Dr. Juan Andrés Bozzano Instructor: Dr. Sebastian Avelino Benitez.

Rinosinusitisdefinición

Es todo proceso inflamatorio de la mucosa de revestimiento de la cavidad nasal y de los senos paranasales.

Se caracteriza por dos o mas síntomas y uno de ellos debe ser obstrucción nasal o rinorrea (anterior o posterior) que se acompañan o no de:

- Dolor o presión facial y/o reducción del olfato.

-Uno o mas hallazgos endoscópicos: Pólipos, secreción mucopurulenta drenando del meato medio y edema obstructivo del meato medio.

- Alteraciones de la mucosa del complejo osteomeatal o los SPN visualizadas en la TAC.

C.O.M. El complejo osteomeatal

del cual existen muchas definiciones es en realidad una entidad funcional del etmoides anterior donde confluyen el drenaje y ventilación de los senos maxilares, frontales y celdillas etmoidales anteriores.

El infundíbulo es el espacio del COM que se congestiona fácilmente y provoca el desarrollo de la sinusitis.

Rinosinusitisdefinición

La inflamación de los SPN puede ser infecciosa o no infecciosa, y casi siempre se acompaña de afección de la cavidad nasal.

De esta forma el termino Rinosinusitis fue recomendado en 1997 por la Academia Americana de Otorrinolaringología, pasando a ser altamente empleado.

Epidemiología

Uno de los diez diagnósticos mas frecuentes en medicina general.

Quinto diagnostico para el que se prescribe un antibiótico.

Mas prevalente en niños que en adultos.

Alto impacto económico.

Se estima que cada adulto tenga en promedio de 2 a 5 episodios de Rinosinusitis viral por año, en tanto que cada niño en etapa escolar tenga de 7 a 10.

Se calcula que las Rinosinusitis bacterianas afectan a 1 de cada 7 adultos en los EEUU resultando en 31 millones de diagnósticos anuales.

Datos del 2002 apuntan que las RSA son responsables del 9 % del total de ATB prescripto para la población pediátrica y el 21 % del total prescripto para la población adulta, acarreando gastos de cerca de 5,8 billones de dólares por año en aquel país.

Factores predisponentes

Ambientales: Infecciones virales, bacterianas, fúngicas, alergia,

asma y polución.- Locales: Cornete bulloso, desvío septal, déficit mucociliar,

Traumatismos, seudotumores (polipos, adenoides).

- Sistémicos: Anomalías genéticas, Inmunodeficiencias y

alteraciones endocrinas.

Anomalias anatomicas asociadas a un aumento del riesgo de Rinosinusitis

Desvío del septo nasal Anomalías de los

cornetes Cornetes bullosos Pólipos nasales y

sinusales Tumores Traumatismos Cuerpos extraños

Clasificación

Según el sitio de adquisición de la infección: comunitaria o nosocomial.

Según el patógeno causante: virus, bacteria, hongos.

Según la duración: aguda, subaguda, aguda recurrente o crónica.

Según la severidad: leve, moderada o grave

Clasificación

Aguda: duración de hasta cuatro semanas con resolución completa de los síntomas.

Subaguda: duración de 4 a menos de 12 semanas. Aguda recurrente: 4 o mas episodios de

enfermedad aguda anuales y cada episodio dura al menos 7 días, sin síntomas en el intervalo.

Crónica: duración mayor que 12 semanas sin completa resolución de los síntomas. Puede ser subdividida en:

-RSC con pólipos nasales. -RSC sin pólipos nasales.

La RNSA puede ser subdividida en:RSA viral, con duración de los síntomas menor a 10 días.RSA no viral: Cuando los síntomas empeoran después de 5 días o persisten después de 10 días con menos de 12 semanas de duración.

Según su Topografía:

Anteriores: Sinusitis maxilar, Etmoidal anterior y

frontal. Tienen el ostium de avenamiento en el

meato medio. Posteriores: Sinusitis etmoidal posterior, esfenoidal. Tienen su ostium de avenamiento en el

meato superior.

Anatomía patológica

Catarral simple: Edema de la mucosa, infiltración leucocitaria neutrófila con poca destrucción histica.

Purulenta: destrucción de células, engrosamiento de la lámina propia, dilatación vascular marcada e infiltrado leucocitario.

