DRA. ROSA FONSECA MADRIGAL

RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

HSJD, SETIEMBRE 2008

Anestesia para Procedimiento de Whipple

CONTENIDO

Reseña históricaIntroducciónAnatomía PáncreasCirugía para CA Páncreas

Procedimiento de Whipple

Consideraciones anestésicasConclusiones

RESEÑA HISTÓRICA

Dr. Alan Whipple(1881-1963)

Cirujano NY Memorial Hospital

1935 1960´s – 70´s

Alta mortalidad

Dra. Virginia Apgar

INTRODUCCIÓN

CA páncreas (Adenocarcinoma ductal infiltrante)

5 ta causa de muerte relacionada con CA en países Occidente.

Instituto Nacional del Cancer EE.UU. 2008

Dx= 37680 Muertes= 34290

(Mortalidad=91%)

INTRODUCCIÓN

Generalidades Dx es tardío Sx inicial: Ictericia

INICIO MUY TARDÍO!

OBSTRUCCIÓN

↓ % de pacientes se benefician de cirugía exploratoria y potencialmente curan !!!!

ANATOMÍA

PANCREÁS Glándula endo/exocrina Órgano retroperitoneal

Localización. Relacionado con duodeno e hilio esplénico, posteroinferior al estómago

Mide: 15 – 20 cm x 4 cm x 2 cmPartes: cabeza, proceso unciforme, cuello, cuerpo, cola

Conductos: Wirsung y Santorini

ANATOMÍA

CIRUGÍA PARA CÁNCER PÁNCREAS

Existen tres tipos principales de cirugía para extirpar los tumores del páncreas.

El tipo que se use dependerá de la ubicación del tumor.

Las cirugías son las siguientes: pancreaticoduodenectomía (Operación de Whipple

) la pancreatectomía distal la pancreatectomía total.

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

Se extirpa la cabeza del

páncreas, el duodeno, la vesícula, la parte inferior del

estómago (40 %) la parte superior del

intestino delgado

“Resecabilidad se determina al entrar en la cavidad”

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

Originalmente procedimiento en dos tiempos ALTÍSIMA

MORTALIDADActualmente

Mortalidad depende del centro y cirujano

Cifras 1-4%

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

Otras indicaciones para esta cirugía: CA de duodeno Colangiocarcinoma Ampuloma Procesos benignos

Pancreatitis crónica Tumores benignos

cabeza de páncreas

Sobrevida 5 años 20% 40% (sin afección

ganglionar)

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

Cirugía es parte del Tx

Trabajo multidisciplinarios:

Quimioterapia Radioterapia Nutrición

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

GENERALIDADES

Posición Decúbito SupinoIncisión Laparotomía media o transversaAccesos venosos Dos vías gruesas #18 #16Tiempo Quirúrgico 4-6 horasPérdidas sanguíneas estimadas 500 – 750 mlMortalidad 4 – 5% (hasta 15 – 20 %)

Morbilidad Retraso vaciamiento gástrico ( 25%)Fístulas pancreáticas (10 – 20 %)Sepsis ( 5 -15%)Hemorragia (5%)

Puntuación de dolor 7- 9 / 10

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

INTRAOPERATORIOTécnica Anestésica An. General + TET + Analgesia Epidural

Inducción •Px con obstrucción intestinal o íleo paralítico Inducción secuencia rápida

•Px Hipovolémico estabilización hemodinámica Uso de Etomidato / Ketamina

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

INTRAOPERATORIOMantenimiento Anestesia combinada Epidural / General

• Catéter a nivel del dermatoma campo qx ( T medio / baja)• ANESTÉSICOS LOCALES Bolo inicial + infusión continua Analgesia: Bupi 0.125% - 0.25 % Bloqueo Motor/ Sensitivo: Bupi 0.5%

Ketamina a dosis bajas•Alternativa para analgesia si no se coloca catéter•Bolo 0.5 mg / kg IV (previo incisión)•Infusión 0.2 mg / kg IV ( S/S 30 min previo fin Cx)

CONSIDERACIONES ANESTÉSICASESPECIALES

Respiratorias Px con pancreatitis

aguda Derrame pleural Atelectasias SDRA“Candidatos VMA en

PO”

Cardiovasculares Px con pancreatitis

aguda Hipovolemia

Exudado hemorragia

Hipocalcemia Arritmias / ↓

contracción mio Hiperkalemia

Acidosis / IR Hipokalemia

Diarreas, SNG

CONSIDERACIONES ANESTÉSICASESPECIALES

GI Ileo / obstrucción

intestinal Alteraciones

electrolíticas Alteraciones Ac- Base

Renal IR

Generalmente por Des H2O

Endocrino Pueden asociar DM Insulinomas

Determinaciones frecuentes de glicemias

Hematológico Falsamente elevado

por hemoconcentración o disminuido por hemorragia

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

CONCLUSIONES

Paciente candidato a este procedimiento puede asociar una gran variedad de patologías agudas que deben ser compensadas previo CX.

Procedimiento complejo para el cirujano y tan complejo para el anestesiólogo como éste quiera hacerlo!!!!

El manejo va a depender de cada tipo de paciente.

MUCHAS GRACIAS…….