el mate de kion. Ellos dicen que eso tes ayuda a lo que

es la dilatacin y a veces herros tenido aca partos que duran solo Z o 3 horas,

aun en primerizas,,_ (Enlrevlsta MINSA Junin;

"Permjtirles todo lo que no es noC!vo, faJos, CJue consuman mates, caldos de

chuRo". (Entrevista MINSA Puno)

2.2.2. El espacio fsico

La ocupacin, el uso y la representacin del espacio expresa una serie de

determinaciones: dnde estamos', cul es nuestro lugar en ese espacio, nuestra

ubicacin? qu nivel de correspondencia existe en las caractersticas del lugar y nuestras propias caractersticas? Si estas preguntas no existieran en nuestro

imaginario, estaramos perdidos. Todos y todas necesitamos hacer nuestro el

espaco, mas an s se trata de ubicarse en un espacio ajeno en donde las mujeres

gestantes darn a luz y donde reposan con el recin nacido hasta estar en condiciones de vol ver a su hogar.

Estos puntos de referencia responden a sistemas de diferenciacin cultural

que la estrategia de adecuacin cultural est intentando incorporar

Sala de Pal to pn A;:mf1-rnc Sala de Parto en Amazor;as,

41

Tan

2" Sobre (as cxpcP'2'ndas par a acercar los servlc10s de salud materna

Hemos discrepado bastante con ellos y SIempre hemos salido desaprobados, no calificbamos porque decan que en Santa Adriana el piso no era el correcto, la

maylica correcta, la atencin correcta, esto porque hemos cambiado a piso de

madera, sin maylicas en las paredes para abrigar el ambiente y en cuanto a la atencin, practicamos el parto vertical y no usamos solucione frias para la higiene

perineal. (Entrevista MINSA Puno)

La Adecuacin Cultural de los establecimientos de salud para la atencin del parto est en pleno proceso. El respeto por la libre opcin de la posicin sumado a los rituales y prcticas tradicionales que no pongan en riesgo la salud de la madre y el nio garantizara la demanda del parto institucional y un positivo impacto en la disminucin de las muertes maternas y neonatales.

43

Tar ccrca,." tan lejos

2.2.3. Atencin y comunicacin interpersonal y ritualidad

Los sentidos construidos por los actores sociales en relacin con las otras personas se expresn corporal y gestualmente. El manejo del poder. la confianza, el afecto, la inclusin, la negacin o aceptacin de uno mismo, el trato amable y respetuoso y la debida consideracin, son todas categoras de relacin interpersonal fundamentales para el desrrollo de esta estrategia. Las posturas corporales manifiestan no slo una forma de relacin, sino la conciencia que cada cual tiene de s mismo. La expresin corporal muestra tambn el grado de participacin que las personas tienen en un determinado contexto de interaccin. La mayor o menor orientacin del cuerpo hacia otra persona indica un mayor o menor grado de participacin e involucra miento.

Cada comunidad tiene sus costumbres. y en el caso de la salud reproductiva particularmente, las costumbres se transmiten oralmente de madres a hijas, de las mujeres mayores de la comunidad hacia las mujeres ms jvenes. Las prcticas son vastas e incluyen desde el consumo de mates y hierbas durante el embarazo, antes del parto y en el post-parto, hasta el entierro o la incineracin de la placenta con fines rituales.

Que tomen mates, a veces tambin se les permite que se aten una cinta a la

cintura mientras no les afecte"'. (Entrevista MINSA Apurlmac)

Se les ha dado telas para que ellas mismas hagan sus batas y se sientan mas cmodas,

a tejer para que tejan sus ropones para sus bebes'". (Entrevista MINSA Apurimac!

"Ellas tienen por costumbre por ejemplo, ponerse unos pauelos en la cabeza,

tomar algunas hierbas para que calienten el cuerpo... ellas decan que queran

Que las atendieran como cuando estn en su casa. (Entrevista MINSA Cusco)

"La aceptacin de sus mitos y creencias coma amarrarse la cabeza a pasarse

alcohol por el cuerpo, acciones que no dificultan el parto fiSiolgico, tambin el

idioma es importante y la empatia ... (Entrevista MINSA Cusco)

44

Z_ "obre i,1'i ('xpr' 1(O[l( '.l'i pi1rJ :1(PI-C,1I" 105 5f'rvicios de salud materna

"La introduccin de las infusiones de plantas, donde aqu la mujer indgena conoce

que las plantas son buenas para inhlbir el dolor, la hemorragia, eL jengibre, el toe,

las hojas de algodn ... '" (Entrev1Sta MIN5A Amazonas)

"Todas aquellas tradiciones que nosotros sabemos que no van a aLterar el parto o

afectar a la gestante, nosotros las aceptamos, (Entrevista MINSA Cajamarca)

El personal de salud tuvo la oportunidad de aproximarse a enfoques que no se

manejaban -gnero e interculturalidad - y tuvo la oportunidad de aprender sobre

las costumbres y saberes tradicionales de la comunidad para incorporarlos en su

atencin cotidiana.

