Dra Graciela Svetliza

VASCULITIS

DIAGNÓSTICO

Es un grupo de Es un grupo de enfermedades con enfermedades con

proceso inflamatorio proceso inflamatorio destructivo que afecta los destructivo que afecta los

vasos sanguíneosvasos sanguíneos

El diagnóstico y el manejo es un desafío

Es una enfermedad rara Incidencia 20- 100 / millón Prevalencia 150- 450 / millón Síntomas inespecíficos No hay métodos diagnóstico

definitivos

•Sitio•Tamaño•Tipo

•Magnitud de Inflamación

•Destrucción de los vasos

•Necrosis tisular

Vasos comprometidos

Arterias elásticas: > 1 mmArterias musculares: < 1 mmArteriolas: < 100 µCapilares: < 10 µ

Large-sized vessel vasculitisLarge-sized vessel vasculitis Giant cell arteritis/ Takayasu's arteritis

Medium-sized vessel vasculitisMedium-sized vessel vasculitis Classic polyarteritis nodosa/ Kawasaki disease

Small-sized vessel vasculitisSmall-sized vessel vasculitis Wegener's granulomatosis/ Churg-Strauss syndrome/ Microscopic polyangiits /Henoch-Schönlein purpura/ Essential cryoglobulinemia vasculitis /Cutaneous leukocytoclastic angiitis

Large-vessel vasculitisLarge-vessel vasculitis

GCAGCATakayasu arteritisTakayasu arteritis

Medium-sized vessel Medium-sized vessel vasculitisvasculitisPolyarteritis nodosaPolyarteritis nodosaKawasaki diseaseKawasaki disease

Small-vessel vasculitisSmall-vessel vasculitisWegener granulomatosis*Wegener granulomatosis*GPAGPACSS*CSS*GEPAGEPAMicroscopic polyangiitis*Microscopic polyangiitis*Henoch-Schönlein purpuraHenoch-Schönlein purpuraEssential cryoglobulinemic Essential cryoglobulinemic vasculitisvasculitisCutaneous leukocytoclastic Cutaneous leukocytoclastic angiitisangiitis

Not included in the Chapel Not included in the Chapel Hill classificationHill classificationPrimary immune complex–mediated Primary immune complex–mediated vasculitisvasculitisGoodpasture syndromeGoodpasture syndromeBehçet diseaseBehçet disease

Immunoglobulin A nephropathyImmunoglobulin A nephropathySecondary vasculitisSecondary vasculitisClassic autoimmune diseaseClassic autoimmune diseaseSystemic lupus erythematosusSystemic lupus erythematosusRheumatoid arthritisRheumatoid arthritisPolymyositis, dermatomyositisPolymyositis, dermatomyositisSclerodermaSclerodermaAntiphospholipid antibody Antiphospholipid antibody syndromesyndromeInflammatory bowel diseaseInflammatory bowel diseaseDrug inducedDrug inducedParaneoplasticParaneoplasticInfectionInfection

* Vasculitis asociadas a ANCA Comprometen al tórax

(Diciembre 2012)

Clasificación de las vasculitis que más afectan al sistema respiratorio

ANCA +

Inmunocomplejos:igAAc antiMBGCrioglobulinemia

Suresh E: Postgrad Med J 2006;82:483

Excluir enfermedad que simula vasculitis

Definir la extensión

Definir el tipo de vasculitis

Excluir que sean secundarias a enfermedad subyacente

Confirmar el Diagnóstico de vasculitis

Etapas útiles

Infección

Sindrome antifosfolípido PTT Anemia de células falciformes Embolias de colesterol Amiloidosis

isquemia

Secundaria a otras condicionesSecundaria a otras condiciones

Infecciones(D o ID): Infecciones(D o ID): D: aortitis sifilítica/ aspergillus/ D: aortitis sifilítica/ aspergillus/ rikettsiarikettsia

ID:ID: HIV/ HCV/ HepB ( crioglobulinemiaHIV/ HCV/ HepB ( crioglobulinemia) )

EndocarditisEndocarditisEnf tej conectivo: AR/ LESEnf tej conectivo: AR/ LESMalignidadesMalignidades Chest 2006;129:452

