drogas de diseño - clínica de nuevas sustancias de abuso

Clinica de Nuevas Sustancias de Abuso

Dra. Cortese SilviaDra. Marina Risso

Desde los albores de la humanidad el hombre ha experimentado con sustancias psicoactivas o alcohol obtenido de la fermentación de granos o frutos para modificar su estado de conciencia. Sin embargo esta relación del hombre con las drogas se ha ido modificando a lo largo de la historia. El las sociedades primitivas el vínculo con las drogas estaba regulado por rituales mágicos/religiosos y en la actualidad está regido por la lógica propia de las sociedades postmodernas. Donde el consumo es un fin en sí mismo y la sustancia una mercancía más.

El 10% de las personas que comienzan a usar drogas desarrollaran cambios en su comportamiento y otros síntomas que constituyen el Trastorno por Uso de Drogas en el DSM V o Dependencia y Uso Nocivo de Sustancias en el CIE-10. (ONODC-OMS 2016)

No todo consumo ocasional de sustancias de abuso u alcohol independientemente de la gravedad de la intoxicación aguda constituye una dependencia o adicción a sustancias.

El mayor gasto para la Salud Publica es el uso excesivo y ocasional de sustancias

• Cuanto más temprano el inicio del consumo el riesgo de desarrollar dependencia y complicaciones psiquiátricas es particularmente alto.

• Debido a la naturaleza crónica de la enfermedad, la persistencia de los síntomas y el riesgo de recaída, perduran durante muchos años. (ONODC-OMS 2016)

• Tradicionalmente las drogas de abuso han incluido sustancias de origen vegetal, como la cocaína, la heroína y el cannabis.

• Recientemente, anfetaminas y otros estimulantes evitan controles gubernamentales y son sintetizados en pequeños laboratorios ilegales y circulan clandestinamente junto con algunos psicofármacos derivados desde farmacias legales.

• Las consecuencias de la síntesis de estas sustancias elaboradas clandestinamente y diseñadas para producir determinados efectos psicoactivos son frecuentemente adversas, imprevisibles y a menudo letales en los usuarios.

• Muy pocos países han establecido un sistema de alerta temprana para recopilar y compartir información sobre estas nuevas sustancias.

Unión Europea• El cannabis es la droga que se incauta con más

frecuencia, ya que supone 8 de cada 10 incautaciones en Europa lo que refleja la prevalencia relativamente alta del consumo de esta droga.

• El segundo lugar corresponde a la cocaína, cuyas incautaciones equivalen a más del doble de las de las anfetaminas o la heroína. El número de incautaciones de éxtasis es relativamente bajo.

Número de incautaciones de nuevas sustancias psicotrópicas notificado al Sistema de alerta rápida De la UE: desglose por clases principales de sustancias de incautaciones en 2013

• El Sistema de alerta rápida ha identificado más de 70 nuevas catinonas en Europa

Evaluaciones de riesgos realizadas en abril de 2014 en los compuestos 25I-NBOMe (Feniletilaminas sustituida con efectos alucinógenos), vendida como alternativa «legal» al LSD

• Se estima que en el mundo un total de 246 millones de personas, 1 de cada 20 personas entre los 15 y 64 años, utilizó alguna droga ilícita al año. El consumo de sustancias implica costos significativos incluyendo perdidas de productividad, problemas de seguridad y aumento de los costos en el cuidado de la salud. (ONODC-OMS 2016)

Observatorio de Drogas del SEDRONAR “consulta de emergencia y el consumo de

sustancias psicoactivas” (2011)• El 12,3% de los motivos de consultas a salas de urgencia estuvo

relacionado con el consumo de drogas. • Consultas asociadas al estado en el que llegó el paciente se

observó – Si ingresaban inconscientes o con conmoción cerebral u obnubilación, el

49 y 39% respectivamente de las consultas estaban relacionadas con el consumo de sustancias.

– Cuando el ingreso fue por accidente de tránsito el 22% estuvo relacionado a un consumo de sustancias,

– el 37% de los ingresos a Unidad de Cuidados Intensivos por trauma tienen screening de drogas positivo (82% Cocaina y 27% THC).

• Mayor prevalencia de consumo tiene en nuestra población y más causas de ingreso hospitalario conlleva sobre todo en población joven es el alcohol.

• Se entiende como sustancia psicoactiva cualquiera sustancia con efectos sobre el sistema nervioso central, con la capacidad de cambiar la percepción, el estado de ánimo y/o el comportamiento.

• En la actualidad clasificamos las drogas psicoactivas según sus efectos psíquicos en tres grandes grupos:– Psicoanalépticas o estimulantes– Psicolepticas o depresoras– Psicodislepticas o alucinógenas

• El compromiso de un paciente expuesto a una sustancia psicoactiva puede variar desde – un paciente asintomático y estable, – uno grave y con compromiso de la conciencia y con riesgo

vital. • Similar al abordaje de cualquier paciente,

– El reconocimiento y el tratamiento de las condiciones con riesgo inmediato de vida,

• la inestabilidad hemodinámica y o la presencia de arritmias graves,

• el compromiso de la vía aérea, • la dificultad para respirar.

– Una vez que la circulación, la vía aérea y la respiración se ha abordado, se evalúa el nivel de conciencia del paciente.

