dra. juanita vázquez méndez menopausia evaluación clínica y su manejo

Dra. Juanita Vázquez MéndezDra. Juanita Vázquez Méndez

MenopausiaMenopausiaEvaluación Clínica y su manejoEvaluación Clínica y su manejo

Transición menopáusica

Etapa en la vida de la mujer que se asocia a disminución fisiológica en las funciones ováricas (gametogénicas y esteroidogénicas) ,se acompaña de manifestaciones clínicas y paraclínicas ,inicia desde los 38 años hasta el cese de la menstruación

Obst and Ginecol . Vol.29.No3. Sept 2002

Menopausia

Último Período menstrual que ocurre debido a la pérdida folicular del ovario, se diagnostica en retrospectiva ,una vez que han transcurrido 12 meses consecutivos de amenorrea.

En nuestro país ,el promedio de edad es de 48 años.

Postmenopausia

Se considera el período después de 1 año de menopausia hata los 65 años

Obsteric and Ginecol .Vol 20 No 3 Sept. 2002

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Epidemiología

De Acuerdo al último censo de pablación existen 11.4 milllones de mujeres entre 35 y 55 años .

El 70% de ésta población demanda atención médica ( 8 millones ) .

BochornosBochornos

IrritabilidadIrritabilidad

CefaleaCefalea

NerviosismoNerviosismo

Sequedad vaginalSequedad vaginal

DispareuniaDispareunia

Infecciones urinariasInfecciones urinarias

DepresiónDepresión

InsomnioInsomnio

AnsiedadAnsiedad

Disminución de memoriaDisminución de memoria

Disminución ConcentraciónDisminución Concentración

Cansancio y fatigaCansancio y fatiga

Disminución de lívidoDisminución de lívido

SINTOMATOLOGIA

Evaluación Clínica de la Evaluación Clínica de la Paciente ClimatéricaPaciente Climatérica

Historia Clínica (evaluación de factores de Historia Clínica (evaluación de factores de riesgo)riesgo)

Somatometría .( IMC ,PA ,)Somatometría .( IMC ,PA ,)

Perfil bioquímico y perfil hormonal.Perfil bioquímico y perfil hormonal.

Ecografía Vaginal.Ecografía Vaginal.

Mamografía.Mamografía.

Papanicolao.Papanicolao.

Densitometría Osea.Densitometría Osea.

Terapia de Estrógenos Terapia de Estrógenos y Progesteronay Progesterona

EPTEPT

Terapia EstrogénicaTerapia EstrogénicaETET

ESQUEMAS DE THRESQUEMAS DE THR

EstrógenosEstrógenos

ProgestágenosProgestágenos

Andrógenos?Andrógenos?


Estrógenos Humanos:Estrógenos Humanos: 17 17 estradiol,Valeraniato de estradiolestradiol,Valeraniato de estradiol

Estrógenos no humanos: Estrógenos no humanos: conjugados conjugados (equinos y fitogénicos)(equinos y fitogénicos)

Analógos sintéticos con substrato Analógos sintéticos con substrato esteroideo:esteroideo: como el etinilestradiol como el etinilestradiol

Analógos sintéticos sin substrato Analógos sintéticos sin substrato esteroideo:esteroideo: dietilestilbestrol dietilestilbestrol (obsoleto)(obsoleto)

EstradiolEstradiol

EstronaEstrona

EstriolEstriol

EECEEC

EtinilestradiolEtinilestradiol

Estrógenso esterificadosEstrógenso esterificados


Estradiol conjugado Estradiol conjugado ( Valeraniato de E( Valeraniato de E2 2 ))

Estradiol micronizado Estradiol micronizado

Vías de Vías de administraciónadministración

ORALORAL

Progesterona y Progesterona y ProgestágenosProgestágenos

Progesterona micronizadaProgesterona micronizada ProgestinasProgestinas

Estructuralmente relacionados a la Estructuralmente relacionados a la progesterona (pregnano)progesterona (pregnano)

MPAMPA

A de ciproteronaA de ciproterona

A de clormadinonaA de clormadinona

MedrogestonaMedrogestona

Progesterona y Progesterona y ProgestágenosProgestágenos

ProgestinasProgestinas

Estructuralmente relacionados a la Estructuralmente relacionados a la Testosterona (19 nor)Testosterona (19 nor) A de noretisterona (A de A de noretisterona (A de noretindrona)noretindrona) Noretindrona o noretisteronaNoretindrona o noretisterona TibolonaTibolona LevonogestrelLevonogestrel NorgestrelNorgestrel NorgestimatoNorgestimato GestodenoGestodeno TrimegestonaTrimegestona