Purulenta necrosante: marcada destrucción histica y compromiso del periostio y en ocasiones Osteítis localizada.

Vías de diseminación

Rinogena: Las más frecuentes son las que se producen por esta vía, por lo que podemos hablar en la mayoría de los casos de Rinosinusitis.

Odontogena: por procesos dentarios continuos.

Traumáticas: por fracturas expuestas o heridas penetrantes.

Rinosinusitis viral

Se define como síndrome inicial viral que resulta en el engrosamiento de la mucosa del seno, probable obstrucción de los ostium, y los signos y síntomas de sinusitis y rinitis.

Rinovirus (50%), coronavirus, virus respiratorio sinsicial, virus de la influenza A y B, adenovirus y virus parainfluenza

Rinosinusitis bacteriana

Aguda: infección secundaria derivada de la

obstrucción de los ostium de los senos, de la alteración del depurado mucociliar causada por una IVAS viral aguda, o de ambas.

Como el drenaje sinusal es inadecuado, las bacterias que colonizan los conductos nasales o la faringe se acumulan en los senos, el ambiente se vuelve hipoxico y acido lo que favorece el crecimiento bacteriano.

Patogénesis

Las fases iniciales comprenden la inflamación del epitelio del seno y la mucosa, la secreción de factores pro inflamatorios, la acumulación de células inflamatorias y la obstrucción de los ostium de los senos con o sin alteración del depurado mucociliar.

Al impedir la función ciliar se produce acumulación y estancamiento del moco en los senos y crea un ambiente favorable a la colonización y crecimiento bacteriano.

Patogénesis

Etiología Rinosinusitis bacteriana

Strptococcus pneumoniae (31%), Haemophilus influenzae (32%)Staphylococcus aureus (10 %)Moraxella catarrhalis (9 %)

Diagnostico

El diagnostico está basado fundamentalmente en la historia clínica y auxiliado secundariamente por el examen físico.

Diagnostico Diferenciar un cuadro de Resfriado de RSA

viral no es simple. Como ya fue citado la forma más común de RSA es la RSA viral. Se estima que 39 a 87 % de los cuadros de IVAS afectan también a la mucosa nasosinusal y resultan en RSA viral. Estas son típicamente autolimitadas pudiendo ser clínicamente indistinguibles de una IVAS sin Rinosinusitis. Vale decir que aproximadamente 0,5 a 2 % de los cuadros de IVAS en adultos, acaban evolucionando en infección bacteriana.

Diagnostico

La RSA bacteriana normalmente también presenta una evolución autolimitada, con tasa de resolución espontanea entre 40 y 60 %. Así la distinción diagnostica debe ser basada en la duración y progreso de los síntomas. En la RSA bacteriana los síntomas permanecen por 10 días o mas o empeoran tras el 5to o 7mo día de inicio de los síntomas de una IVAS.

Clasificación de los síntomas

Síntomas mayores: Obstrucción o congestión

nasal Secreción nasal, purulencia

o drenaje retronasal de color

Hiposmia o anosmia. Fiebre ( en la RNSA) Dolor o presion facial.

Síntomas menores: Cefalea Halitosis Fatiga Dolor maxilar dental Dolor de oído, presión o

sensación de plenitud en el oído.

Examen Semiológico

Rinoscopia anterior.Rinoscopia posteriorPalpación: En búsqueda de los puntos dolorosos.- Escotadura supraorbitaria y ángulo superointerno.- Huesos propios y ángulo inferointerno.- Fosa canina- Globos oculares

Métodos Auxiliares

Exploración nasal / sinusal Endoscopia nasal Trasiluminacion

Estudios de image Radiografía del seno Tomografía computarizada Resonancia magnética nuclear

Estudios de laboratorio Punción del seno y estudio bacteriano Muestreo con microhisipo, por endoscopia del hiato semilunar Cultivo fúngico Examen microscópico de muestras de moco

Estudios de imagen

Los estudios de imagen no son necesarios en los casos no complicados rutinarios con historia sugerente de rinosinusitis aguda, son necesarios en casos inciertos, falla de tratamiento antimicrobiano, o rinosinusitis complicada crónica o recurrente aguda

Endoscopia nasosinusal La endoscopia nasosinusal no

es considerada necesaria para el diagnostico de RSA, sin embargo debe ser utilizada si se encuentra disponible. Cuando no muestra alteraciones inflamatorias, contribuye para evitar el uso de ATB. Puede ser utilizada en pacientes que no están respondiendo a terapia antimicrobiana, para obtener muestras de secreción y orientación por medio de exámenes de cultivo.

