Líquidos y Electrolitos

1.-Equilibrio Acido Base 2.-Cambios en la concentración Na K Ca Mg

Dr. Rolando Francisco MontoyaResidente de Cirugía

28-09-11

Anormalidades en líquidos y Electrolitos

Pueden clasificarse en:

Trastornos de volumen. Trastornos de composición Trastornos de concentración

Equilibrio Acido Base

Reacciones Bioquímicas vitales influye el protón ( H ) .

Partícula de carga positiva única y con el peso molecular elemental mas bajo.

Concentración molar es de 40 +- 2 nmol/l.

Practica clínica H se miden en forma de pH .

EQUILIBRIO ACIDO - BASE

pH: logaritmo inverso de la concentración de hidrogeniones de una determinada solución.

pH normal de LEC es de 7.4, si disminuye se considera acidosis y si aumenta se considera alcalosis.

Existen en la economía los sistemas amortiguadores Buffer.

Una solución buffer es aquella que tiende a absorber el exceso de iones de hidrógeno o a liberarlos según necesidad.

Neutralizan la gran cantidad de ácidos productos del metabolismo normal del cuerpo. Estos ácidos a su vez son excretados por los pulmones y los riñones.

Equilibrio del pH

Excreción renal y ganancia por dieta

Dieta : 50- 100 mEq de protones.

Riñón: elimina NH4 y PO4H2

Acidemia o Alcalemia AIC : 7.10 pH. AEC: 7.40 pH.

Mecanismos fisiológicos cuando hay descenso del pH Capacidad

neutralizadora de los tampones .

Espiración de Co2 a través de los pulmones

Tampones : aniones que captan protones y amortiguan los cambios de pH .

Intracelular : 800mmol de tampón.

Extracelular: 400 mmol de tampón

Tampones HCO3 -------Bicarbonato (Adulto produce

diario 4500 mEq de bica. Excretando 100 mEq de protones diario)

HCO3+H—H2CO3---H2O+CO2 Acido carbonico Anhidrasa

carbonica

Imidazol ---Histidina de las proteínas plasmática y altera carga y función proteica.

PO4H2------Fosfato inorgánico, representa menos de 10 % de capacidad tamponadora.

Función Renal y control del pH Glutamato en hígado por enzima

Glutamina sintetiza forma glutamina.

NH2: Glutamina Enzima Glutaminasa NH2+H2O ---- NH4

NH3: Amoniaco.NH3+H -------NH4

NH4 : ion Amonio Excretado urinario Esto controla y aumente el pH al

eliminar Hidrogeniones. Los IRC no eliminan protones y

entren en acidemia . Los Malnutridos y con deficiencia de

glutamina no tienen suficiente sustrato para generar NH3, necesario para la excreción de protones.

Practica clínica y medición del equilibrio acido base. Analizar la

composición de la sangre con:

pH: Medida de concentración de H.PaCO2: ventilación alveolar pulmonar.HCO3 Bicarbonato.

H2CO3 H+ + HCO3- ph = pK + log (HCO3)/(CO2) Ecuación de Henderson-

Hasselbalch

REGULACIÓN ÁCIDO-BASEFunción de los Sist. amortiguadores

El pH del LEC depende:H2CO3 (acido carbónico) BHCO3 (Bicarbonato) Depende del CO2 pH = pK + log (BHCO3) (CO2) pH = [6.1] + log 27mEq/L = 20 = 1.3

= 7.4 1.35 mEq/L 1

Ecuación de Henderson- HasselbalchpK: cte de disociación del ac. Carbónico: 6.1

GASOMETRÍA H < 7.35 pH 7,35-7,45

pH > 7.45 Acidosis NORMALIDAD

Alcalosis

HCO3 PCO2 HCO3 PCO2

Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria

Características generales de los equilibrios ácido-básicos

Trastornos metabólicos

Acidosis metabólica Alcalosis metabólica

Concepto

Síntomas y

signos

pH

pCO2

Bicarbonato

Exceso de

base

PO2

K

Cloro

pH en orina

Exceso de radicales ácidos

Hiperapnea (Respiración de

Küsmaul) taquicardia,

obnubilación, coma

Normal o menor de 7.35

Menor de 35 mm de Hg

Menor de 22 mEq/l

Menor de –3

Normal

Alto

Alto o normal

Ácido

Deficiencia de radicales ácidos.

Exceso de bases.