AndrógenosAndrógenos

CompuestoCompuesto víavía

MetiltestosteronaMetiltestosterona oraloral

FluoximesteronaFluoximesterona oraloral

Undecanoato de testosteronaUndecanoato de testosteronaoraloral

DEHADEHA oral / oral / otrasotras

TibolonaTibolona oraloral

TestosteronaTestosterona sc / sc / td / sltd / sl

Enantato de prasteronaEnantato de prasteronaIMIM

Enantato de testosteronaEnantato de testosteronaIMIM

Primer paso hepáticoPrimer paso hepático La La estrona es el metabolito activo más estrona es el metabolito activo más común común

Lipoproteinas de Alta Lipoproteinas de Alta DensidadDensidad

Globulinas hepáticasGlobulinas hepáticas

Lipoproteinas de Baja Lipoproteinas de Baja densidaddensidad

Disponibilidad de Oxido Disponibilidad de Oxido NitrosoNitroso

Antagoniza Endotelina 1 y Antagoniza Endotelina 1 y el Calcioel Calcio

Vías de Vías de administraciónadministración

ORALORAL

EECEEC

45 % Sulfato de Estrona45 % Sulfato de Estrona

25 % Equilin sulfato25 % Equilin sulfato

15 % 1715 % 17 Dehidroequilinin sulfato Dehidroequilinin sulfato

Baja cantidad de esteres de sulfato de la Baja cantidad de esteres de sulfato de la equilininaequilinina

17 17 - - dehidroequilinindehidroequilinin

17 17 - dehidroequinin - dehidroequinin

EstradiolEstradiol

17 17 - estradiol - estradiol

Vías de administraciónVías de administraciónORALORAL

EstradiolEstradiol

Valeraniato de Valeraniato de EstradiolEstradiol17 17 - estradiol - estradiol


EtinilestradiolEtinilestradiol

Combinado con Combinado con Acetato de Acetato de Noretindrona Noretindrona


Estriol y EstropipatoEstriol y Estropipato

Se consideran Se consideran estrógenos de acción estrógenos de acción

débildébil


Vías de administraciónVías de administraciónParaenteralParaenteral

Posibles Posibles indicacionesindicaciones

Problemas con la absorción Problemas con la absorción intestinalintestinal

FumadorasFumadoras

Desórdenes de coagulaciónDesórdenes de coagulación

Historia familiar de Historia familiar de tromboembolismotromboembolismo

Hipertensión inducida por Hipertensión inducida por estrógenos oralesestrógenos orales

Enfermedad hepáticaEnfermedad hepática

Trigliceridemia con DiabetesTrigliceridemia con Diabetes

Trastornos GITrastornos GI

AlergiasAlergias

Preferencia de la pacientePreferencia de la paciente


PARCHESPARCHES

Se mantiene la relación estradiol / Se mantiene la relación estradiol / estrona estrona Menor impacto en triglicéridos, Menor impacto en triglicéridos, renina, antitrombina III, SHBG, renina, antitrombina III, SHBG, cortisol y ceruloplasminacortisol y ceruloplasmina Reducen fibrinógeno y factor VIIReducen fibrinógeno y factor VII Efectos sobre síndrome vasomotor, Efectos sobre síndrome vasomotor, atrofia urogenital y metabolismo oséo atrofia urogenital y metabolismo oséo puede ser similar al uso de Terapia puede ser similar al uso de Terapia oraloral


PARCHESPARCHES

I Reservorio:I Reservorio:

Soporte, Fármaco, sello, Soporte, Fármaco, sello, capa adhesiva, membrana capa adhesiva, membrana controladora de liberación, controladora de liberación, alcohol como basealcohol como base

II Matrix:II Matrix:

Membrana con adhesivo Membrana con adhesivo que contiene al fármacoque contiene al fármaco


GELGEL

Mismas propiedades de Mismas propiedades de los parcheslos parches

Se pueden manejar a dosis Se pueden manejar a dosis bajasbajas

Puede ser cíclico o Puede ser cíclico o continuocontinuo


VAGINALVAGINAL

Cremas:Cremas:EEC, Estradiol, EstriolEEC, Estradiol, EstriolOvulos:Ovulos: EstriolEstriolAnillos:Anillos: EstradiolEstradiolTabletas:Tabletas: EstradiolEstradiol


Implantes subcutáneosImplantes subcutáneos

25 o 50 mg de estradiol25 o 50 mg de estradiolSe colocan en región Se colocan en región suprapúbica, glúteossuprapúbica, glúteosGeneralmente se acompañan de Generalmente se acompañan de Testosterona 75 mgTestosterona 75 mgDuración de 4 a 6 mesesDuración de 4 a 6 meses