Endoscopia nasal

Indicada en pacientes que no responden al tratamiento

Se explora evidencias de edema, inflamación y ulceración, calidad de las secreciones nasales y la presencia de pólipos, etc.

Radiografías

No son utilizados de rutina en el diagnostico de RSA. Las RX simples presentan moderada especificidad y sensibilidad para infecciones del seno maxilar, y baja para otros senos.

Se describen: FNP o incidencia de

Caldwell MNP o incidencia de Waters

TAC El rastreo por TAC es hoy en día el método de

elección para la imagenologia de los SPN. Las imágenes rastreadas en la Rinosinusitis Agudas tienen utilidad limitada, excepto cuando de sospechan complicaciones. Por otro lado los síntomas de la RSC no se correlacionan bien con los hallazgos, por tanto la TAC es necesaria para lograr el diagnostico.

Además de brindar una excelente visualización del engrosamiento mucoso, de los niveles hidroaereos y de las estructuras óseas los rastreos coronales otorgan visualización optima del Complejo Osteomeatal y orientan de manera conveniente para el cirujano respecto de la planeación quirúrgica.

Tomografía computada

Estudios de imagen

Resonancia Magnética Nuclear: es muy sensible para visualizar los cambios transitorios de la mucosa en el ciclo nasal normal. Poca eficacia para definir la anatomía de los senos paranasales, esta indicada en casos de sospecha de neoplasias, rinosinusitis fúngica o complicaciones craneales.

Resonancia Magnética Nuclear

Estudios de Laboratorio Punción del seno y cultivo bacteriano:

procedimiento invasivo que requiere anestesia local y consiste en la aspiración mediante aguja de muestras de secreciones del seno maxilar. Esta indicada cuando no se puede hacer un diagnostico razonable usando otras pruebas no invasivas.

Cultivos del hiato semilunar: para pacientes que no responden a antimicrobianos de primera línea, o que tienen extensión extrasinusal de la infección, o rinosinusitis crónica, se les debe realizar un micro hisopado del hiato semilunar dirigido por endoscopia.

Cultivo fúngico: mediante cirugía

Tratamiento El tratamiento generalmente es realizado

de forma empírica, basado en datos microbiológicos y de trabajos publicados en la literatura. Para minimizar el uso inapropiado de ATB para infecciones virales, la antibioticoterapia solo debe ser iniciada cuando hubiere una alta probabilidad de RSA bacteriana.

Así pacientes que presentan síntomas con duración menor de 10 días, síntomas leves, y síntomas que no se agravan deben ser tratados sin ATB.

Guía de tratamiento antimicrobiano

Amoxicilina – clavulanato, amoxicilina o acetil-cefuroxima

Primera línea de tratamiento en pacientes que no han recibido tratamiento en las 4 a 6 semanas previas

TMP-SMX, doxiciclina, macrolidos

Terapia alternativa para pacientes con enfermedad leve que no han recibido tratamiento en las 4 a 6 semanas previas y que tengan alergias a beta-lactamicos

Moxifloxacino, levofloxacino, ceftriaxona

Tratamiento de segunda línea para pacientes con enfermedad leve que han recibido tratamiento antibiótico en la 4 a 6 semanas previas o pacientes con síntomas moderados

Tratamiento

Entre las medidas terapéuticas coadyuvantes no existen evidencias en la literatura que sostengan el uso rutinario de mucolíticos, antihistamínicos, descongestivos, solución salina y corticoides.

Sin embargo la utilización de estos busca disminuir el edema de la mucosa nasosinusal y aumentar la aireación de los SPN pudiendo proporcionar alivio y disminuir la evolución de los síntomas.

Los Corticoides tópicos demostraron en algunos estudios gran reducción de los síntomas de la RSA en comparación a placebos, cuando son asociados a ATB.