• Estado mental alterado – desviación del estado normal del sensorio e incluyen

• la depresión del nivel de conciencia, • la agitación y el delirio.

• El score de Coma de Glasgow en los pacientes con estado mental alterado de causa tóxica puede proporcionar una medida útil para evaluar los cambios del estado neurológico– Sin embargo, no debe nunca ser utilizado con fines

pronóstico, porque la recuperación completa del coma tóxico-metabólico es la regla en lugar de la excepción.

• La evaluación de determinados signos clínicos como la – Temperatura corporal,

• en un paciente con alteración del estado mental con hipertermia con riesgo de vida (> 40,5 ° C) deben recibir inmediatamente tratamiento para reducirla debajo de los 38,7 °C, administrando medicación sedante si el paciente se encuentra agitado o con rigidez muscular, además de la aplicación de métodos físicos de control térmico. ES UNA EMERGENCIA

– El diámetro pupilar, – El tono muscular – La presencia de temblor, – El clonus y la hiperreflexia, – El estado de la piel y las mucosas, – La motilidad intestinal,

• Pueden conformar algunos síndromes toxicológicos que orienten la sospecha hacia determinados agentes etiológicos.

Hipertermia por drogas de abuso Entidades clínicas• Hipertermia por esfuerzo con o sin rabdomiólisis• Sme serotoninérgico • SNM• Delirio Agitado por cocaína• Sme anticolinérgico

(Critical Care 2008, Review Major consequences of illicit drug consumptionRobert J Devlin and John A Henry)(N Engl J Med 1993; Hyperthermia. Harvey B. Simon)

Hipertermia asociado MDMAEtiology of hyperthermia associated with MDMA

• Prolonged exertion• Warm environmentAmphetamine-like effects Promotion of repetitive activity (dancing) Disregard for body signals (thirst, exhaustion)Mood-enhancing effects Euphoria EnergySerotonin effects Increased muscle tone Heat productionSecondary effects of hyperthermia Increased muscle tone Further heat production

British Journal of Anaesthesia 2006 A. P. Hall1* and J. A. Henry . Acute toxic effects of ‘Ecstasy’ (MDMA) and related compounds

• No requiere de ambientes cálidos ni de ejercicio• Rápido aumento del tono muscular.• Contracciones de grupos musculares opuestos que sobrepasan

capacidad de perdida de calor.

• Asociación de drogas (5-HT1A subtype 5HT2A )(es lo que > riesgo de vida)– MDMA, IRSS, COC, OP (meperidine, tramadol, methadone,

dextromethorphan , propoxyphene) – IMAO (isoniazida)

Síndrome serotoninérgico

N Engl J Med 2005; Edward W. Boyer, The Serotonin SyndromeBJA 2005; 95: 434-431 Gillman PK. Monoamine oxidase inhibitors, opioid analgesics and serotonin toxicity.

Estado mental y signos clínicos Agentes causales

Simpatico-Mimético Hiperalerta, Agitación, Delirio, Temblor, Convulsiones, Coma.

Midriasis, Taquicardia, Hipertensión Arterial,

Hipertermia, Taquipnea

Cocaína, anfetaminas, cafeína, efedrina, abstinencia alcohólica, etc.

Serotoninérgico. Agitación/Coma, Convulsiones, Midriasis.

Hipertonía, Temblor, Clonus e Hiperreflexia deMMII

Temperatura >40°C, Sialorrea, diarreas.

Diaforesis, Hipertensión, Taquicardia, Taquipnea.

Extasis, LSD anfetaminas, cocaína. Algunos opiáceos sintéticos con acción serotoninérgica como meperidina, tramadol, dextrometorfano.

Anticolinérgico Agitación, Delirio/ Coma, Midriasis.

Taquicardia, Hipertermia, Rubicundez, Piel y mucosas secas, Íleo, Retención de orina

Escopolamina, atropina, floripondio, biperideno, antihistamínicos, antiespasmódicos.

Alucinógeno Alucinaciones. (Alucinaciones visuales con delirio es característico de la abstinencia alcohólica). Distorsión de la percepción. Despersonalización. Puede tener signos neurovegetativos.

LSD, ketamina, fenciclidina, cocaína o algunas afetaminas, abstinencia alcohólica.

Sedativo Hipnótico Sedación, estupor o coma. Ataxia, Nistagmus. Hipotonía muscular e hiporreflexia.

Bradicardia, hipotensión, bradipnea, hipotermia.

Alcohol, benzodiacepina, barbitúricos, GHB, anticonvulsivantes.

Narcótico Depresión y coma. Miosis.

Hipotonía muscular e hiporreflexia.

Bradicardia, hipotensión, bradipnea, hipotermia.

Opiáceos

• Las drogas de abuso alteran frecuentemente los – signos vitales al afectar el sistema nervioso autónomo a través

de la vía simpática, parasimpática, o ambas, – además de afectar el estado mental, constituyendo junto a los

psicofármacos los más habituales agentes causales de los grandes síndromes toxicológicos.

• El aumento en la prevalencia del consumo de asociaciones de drogas en ocasiones con efectos parcialmente contrapuestos, como son la cocaína y el alcohol o las benzodiacepinas, puede enmascarar los clásicos síndromes toxicológicos y dar presentaciones frustras e incompletas

• ECG y el monitoreo continuo del ritmo son esenciales. – Existen arritmias relacionados con exposiciones tóxicas

• De causa directa o indirecta a través de la hipoxemia o desequilibrio electrolítico.