Signos y síntomas inespecíficos que remedan infección, ETC, TEP, malignidad

Vasculitis de gdes vasos isquemia

Vasculitis de peq vasos (50 a 69 años): fiebre, malestar, artralgias, mialgias o el compromiso de varios y diferentes órganos: rash, artritis, uveítis, sinusitis, falla renal

Chest2006;129:452

Hemorragia alveolar difusa Glomerulonefritis rápidamente

progresiva Sindrome pulmón- riñón Lesiones destructivas VAS Imágenes cavitadas y/o nodulares Púrpura palpable Mononeuritis múltiple Enfermedad multisistémica

1. Nuevos infiltrados pulmonares

2. Caída del hematocrito

3. Hemóptisis

Dra S Quadrelli

1/3 de las HAD no tienen hemoptisis

La caída del hematocrito puede ser sutil

Los infiltrados pueden ser unilaterales

Sin embargo:

Aumento de la DLCO >30%(muy difícil de medir)

BAL > 20% macrófagos cargados de hemosiderina

Sedimento de orina !!!

Dra Silvia Quadrelli

Ante la MINIMA sospecha de HAD

Mirar Serología Crioglobulinas

Sólo 5% de los casos de IR Hematuria con glóbulos rojos

dismórficos Proteinuria Generalmente con aumento de

creatinina Principales causas:

Vasculitis asociadas a ANCA Anti-MBG: Sindrome GoodPasture LES GN post-infecciosa Púrpura Schonlein Henoch Nefropatía por IgA

Hemorragia alveolar difusa + GlomérulonefritisPensar en -Sme de Goodpasture

(Sme antiGBM)

-Vasculitis ANCA+ -LES

Sinusitis refractariasEpistaxisOtitisLesiones destructivas tej

blandosLesiones óseas

Considerar vasculitis

• Lo + frecuente: Infección y malignidad

• Nódulos cavitados: ANCA+

Wegener Nódulos 55 al 70 %

Cavitaciones 35 al 50%

Vasculitis pequeños vasos cutáneos

Hipersensibilidad a drogas Crioglobulinemia Infecciones

ETC Malignidad

Causas

Dolor, parestesias, pérdida de función

Puede ser compromiso único: caída del pie o la muñeca

Enfermedad multisistémica

Rash, artritis, sinusitis crónica, disnea, Rx tórax anormal

o Clínicao Laboratorioo Imágeneso FBCo Anat

patológica

Laboratorio: ANCAAc anticitoplasma PMN/Monocitos

3 patrones de IFI C-ANCA (citoplasmático), P-ANCA (perinuclear) ANCA atípico.

Mediante técnicas de ELISA Reactividad frente a la

mieloperoxidasa (MPO) Reactividad a la proteinasa 3 (PR3)

Tres grupos: ANCA-C (citoplásmico): 90% PR3

ANCA-P(perinuclear) : 90% MPO

ANCA-A (atípico)

(+) en vasculitis peq vasos: (WG, MPA, CSS) y enf. autoinmunes no vasculíticas (ETC, inflamatorias intestinales, hepatitis autoinmune)

Anca c Anca p

Am J Clin Pathol. 1999;111:507

Lesiones cavitadas: 90%sensibilidad/ especificidad

Hemo/ Urocultivo Rutina/ sedimento/ ERS/ PCR Marcadores de ETC: látex/

antiJo1/ FAN/ C3 C4 IgE en sospecha de CSS En sme pulmón- riñón

siempre en bx AAMBG

Nódulos y masas cavitadas o no

Vidrio esmeriladoDerrames pleuralesLas adenopatías hablan a

favor de infección

Wegener

Wegener

38 años

Asma desde hacía 7 años

2 meses de fiebre infiltradobilateral

Útil para infección y HADEosinofilia en BAL o Bx

(CSS)Raro BTB para dx de

vasculitis

Sitios accesibles: piel, VAS Riñón Siempre IF busqueda IgA

(Schonlein Henoch), IgG Goodpasture

Pulmón comprometido: Bx Qx útil

Pulmonary (cough, hemoptysis, dyspnea, chest pain) 70–95

Upper airway (epistaxis, sinusitis, rhinorrhea, otitis, hearing impairment, ear pain, destructive, lesions/bony

deformities ulcerations) 70–95 Tracheobronchial (subglottic stenosis, bronchial stenosis,

endobronchial lesion) 10–55 Renal/ glomerulonephritis

50–85 Cutaneous (purpura, ulcers, vesicles, or nodules) 45–60 Musculoskeletal (arthralgias, myalgias, arthritis) 30–70 Ocular (conjunctivitis, uveitis, episcleritis, scleritis, proptosis)

