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Lupus eritematoso sistémico
DRA. SANDRA LETICIA TREJO CRUZ.
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Lupus eritematoso sistémico
Es una enfermedad autoinmune, inflamatoria crónica de etiología desconocida que afecta múltiples órganos y sistemas.
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Incidencia E.U es de 14.6 casos a 50.8
casos por 100,000 p.México 1.8 a 7.6 casos por
100 000 per/año.Mas fte en mujeres 10:1.Mas fte en la raza negra.65% inicia entre la 2ā y 4ā
década de la vida .El 20 % tiene menos de 15
años .El 15 % tiene mas de 55
años.
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EtiologíaSe han propuesto factores de riesgo:InfecciososHormonal : por la prevalencia en
mujeres así como mas fte en sd de klinefelter .
Genética : 8% de las mujeres con LES tiene un familiar de 1er o 2do gdo con la enfermedad
Inmunológicas :los estudios del sist HLA revelan una asociación con el HLA – B8 HLA DR3 y HLA DR2 .
Ambientales : Fármacos: la procainamida o la hidralazina, Radiaciones ultravioleta : desencadenantes de lesiones cutáneas
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Estimulo etiológico Infeccioso Herencia Fármacos
HUESPEDGenéticamente susceptible en la inmunidad humoral,
celular, sistema monoclonal fagocitico y/o del
complemento
Aparecen mediadores y sistemas efectores
Manifestaciones de la enfermedad
Cardiacas, vasculares , pulmonares, digestivas, renales,
neuropsiquiatricas
Lupus eritematoso Sistémico
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La afectacion se divide en tres formas clinicas 1.-Lupus cutáneo agudo :
Manifestación mas característica es el eritema malar , en alas de mariposa; afecta las mejillas y el puente de la nariz .
Aparece en el 50% de los casos después de una exposición solar y en exacerbaciones de la enfermedad, puede preceder a otras manifestaciones y no deja cicatrices salvo una discreta hiperpigmentacion.
Eritema malar
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2.-Lupus cutáneo subagudo :
Caracterizado por lesiones en forma de pápulas eritematosas escamosas, simétrica, confluentes.
No deja cicatriz
Afecta hombros y superficie de extensión de brazos el escote y la región dorsal de tórax.
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Lupus discoide . Formado por placas eritematosas elevadas,
escamosas, que afecta folículos pilosos, crecen lentamente y dejan una despigmentación permanente, telagiectasias y una cicatriz central atrófica.
Se localiza mas fte en cara, cuero cabelludo, cuello y región auricular .
En el 90 -95 % de los casos se limita a piel.
El 15% de los pacientes con LES presentan estas lesiones al inicio de la enfermedad .
3.-Lupus cutáneo crónico :
A.- Lupus discoideB.- Lupus profundo o paniculitis lupica
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Lupus profundo :Forma rara de lupus
cutáneo crónico.Se caracteriza por nódulos
subcutáneos indurados localizados en las extremidades
En el 70 % se acompaña de lesiones de lupus discoide.
En mas del 50 % se observan enfermedades sistémicas de poca agresividad .
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Cuadro clínico Astenia , anorexia, fiebre no mayor de
38°C perdida de peso y malestar general, debilidad muscular (20-30%).
Artromialgias constantes y presentes en el 95% La artritis con rigidez, no erosiva , no deformante y simétrica.
Afecta 2 o mas articulaciones periférica.s
En el 10 % hay deformidades en flexión, desviación cubital , laxitud articular y dedos en cuello de cisne.
Necrosis avascular : en el 30 % de los casos hay dolor, localización mas fte es en
las cabezas femoral y humeralLesiones cutáneas en el 70 – 80 % de
los pacientes
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Manifestaciones mucocutaneas: 80% de los enfermos con fotosensibilidad
lo presentan en forma de eritema malar lesiones agudas, subagudas, discoides
La alopecia 40% de los pacientes (cuero cabelludo, cejas y pestañas )
Lesiones cutáneas : exantema maculopapular, telangiectasias, ulceras isquémicas crónicas , urticaria, vasculitis de pequeñas arterias con infartos en la punta de los dedos o sin ellos , eritema periungueal, edema angioneuritico, eritema polimorfo y nódulos subcutáneos.
El 40 % tiene afectación en mucosa oral en forma de ulceras indoloras gingivitis también pueden presentarse en fosa nasales (perforación de tabique nasal)
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
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Manifestaciones pulmonares
El 50% presentan afectación pleuropulmonar :en forma de pleuritis fte bilateral manifestado como dolor pleurítico o derrame pleural moderado.
La neumonitis aguda lupica es una manifestación grave poco fte (5 -12%) caracterizado por fiebre dolor pleurítico, tos con expectoración hemoptoica disnea e infiltrados pulmonares difusos de predominio basal en la radiografía de tórax .