Depresión respiratoria, obnubilación

mental, tetania

Normal o mayor de 7.45

Normal o mayor de 45 mm Hg

Mayor de 27 mEq/l

Mayor de +3

Normal

Bajo

Bajo

Alcalino (ácido en presencia de K- o

Na+ muy bajo.

Clasificación de la acidosis metabólica

Acidosis por adición (entraron radicales ácidos al torrente sanguino Ej. Diabetes)

Acidosis por retención (se retienen hidrogeniones por vía renal Ej. IRA)

Acidosis por sustracción (Se le extraen radicales alcalinos Ej. fístula pancreática, con perdida de bicarbonato, hemicolectomias D, Sondas duodenales)

Características generales de los equilibrios ácido-básicos

Trastornos respiratorios

Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria

Concepto

Signos y

síntoma

pH

pCO2

Bicarbonato

Exceso de

base

pO2

K-

Cloro

pH en orina

Retención de CO2-

(hipercapnea)

Somnolencia, coma, arritmia

Normal o menor de 7.35

Mayor de 45 mm de Hg

Mayor de 27 meq/l (crónicos)

Normal (Positivo en crónicos)

Generalmente bajo

Alto

Normal

Ácido

Hiperventilación (Hipocapnea)

Tortura, sensaciones parestésicas,

tetania

Normal o mayor de 7.45

Menor de 35 mm de Hg

Menor de 22 meq/l (crónicos)

Normal (negativo en crónicos)

Normalmente alto o bajo

Bajo

Normal

Alcalino

Alteraciones de la composiciónTrastorno

acidobásico Defecto Causas comunes BHCO3 = 20H2CO3 1 Compensación

Acidosis respiratoria

Retención de C02 (ventilación alveolar disminuida)

Depresión del centro respiratorio: morfina,

Lesión del SNC

Afección pulmonar: enfisema, neumonía

↑ DenominadorRelación menor de 20 : 1

RenalRetención de bicarbonato, excreción de sales ácidas, aumento de la formación de amonioIntroducción de cloruro en eritrocitos.

Alcalosis respiratoria

Pérdida excesiva de C02 (ventilación alveolar ↑ )

Hiperventilación: Emocional, dolor intenso, ventilación ayudada, encefalitis

↓ DenominadorRelación mayor de 20 : 1

RenalExcreción de bicarbonato, retención de sales ácidas, disminución de la formación de amonio.

Acidosis metabólica

Retención de ácidos fijos o Pérdida de bicarbonato base

Diabetes, azoemia, acumulación de ác láctico, inanición.

Diarrea, fístulas de intestino delgado

↓ NumeradorRelación menor de 20 : 1

Pulmonar (rápida).Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiraciónRenal (lenta).Como en acidosis respiratoria

Alcalosis metabólica

Pérdida de ácidos fijos Ingreso de bicarb. BaseAgotamiento de potasio

Vómitos o aspiración gástrica con obstrucción pilóricaIngestión excesiva de bicarbonatoDiuréticos

↑ NumeradorRelación mayor de 20 : 1

Pulmonar (rápida). Disminución de la frecuencia y profundidad de la respiraciónRenal (lenta). Como en alcalosis respiratoria

TRATAMIENTO

Acidosis Respiratoria: Oxigenación adecuada Corregir la causa subyacente

de la insuficiencia respiratoria Asistencia respiratoria

mecánica Alcalosis respiratoria: Suprimir el estimulo que

origina la hiperventilación Corregir cualquier déficit

previo de potasio. Uso adecuado de los

ventiladores

Acidosis Metabólica: Corrección del trastorno

primario que le dio origen (diálisis IRC, Insulina, etc.)

Bicarbonato en la acidosis graves después de un paro cardiaco.

Alcalosis Metabólica: Investigar la etiología y

así tratarla

Trastornos de la concentración Sodio , Potasio, Cloro, Magnesio

PRINCIPAL ELECTROLITO AFECTADO ES EL SODIO. Fisiologia: un individuo

normal consume 3-5 g de NaCl(50-90 mmol de NaCl) por dia.

El balance se mantiene inicialmente atravez de los riñones.

La concentracion normal de sodio es de 135-154mmol/L

Las posibilidades de perdida de Na+ incluyen sudor, orina y secreciones GI

Concentraciones de electrolitos en diferentes secreciones corporales.