• Por ejemplo, un QRS ensanchado y una desviación del eje a la derecha podría sugerir una droga con propiedades bloqueantes de los canales de sodio antecediendo a la aparición de taquiarritmias ventriculares, convulsiones y paro cardiaco, se debe considerar el uso temprano de un tratamiento específico (antídotos), como bicarbonato sodio, y evitar antiarrítmicos del grupo IA y IC que podrían agravar el cuadro.

Indicaciones de pase a Unidad de Cuidados Intensivos• La mayoría de los pacientes críticos intoxicados tienen condiciones agudas reversibles

que requiere medidas de soporte general y el monitoreo constante que sólo UCI están equipadas para proporcionar.

• Las indicaciones de pase a UCI dependen de:– Características del paciente

• Estado crítico con riesgo de vida.• Necesidad de intervención quirúrgica o administración de terapias que

requieran monitoreo continuo.• Tentativa de suicidio.• Riesgo de complicaciones inminentes que requieran UCI.

– Alteraciones ECG (prolongación de QT o QRS > 0,10seg) que aumentan el riesgo de arritmias ventriculares y/o convulsiones.

– Condiciones preexistentes que agravan predisponen a complicaciones. (antecedentes de IAM o convulsiones)

– Alto riesgo de complicaciones tales como neumonitis por aspiración, rabdomiolisis con el síndrome compartimental.

– Características del toxico: • Alta toxicidad conocida y/o rápido deterioro (sobredosis de opiáceos)• Dosis potencialmente letal• Comienzo de acción demorada. (body packer)

Paciente con agitación psicomotriz

• La agitación psicomotriz es – un síndrome inespecífico, – de variada etiología e intensidad, – se caracteriza por un aumento desproporcionado y

desorganizado de • la actividad motora y psíquica, • acompañado o no de cierto grado de activación neurovegetativa

(sudoración profusa, taquicardia, midriasis, fiebre). • El cuadro puede oscilar desde una simple inquietud

psicomotora hasta una intensa agitación con riesgo de vida.

• Característicamente no presenta alteración de la conciencia, ni suele cursar con desorientación temporoespacial.

• Frecuentemente es de origen – Psiquiátrico – Suele carecer de causa orgánica subyacente. – Puede deberse a una enfermedad psiquiátrica

• Psicótica (esquizofrenia, mania, paranoia o depresión agitada más frecuente en ancianos o niños)

• No psicótica (crisis de angustia, crisis histérica, trastornos de la personalidad, alteración de la conducta en el retraso mental).

La presencia o no de alteraciones de la

conciencia es

el signo cardinal distintivo

entre el

delirium y la agitación psicomotriz.

Delirium con Agitación psicomotriz • El delirium o síndrome confusional agudo se caracteriza por

– cursar con una alteración global del estado mental – se manifiesta por perturbación de la conciencia

• como una disminución de la atención, orientación, percepción, lenguaje y memoria y de la conducta.

• Presentando desorientación temporo espacial, confusión mental, discurso incoherente y alucinaciones.

• Un signo bastante frecuente es la fluctuación alternándose períodos de calma con otros de agitación.

• El mas se acompaña de hiperactividad psicomotora constituyendo un delirium hiperactivo,

• En ocasiones puede evolucionar a la inhibición psicomotora lo que puede contribuir a errar el diagnóstico o a minimizar la severidad del cuadro. Delirio Hipoactivo

• Se considera la alteración de la atención como la función cognitiva más sensible a la disfunción cerebral teniendo en cuenta que ésta está sometida a importantes variaciones cuando un individuo está cansado o somnoliento.

• Cualquier disfunción cerebral, sea tóxica, metabólica o secundaria a lesiones sistémicas, da – En primer lugar un problema de atención, – Luego consecutivamente con desorientación temporal, trastornos mnésicos a corto

plazo, desorientación espacial y finalmente alteraciones de la percepción.

• Los primeros casos de agitación extrema descriptos fueron de origen psiquiátrico que sin tratamiento pueden evolucionar al delirium,

• Lo más frecuente es que en el delirium exista una causa orgánica o tóxica desencadenante.– Ciertas situaciones concurrentes pueden agravar el cuadro,

como son: • la edad avanzada, • alteraciones cognitivas previas, • inmovilidad prolongada, • sujeciones físicas, • práctica de intervenciones y procedimientos sobre el enfermo, • privación del sueño, • sepsis, anemia, hipoxia, hipotensión, alteraciones

hidroelectrolíticas y dolor insuficientemente tratado.

Protocolo general para el manejo del paciente agitado• Medidas de seguridad: para salvaguardar la integridad del paciente y del

personal que lo asiste. Mantener una distancia adecuada y una vía de salida abierta, quedándonos de pie si es necesario y el lugar libre de objetos contundentes. Solicitar ayuda.

• Contención verbal: es el primer paso dentro de todo el proceso. Si se constata Delirium o la agitación es intensa se debe utilizar contención farmacológica.