INTRAMUSCULARINTRAMUSCULAR

Valeraniato de estradiolValeraniato de estradiolBenzoato de estradiolBenzoato de estradiolEECEEC

Puede o no estar combinado Puede o no estar combinado con Andrógenos:con Andrógenos:

PrasteronaPrasterona

TestosteronaTestosterona


PULSOSPULSOS

IntranasalIntranasal

Utiliza ciclodextrín como agente Utiliza ciclodextrín como agente solubilizantesolubilizante

Una inhalación diaria mantiene el Una inhalación diaria mantiene el efecto por 24-48 hefecto por 24-48 h

Vías de uso y dosis promedio de estrógenosVías de uso y dosis promedio de estrógenos

TipoTipo VíaVía mg/díamg/día

Estradiol micronizadoEstradiol micronizado oraloral 1.0-1.0-2.02.0

EECEEC oraloral 0.6250.625

Estrógenos esterificadosEstrógenos esterificados oraloral 0.6250.625

EstropipatoEstropipato oraloral 1.251.25

EtinilestradiolEtinilestradiol oraloral 0.0050.005

EstradiolEstradiol transdérmica transdérmica0.050.05

EstradiolEstradiol percutánea percutánea2.02.0

EECEEC Vaginal Vaginal 0.6250.625

Estradiol micronizadoEstradiol micronizado Vaginal Vaginal0.10.1

Estradiol en aerosolEstradiol en aerosol nasalnasal0.030.03

Estradiol en anillosEstradiol en anillos Vaginal Vaginal2.02.0

EstradiolEstradiol Subcutánea Subcutánea5050

Esquemas de administración de TRHEsquemas de administración de TRH

MétodoMétodo Estrógenos Estrógenos ProgestinasProgestinas

Cíclico secuencialCíclico secuencial 1 al 25 día c/mes1 al 25 día c/mes 14 14 al 25 día c/mesal 25 día c/mes

Continuo secuencialContinuo secuencial diario diario 1 al 12 d 1 al 12 d c/mes oc/mes o

c/ 2 o 3 c/ 2 o 3 mesesmeses

Cíclico combinadoCíclico combinado 1 al 25 día c/mes1 al 25 día c/mes 1 1 al 25 día c/mesal 25 día c/mes

Continuo combinadoContinuo combinado diario diario diariodiario

AlternoAlterno diario diario 3 días si 3 días si / 3 d no/ 3 d no

Contraindicaciones Contraindicaciones RelativasRelativas

Miomatosis GEMiomatosis GEEndometriosisEndometriosisAntecedente de tromboflebitis Antecedente de tromboflebitis atraumáticaatraumáticaACVACVIAM recienteIAM recienteEnfermedad pancreática o Enfermedad pancreática o vesicularvesicularEpilepsiaEpilepsiaHipertensiónHipertensiónMigrañaMigraña

Contraindicaciones Contraindicaciones AbsolutasAbsolutas

Tromboflebitis recienteTromboflebitis recienteCáncer de mamaCáncer de mamaCáncer de endometrioCáncer de endometrioEnfermedad hepática activa o Enfermedad hepática activa o crónica / severacrónica / severaEmbarazoEmbarazoInmovilización prolongadaInmovilización prolongadaSangrado genital inexplicableSangrado genital inexplicable

Dosis BajasDosis Bajas

Beneficios y riesgos según las dosisBeneficios y riesgos según las dosisdosis promdosis prom

dosis bajasdosis bajasControl del Síndrome vasomotorControl del Síndrome vasomotor + +

+ +Manejo de vaginitis atróficaManejo de vaginitis atrófica + +

+ +Mantenimiento de M oséaMantenimiento de M oséa + +

+ + De riesgo de F oséaDe riesgo de F oséa + +

? ?Cardioprotección primariaCardioprotección primaria - / ? - / ?

? ?Prevención del AlzheimerPrevención del Alzheimer ? / + ? / +

? ?Adherencia a la terapiaAdherencia a la terapia + +

++ ++Riesgo de ca de endometrioRiesgo de ca de endometrio ++ ++

+ +Riesgo de ca de mamaRiesgo de ca de mama + / ? + / ?

? ?TromboembolismoTromboembolismo + + ? ?

Esquemas de THEsquemas de TH

Cílico o secuencialCílico o secuencial: Mujeres con sangrado : Mujeres con sangrado uterino , es decir en la premenopausia.uterino , es decir en la premenopausia.