RESULTADO

El per$OnBarrerllS culturales I .specl:

fan terca". la') (ejOS

"La gente acostumbra en sus casas, cuando

nacen sus bebes, ponerle un algodn en su

cabeza y le amarran al bebto toda su cabeza y

despus eL ombljgo, que no se corta muy chico,

por la creencia de que .si es varn, mas adelante

el pene lo va a tener chiquito. Entonces, en la

casa la partera te cortaba de ocho centimetros,

seis centimetros y en el centro de saLud decan

que lo cortaban muy chIquIto: Muy chlqullo le

han cortado, mi hijito no va a tener esposa o

va a ser maricn o algo as. Entonces como no

le va a hacer dao a la seora, porque nosotros

antes nunca le hemos preguntado a la mujer,

nunca le preguntbamos que cosa desea, como, de que tamao, si la seora dice as

noms no pasa nada, ya se le corta, (Entrevista MINSA San Martn)

.,Acostumbran a ponerle un pedaCito de te lita ac en la frente, o un pedacito de

peridico para que, para que no ojeen, o sea para que no la hagan dao otras

personas", ac tambin le ponemos, total no te va a pasar nada si le pones un

peridico en la frente", (Entrevista MINSA San Martn)

.. Ellos traen su te! o si no hay quienes nos piden y se les hace hervir su agua, se

les busca para nosotros msmos prepararlo"" (Entrevista MINSA San Martn)

Dejarles que traigan lo que quieran", Nos dimos cuenta que lo que hacen estas

yerbas es ayudar a las contracciones, pero a veces no hacen que el parto progrese

cuando se les da en el momento equivocado"', (Entrevista MINSA Huancavelica)

El cambio actitudinal generado en respuesta al trato humano, permiti que

los tcnicos, obstetrices y mdicos acepten y comprendan que las barreras no

residen en los pobladores sino en ellos mIsmos. En la compleja y rica dimensin del respeto a la ritualidad, se ubica la experiencia desarrollada por el personal del

centro de salud de Jepelacio en el departamento de San Martn, quienes han

46

2. Sobre la, co;.;pel pnnb p"r a aCe~(iir lO, servicios de salud materna

incorporado el uso de plantas medicinales durante la atencin del parto y el puerperio. Desde los primeros controles. las gestantes que acuden al centro de salud de Jepelacio tienen la oportunidad de visitar el biohuerto para conocer la variedad de plantas que incluye este proyecto y sugerir otras nuevas para que estn disponibles al momento de su atencin.

2.2.4. Acompaamiento durante el parto

El trato a la gestante se extiende a su familia. su esposo/compaero, hijos, suegra, madre y hermanos segn corresponda. pues el enfoque valora la presencia de las personas cercanas a la gestante, y su 101 en el cuidado y la atencin de la misma, presencia y apoyo durante el trabajo de parto y post parto.

"Venimos trabajando bastante con la familia, sobre todo de la gestante, la

involucramos y comprometemos al esposo, al menos que venga a acompaarle a

los controLes, que la acompae tambin la mam, la suegra, porque son las tres

personas que en cualquier momento que se tiene que tomar una decisin son

ellos los que tienen que decidir. Con la placenta por ejemplo tienen la costumbre

de enterrarla siempre ac". (Entrevista MINSA Cajamarca)

"Es importante explicar al

esposo, porque el esposo

tambin casi no entiende

cmo nosotros trabajamos en

salud, a veces eLLos piensan que

estamos haciendo malo,. por

eso hay que educar al esposo.

Lo que se hace con la placenta

despus del parto es drsela a ellos para que ellos hagan de

acuerdo a sus costumbres". Participacin activa de la pareja en el cuidado de la gestante, (Entrevista MINSAAmazonas) Hogar Materno San Miguel de Huacar, Hunuco.

47

TH'lC

Z, Se::ne A'i ('''O('(I,-ICi]', rilr7, lj('f(ar ;(1, servc:os de salud materna

El acompaamiento de la pareja durante el trabajo de parto tiene tambin

implicancias muy importantes sobre el ejercicio de los derechos reproductivos en general, y de la planificacin familiar en particular. La experiencia compartida

durante el parto y los momentos de dolor, fortalece la comprensin y la solidaridad

hacia la mujer, y puede lener un impacto sobre el respeto a la voluntad femenina para no tener mas hijos o para elegir libremente su esterilizacin. Este mismo

testimonio (Entrevista MINSA Puno) permiti modificar el patrn de relacin de la pareja y corregir el ejercicio de la violencia que persista hasta antes de la

consejera.

2.2.5. El nuevo rol de las parteras

Siendo la adecuacin cultural una estrategia transversal, consideramos pertinente

referirnos a la labor que las parteras y parteros desarrollan en el marco de este

proyecto as como en otras intervenciones en salud.