• Contención mecánica: necesaria como primera medida sólo si el paciente se convierte en un peligro para sí mismo y para otros, previa a la contención química. El uso de la contención exclusivamente mecánica SE DEBE DESCARTAR En paciente que se encuentran inmovilizados sin que ceda la actividad muscular puede desencadenar rabdomiólisis e hipertermia y lesiones físicas.

• Corrección de causas subyacentes o coadyuvantes.• Contención química: la administración de fármacos se utiliza para reducir a

un paciente violento, cuya agitación genera riesgos para su propia integridad y las personas de su entorno. La finalidad es calmar al paciente y no inducir el sueño o la sedación profunda.

Nuevas Sustancias Psicoactivas (NPS)• En la actualidad existe una gran cantidad de sustancias psicoactivas, también conocidas como “drogas de diseño” que están disponibles y cuya intención es imitar los efectos de drogas ilegales y que al estar modificada su formulación química eluden normas legales de control.

• Estas drogas en nuestro país suelen utilizarse con fines recreativos vinculados a la nocturnidad y fuertemente asociados a eventos de música electrónica.

• Entre estas sustancias se encuentran las catinonas sintéticas, un grupo diverso de drogas sintéticas similares a la catinona, sustancia tipo anfetamina que se encuentra en la planta del khat.

• Las catinonas sintéticas son denominadas en forma callejera como “sales de baño”. • Los cuadros clinicos mas graves son el Delirio Agitado y el

Sindrome Serotoninérgico

Fisiopatologia del DeliriumResultado de la acción sobre un estado neurobiológico previo (vulnerabilidad o predisposición), de uno o múltiples factores desencadenantes o precipitantes.

Los factores desencadenantes actúan sobre el cerebro a través de mecanismos neuropatogénicos aún no bien conocidos como:

disminución del metabolismo oxidativo cerebral,respuesta neuroendocrinológica ante situaciones de stressliberación de citoquinas.

Estos procesos neuropatogénicos pueden interactuar entre sí produciendo:

disfunción cerebral (cantidades bajas o altas de diferentes neurotransmisores, desequilibrios entre ellos, modificación de los receptores, alteraciones de los canales de membrana)

agravamiento de una anomalía previa

Expresión clínica corresponde a los síntomas neurocognitivos y neuroconductuales característicos del delirium

• Uso Recreacional de sustancias

• Abuso de sustancias

• Trastorno por Dependencia a sustancias

CUALQUIER FORMA DE USO PUEDE TENER IMPLICANCIAS CLINICAS

• ALUCINOGENOS CON ESTRUCTURA RELACIONADAS A LAS ANFETAMINAS Y MESCALINA– BOMBA N BoME

• SON FENILETILAMINAS SE VENDEN EN CARTON COMO LSD– EXTASIS CONTAMINANTES

• Decomisos contaminados con Paracetamol y Levamizol– Levamizol tiene metabolitos Aminorex con actividad

anfetamina like – EA leuco encefalopatías y Neutropenias

• Decomisos contaminados con Sidenafil

NUEVAS DROGAS DE DISEÑO USO EN ARGENTINA

• CRISTAL • Brolanfetamina• Tenanfetamina

– Forman parte de las feniletilaminas

• ANFETAMINAS– ICE

• Metanfetaminas la estructura es de una anfetamina

• Aprobada por la FDA en EEUU para Trastornos atencionales y obesidad

NUEVAS DROGAS DE DISEÑO USO EN ARGENTINA

Familia de feniletilaminas: propiedades euforizantes, estimulantes, anorexígenas,alucinógenas.

Drogas de síntesis: 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA), metilendioxianfetamina (MDA), metanfetamina (MA).

Producen tolerancia y dependencia física en uso crónico.Drogas entactógenas.

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ÉXTASIS (MDMA)

Estructura química:•Grupo “metilenediloxi”( -O-CH2-O) en posición 3 y 4 del anillo aromático(alucin.)•Tiene 2 isómeros: el Dextrorrotatorio tiene mayor actividad central.

Vías de administración- dosis:• BASE LIBRE: Uso inhalatorio• SALES DE ÁCIDO: solubles en agua uso EV-VO o snifada.• ÉXTASIS: comprimidos con dibujos, de 50 a 150 mg.• DOSIS USUAL: 1-2 comp.• DL: 500 mg. • Poseen diferentes adulterantes.

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ÉXTASIS (MDMA)FARMACOCINÉTICA:

• A: 60 min., pico plasmático: a las 2 hs., duración de síntomas: 3-5 hs.

•Alta liposolubilidad: Vd: 3-6 l/Kg..

•El 25 % se mtb en hígado.

•Vida ½: 8 hs.: el 95% se aclara en 5 vidas ½ (efectos durante 2-3 días).

•65% se excreta en orina.

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● FARMACODINAMIA:● Aumenta la liberación y disminuye la recaptación

de A y NA en locus coeruleus (anorexia, estimulante, EPM).

● Inhibe recaptación de dopamina en caudado y putamen (conducta estereotipada).

● Altas dosis estimula la liberación e inhibe la recaptación de serotonina y débil actividad inh de MAO.

● Los efectos de DA y serotonina en mesolímbico alteran la percepción y causan diferentes conductas psicóticas.

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EFECTOS AGUDOS DESEADOS:• EPM, exitación sexual, se prolonga vigilia.• sensación e euforia y bienestar.•Aumento sensopercepción.•Aumenta sociabilización y extroversión. Entactógena.