25–55 Constitutional (fever, weight loss, arthralgias, malaise) 15–45 Nervous system (peripheral, central, headache) 10–30 Cardiac (coronary vasculitis, pericarditis) 5–15

Asthma 98–100 Constitutional (fever, chills, weight loss,

arthralgias/myalgias) 70–80

Nervous system (mononeuritis multiplex, CNS, cerebral hemorrhage) 50–80

Cutaneous (purpura, urticaria, subcutaneous nodules, exanthem) 50–80

Sinusitis 20–70 Cardiac (pericarditis, heart failure, coronary vasculitis)

35–50 GI (diarrhea, GI bleeding, colitis, pain)

30–60 Renal (proteinuria, hematuria)

10–50

Rapidly progressive glomerulonephritis 100 Pulmonary (hemorrhage, hemoptysis) 10–30 Constitutional symptoms (fever, chills, weight loss, arthralgias/myalgias) 70–80 Cutaneous (purpura, urticaria, subcutaneous nodules, exanthem) 50–65 Nervous system (mononeuritis muliplex) 15–50 GI (pain, GI bleeding, infarction, perforation)

30–45 Ocular (conjunctivitis, uveitis) 0–

30 Cardiac 10–20 Upper airway 0–

15

Wegener clínica CSS afectación peq vasos Poliangiitis microscópica respuesta a

tto inmunosupresor

ANCA negativo no descarta ANCA negativo no descarta Si no son tratadas tienen alta Si no son tratadas tienen alta

mortalidadmortalidad

En una afección pulmonar: ¿Cuándo pensar en una

vasculitis?

SIEMPRE

Son enfermedades raras y los signos y síntomas son

inespecíficos

MUCHAS GRACIAS!!!

Incidencia:Incidencia: 20 a 100 casos x millón( >en Escandinavia)

Prevalencia:Prevalencia:150 a 450 casos x millónPico de edad 65 a 74 años

Vasculitis relacionada a ANCA PR3-ANCA es el más común en Wegener no es específico 65% de los Wegener tienen PR3-ANCA 20% tienen MPO-ANCA PR3-ANCA se encuentra también en MAP y en GN

necrotizante sin vasculitis (más común MPO-ANCA) MPO-ANCA y PR3-ANCA: Churg-Strauss.

Casi 80% de los pacientes en remisión recaen

PR3 ANCA + tienen mayor tasa de recaídas WG PR3 + 50%, MPA 30%. El valor en el seguimiento es controvertido Leve correlación con actividad: recaídas

precedidas por aumento de títulos No hay consenso en tratamiento preventivo

Descripta en 1936 Incidencia anual 8 a 10/ millón Pico 64 a 75 años pero hay en > 75 años Datos son de población blanca < oriente Genética: HLADBP1 y en deficit α1AT-

fliares > en verano Gatillada por infecciones Drogas: cocaína, exposición a sílice-

metales

Diagram shows the three major histologic features that characterize Wegener granulomatosis: (a) vasculitis with inflammationof medium-sized and small arteries, capillaries, and venules, which are frequently located within inflammatory nodules; (b) areasof necrosis (white arrow); and (c) necrotizing and nonnecrotizing granulomatous inflammation (arrowhead). In association with the vasculitis,neutrophilic infiltration and microabscess formation (black arrow) may be present.

Inflamación de nariz o boca (ulceraciones, hemorragias, secreción purulenta)

Infiltrados pulmonares en la RxTx Sedimento nefrítico (>5 GR/campo, cilindros hemáticos) Histología: inflamación granulomatosa de la pared vascular

y perivascular Al menos 2 de 4 criterios positivos: Sensibilidad 88%,

especificidad: 92%

TT

RR

ÍÍ

AA

DD

AA

Nódulos y masas pulmonares en el 90 % Son granulomas que confluyen y se cavitan Van de mm a 10 cm, múltiples, bilaterales No hay predilección x área 15 % imagen en halo vidrio esmerilado

perinodular 50% responden al tto

Respuesta al tratamientoRespuesta al tratamiento 40 % de tamaño 10 % sin cambios

Compromiso tráqueobronquialCompromiso tráqueobronquialEngrosamiento de la pared con estenosis en