Las parteras gozan de un 'saber" que, a veces, las hace ser ms consultadas que los profesionales de salud. Sin embargo, la partera no se preocupa por validar

lo que sabe; hay tradiciones. "escuelas", secretos, intuiciones que apoyan su sabidura. Ms atjn: la validacin no la preocupa pues su dinmica se apoya en la

experiencia y en la tradicin, no en la validann.

Part~ra de la localidad de San Marcos y madres, h!j?s y partero en P,S, de Chuco. Cajamarca.

49

Tan cerca ... tan tejos

En la medida en que nos movemos en un continuo fluir entre saberes y conocimientos. la relacin entre el personal de salud y las parteras es an compleja y dismil. El personal de salud, especialmente el mdico. considera que el pensamiento cientfico es el nico, legitimado por la idea de que la ciencia es el gran mediador, esto es, la idea de contar con la verdad sobre "la correcta atencin. Entre tanto las parteras se acercan al personal con un cmulo de conocimientos tradicionales, cuya validez no es igualmente reconocida por la medicina occidental; as. mientras el personal de salud hace esfuerzos para ganar la confianza y aceptacin de la comunidad, en especial de la gestante y su familia, la partera es la depositaria de la confianza y el reconocimiento de la comunidad, que delega en ella la tarea de traer al mundo a sus miembros y el cuidado de la salud materna.

La estrategia de adecuacin cultural involucra al personal de salud en un trabajo conjunto con las parteras para que aprendan unos de otros; asimlsmo, imprime en el personal de salud un cambio actitudinal hacia las parteras, quienes se convierten en aliadas para el mejor cuidado de la salud materna. A su vez, las parteras acercan a las mujeres y la comunidad a los establecimientos y personal de salud, monitorean a las gestantes e incluso asisten al personal de salud como ayudantes en el momento del parto. Paulatinamente la partera se convierte en un apoyo al personal de salud. Es de destacar que no se trata de que la partera suplante al personal de salud. sino de que lo ayude a hacer mejor su funcin.

Depende tambin del tipo de gestante, porque hay algunas que son mas diflCiles y las parteras nos ayudan en eso. La partera las trae al establecimiento de salud. Yo creo que el trabajo de la partera es importante, la partera trae gestantes, las acompaa en el parto ... [Entrevista MINSA (ajamarea)

El reconocimiento de la parteras como nuevos actores .. explicita la valoracin de su trabajo en beneficio de la salud de las mujeres. Si bien, las obstetrces y enfermeras demuestran afinidad y cierta relacin afectiva.' ello no anula las

50

7. Sobre lilS eger~';(j;S par,l ,Ke~';-';H lo') servirlOs desalud materna

opiniones dismiles; algunos profesionales no llegan a comprender el rol cultural de la partera en la salud de las gestantes. percibindose incluso prejuicio y subestimacin.

2.2.6. Libre opcin para dar a luz: parta vertical vs. parto horizontal

Plan de parto

El control prenatal contempla el denominado "Plan de Parto", que consiste en llevar una ficha de control de la gestante para conocer con anticipacin su eleccin en relacin con la postura para dar a luz. Este plan es muy importante pues registra fielmente la voluntad de la mujer y asegura el respeto a decidir sobre su cuerpo y su salud.

"Les preguntamos c6mo qujeren dar

a luz previa evaluacin y la mayora

prefiere esa posicin: vertical",

(Entrevista MINSA Cusca)

"Con la adecuacin cultural eligen ellas

una posicin para tener su parto, no le

imponemos y siempre eligen una posic1n

vertical ... (Entrevista MINSA eajamarca)

"A la gestante se le pregunta si quiere

camilla y escogen la adecuacin cultural, al menos hasta ahorita todos

han sido con adecuacin cultural, en

cuclillas ... (Entrevista MINSAAmazonas)

El dilogo que se establece durante Mujer GuamblSil en Sim;.lacro de Pdrto Vertica! en los controles prenatales as como la Amazo"las, Deru.

51

definicin del plan de parto ha pel mitido que las mujeres rurales y ".lS tamllares conozcan y visiten la sala de parto y la Casa de Espera, de manera que puedan familiarizarse con los ambientes f,sicos y puedan constatar los cambIOs y adecuaciones que el personal de salud ha realizado en funcin del respeto a las preferencias y prcticas tradicionales para la atencin en el momento del parto.

Parto vertical

La promocin del parto ver tical en los servicios de salud incorpora el saber local y posibilita la apertura de la medicina occidental hacia otras formas de conocimiento. En las zonas en las que el proyecto Maternidad Segura de UNICEF ha intervenido, el parto vertical con sus distintas variantes- (sentada. en

cuclillas, arrodillada 1, es parte de la cultura. Asimismo, en las zonas de influencia del proyecto Cobertura con Calidad de USAID, la prctica del parto vertical est reconocida y es promovida en los departamentos de Hunuco, San Martn. Cusca, Ayacucho y Huancavelka, El hecho ha impulsado al personal de salud a "aprender" de las parteras, cuya presencia y enseia~zas SOn muy valoradas y reconocidas para poder atender bajo esta modalidad. Se ha observado que las gestantes van a dar a luz acompaadas de uno o ms familiares y en algunos casos tambin de la partera o promotor de salud. Existen, adems, testimonios y evidencias cientficas que corroboran las ventajas de la posicin vertical para el alumbramiento.