EFECTEOS NO DESEADOS:• aumento tono muscular, bruxismo, inquietud de piernas.•Hipertermia, rigidez muscular.•Cefalea, nauseas, vómitos.•Visión borrosa, xerostomía.•Insomnio, fuga de ideas, despersonalización, agitación, conducta bizarra.• ocasionalmente: ataques de pánico, delirio, psicosis.

A LAS 48 HS: dificultad en la concentración, ansiedad, depresión, fatiga.

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EFECTOS RESIDUALES (Neurotoxicidad 5HT2):• bruxismo, mialgias• hipotensión arterial y FC.• Cambios en FSC.• parálisis, parkinsonismo.• psicosis.•alteraciones psiquiátricas a largo plazo.•Alteración de la memoria, función ejecutiva, paranoia, depresión severa.

TOXICIDAD MAYOR:• Hepática: •Cardiovascular:.• Neurológica: •Hemodilución, hiponatremia, SIADH, edema cerebral, convulsiones. •Síndrome Serotoninergico.

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Síndrome Serotoninérgico

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CASOS CLÍNICOS

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Mujer de 25 años de edad encontrada en el baño de un boliche con deterioro del estado de conciencia con restos de material que impresionaba como vómito y dificultad respiratoria y rigidez muscular con movimientos involuntarios.Es llevada a un centro asistencial donde se verifica un Glasgow de 7/15, rigidez generalizada, trismus y mala mecánica respiratoria con utilización de músculos accesorios. Se utiliza midazolam logrando la relajación con la consiguiente intubación orotraqueal.La paciente presentaba rigidez muscular generalizada a predominio de miembros inferiores, midriasis, clonus patelar y clonus ocular espontáneo. Se constata que presentaba rigidez en “caño de plomo”. Ruidos hidroaéreos aumentados. Hipertermia de 39ºC. Se solicita CPK con valores por encima de 20.000 UI, se interpreta como rabdomiolisis que evoluciona sin deterioro de la función renal. Pico maximo 70000.La paciente requiere de Asistencia Ventilatoria Mecánica (AVM) goteo de Lorazepan con requerimiento de hasta 120mg/dia para lograr la relajacion muscular a pesar de la cual persistía con hiperreflexia y clonus. Se indican medios físicos para bajar la temperatura. Hipertensión Arterial que requiere 48hs de tratamiento con Nitroprusiato de Na. Se inicia tratamiento con Ciproheptadina a 24hs del ingreso ya que se interpreta como un Síndrome Serotoninérgico. La paciente persiste en AVM por el término de 10 días por cuadro respiratorio infeccioso a partir de la broncoaspiración en su domicilio. Evoluciona favorablemente aunque fue dificultosa su extubacion por presentar en dos oportunidades edema glótico postextubacion.

ANTECEDENTE CONSUMO EXTASIS VIA ORAL

Mujer de 35 a de edad es traida por su pareja por episodio convulsivoAntecedentes de consumo de Cristal via esnifada la noche anteriorSe constata al examen rigidez generalizada, temblores, hipereflexia, clonus patelar y ocular espontaneoRabdomiolisis grave con deterioro de funcion renal pero sin requerimiento de dialisis

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● Caso 3 ● Varón de 23 años de edad que consulta por sus

medios, a 2hs del consumo de Éxtasis (anfetamina de diseño) por presentar temblor generalizado. Al examen Glasgow 15/15 se constata hipertensión de 190/110 taquicardia de 120 por minuto, hipertermia de 38,7ºC, con ECG con taquicardia sinusal, temblor, ansiedad, inquietud, hiperreflexia a predominio de miembros inferiores, clonus rotuliano inducido, midriasis y clonus ocular espontáneo. Resto del examen físico sin particularidades. Se solicita CPK con valores de 6000 UI y función renal normal. Se indica goteo con diazepan en el transcurso de las 24hs del ingreso el paciente evoluciona favorablemente, persistiendo valores elevados de CPK por 72hs pero en curva descendente y sin deterioro de la función renal.

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Exceso de agonismo SE del sistema nervioso central y periférico

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Drogas asociadas al síndrome serotoninérgico

Drogas inhibidoras de CYP2D6 y CYP3A4

IRSS +

Al discontinuar fluoxetina esperar 5 semanas antes de agregar otro droga proserotoninérgica

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Síndrome Serotoninérgico● Cambios del estado mental ● Hiperactividad autonómica● Anormalidades neuromusculares

Desde síntomas leves e inadvertidos como diarrea y temblor hasta delirio, rigidez e hipertermia.

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Síndrome Serotoninérgico● Leve: diarreas, > RHA, >FC, escalofríos,

temblor intermitente, hiperreflexia de MMII● Moderado: HTA, midriasis, hipertermia (hasta

40°C), sudoración, clonus, alteraxión del estado mental, clonus ocular horizontal, hiperreflexia, agitación, hipervigilancia

● Severo: severa HTA, >>FC, delirio, convulsiones, hipertonía, rigidez muscular, hipertermia (>41°C), rabdomiolisis, CID, IRA, falla multiorgánica.

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Comienzo de los síntomas usualmente rápido, dentro de las 6hs

Manifestaciones leves pueden presentarse en forma subaguda o crónica y persisten mientras continúe el tto.