LÍQUIDO CORPORAL Volumen(ml/día)

mEq/l

Na K Cl HCO3

SALIVA 1000 -1500 33 20 34 -

JUGO GÁSTRICO 2000 - 2500 60 10 85 -

BILIS 600 -1200 150 5 100 45

JUGO PANCREÁTICO 700 -1000 140 5 75 90

FLUJO DUODENAL 300 - 800 115 5 95 90

FLUJO ILEAL 1200 - 3000 120 11 116 29

FLUJO CECAL 200 - 500 80 21 48 22

GeneralidadesAntes menor de 135 o menor

de 130 mEq /l

Sodio sérico normal: 138-145 mEq/L

Trastorno electrolítico mas frecuente

Ocurre cuando la concentración de solutos del LEC disminuye con relación al agua, es decir existe perdida de soluto y no de solvente, o bien exceso de solvente.

Hiponatremia leve: 130-138 mEq/l.

Hiponatremia moderada: 120-130 mEq/l.

Hiponatremia Grave: Menor de 120 mEq/l.

El paciente puede morir por edema cerebral si la C % de Na es menor de 110 mEq/ l.

Pautas Básicas

Hiperglucemia- El sodio en plasma disminuye 1'6 mEq/l por cada 100 mgrs de glucosa por encima del nivel normal.

Hiperlipidemia- Una elevación de 4´6 gr por litro disminuye la natremia en 1 mEq/l.

Hiperproteinemia- Una elevación de 10 gr por litro disminuye la natremia en 1 mEq/l

HIPONATREMIA

Causas:

Intoxicacion hidricaHiponatremia dilucionalPerdida de sodio por fistulas

intestinalesFistulas pancreaticasDiarreas subagudasVomito incohercibles

Hiponatremia postoperatoria 4% de postquirurgicos ( mujeres)

Na desciende debajo de 130 mEq/l. Arieff : 15 mujeres descienden Na

108-138mEq/ l en el 2 dia postquirurgico .

Presentaron signos de disfuncion neurologica, disminucion de la capacidad de respuesta y convulsiones.

Ayus y Col.riesgo de esta hiponatremia en mujeres menstruando, con manifestaciones cefalea, letargo, y alteraciones mentales.

Steele y Col. Propusieron el termino Desalinizacion encontrando pacientes con hiponatremia aguda pese a infusion de solucion salina.

Berendes y Col. Encuentran que pacientes con hemorragias subaracnoideas aneurismaticas presentan hiponatremia y al administrar sodio el gasto urinario es alto y elevaciones en la concentracion de peptido natriuretico cerebral que persiste 8 dias por ello se infunden a estos pacientes Solucion Salina Hipertonica al 3 %.

Moderada: Intensa:

Espasmos musculares Convulsiones Hiperreflexia tendinosa Arreflexia Hipertensión intracraneal Hipertensión Intracraneal (fase compensada) (fase descompensada) Cardio-vasculares Cambios en la presión arterial y pulso secundarios a hipertensión intracraneal

Signos Tisulares Sialorrea Epifora diarrea acuosa edema con fóvea

Renales Oliguria que progresa a anuria

Metabólicos Ninguno

Signos Hiponatremia (Intoxicación hídrica)

SNC

HIPONATREMIATerapia

Calcular el déficit de sodio corporal:

Déficit = ( [Na]normal - [Na]actual ) x ACT

Calcular velocidad de reposición Hiponatremia severa: elevar natremia en 1

a 2 mEq/L/hora Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a

1 mEq/L/hora Determinar solución de reposición Considerar el requerimiento de agua

diario isotónico y a ese volumen agregar el déficit calculado en gramos y tiempo de corrección

Terapia: recomendaciones Hiponatremia asintomática tratarse

corrigiendo la causa y restringiendo el aporte agua si hay evidencia de exceso de agua

Hiponatremia sintomática aguda o crónica es una urgencia medica, elevándose sodio plasmático a un ritmo de 1-2 mEq/l/h

Si se administra sodio, en cualquier hiponatremia el sodio plasmático no se debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni mas de 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l en las primeras 24 horas

Nunca debe sobrepasarse las cifras normales

Si el enfermo queda asintomático durante la administración de sodio esta debe interrumpirse

HIPERNATREMIA

Hipernatremia moderada : 146-159 mEq/ l

Hipernatremia Grave : Mayor de 160 mEq/ l.

Indica un déficit de agua corporal dado por la administración de grandes cantidades de solutos como solución salina hipertónica o bicarbonato de sodio por Disminución de ingesta de

agua Excesivas Perdidas ( Diabetes

insípida, Diuresis o Diarrea osmótica, Sudoración excesiva )

Perdida de solvente o exceso de soluto.