Atelectasias bibasales secundario a miopatía y debilidad de la musculatura respiratoria
Neumonitis lupica
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Alteraciones cardiacasPericarditis (65%) .Miocarditis (10%)que cursa con
trastornos de la conducción, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca.
Endocarditis verrugosa de Libman Sacks (35%) casi siempre asintomática .
Valvulitis aortica y mitral 70% (generalmente son asintomáticas ).
Los px con LES tienen mayor predisposición a coronariopatía multifactorial (ateroesclerosis, vasculitis, trombosis).
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Manifestaciones vasculares
Fenomeno de reynaud (20%).Hipertension arterial secundaria
a tx con glucocorticoides y/o nefropatia (14- 40%).
CIDTrombosis venosa y arterial (15-
50%) cuando se relaciona con la presencia de anticuerpos antifosfolipido.
Flebotrombosis. Accidente vascular cerebral.
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Manifestaciones neuropsiquiatricas
Se presentan en el 25-75% de los pacientes .
El EEG esta alterado en el 80 % de los casos.
Las complicaciones neurológicas pueden ser transitorias siendo mas ftes
Psicosis . • Cefalea migrañosa o
tensionalDepresión. •AnsiedadConvulsiones . • Neuropatía
periférica Síndrome orgánico cerebral.Reacciones de conversiónAccidente vascular cerebral Mielitis transversa Coma movimientos involuntarios
ataxia cerebelosa Meningitis (infecciosa y séptica )
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Alteraciones renales Lo desarrollan el 50% de los casos.Es de mal pronosticoSe manifiesta comoProteinuria • Hematuria Piuria • Uremia Cilindros granulosos, hialinos y celulares.Disminución del filtrado glomerular e
hipertensión arterial .Hiperazoemia.+ Títulos altos de anti -DNA y un descenso del
complemento (CH50 y C3)son datos sugestivos de nefritis lupica activa .
Proteinuria > 0,5 gramos/día ó más de 3+ en cintilla y/o cuerpos celulares en uro análisis incluyendo glóbulos rojos, hemoglobina, cilindros.
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Clasificación de la Sociedad Internacional de Nefrología y Patología Renal .
Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima. Pronostico bueno Clase II. Nefritis lúpica mesangio-proliferativa (10-20%)Clase III. Nefritis lúpica focal (depósitos inmunes subendoteliales y cambios proliferativos en menos 50% del glomérulo; 10-20%)
Clase IV. Nefritis Lupica Difusa (depósitos inmunes subendoteliales y cambios proliferativos en más del 50% del glomérulo; 40-70%).
Clase V. Nefritis Lupica membranosa (puede ocurrir en combinación con clase III ó IV; 10-20%).
Clase VI. Nefritis Lupica esclerosante avanzada (>90% del glomérulo esclerosado sin actividad residual).
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La biopsia renal es el mejor método para diagnosticar la nefritis lupica especialmente la nefritis lupica difusa y para determinar el grado de actividad o cronicidad de las lesiones ya que permite emitir un pronostico y seleccionar el tratamiento mas adecuado
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Alteraciones hematológicas Anemia hemolítica autoinmune (40-
60%) caracterizada por reticulosis puede ser la 1er manifestación
Prueba directa de Coombs positiva Leucopenia<4000/mm³(60%)de los casos Linfopenia<1500/mm³ (90%) es
característica de las fases agudas y se ha relacionado con la presencia de anticuerpos antilinfocito
Trombocitopenia moderada 100 000 - 150,000/mm³ (50%) y forma grave en <50,000/mm³ puede ser la forma de comienzo del LES
Alteraciones en la coagulación es la detección de anticuerpos antifosfolipidos (30-50%).
Adenopatías(50%) cervical , axilar y/o inguinal.
Esplenomegalia (10 – 20 %).
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Alteraciones digestivasLa mayoría son secundarias al uso de
medicamentos o infecciones Peritonitis • Pancreatitis
aguda Trombosis mesentérica •Oclusión
intestinal Enteropatía perdedora de proteínas Hepatopatía es rara , cuando se presenta
puede ser una hepatitis crónica activa o una cirrosis biliar primaria o efectos secundarios del tratamiento (acido acetilsalicilico , inmunosupresores o glucocorticoides).
La mayoría responden a antibióticos procienticos y dieta
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Alteraciones oculares Conjuntivitis o episcleritis
(15%), hemorragias subconjuntival
Arteritis retiniana Ceguera Cuerpos cristaloides
exudados retinianos Síndrome ojo seco
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Diagnostico : Laboratorio Biometría hemática : anemia
hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia El TTP parcial alargado sugiere la presencia de anticuerpos antifosfolipido
Química sanguínea Ego: en caso de nefropatía :
hematuria, leucocituria cilindros granulosos hialinos y hemáticos y proteinuria
Reactantes de fase aguda (PCR normal en una infección añadida esta elevada, la VSG acelerada se relaciona con la actividad de la enfermedad.)