"El parto vertical es muy til, sobre todo para las mujeres rurales

que acostumbran ese parto en

cuclillas. Yo creo que s seria til que se implemente sobre todo en

los cenlros de salud, en los hospitales a los que ellas prefieran. que ellas se sienta:l ms cmodas A:encr; ce ::la-te vetka, en San Martn y en el Centro de (Entrevista MINSA Apunmacl. Sa:,.;d Acomayo. en HtJnuco, Peru.

52

L. 'labre >n PiJerI0IlC'?s :,:;n ?eNca' J s sf>p rpido, es un parto limpio ... Todo lo que se hace en un parto hOrlzontaL se

puede hacer tambien en U parto vertical. todos tos conocimientos que tenemos

de obstetricia, los podemos aplicar en el parto vertical) nada se puede dejar de

hacer". IEntrev15ta MINSA Munueo)

El personal de salud manifiesta la utilidad de la promocin del parto vertical en los hospitales y centros de salud

"Porque no solamente ya esta comprobado cientficamente que es un parto que

da buenos resuttado$ tanto para el feto como para la mama. y no solamente por

La parte cientfica, sino por la parte de la satisfaccin', (Entrevista M!NSA Hunuco)

y la comodidad de la gestante aparece como importante para que sta acceda a la atencin institucionalizada. Ello implica que el personal de salud se preocupe

53

Tan cerCil .. Ur; leJos

y se empee no slo para que la gestante tenga un trabao de parto normal y libre de

riesgos, sino tambin para que se sienta

bien anmica y emocionalmente.

"Yo creo que si seria favorable porque, por

flsiologia es mas rpido, y mas cmodo para

las gestantes, hay menos complicaciones.

(Entrevista MINSA Pasco)

.eLo necesario es que entendamos que hay

Que acceder a lo que la usuaria nos pide.

(Entrevista MINSA Pasco)

',En la oportunidad en que me pareci que

iba a raber parto vertical me di cuenta que

eUa se sent(a cmoda yeso es muy bueno, Una fp~ma ge promover el parto hu Una gestante me contaba que en Su casa tienemanll!ado'!l iarantizar un. experlenda'ejr~ae, ex;slenooque se una espec.ie de baranda en la cual se coge". rl/!i~~ la libertad de movimiento y (Entrevista MINSA Junin)la pdsldnde 1 .. mujeres a l. hora del parto.

La reciente aprobacin de la norma Camblar la forma de nacer, cambiar

tcnica para la atencin del parto vertical la forma de vMr. con adecuacin intercultural ha generado,

por un lado. una entusiasta acogida de parte de las personas que recon.ocen la

importancia de generar cambios en la cultura mdica a favor de las necesidades de las mujeres, pero tambin ha propciado gran expectativa y algunos

interrogantes en relacin con las lInplicancas de la aplicacin de dicha norma. Entre los retos y compromisos que ha suscrito el Ministerio de Salud a partir

de la difusin de la Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin

Intercultural destacan: (i)realizar un monitoreo permanente de la aplicacin de la

misma, consignando informacin relativa a las ventaas, desventaas,

necesidades, limitaclOnes, oportunidades. etc. que servirn de insumo para

54

http:espec.ie

2, Sobre las exper"encias pM

Tan cerca .. lar lejOs

Ante la visin dicotmica y jerarquica del saber moderno occidental vs el

saber tradicional, en algunos lugares, el personal de salud asume la responsabilidad

y el reto de luchar contra las costumbres de la comunidad. Asimismo, se pudo verificar la existencia de criterios discrepantes y en algunos casos antagnicos

entre los protocolos y las normas de seguridad del nivel central del MINSA con las iniciativas para adaptar el establecimiento de salud a las prcticas y preferencia de las mujeres rurales en la atencin del parto.

.. Es mi opinin pNsonal que no se debe adaptar totaLme'1te a los establecm~eftos

de salud, porque siemore hay normas de seguridad que respetar, siempre hay

cosas as, porque a veces en el afan de e'icontrar una adecuaclOn cultura! tata!

descuidamos algunos aspectos de salud que tambin son importantes. (Entrevista

MINSA Hunucoi

Sata de Partos del Centro dE Salud de Yauh, HU1.l0(]Ve\ic1.l.