Evaporaciones de agua pura en quemaduras graves.

Signos Hipernatremia (Déficit de agua)

Moderada intensa: Inquietud Debilidad

Delirio Conducta maniaca

Taquicardia Hipotensión (si es grave)

Disminución de saliva y lágrimasMucosas secas y viscosasLengua roja, tumefacta

Rubor de la piel

Oliguria

Fiebre

SNC

Cardio-vascular

Signos tisulares

Metabolismo

Riñones

Cambios inmediatos de la concentración osmolar

Signos Hiponatremia (Intoxicación hídrica) Hipernatremia (Déficit de agua)

Sistema nervioso central

Moderada:

Sacudidas musculares Reflejos tendinosos hiperactivosHipertensión intracraneal (fase compensada)

Intensa: Convulsiones Pérdida de reflejos Hipertensión Intracraneal (fasedescompensada)

ModeradaInquietudDebilidad

intensa:DelirioConducta maniaca

Cardio-vasculares

Cambios en la presión arterial y pulso secundarios a hipertensión intracraneal

TaquicardiaHipotensión (si es grave)

Tejidos Salivación, lagrimeo, diarrea acuosa, signo de “huellas digitales” de la piel (señal de exceso de volumen intersticial)

Disminución de saliva y lágrimasMucosas secas y viscosasLengua roja, tumefactaPiel enrojecida

Renales Oliguria que progresa a anuria Oliguria

Metabólicos Ninguno Fiebre

Tratamiento

Administración IV u Oral de agua.

Medición de parámetros urinarios, y glicémicos.

Tener cuidados con lesión cerebrales.

Pacientes con diabetes insípida central se tratan con Desmopresina ( 1.Desamino.8-D-arginina) fármaco sintético con estructura química similar a la de la hormona vasopresina , de acción antidiurética.

Anormalidades del potasio

Potasio en un individuo normal: 42 mEq/Kg

Ingestión diaria: 50 a 100 mEq/día. Casi todo se excreta por orina.

Potasio en concentración plasmática: 3.5 y 5 mEq/L El 98% se encuentra en el LIC:150 mEq/L.El potasio del LEC es 4.5 mEq/L.Potasio principal catión del LIC

Se liberan cantidades importantes de potasio del LIC al LEC como respuesta a una lesión grave o estrés quirúrgico, acidosis y estado catabólico acelerado.

Hipokalemia

K < 3.5 mEq/L Es el problema mas frecuente de los px operados. Causas:

- Excreción renal excesiva- Entrada de potasio a la célula (alcalosis, admón. de

insulina, intoxicación con bario.)- Admon. Prolongada de líquidos parenterales sin potasio

(pérdida renal obligatoria 20 meq/día)- Hiperalimentación parenteral- Perdidas de secreciones del tubo digestivo

La principal alteraciones son a nivel neuromuscular a nivel del ms. Estriado.

Arritmias, en el EKG aplanamiento de la onda T y segmentos ST deprimidos.

+

Anormalidades del potasio

El potasio tiene una función importante en la regulación el equilibrio acidobásico.

Su eliminación aumenta en las alcalosis respiratoria y metabólica. Compite con el H+ para su excreción. En la acidosis metabólica ocurre lo inverso y el exceso de H+ se intercambia por sodio con retención de mayores cantidades de potasio.

En el tratamiento no deben añadirse más de 40 meq/L de líquido IV y el ritmo de administración no excederá de 20 meq/h a menos que se vigile con el EKG.

No debe administrarse K a un paciente oligúrico ni las primeras 24 h después de un estrés quirúrgico o un traumatismo grave.

Hiperkalemia

K > 5.5 mEq/L Causas:

- Aumento en el aporte

- Desplazamiento del potasio desde los tejidos (déficit de

insulina, fco succinilcolina).

- Excreción inadecuada (IR, hipoaldostronismo, diuréticos

ahorradores de potasio)

Clínica: Nauseas, vómitos, cólico intestinal y diarrea. Al inicio

en el EKG se observa ondas T altas en espiga, QRS ancho y

segmentos ST deprimidos. Con valores crecientes de K

puede desaparecer las ondas T y presentarse bloqueo

cardiaco y paro cardiaco diastólico.

ANOMALIAS DEL CALCIO

La mayor parte de los 1000 a 1200 gr de calcio se encuentran en el tejido óseo en forma de fosfatos y carbonato.