Complicaciones de la rinusinusitisOrbitarias:Edema palpebral.Celulitis orbitarias.Absceso subperiostico.Absceso orbitario.Trombosis del seno cavernoso.

Intracraneales:MeningitisAbsceso subdural, epidural, intraparenquimatoso.Tumor de Pott (absceso subperiostico y osteomielitis del hueso frontal)

COMPLICACIONES DE LA RINOSINUSITIS Los progresos en otorrinolaringología,

así como la llegada de los antibióticos, han posibilitado que se produzca una importante disminución de las complicaciones de las rinosinusitis. A pesar de todo, las sinusitis, tanto agudas como crónicas, pueden causar, en algún momento de su evolución, ciertas complicaciones, que en un reducido número de casos pueden ser dramáticas.

Existen una serie de factores que pueden favorecer la aparición de estas complicaciones, entre los que se incluyen factores anatómicos, como la labilidad de la pared ósea que separa las estructuras sinusales de las orbitarias o intracraneales, lo que facilita que una infección pueda propagarse fácilmente a los órganos vecinos; además, la existencia de diversas variaciones anatómicas entre la lámina papirácea, la base del cráneo, los vasos sanguíneos y los nervios ópticos aumenta aún más el riesgo de complicaciones.

Las complicaciones de las sinusitis son relativamente raras y suelen consistir en la propagación de la infección/inflamación por contigüidad hacia la órbita, el hueso o el sistema nervioso central (tabla 1). Las más frecuentes son, indudablemente, las infecciones orbitarias, seguidas de las complicaciones intracraneales

Desde la introducción de los antibióticos, las complicaciones de las sinusitis paranasales, agudas o crónicas, son infrecuentes, aunque todavía consituyen un proceso patológico importante que debe ser considerado, sobre todo en la edad pediátrica. En niños, la complicación más frecuente es la celulitis peri u orbitaria, seguida de las complicaciones intracraneales, la osteomielitis del seno frontal, el empiema extradural subdural, la trombosis del seno cavernoso y la meningoencefalitis, o bien los abscesos focalizados, donde las sinusitis persisten como la causa más habitual1

FACTORES PREDISPONENTES 1. Anatómicos: el mínimo espesor de las paredes

óseas que separan las cavidades sinusales de las estructuras orbitarias y cerebrales, y la facilidad con que los procesos infecciosos pueden propagarse a estructuras vecinas, así como la cantidad de variantes anatómicas que pueden localizarse sobre las dehiscencias espontáneas de las láminas papiráceas de la base del cráneo o las protrusiones de las arterias carótidas o de los nervios ópticos, hacen que con relativa frecuencia se puedan desarrollar procesos sépticos en dichas cavidades sinusales.

2. En los pacientes inmunocomprometidos, las sinusitis banales agudas pueden evolucionar de forma desfavorable, como en pacientes VIH positivos, con diabetes desconocida o no controlada, déficit de inmunoglobulina G o subclases (sobre todo, IgG2, IgG4), déficit de IgA secretora o sanguínea, alteraciones de la quimiotaxis de los neutrófilos, tanto adquiridas como congénitas. Todos estos pacientes suelen presentar sinusitis originadas por gérmenes oportunistas, como Trichomonas tenax, Legionella pneumophyla, Bordetella bronchiseptica, micobacterias atípicas, hongos, virus o parásitos.

3. En niños menores de 2 años y lactantes son mucho más frecuentes las sinusitis etmoidales, y sus complicaciones suelen corresponder a celulitis periorbitarias.

En las complicaciones orbitarias, la vecindad con las cavidades etmoidales, maxilares y esfenoidales explica la importante frecuencia de este tipo de complicaciones, descritas en gran parte en las clasificaciones de Hubert y Chandler.

Clasificación de Hubert 1. Edema inflamatorio de los párpados, donde se observa un edema de ambos párpados,

dolor, fotofobia y lagrimeo, con movimientos oculares conservados y escaso compromiso del estado general. Únicamente precisa tratamiento médico.

2. Infección de la pared ósea y de su periostio: los párpados están hiperémicos, de aspecto flemonosos, con contenido purulento y con despegamiento del periostio, que ocasionalmente puede fistulizarse (fístula etmoidocutánea). Se observa exoftalmos, dolor y limitación de los movimientos oculares. El tratamiento en estos casos consiste en la asociación de ingreso hospitalario, drenaje quirúrgico de la zona y tratamiento antimicrobiano.