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2. Sobre la~ experioencas par!1 !1(ernf ~os servi::ios de salud ma:erna

La contraposicin del saber occidental al saber tradicional tambin se tradu'

ce en la imagen del sometimiento de unos sobre otros, situacin que sin duda obstaculiza el acercamiento intercultural y la consiguiente adecuacin cultural de los servicios,

.. Ac ya la gente es mas civilzada, No hay personas netamente nativos. la gente ya se ha adecuado ac, Ni los que refieren ac tienen problemas. Tampoco el

idioma es un inconveniente. Como le digo, no viene gente nativa ni quechua

hablante, Los que vienen saben su idioma y tambin el castellano, No es como en

otras zonas aledanas. en las que las Casas de Espera se han adecuado a las ges tantes y hablan su idioma", (Entrevista MINSA Pasco)

.. La mayora de personas que viene se somete a nuestro modo de atencin. Son

pocos los que vienen a imponer sus costumbres, Eso pasa por el nivel cultural de las personas, Tienen poca educacin .. , (Entrevista MINSA Pascal

La concientizacin se contrapone al discurso, a la informacin y toma de decisiones en forma libre y voluntaria, pues significa que unos deben acatar lo que dicen otros. En este caso. son las usuarias quienes, segn el personal de

salud, deben alinearse a los servicios sin mayor cuestionamiento.

A las pacientes se les condentiza en el momento de la consulta, respetando su

cultura y trabajamos con el plan de parto", (Entrevsta MINSA Paseo)

.. Hace una semana hubo un caso en el cual se tuvo que dejar que tuviera el parto

en la posicin que ella crea conveniente, El personal esta entrenado en las distin tas posiciones, segn las costumbres de las usuarias.. , {Entrevista MINSA Pasco)

En algunas ocasiones, el personal de salud sita a la poblacin y sus creencias como causante de las dificultades para cumplir con la funcin de atender la salud

de las personas de donde se deduce que an existen dificultades para construir el

57

Tan cerca ,. tan lejos

anhelado dilogo intercultural. As, se seala que una de las barreras para

garantizar el parto institucional es la idiosincracia de la poblacin,

La barrera culturaL La idoscincracia que tienen .. , (Entrevista MINSA Huancavelica)

Nosotros tambin hemos dado de nuestra parte ensendoles que ellos no eran

unos animalitos que iban a dar a luz en cualquier parte sino que eran humanos y

Que se les tenia Que tratar con cario para que e!los den ac y salgan mejor,

(Entrevista MINSA Apurmac)

La brecha que existe entre el saber occidental y el saber tradicional es evidente. Esta distancia slo podr ser saLvada en La medida que los profesionales

de salud sean sensibles y capaces de comprender que los procedimientos para la

atencin del parto no son patrimonio de la ciencia mdica y que es posible rescatar

las prcticas y rituales ancestrales que son inocuos y que no slo facilitan el proceso del parto y el alumbramiento sino que garantizan el derecho de las mUjeres a la libre eleccin sobre posicin, forma, acompaamiento y dems costumbres practicadas durante este evento, central en sus vidas, tan vital como naturaL

En este intento de acercamiento sobresale el caso del establecimiento de

salud de Vilcashuaman, donde se pudo verificar que el mdico a cargo ha

incorporado de manera armnica, tanto en su atencin como en su diagnstico

[as creencias ancestrales como el mal de ojo y el susto" sin que el personal de salud se sienta amenazado,. por ello,

"Por ejemplo en el rea de medicina, tratamos de hallar el grado de medicina

tradicional y hoy en da los profesionales lo reconocen. Por ejemplo eso de que una persona esta asustada y hay que pasarle el huevo o el cuy, Yo soy de la

ciudad de Huancayo, mi madre tambin conoda de esas cosas y es por eso que he tratado de implementarlo ac y se esta logrando, En lo que es gineco obstetricia

hay mujeres de La zona que sufren bastante descenso vaginaL para lo cual estamos

usando najera, que es una planta que se encuentra ac y con eso se esta tratando'"

(Entrevista MINSA Ayacucho)

58

S:Jbrp h\ :'xoc, (" 'C .1', .vni "itC'(j1 servICios CE' salud materna

3.2.8. Lazos comunales y familiares

La adecuacin cultural incluye a la comunidad y la familia y CrUza el quehacer de

todos los actores: parteras, promotores y agentes comunales y vigilantes en salud.

La familia se incorpora desde la atencin en la Casa de Espera, hasta el momento del parto mismo en el establecimiento.

La'estrategia de participacin y movilizacin comunitaria ha demostrado que

puede y debe funcionar en forma artlculada con la estrategia de adecuacin cultural, para conseguir un trabajO integral y coordinado.

,La adecuacin ha sido buena e interesante, ha ayudJco a acercar:lOS a la

poblacin y as en algunos L)gares se ha constrUIdo CO:1 la comunidad yeso ha

favorecido bastante" (Entrevista MlNSA AD~rimac)

Lo otro es el trabajo que hemos tenido con parteras, promotores de salud, con

~a perspectiva de que ellos no at~endan el parto. sino q~je seamos et puente

59

Tal" cerca., la:" :

2. Sob~y las experie>:'\cils para acer:.:;v os servicies de salud materna

Los entrevistados manifiestan que esta estrategia constituye un eje de

aprendizaje para el personal de salud, pues a partir de su implementacin se

desarrolla una relacin diferente entre las mujeres que son atendidas yel personal que progresivamente se va involucrando con las necesidades de las mujeres.