Pruebas de función renal
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•Anticuerpos antinucleares anti – DNA anti Sm (20-35%)•Anticuerpos antifosfolipido , anti Ro anti -La se presentan con mayor fcia cuando se acompaña de sd sjogren•Complemento c3c4 descendido y se relaciona con la actividad de la enfermedad sobretodo nefropatía •Presencia de autoanticuerpos ANA(95%)•Anticuerpos anti DNA bicatenario (80%)alto son específicos de LES y marcadores de actividad principalmente nefritis •Anti RNP (30-40%)se relacionan con mejor pronostico•Factor reumatoide presente en el 40% de los casos •El 25% de los px con LES tiene una prueba falsamente positiva para sífilis (vdrl)
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Diagnostico Radiografía de tórax Ultrasonido renal Ecocardiograma Pruebas de función pulmonar Manifestaciones clínicas y los
datos de laboratorio son parámetros para el dx de LES y
Criterios para clasificación de LES se requieren 4 de 11
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Diagnostico
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Tratamiento Fotosensibilidad :Evitar la exposición a los
rayos ultravioletaPoner atención en situaciones que pueden
reactivar la enfermedad (embarazo . Infecciones , aborto intervenciones quirúrgicas)
Metotrexate : para manejo de artritis serositis, síntomas cutáneos y síntomas constitucionales
bloquea la síntesis de purinas e incrementa la concentración de adenosina en los sitios de la inflamación disminuyendo los síntomas inflamatorios
Dosis 7.5 – 25 mg cada semana, hasta un máximo de 25 mg/semana dosis
superiores a 20 mg se recomienda utilizar la vía intramuscular debido a la mejor tolerancia gastrointestinal.
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Ciclofosfamida: Inmunosupresor en casos severos de compromiso
de órganos en el LES especialmente involucrado SNC, vasculitis y nefritis lupica
se utiliza sólo en el tratamiento de complicaciones extraarticulares potencialmente graves como neuropatías, enfermedad intersticial pulmonar o vasculitis necrotizante,
Mecanismo de acción :involucrar el entrecruzamiento de ADN interfiriendo con el crecimiento de las células normales y neoplasicas
Dosis :500 -1000 mg/m² IV una vez por mesAzatioprina : Inmunosupresor menos toxico que la ciclofosfamida Eficaz agente reductor de corticoides en
enfermedad no renal Antagoniza el metabolismo de las purinas e inhibe
la síntesis de ADN , RNA y de proteínas Puede disminuir la proliferación de células inmunes
lo cual resulta en menor actividad autoinmune Dosis 1mg/Kg/d VO por 6-8 sem , aumentando
0.5mg/Kg c/4 semanas hasta lograr respuesta o alcanzar dosis de 2.5mg/Kg/d
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Inmuno globulina intravenosa :
Inmunosupresor en brotes muy severos
Disminuye las citokinas proinflamatorias.
Suprime cel T y B inducidas y aumenta las células t supresoras. Bloquea la cascada de complemento ,promueve la remielinizacion y puede incrementar un 10% la Ig G en el LCR
Dosis 2G/KG iv durante 2-5 días
Micofenolato :Útil en el mantenimiento en la nefritis
lupica y en casos severos Inhibe la proliferación de linfocitos y
la producción de anticuerpos Dosis : 1 gr PO dos veces por día
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Prednisolona En bajas dosis en LES leve y
altas dosis en casos severosDisminuye inflamación
revirtiendo la permeabilidad capilar aumentada y suprime la actividad de los PMN
Estabiliza las membranas de los lisosomas y suprime linfocitos y producción de anticuerpos
Dosis 5-60 mg/d PO por día o dividida; aumentar cada semana hasta que se resuelvan los síntomas
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RituximabIndicado en el LES
refractario a todas otras terapias
Anticuerpo monoclonal quimérico efectivo en la depleción de células b
Dosis 375 mg /m²cada 7 días por 4 dosis
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Uso de inmunosupresores azatioprina ciclofosfamida ) por falta de respuesta a glucocorticoides los efectos secundarios con ellos no son tan potentes sobretodo después de modificar la administración en forma de mega dosis iv de metilprednisolona 1 g /dia por 3 días y/o mega dosis de ciclofosfamida .7g/m2 al mes por 6 meses y después por 3 meses por 1 o 2 años
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Evolución Tiene una evolución crónica y cursa con
periodos de actividad y remisión Pueden desencadenar su comienzo o
exacerbación ,las infecciones ,las intervenciones quirúrgicas, la exposición solar, el embarazo , los anticonceptivos estrogenicos o el aborto
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Pronostico : Sobrevida de 10 y 20 años en el 80 % y de
65% respectivamente La mortalidad temprana esta asociada con
actividad de la enfermedad e infecciones, nefropatía y lesiones neurológicas .
La mortalidad tardía esta asociada a enfermedad vascular por ateroesclerosis
En pacientes sin actividad , sin daño ni comorbilidades se recomienda valoración cada 6 – 12 meses
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GRACIAS