3. Infección de los tejidos blandos de la órbita, donde se observa fiebre debido a la inflamación y el absceso orbitario, dolor espontáneo y a la palpación, exoftalmos marcado, quemosis e inmovilidad ocular; en ocasiones existe una alteración de la visión que puede ser transitoria, pero que si no se trata correctamente puede llegar a amaurosis. El tratamiento consistirá en ingreso hospitalario, drenaje quirúrgico y medicación antimicrobiana.

4. Tromboflebitis de la vena oftálmica. Encontramos temperatura elevada, con elevaciones bruscas y grandes oscilaciones de la misma. Como consecuencia de la invasión venosa, se observan escalofríos, mal estado general, decaimiento, postración del enfermo y obnubilación progresiva. Es obligatorio el ingreso hospitalario y la intervención quirúrgica urgente, con antibioterapia prolongada.

5. Tromboflebitis del seno cavernoso. Es el estadio progresivo del cuadro anterior, con el enfermo grave, en estado séptico y desconectado del medio, que precisa de forma urgente el inicio del tratamiento quirúrgico.

Clasificación de Chandler modificada

Grado I: sinusitis etmoidal simple o acompañada de sinusitis maxilar y/o frontal. Clínicamente se observa edema de uno o ambos párpados, con una progresiva supuración del tejido inflamado que ocasiona abscesos, sobre todo del párpado superior, seguido de absceso endocraneal epidural, sin compromiso de la motilidad ni de la agudeza visual.

Grado II: sinusitis etmoidad, maxilar, frontal o esfenoidal, exoftalmos por compromiso de la grasa orbitaria, con o sin quemosis, limitación de la motilidad ocular y/o disminución de la visión.

Grado III: además de los signos anteriores, se oberva exoftalmia abajo y afuera, secundaria al absceso subperiorbitario del etmoides, pudiendo encontrarse edema de papila y una alteración del reflejo pupilar.

Grado IV: exoftalmos marcado, quemosis, oftalmoplejía, disminución o pérdida de la visión. Compresión del nervio óptico por formación de un absceso retroocular, midriasis y reflejo pupilar disminuido.

Grado V: oftalmoplejía, midriasis, exoftalmos, paciente somnoliento o incluso comatoso, con una importante cefalea que, en caso de existencia de sinusitis esfenoidal, haría sospechar la afección del seno cavernoso

Clasificación de Chandler y colaboradores, 1970.

Grupo 1: Celulitis periorbital.

Grupo 2: Celulitis orbital.

Grupo 3: Absceso subperiostal.

Grupo 4: Absceso orbital.

Grupo 5: Trombosis del seno cavernoso.

Clasificación clinicorradiológica 1. La forma más benigna y frecuente es

la celulitis periorbitaria o preseptal. En la mayoría de los casos corresponde, según sea la edad, a

una etmoiditis aguda, con el párpado superior inflamado, y que fundamentalmente afecta a lactantes y niños pequeños ( < 4 años), o como consecuencia de una sinusitis maxilar, más frecuente en niños mayores y donde se puede observar una celulitis de ambos párpados.

Clínicamente se acompaña de edema, enrojecimiento de los párpados y de las regiones internas de la nariz, sin afección ocular. El escáner confirma la limitación de la infección a la zona preseptal, sin afección de las estructuras internas, y limita la necesidad de tratamiento quirúrgico, precisando tan sólo tratamiento antibiótico frente a Haemophilus spp. y cocos grampositivos. La mayoría de los casos no precisan ingreso hospitalario.

Celulitis periorbitaria o preseptal

2. Absceso subperióstico. Se produce por acumulación de secreciones

purulentas en el interior del periostio orbitario. Se debe realizar TAC de forma urgente para la obtención de dicho diagnóstico, donde se demuestra el despegamiento del periostio. Su clínica es similar al proceso anterior, aunque puede evolucionar a complicaciones intraorbitarias más graves y complejas. El tratamiento será intravenoso, con el paciente ingresado, y precedido de un drenaje quirúrgico de la zona con el fin de evitar posibles complicaciones, ya sea por vía intranasal o por antrotomía interna.