Ingestión normal de 1 a 3 gramos al diaHipocalcemia: Valor < 8 mg por 100 ml Clinica: adormecimiento, y hormigueo alrededor de la

boca y en la punta de los dedos de manos y pies. Los signos son de origen neuromuscular e incluye

reflejos tendinoso e hiperactivos, Chevostec +, calambres y colicos, tetania espasmos carpopedal, convulciones (deficit intenso), alargamiento de Q-T.

Causas: pancreatitis aguda, infecciones masivas de tejido blando, IRA, fistula pancreatica e instentinalo en el hipoparatiroidismo, post qx yatrogena en cirugias de tiroides, lesion

ANOMALIAS DEL CALCIO

Hipercalcemia:- Valor > 8 mg por 100 ml Clínica: fatiga, cansancio, debilidad

variable, anorexia, nauseas, vomito, perdida de peso.

Si el calcio serico sigue aumentando puede dar: sonambulismo, estupor y como.

Existen otros síntomas: cefalalgia intensa, dorsalgia, dolor en miembro, sed, polidipasia y poliuria.(16 – 20 mg por 100ml)

ANOMALIAS DEL MAGNESIO

Es una anomalía muy rara Mg total del organismo 2000 mEq, ingesta diaria: 20

mEq La [] plasmática del Mg: 1.5 a 2.5 mEq/L El Mg se elimina en las heces y la orina.

Deficiencia de Magnesio:

- En casos de inanición, Sd. De mal absorción, perdidas lentas y continuas de secreciones digestivas, largos periodos de terapeutica parenteral con liquidos que no contienen Mg, e hiperalimentacion parenteral.

Otras causas: pancreatitis aguda, acidosis diabetica dtourante el tratamiento, quemaduras, alcoholismo cronico.

ANOMALIAS DEL MAGNESIO

Deficiencia de Magnesio:

Clínica: hiperactividad neuromuscular y del SNC. Puede presentar reflejos tendinosos hiperactivos, temblores ms. y tetania, signo de chevostek +. Graves: delirio y convulsiones.

Dx: clínico Tratamiento: Aplicación parenteral de una solución

de sulfato o cloruro de magnesio, se puede aplicar cada día, hasta 2 mEq/L de Mg por kg.

No debe darse magnesio a los pacientes oliguricos

ANOMALIAS DEL MAGNESIO

Exceso de Magnesio:

Se da cuando el valor del Magnesio se encuentra por arriba de 2.4 mEq/ L

Puede darse: Disfunción de los glomérulos o túbulos renales y la acidosis.

Los antiácidos y laxantes que contienen Mg (leche de Magnesia)

Clx. Letargo, debilidad con perdida progresivas de los reflejos tendinosos, alargamiento del intervalo P-R, ensanchamiento QRS, elevación de la onda T.

Tratamiento: combatir la acidosis

REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS

INGRESOS. Sostenimiento en adultos:

AGUA 30 – 401500

ml/Kg/díaml/m2 SC

SODIO 0.7 – 3.6 mEq/Kg/día

POTASIO 0.7 – 2.1 mEq/Kg/día

CLORO 0.7 – 3.6 mEq/Kg/día

CALCIO O.2 – 0.3 mEq/Kg/día

MAGNESIO 0.3 – 0.7 mEq/kg/día

FÓSFORO 7 - 10 mmoles/1000 Kcal.

Agregar pérdidas adicionalesTotal de líquidos para administrar: Sostenimiento (ayuno), pérdidas patológicas, pérdidas por tercer espacio y sangrado

Regla del 4-2-1, de sostenimiento para cualquier edad: Para los primeros 10 Kg: 4 ml/kg/hora De 10 a 20 Kg: 40 ml + 2 ml/Kg/hora. Más de 20 Kg: 60 ml + 1 ml/kg/hora

B. INSENSIBLES: Respiración y sudoración

En condiciones normales: AGUA = 15 ml/Kg/día

En condiciones anormales:

-HIPERVENTILACIÓN: AGUA = 100 ml por c/5 resp. sobre lo normal en 24 hrs.

-FIEBRE: AGUA = 13 % por c/ ºC sobre lo normal en 24 hrs.

-SUDORACIÓN (en 24 horas):

REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS

H2O (ml)

Na (mEq) K mEq) Cl (mEq)

Moderada intermitente

50 25 0.7 25

Moderada continua 1000 50 14 50

Profusa continua 2000 100 28 100-PACIENTE OPERADO: (perdidas de agua)

Gracias por su atención