ContínuoContínuo. Pacientes con más de un año de . Pacientes con más de un año de amenorreaes decir en la amenorreaes decir en la postmenopausia.postmenopausia.

Terapia estrogénicaTerapia estrogénica. Pacientes . Pacientes histerectomizadas.histerectomizadas.

Via trandérmicaVia trandérmica. Pacientes con . Pacientes con hipertrigliceridemias.hipertrigliceridemias.

Vía parenteral.Vía parenteral. Intolerancia a la vía oral o Intolerancia a la vía oral o por elección de la paciente.por elección de la paciente.

Dosis bajasDosis bajas: Pacientes con obesidad, o con : Pacientes con obesidad, o con sintomatología mínima sintomatología mínima

TibolonaTibolona

3 3 Hidroxi tibolona Hidroxi tibolonaReceptores Receptores 3 3 Hidroxitibolona HidroxitibolonaReceptores Receptores 4 Isómero 4 Isómero Acción Acción progestacional y progestacional y androgénicaandrogénica

¿Porque Tibolona no ¿Porque Tibolona no estimula la mama?estimula la mama?

•• No antagoniza la actividad de receptores No antagoniza la actividad de receptores

estrogénicosestrogénicos

•• No causa efectos de androgenicidad No causa efectos de androgenicidad

•• Efecto celular homeostático (incrementa Efecto celular homeostático (incrementa lala apoptosis apoptosis y disminuye la proliferación)y disminuye la proliferación)

Actividad intacrina en el ambiente Actividad intacrina en el ambiente mamariomamario

Efectos de Tibolona en la Efectos de Tibolona en la coagulación y la fibrinolisiscoagulación y la fibrinolisis

Efecto menor en la actividad pro Efecto menor en la actividad pro coagulación disminuyendo el coagulación disminuyendo el fibrinógeno y el factor VIIfibrinógeno y el factor VII

Incrementa los niveles del Incrementa los niveles del plasminógenoplasminógeno

Los niveles de Lp(a), tPA y PAI-1 Los niveles de Lp(a), tPA y PAI-1 disminuyen en un 30%disminuyen en un 30%

Incremento de la actividad fibrinolíticaIncremento de la actividad fibrinolítica

Walker, Thromb Haemost 1985; Parkin, Maturitas 1987; De Aloysio, Maturitas 1987 Cortes-Prieto, Maturitas 1987; Van Wersch, Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994

Rosati, Thromb Res 1997; Bjarnason, J Clin Endocrinol Metab 1997Winkler, Fertil Steril 2000

RaloxifenoRaloxifeno

SERM de segunda SERM de segunda generacióngeneración

Se une areceptores de Se une areceptores de estrógenoestrógeno

Tiene acción agonista / Tiene acción agonista / antagonista dependiendo antagonista dependiendo del tejido en el que actuadel tejido en el que actua

Contraindicaciones del uso de Contraindicaciones del uso de estrógenosestrógenos

Prevención y tratamiento de Prevención y tratamiento de OsteoporosisOsteoporosis

Prevención del cáncer Prevención del cáncer mamariomamario

Prevención de enfermedades Prevención de enfermedades cardiovascularescardiovasculares

SNCSNC

RaloxifenoRaloxifeno

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Toda paciente en el climaterio merece y Toda paciente en el climaterio merece y debe recibir atención integral tenga o no debe recibir atención integral tenga o no síntomas.síntomas.

El objetivo es mejorar la calidad de vida.El objetivo es mejorar la calidad de vida. No se debe iniciar TH sin tener No se debe iniciar TH sin tener

mamografía de control.mamografía de control. Se debe individualizar cada paciente.Se debe individualizar cada paciente. El climaterio es el momento para El climaterio es el momento para

identificar enfermedades concomitantes.identificar enfermedades concomitantes. La TH se limita al período sintomáticoLa TH se limita al período sintomático

ConclusionesConclusiones

Cada paciente es diferente y se Cada paciente es diferente y se deben personalizar los casos.deben personalizar los casos.

En la actualidad la terapia hormonal En la actualidad la terapia hormonal está indicada en pacientes está indicada en pacientes sintomáticas, dosis mínimas y por el sintomáticas, dosis mínimas y por el tiempo que se requiera .tiempo que se requiera .

Se recomienda en forma conjunta Se recomienda en forma conjunta valorar los riesgos y beneficios de valorar los riesgos y beneficios de la terapia.la terapia.

No debe haber automedicación.No debe haber automedicación.

dra. juanita vázquez méndez menopausia evaluación clínica y su manejo

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