La participacin de la comunidad fue motivada a travs de mltiples acciones

entre las que destacan el teatro popular, la educacin interpersonal y la produccin de materiales educativos en lengua indgena .

Se respeta la Se respeta la

diversidad opinin de cultural las mujeres

Se evitan las muertes Se aprendematernas y de los saberes neo natales comunitariosFortalezas de la

adecuacin cultural

Aumenta la cobertura Concertacin del parto con la

instituciona.. ~omUnidadY ~as parteras

Se aplica lo aprendido

Igualmente debe anotarse como un logro importante, el fortalecimiento de la

participacin comunal en salud a travs de los agentes comunales (parteras tradicionales y promotores de salud), as como de los tcnicos sanitarios.

61

ActIVidad comunitaria por 1" malemid"d s~ura, (lAS Obas. Huanuco.

Otro logro a destacar er este, ompo'lerte es el inicio dr un trabajo COI) los profesores de escuelas primarias en la estrategia de promover "escuelas

saludables. con el propsito de transmitir adecuados conocll11ientos de salud y

prcticas de higiene en los Jvenes escolares. No obstante este trabajo es ailt1 muy dbil y requiere ser fortaleci,;o.

Un enfoque intercultural en salud requiere dominio tematlCo, compromi;o en

los distintos niveles de gestin y evaluacin permanente. La estrategia reqdiere del conocimiento de la realidad local, fundamentalmente de la cosmovisin

comunitaria y del reconocimiento d' la diversidad, incluso dentro del

establecimiento de salud. Requiere tamblen un proceso de investigacin local,

previo a su implementacin. Las resistencias del personal (sobre todo mdico) y el cambio constante de perscnal es. sin embargo. una dificultad de contexto para desarrollar capacidad y sensibili(Iad freNe al tema. La necesidad de dialogar

horizontalmente entre profesional,"s y usuarias para que se construya un autptico

espacio de ejercicio de derechos E'S tambin un punto pendiente todava. pero la

sensibilizacin y la capaCitacin (l" los profesionales de salud para atender parto

vertical va a ayuda' murhc para seguir caminando en esa direccin

62

1, Sobre las xpenencas ;Jara ac:erur .os servicls de salud ma~erna

Proyecto Escuelas Saludables, CLAS Obas, Hunuco,

2.3. Movilizacin social y comunicacin educativa

En relacin a las fortalezas y dificultades enfrentadas en esta estrategia, las mujeres valoran la participacin y la educacin comunitaria y familiar, pues el

esposo y la comunidad en su conjunto aprenden sobre el cuidado de la salud materna; pero refieren que existen dificultades, especialmente de transporte

-debido al costo-. y la necesidad de contar con un subsidio especifico para poder movilizarse, especialmente en la zona de Amazonas (este subsidio no existe

como tal). Finalmente, las mujeres refieren que ufalta sensibilizar a 105

autoridades locales y comunales".

En qu consiste?

Promocin de mesas de dilogo y concertacin

Discusin publica sobre salud

Grupos teatrales

Sensibilizaciones

Capacitaciones

63

Tan C"Ca.H t3nlejos

Consulta a las gestantes y la comunidad

Incorporacin de la salud en los planes de desarrollo Conformacin de diversas redes de apoyo familiares y comunales;

Formacin de comits de vigilancia comunal y similares

El involucramiento de la poblacin y sus

autoridades tiene para el personal del programa un elemento fundamental: la

concertacin entre los diferentes actores para el

logro de un objetivo comn. Es importante anotar que los esfuerzos de

"consenso" impllcan el

trabajo conjunto entre los Tr;'\:0 Hnrl7f)'1nl con e! Jp'

500re AS expenc

Tan cere". ta~ ;ejo~

,Estamos coordinando para ver como vamos

a apoyar para tener partos, con alguna cosa

qUE' pasa ," con eso estamos coordinando,

(Entrevista MINSAAmazonas)

Se han implementado varias mesas de

trabajO. hay una mesa de salud, una mesa

de justicia", es una forma de convocar la

participacin comunitaria '" tenemos en

algunas zonas el trabajo en comunidad, otra

es los cosacos que son comits de salud

comunal, no es una persona, sino un grupo de personas orgaolzados. en caso

requiera atencin de emergencia, referencias, (Entrevista MINSA Apurmac)

"La comunidad es un componente muy importante ... se han formado comits de

vlgilancia que estn conformados por 5 personas, promotor de salud ... ellos se

han organizado de acuerdo a las capacitaciones que nosotros les damos","_

(Entrevista MINSA Cuscol

En el caso de la Amazonia y en algunas zonas de la sierra, la comunidad tambin ha colaborado en la construccin de la Casa de Espera, lo cual evidencla un fuerte compromiso de la poblacin con el cuidado de la salud de la madre gestante.