Complicación orbital post-septal: absceso subperiostial.

3. Celulitis orbitaria o postseptal. Implica la infección de los tejidos que rodean la órbita. Clínicamente se observa exoftalmos, edema de la conjuntiva (equimosis), oftalmoplejía y limitación de la agudeza visual. L revela la TAC revela infiltración de los tejidos orbitarios, y en la RMN se observa la infiltración de la mucosa orbitaria. Su tratamiento consistirá en ingreso hospitalario, intervención quirúrgica para drenaje del material purulento y tratamiento antibiótico que atraviese la barrera hematoencefálica, con cefalosporinas de tercera generación

4. Absceso orbitario. Constituye la forma más grave de las complicaciones orbitarias de

las sinusitis maxilares. Clínicamente se presenta con exoftalmos, edema conjuntival, oftalmoplejía y disminución de la visión que, en ocasiones, y si no se realiza un tratamiento urgente y eficaz, puede llevar a la ceguera. El escáner confirma el diagnóstico. El tratamiento consiste en el drenaje lo más urgente posible de la colección mucopurulenta de la zona, con la descompresión del nervio óptico por apertura del periostio orbitario, ya sea por vía externa (la más frecuente) o intranasal, según las habilidades y aptitudes del cirujano. Durante la intervención quirúrgica resulta conveniente la presencia de representantes de las distintas especialidades comprometidas en la misma (otorrinolaringólogo, oftalmólogo y neurocirujano, si hubiera lesiones intracraneales) por si fuera necesaria su intervención. Además del tratamiento quirúrgico, deberá asociarse una amplia cobertura antibiótica, según los resultados obtenidos de los cultivos del material purulento obtenido durante la operación.

Celulitis orbitaria o postseptal

Complicaciones meningoencefálicas 1. Tromboflebitis del seno cavernoso .

Clínicamente se caracteriza por la sintomatología neurológica (crisis comiciales, cefaleas intensas, obnubilación que en ocasiones puede llegar a coma y síndrome meníngeo) y oftalmológica (exoftalmia, quemosis, parálisis oculomotriz y estasis venosa en el fondo de ojo). Para su diagnóstico es preciso realizar un escáner y una angiografía. Microbiológicamente pueden ser producidas tanto por microorganismos aerobios como anaerobios. Su pronóstico, a pesar de un correcto tratamiento medicoquirúrgico, suele ser malo, con una importante morbilidad y una elevada mortalidad.

Complicaciones intracraneales: MeningoencefalitisSu diagnóstico, clínica y tratamiento son

similares al del resto de las meningoencefalitis bacterianas, aunque en estos cuadros los microorganismos anaerobios presentan un papel más acusado, siendo conveniente realizar cobertura de dichos gérmenes.

Síntomas: cefalea, naúseas, vómitos, fotofobia y letárgia; Rigidez de nuca.

Exámenes complement.: Laboratorios, TAC SPN y cráneo. Punción LCR.

Conducta: internación, Evaluacion Neurológica, ATB iv: ceftiax.( 2 gr.c/12 hs.), Cortic.iv, Fess o Cirugía abierta si no responde al tratamiento.

Absceso Extradural: cefalea intensa, picos febriles, alteraciones de la personalidad x presión en lob. Frontal.

Absceso subdural: fiebre, malestar, cefalea intensa, dismin. progres. del nivel de conciencia de forma rápida.

Absceso cerebral: fiebre, cefalea, confusión mental, letargia y agitación. Convulsiones y transtornos de la personalidad.

Absceso Extradural: Internación, evaluac. Neurológica, ATB iv x 3 semanas( ceftriax + vanco + metro). Cirugía: del seno afectado + neurocirugía de ser necesario.

Absceso subdural: Internación, evaluac. Neurológica, ATB iv x 3 – 6 semanas( ceftriax + vanco + metro). Cirugía: del seno afectado + neurocirugía de ser necesario.

Absceso cerebral: Internación, evaluac. Neurológica, ATB iv x 6 o más semanas

( ceftriax + vanco + metro). Cirugía: del seno afectado + neurocirugía de ser necesario.

MUCHAS GRACIAS