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Fisiopatología ● Neuronas SE del SNC (N del Rafe) Regulan ciclo sueño vigilia, conductas afectivas y sexuales, apetito,

termoregulación, emésis, tono motor, etc.● Neuronas SE del SNPRegulan tono vascular y motilidad gastrontestinal.

Agonismo 5HT2A y otros 5HT +

hiperactividad NA, antagonismo MNDA y DA

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Tratamiento ● Remover droga ● Soporte hemodinámico● Control de agitación ● Control de la hipertermia (sedación evitar

usar despolarizantes)● Antagonistas 5HT2A: Ciproheptadina, etc. ● No recomendados bromocriptina y

dantrolene.

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Tratamiento

Ciproheptadina ● Dosis inicial: 12mg y 2mg c/2h hasta los

32mg o que mejoren los síntomas● Dosis de mantenimiento: 6mg c/6hs

Bloqueo de 85 a 95% de los receptores.Eficacia no rigurosamente establecida.

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25I-NBOMe (Feniletilaminas sustituida con efectos alucinógenos), vendida como alternativa «legal» al LSD

En el año 2013 comienzan a aparecer los primeros casosLos usuarios se refieren a la sustancia como “bomba” y otros la habian consumido pensando que era LSD

La sospecha de inicio era que el cuadro clínico no correspondía al consumo de LSDIngresan con cuadros de delirium agitado hiperactivoTodos con altos requerimientos de BZD para la sedación y en un alto porcentaje con requerimiento de AVMEvolucionaron todos con rabdomiolisis grave, en algunos casos con requerimiento de dialisis por IRALos que evolucionaron con hipertermia mayor de 40ºC (2 casos) fallecieron

DAF

DELIRIUM AGITADO FATAL

Forma no muy frecuente de toxicidadPuede ocurrir en consumidores crónicosNo es inducido por sobredosisSe presenta en forma espontáneaEn lugar de instalarse los efectos buscados propios del

consumo recreativo o los efectos tóxicos agudos reversibles, aparecen en el organismo consumidor cambios catastróficos capaces de provocar la muerte en forma inesperada en 1-2 hs

La autopsia no detecta una sobredosis.

Delirium Excitado. Orígenes.

El delirium excitado (también conocido como manía de Bell, catatonía letal, manía aguda exhaustiva, delirium agitado) fue utilizado por primera vez en 1849 para describir a pacientes psiquiátricos que desarrollaron agitación continua y manía en presencia de fiebre, que se morían súbitamente

Caracterizado por:

Conductas bizarras, gran agresividad, hiperactividad, franca ideación paranoide, alucinaciones, intenso despliegue muscular y desenlace fatal

Comienzo agudo característico, que requiere la contención o restricción del paciente por varias personas en simultáneo, presenta hipertermia y evoluciona en la mayoría de los casos, de modo irreversible al colapso y muerte del paciente a las pocas horas

Posición “hog-tying”

Delirium agitado fatal:Estudio de Pounder et al:39% de las muertes se produjeron cuando el delirium agitado se producía en contexto de la custodia policialEn una revisión de las muertes durante la detención y delirium agitado:

Hombres (97%)Peso medio de 90-100 kgTemperatura corporal media: 40° CNo hubo diferencias entre razas

La mayoría de los casos de delirium agitado fatal se observaron con el uso de cocaínaTambién se involucran otros agentes estimulantes: LSD, fenciclidina (PCP) y la metanfetamina y fenilmetilaminas

Clínicamente se caracteriza por 4 fases que se producen en forma secuencial:

Temperatura elevadaDelirium agitado Paro respiratorioMuerte

Hipertermia: disbalance del centro termorreguladorHipotalámico Rabdomiolisis e hipermetabolismoAumento de CPK y mioglobinaTaquipnea con profusa transpiracióny deshidrataciónDesarrollo de:1) Alteración del medio interno de tipo irreversible.2) CID3) Shock 4) Muerte

Inicialmente los pacientes con DAFC:Agitados, exhiben fuerza sobrehumana (ante la

contención)En un estudio, se requerían entre 4-6 oficiales para

contenerlosUna vez contenido el paciente, parece cesar la lucha y

adquiere un patrón respiratorio dificultosoLos pacientes usualmente se encuentran muertos o

cerca de la muerte momentos despuésLa muerte generalmente ocurre dentro de una hora del

primer contacto con la policíaMás del 75% de los pacientes mueren, ya sea en la

escena inicial o durante el traslado

Se ha prestado considerable atención al uso de la coerción para el control de los pacientes con delirium agitado y el potencial de la muerte secundaria a la contención física:

Estudios en voluntarios sanos sugieren que la posición prona y atado genera deterioro hemodinámico por compresión del mediastino e impide la expansión diafragmática

En un estudio, 18 de 21 muertes se produjeron en las víctimas en posición prona

8 de las 18 muertes ocurrieron con el peso corporal adicional de 4-5 oficiales de restricción

No todas las muertes se produjeron en contexto de la custodia policial

Hipótesis neurobiológica del DAFCA diferencia de lo que sucede en el consumidorcrónico, se produce:- la falta de up regulation del DAT y- la down regulation D2 en varias partes del cerebro límbico y en

el estriado.En individuos predispuestos existiría una falla del rol de la a-

sinucleína que repercutiría en el DATLa proteína es necesaria para el alojamiento y la permanencia

del DAT en la membrana celularSi la a-sinucleína no funciona por una subexpresión, se produce

la down regulation del DAT y por ende el desarrollo del DAFCLas autopsias de individuos fallecidos a consecuenciadel DAFC avalan lo anteriormente expresado

La gran mayoría de los pacientes murió después de luchar

Aumentan los niveles circulantes de Ad, NA, DA y la respuesta de lucha, con impacto directo sobre el corazón

El estrés del corazón causado por niveles elevados de estas hormonas, como sería de esperar en una lucha prolongada, sólo se agrava por cualquier deterioro respiratorio.