Bueno a travs de todas las autoridades, donde todos han llegado a participar y

saber como da a luz la mama indgena '" para que ellos mismos fomenten .., a

veces cuando vie'l una paciente, vienen otras personas y apoyan. buscan ramita,

traen gallina... '>. (Entrevista MINSAAmazonas)

El discurso de las parteras y promotores. coincide con el discurso del personal de salud respecto de las fortalezas de la participacin comunitaria. Resaltamos a modo de diagrama algunas fortalezas identificadas por ellos durante el discurso.

66

2. SobrE' las c>xperiC'TlClilS para acercar 105 servicios de salud materna

Aprendizaje Sensibilizacin a la en familia, comunidad, familia, comunidad, parteras, promotores, parteras, promotores,

personal de salud y personal de salud y autoridades autoridades

Participacin Genera confianza

Evita muertes y educacin y entendimientomaternas entre la poblacin ycomunitaria el personaL de salud

y familiar

Mejora la

cobertura Aumenta

atencin de la gestante

Involucra al varn

Un elemento particular que encontramos en el discurso, es el nfasis en que esta estrategia logra llegar a la poblacin, y que incorpora a los varones en su accionar, con lo cual enfrenta el machismo" al que se hace referencia en diversos testimonios; al hacer a los varones partcipes del cuidado de salud de las gestantes, de la suya propia y de sus familias las tensiones disminuyen y es factible que las mujeres acudan a los establecimientos de salud y mejore su accesibilidad a los servicios.

"Hacen teatro e incentivan la paternidad y maternidad responsable. (Entrevista

Autoridad Local Apurmac)

67

Tan cerca", ta'1 ~ejo5

"Definitivamente no vamos a xJdereliminar

el machismo, pero lo que si podemos dar

es otras alternativas al esposo". (Entrevsta

Autoridad Local Apunmac)

"Esta estrategia dismnuye el

enfrentamiento de la mujer con el marido.

porque sino, pareciese que el pe"""al de salud esta instigando a la mujer para que se

enfrente con el marido y cree soluciones

de crisis, entonces hay un gruxJ de actores

en la comunidad que se acerca dialogante

al marido y le hace ver todo el problema". (Entrevista Autoridad Local Apurimac

Sensibiliza a la poblacin

La poblacin se involucra

Se valora el conocimiento profesional

Se destaca en los testimonios la importancia de sensibilizar a la poblacin para la

vigilancia y cuidado de la salud materna. Los conocimientos adquiridos por las

autoridades y los pobladores les permite a su vez, relacionarse en mejores trminos y manejar mejor sus conflictos.

La capacitacin hace mucho, por falta de educacin es que no se le da mucha

importancia .. , poco a poco se ha hecho entender que sus hijos tienen que

tratarles bien-o (Entrevista Autoridad Local Apurmac)

"La comunidad habla participado mucho, mano de obra no calificado en otras

actividades tambin ". se haba hecho educacin comunitarja ... y queremos que

siga trabajando para que muchos de nosotros ya habamos participado en los

talleres-o IEntrevista Autoridad Comunal Amazonas)

68

2, Sob"' las exper:enC'as: para ac'rcar l05 servicios de saluc materna

"Con UNICEF trabajamos lo que es las mesas, la mesa de adolescente, la mesa de )usteia y la mesa de salud, ha trabajado muy bien con estos espacios COn la

sociedad civil". (Entrevista Autoridad Local Apurimac)

"La participacin ha Sido una .estrategia Importante y creo Que eso ha conllevado

a tener mayor relacin en los servicios y la poblacln",campaas Que se hacen en

las comunidades, poder dar mensajes de poder mejorar estilos de vida y sobre todo poder reconocer signos de riesgo, creo que eso es claro"_ (Entreyjsta

Autoridad Local Cajamarca)

Las autoridades comunales valoran su participacin y aprendizaje, y ello aporta

a su legitimacin como lderes de la comunidad y voceros de sus necesidades ante el personal de salud y la cooperacin. La nocin de trabajo en equipo y la

identificacin de intereses comunes generan espacios de concertacin propicios

para la bsqueda de soluciones y la puesta en marcha de planes de accin conjunta.

"En los talleres los profesionales que venia n a hacer su taller nos orientaban

como en la salud, en la educacin "" y con eso mucho de nosotros habamos

adquirido mucho conocimiento. (EntreYista Autoridad Comunal Amazonas)

"A travs de diferentes microprogramas, talleres y ahora todos los sectores se

han unido para no hacer un trabajo sectorial sino fundamentalmente integral,

(Entrevista Autoridad Comunal Cusca)

Finalmente, destacamos el caso de Apurmac, en el que la comunidad ha decidido invertir en salud como parte de su presupuesto partcipativo a nivel local.