15 %Mas frecuente área subglóticaPuede llevar a obstrucción y atelectasias

The vasculitis of Wegener’s The vasculitis of Wegener’s granulomatosis is characterized by granulomatosis is characterized by necrotizing granulomas involving necrotizing granulomas involving adventitia and media. This narrowed adventitia and media. This narrowed vessel shows palisaded granulomas vessel shows palisaded granulomas with basophilic necrosis accompanied with basophilic necrosis accompanied by inflammation and fibrosis of the by inflammation and fibrosis of the adventitia.adventitia.

Elastic tissue stains demonstrate Elastic tissue stains demonstrate disruption of the elastic lamina in disruption of the elastic lamina in involved arteries. involved arteries.

Granuloma displacing elastic lamina Granuloma displacing elastic lamina and protruding into the vessel lumen.and protruding into the vessel lumen.

Multiple scattered nodular foci Multiple scattered nodular foci of consolidation are present. of consolidation are present. Yellow-white areas represent Yellow-white areas represent necrosis necrosis

This necrotizing granuloma is This necrotizing granuloma is cavitated with a necrotic cavitated with a necrotic center and an inflammatory center and an inflammatory border. border.

Granulomatosis de Wegener

Diagnósticos diferenciales: Infecciones, abcesos, TEP, infartos pulmonares,

neoplasias, linfomas, BOOP

Asma Hipereosinofilia Vasculitis necrotizante

TRÍADA

ANCA P + : 35- 70 %

Asma Eosinofilia ( >10%) Alergia Mono-/polineuropatía infiltrados pulmonares (migratorios, transitorios) Anormalidades en los SPN Histología: vasculitis y perivasculitis granulomatosa con

infiltrado eosinofílico extravascular Al menos 4 de 6 criterios: Especificidad 99%,

Sensibilidad 85%

Histologic features of CSS.Histologic features of CSS.

In the prodromal stage, bronchiolitis witheosinophilic and neutrophilic infiltration ofthe bronchial wall (arrow in b) and septalinfiltration by eosinophils (arrowhead in b)can be seen. Once the vasculitic phase isestablished, granulomatous necrosis of medium- sized arteries, veins, and capillaries is apparent. Extravascular granulomas (black arrowheads in d), fibrinoid necrosis (arrow in d), and thrombosis (white arrowhead ind) are common findings

Asma > 32 años Afecta pulmón y piel < frecuente hemorragia pulmonar y GN Morbi mortalidad: Corazón arteritis y Morbi mortalidad: Corazón arteritis y

miocarditis con ICCmiocarditis con ICC

Áreas de consolidación transitorias bilaterales sin predilección

A veces remeda Loeffler o Carrington ( periféricos)

TC: 90 % vidrio esmerilado o consolidación

Imágenes nodulares de árbol en brote Derrames pleurales uni o bilateral x ICC

( miocarditis)

38 años

Asma desde hacía 7 años

2 meses de fiebre infiltradobilateral

Vasculitis necrotizante no granulomatosano granulomatosa Causa más común de sindrome pulmón-riñón GN rápidamente progresiva (> frecuencia) Hemorragia pulmonar 30 % ANCA p 50-75% // 1/3 ANCA-C Compromiso articular, de SNC y GI relativamente

frecuente

Compromiso pulmonar en 10-30%.

Hemorragia alveolar capilaritis

Compromiso articular, de SNC y GI relativamente frecuente

Pronóstico: 25% : diálisis

Mortalidad: 21% en 2 meses, 30% al año

DiagnósticoDiagnóstico GN rápidamente evolutiva RX compatible con Hemorragia pulmonar Anca P +Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Goodpasture (Ac antimemb basal) Wegener ( granulomas en bx) LES ( depósitos inmunes en bx)

Conclusions The diagnosis of vasculitis is often delayed because a number of other disorders can

mimic the clinical manifestations. Chest radiographs and especially CT are

valuable for noninvasive diagnosis in patients with pulmonary vasculitis;

Certain radiologic signs in combination with clinical features enable an earlier diagnosis.