Tratamiento

Benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea de agitación psicomotriz en la cocaína y otros estimulantes

B- bloqueantes CONTRAINDICADOS debido al potencial para la estimulación de los receptores alfa sin oposición-adrenérgicos, con vasoconstricción periférica y de órganos blanco

Neurolépticos (haloperidol) están contraindicados, debido a las malas efectos sobre la regulación de la temperatura, la disminución de umbral convulsivo y el potencial de arritmias

Aunque rara vez documentados, se ha observado hipertermia. Medios físicos, hidratación parenteral similar al tto del heat-stroke, corrección del EAB, tto de la rabdomiolisis

El cese de lucha de un paciente con DAF debe considerarse como un hecho ominoso, casi terminal, al igual que el desarrollo de la respiración poco profunda o trabajosa, e inmediatamente debe conducir a la evaluación y reevaluación agresiva

La descompensación inicial en estos pacientes parece ser el paro respiratorio, en lugar del paro cardíaco

En el estudio de Stratton et al. se observó TV en sólo 1 pacienteDesfibrilación probablemente no será beneficiosa en el

tratamiento de estos pacientesCon base en estudios en animales, el uso de adrenalina para la

reanimación de pacientes con DAF estaría contraindicada

Caso clínico Femenino de 19 años que ingresa traída de local bailable con deterioro del sensorio Glasgow 3/15 sin deterioro hemodinámica significativo, requiriendo AVM sin sedoanalgesia.

•triagge en orina negativo•Alcoholemia 40mg/dl Evoluciona con restablecimiento del sensorio y episodio de EPM, extubandose a las 5hs.

Caso clínico bibliografía Masculino 50 años de edad, fue llevado a la sala de urgencias por paramédicos después de haber sido

encontrado tumbado boca abajo y no responde en su patio. El evento inicial no fue presenciado, pero su novia informó de que había sido recientemente el uso de la cocaína y otras drogas, incluyendo el GHB. El paciente no tenía respuesta al dolor profundo y sus pupilas eran de 2 mm de diámetro, con un reflejo de luz lenta.

TA 170/110 mm Hg; pulso, 70; y respiraciones, 20.Se administro naloxona por vía intravenosa y solución de dextrosa al 50 por ciento sin respuesta.A la llegada a la sala de urgencias, el paciente permaneció insensible a la voz o el dolor; su puntuación en la

escala de coma de Glasgow fue de 3.Hipotermia con una temperatura corporal rectal de 33,8 ° , FC 56, y TA 142/96 mm Hg. El resto del examen físico sin complicaciones.El lavado gastrico reveló algunos fragmentos de pastillas, y, posteriormente, el paciente se administró 100 g de

carbón vegetal.El paciente permaneció en estado de coma y se realizo TAC encéfalo siendo normalLaboratorio : NA 142 mEq k 4,2 mEq ANION GAP 12 mEq por Lcreatinina, 1,2 mg por dl (110 mol por L); y

glucosa, 83 mg por dl (4,6 mmol por litro). RESTO SIN PARTICULARIDADESOrina completa y análisis de drogas en suero sólo reveló la presencia de cocaína. análisis de orina posterior por cromatografía de gases reveló la presencia de GHB. nivel de etanol en suero fue

de cero.El paciente comenzó a responder a estímulos verbales aproximadamente dos horas después de su llegada al

servicio de urgencias. Durante la hora siguiente, el paciente volvió cada vez más alerta y volvió a su estado mental normal.

El paciente fue ingresado en el hospital y extubado en el día de su ingreso. Su evolución hospitalaria, que incluyó una consulta psiquiátrica, fue sin incidentes, y el paciente fue dado de alta a un programa de rehabilitación de drogas

ACIDO GAMA HIDROXIBUTIRICO

(GHB)


Un Poco De Historia •Sintetizada en 1960 en un intento de crear un análogo del GABA que atraviese la BHE

•Utilizado como un anestésico en 1960, perofue retirado debido a sus efectos secundarios tales como convulsiones

•En 1991, el fármaco fue prohibido por la FDA•Tratamiento de la narcolepsia (2002)•Actualmente se ha promovido de manera ilegal su uso como estimulante de la hormona de crecimiento, anabólico y euforizante.

(Ppal droga recreativa EEUU)

Formas de uso •Acido libre ( líquido incoloro, inodoro)•Sal de sodio (polvo blanco, oxibato de sodio es la denominación común, que es también un medicamento).

Vía de ingreso •Oral (habitual)•Inhalada (raro: la sal)Dosis: de 500mg a 5gr



Precursores químicos: (se metabolizan in vivo a GHB) •GABA

•Gamma Butirolactona (GBL)

•1,4 Butanodiol (BD)

comercializados como suplementos dietéticos ilícitos.