"Son dos comunidades que tiene su lugar propio destinado a salud,,, se est

considerando un presupuesto particlpativo de fa municipalidad"_ (Entrevista

Autoridad Local Apunmac)

69

3. Le

Tan cerca,", tan teJos

central y las DIRESAs/DISAs, as como por el mejoramiento del equipo y suministros para las Casas de Espera y establecimientos de salud.

4. La Adecuacin Cultural es entendida como una estrategia compartida entre las costumbres y conocimientos de las mujeres con los del personal de salud. Esta estrategia ha contemplado diversos incentivos para que las mujeres Se sientan motivadas a dar a luz en los establecimientos porque sienten que "son importantes para el personal de salud.,.

5. La estrategia de Casas de Espera esta ntimamente vinculada a la adecuacin cultural y es un soporte indispensable para el xito y el logro de los objetivos propuestos. El desconocimiento, la intolerancia cultural, la resistencia al cambio y las relaciones inadecuadas con la comunidad, son algunos de los factores que inciden para que el personal de salud no consiga incorporarse a esta propuesta. Es fundamental insistir en la capacitacin con un espritu democrtico y respetuoso de las especificidades culturales del pas.

6. La presencia del esposo o compaero en el momento del alumbramiento es una fortaleza de la adecuacin culturaL Segn el personal desalud, promueve el desarrollo de una mayor sensibilidad y afecto masculino. Esta eS Una oportunidad que puede ser aprovechada por el personal de salud para involucrar activamente a los varones en el cuidado de la salud sexual y reproductiva de las mujeres y la suya propia. Llegar a los varones a travs de su compaera gestante, para capacitarlos y sensibilizarlos es trascendental en una sociedad donde la brecha de gnero sigue siendo significativa sobre todo en las zonas intervenidas por el proyecto.

7. La estrategia de adecuacin cultural supone un cambio actitudinal en el personal de salud para que de cabida a la medicina tradicional e incorpore en su prctica biomdica, las prcticas inocuas y las opciones y elecciones de las mujeres gestantes que garanticen su satisfaccin y seguridad en el momento de dar a luz.

n

). Lecciones aorenddas

8, En cuanto al dilogo intercultural entre proveedores y usuarias, es preciso sealar que esta comunicacin es an asimtrica: el personal mdico mantiene una visin jerrquica respecto de la medicina occidental sobre las prcticas tradicionales para la atencin del parto y dan muestras evidentes de resistencia en su aceptacin. Los prejuicios etnocentristas de parte del personal de salud de algunos de los departamentos visitados, se expresan en el trato discriminatorio y jerrquico hacia las usuarias y la comunidad. Ello refuerza la desconfianza de la poblacin hacia el personal y los establecimientos de salud, En consecuencia, el acceso a los establecimientos y el mejoramiento de la calidad de atencin de la gestante es mnimo, En estos lugares, la adecuacin cultural es entendida por el personal de salud como un mecanismo para aculturap, a las mujeres, en un intento por lograr que ellas se sometan a las prcticas biomdicas en la atencin del parto,

9. A partir de la voz de los diferentes actores entrevistados (personal de salud, autoridades, promotores y parteras), se infiere que a mayor educacin comunitaria con relacin a la maternidad segura, mayor participacin de la comunidad, El hecho de considerar el tema de la salud materna en la agenda de la gestin municipal y de los gobiernos regionales, permite la participacin activa y responsable de las autoridades y otros actores y sectores sociales (educacin, transporte y comunicaclOnes. defensa, defensorias en salud) que pueden apoyar las Casas dE' Espera y la Adecuacin Cultural de los servicios de salud,

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4. Retos recomendaciones ~--~--~......_--~_.-

',r~ ~f"

1. Las Casas de Espera debern, en el futuro, superar las debilidades descritas: l al Alta rotacin del personal de salud,

b) Mejoramiento de los sistemas de comunicacin y de transporte.

cJ Mejoramiento del mobilialio de la Casa de Espera de acuerdo con la realidad

local y el equipamiento del establecimiento de salud para la atencin del

parto y sus complicaciones.

d) Inclusin de mecanismos alternatlVos para garantizar la provisin de

alimentacin a la gestante y su familia. el Evitar que sea considerada pOI la poblacin objetivo corno un

establecimiento subsidiario al establecimiento de salud. ,

! 2. El incremento del parto institucional debe guardar concordancia con el 1 mejoramiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud

para la atencin del parto y de las complicaciones obsttricas inevitables e imprevisibles. En los discursos del personal de salud, se advierte Que el- mejoramiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud no ha sido uniforme. Existen algunos establecimientos en los Que efectivamente

se ha mejorado ostensiblemente; mientras Que otros no cuentan con la

inversin necesaria en equipos e inf. aestructura, logstica y competencia

tcnica del personal para la al encin de las emergencias obsttricas. El reto

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