Bloqueado en deficiencia enz

Ciclo de Krebs

GHB DH carnosinasa

1,4 butanodiol (BD)γ butirolactona (GBL)

γ hidroxibutiraldehidoGHB

Ol DH

Ald DH

Lactonasa sérica

Semialdehido succinico

Semialdehido succinico

Β oxidación

CO2 + H2O

GABA

Homocarnocina

4,5Dihidroxihexanoato

SuccinosemialdehidoDH

α Ketoglutarato

Ac hidroxiglutárico

Hidroxiglutaratotranshidrogenasa

Interrelación metabólica entre GHB, GBL y BD. N.E.J of Medicine. Volume 352:2721-2732. June 2005

GABA transaminasa

Succinato

Farmacocinética: •Absorción GI: rápida 15 min. •Vida ½ : 30 minutes. •Eliminación: Rápida. Menos del 5% en la orina, por 12hs. •Duración de acción: 6hs. Recuperación repentina y completa. •Estrecho margen de seguridad:

–dosis de 20 a 30 mg/k: euforia, pérdida memoria y somnolencia. –El doble de la dosis: coma.

GBL : mayor liposolubilidad, mas rápida absorción y mayor duración de acción.

1,4-BD : coingesta de etanol puede prolongar sus efectos clínicos por la inhibición competitiva de la Ol. DH


Interacciones:•En ptes VIH con inhibidores de la proteasa (alteran el metabolismo de GHB a través de su interacción con el citocromo P-450).

Pequeñas dosis de GHB pueden dar lugar a signos de sobredosis (coma y compromiso respiratorio) .


Farmacodinamia (Doble perfil farmacológico)

• GHB endógeno: actividad intrínseca mediada por un R. GHB (acoplado a GMPc…< lib GABA)

• GHB exógeno: actividad intrínseca mediada por el receptor GABA B. (acoplado AMPc…. K+ lenta inhibición postsináptica)


GBH endógeno: •Síntesis a partir de precursores (GABA, GBL y BD)•Mayores concentraciones en hipocampo, ganglios basales, hipotálamo, cuerpo estriado y sust. nigra.

•Funciones de neuromodulador sobre otros Nt:–GABA –Atenúa la Nt. DA en sust. nigra y regiones mesolímbicas: pérdida de la actividad locomotora

–Otros sistemas: serotoninérgico, > liberacion de oxitocina, colinérgico y opioide.

GHB exógeno:Saturación de receptores específicos: las acciones del GBH comienzan a ser mediadas por los receptores GABA B. (antagonistas bloquean efectos)

Cuadro clínico: –Deterioro del sensorio hasta el coma –Hipoventilaciion –Miosis –Mioclonus –Bradicardia –Presencia de ondas u en el ECG–Ulceraciones mucosas o lesiones pulmonares si son inhaladas: mezcla básica de precursores (BL+hidoxidoNa)

Considerado en jóvenes con coma profundo de causa desconocida, de rápido inicio, inusualmente corto, habida cuenta de la profundidad del coma.


Efectos adversos frecuentes

Diagnostico:•No se detecta en kits diagnostico (sumado a solubilidad en agua, incoloro e inodoro, amnesia: vinculado al GHB con hechos delictivos como asaltos sexuales).

•Detección en sangre o orina por cromatografía gaseosa - espectroscopia de masa (distinguir de los niveles endógenos = Corte con niveles 50

μg / ml = pérdida de conocimiento)


Tratamiento: de soporte•Intubación endotraqueal según evaluación de la oxigenación y la ventilación.

A pesar del coma profundo, muchos presentan una adecuada función respiratoria y de los reflejos de protección de la vía aérea.


Tratamiento:No existen antídotos específicos

•Naloxona: utilizada a menudo dada la dificultad en diferenciar de la intoxicación por OP. (modelos animales algunos de los efectos del GHB son revertidos, no ocurrió igual en humanos)

•Fisostigmina: no hay pruebas suficientes para recomendar su uso.


Grupos que abusan de GHB

Abstinencia •Con uso repetido:

–Frecuencia mínima cada 8hs–Dosis mínima 18gr/día de GHB y 10gr/día de BL

•Dada la corta vida media se presenta en forma temprana y abrupta.

•Duración: hasta 2 sem


Abstinencia •Síntomas: ( símil OL) agitación, desorientación, alucinaciones, hipertensión, taquicardia, hipertermia, diaforesis, temblor y a menudo convulsiones.

•Tratamiento: –BZD más seguros agentes, dosis excesivamente grandes pueden ser necesarias.

–BT en ressistentes a las BZD– Antipsicóticos no están indicados.



Adicción 1. GHB actúa sobre GABA B

post del ATV 2. < Lib GABA3. Desinhib de neuronas DA

del ATV4. Resultando en > Lib de

DA

http://content.nejm.org/content/vol352/issue26/images/large/10f3.jpeg

Recomendaciones a usuarios: Reducción de daños y riesgos

•Preferible no usar en forma liquida por dificultad en titular dosis

•No asociar a alcohol•Experimentar con dosis bajas •Al consumirse en mezclado en bebida el polvo se deposita en el fondo…

•etc


Muchas gracias!

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