dr. héctor eloy tamez pérez dr. omar kawas valle 1
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Dr. Héctor Eloy Tamez Pérez
Dr. Omar Kawas Valle
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¿Qué es la investigación?
La que se sustenta en la experimentación, la observación y la concepción de modelos y teorías para generar nuevos conocimientos sobre el hombre, la naturaleza y la sociedad.
Consiste en la simple búsqueda del conocimiento nuevo, requiere modelos y métodos que varían de una persona a otra.
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¿Qué es la investigación?
Los resultados de los experimentos sirven dos propósitos:
1) permiten la observación de nuevos hechos y 2) determinan una hipótesis de trabajo.
Los resultados de la investigación pueden abrir nuevos caminos que permitan llegar a consecuencias positivas en el fin que se persigue, o vislumbrar nuevas perspectivas prometedoras.
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¿Qué es la Investigación Clínica?
La Investigación Clínica trata de los estudios en los cuales las intervenciones médicas se hacen de tal manera que los efectos que se obtienen están libres de parcialismo.
La estructuración de los estudios clínicos exige explicaciones y aclaraciones absolutas de los factores que intervienen y la evaluación de los resultados.
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La Investigación Clínica
Desde un punto de vista histórico:
Solía ser una labor muy honrosa administrada primordialmente por investigadores académicos, motivados únicamente por el deseo de aumentar la capacidad clínica de la comunidad médica para enfrentarse a las enfermedades y tratarlas.
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La Investigación Clínica
Sin embargo, se ha transformado en una industria gigante, con cientos de pruebas y compañías farmacéuticas, que trabajan con miles de médicos en la práctica privada y las instituciones académicas a nivel mundial.
No obstante, dejando a un lado quien hace la investigación clínica, el enfoque epidemiológico y los conceptos bioestadísticos son los que determinan la forma como el estudio debe ser conducida.
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La investigación clínica
La epidemiología define la arquitectura de la investigación.
La experimentación científica, sin un patrón específico, nos asegura que los grupos escogidos al azar son iguales
Los análisis estadísticos dependen del grado de experimentación científica al azar para su validez.
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La bioestadística y la investigación clínica Con el advenimiento de las pruebas de
la hipótesis resultaron los conceptos: Hipótesis nula Hipótesis alterna Regiones de rechazo El palor de “p” que es la probabilidad antes
de que se inicie el experimento y asumiento que la hipótesis nula es verdadera.
El nivele mínimo del valor de “p” es ≤ 0.05
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NÚMERO NECESARIO A TRATAR
Cuántos pacientes necesita usted tratar con el fármaco A en vez del B antes de ver un resultado extra favorable, o evitar un evento adverso?
A menor NNT, mayores son las diferencias entre los dos
fármacos, números mayores significan más pacientes
tratados para ver la diferencia del efecto
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Ejemplos de NNT en Medicina
Condición Intervención Evento NNT
Diabetes Insulina Neuropatía 15
Infarto del Miocardio Estreptoquinasa Muerte 5 años 19
Nacimiento prematuro
EsteroidesSx. Respiratorio
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TA diastólica 115-129
Antihipertensivos Muerte o IAM 3
TA diastólica 90-109 Antihipertensivos Muerte o IAM 128
1. Adapted from Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1997.
¿Qué es el NNH?
• NNH is Número necesario para dañar
• Usamos NNH para referirnos a un resultado que estamos tratando de evitar, o desventajas del tratamiento A respecto al B
• Cuando se calcula el NNT, si este resulta un número negativo es un NNH
Principios general en la investigación clínica Mandamiento único:
La evolución y protección de los sujetos humanos en la investigación
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La FDA
Las primera leyes que regulaban la pureza de la comida.
1906 Promulgada por la Administración de
Medicinas y Alimentos (FDA) de los EEUU que requería higiene alimenticia. Caso de las compañías empacadoras de carne en Chicago.
1938: La FDA promulga otra ley sobre la inocuidad
de las medicinas. Caso de la Massengill Drug Company que vendía un elíxir de sulfanilamida que causó 197 muertes
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La FDA 1962
Las enmiendas a las leyes de los cosméticos en 1962 (Kefauver-Harris) requería a los manufactureros: Establecer la eficacia de sus productos y adherirse
a los nuevos requisitos en cuando a la pureza y seguridad.
Presentar los resultados de dos buenos estudios a “doble ciego” como parte de la solicitud para aprobar una droga nueva.
Obtener un consentimiento informado de los sujetos que participaron en la investigación.
Anunciar correctamente y bajo todo punto de vista ético como se incluyen sujetos en la investigación
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La ética en la investigación clínica
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La Comisión Nacional (USA)
1974 Identifica los principios básicos que
subrayan el comportamiento de la investigación con seres humanos
Desarrolla guías para asegurarse que la investigación con seres humanos es conducida de acuerdo a estos principios.
The Belmont Report (1979)
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Investigación éticamente aceptable 1. Si se justifica el propósito de la
investigación. 2. Si hay idoneidad de los
investigadores. 3. Si se respeta la dignidad, libertad y
confidencialidad de la persona. 4. Si hay posibilidad de daños mayores
al mínimo riesgo. 5. Si se prevé la reparación de daños
eventuales.22
Los principios del Belmont Report
Toda investigación o experimentación realizada entre seres humanos debe hacerse de acuerdo a tres principios éticos básicos:
Respeto a las personas. Beneficencia o caridad. Justicia.
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Respeto a las personas Tratar a los individuos como entes
autónomos
No hay que usar a los sujetos como un medio para justificar el fin.
Permitir a los sujetos escoger con entera libertad
Darles mayor protección a aquellos que tienen una autonomía limitada (niños, ancianos)
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Respeto a las personas
Incorpora al menos dos consideraciones éticas fundamentales:
El respeto a la autonomía. La protección de las personas con
autonomía disminuida.
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La búsqueda del bien (beneficencia)
Se refiere a la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación.
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Beneficencia o caridad
Actuar con benevolencia o caridad por encima de cualquier cosa.
Obligaciones que se derivan de la beneficencia: No hacerle daño al sujeto Prevenir el daño Evitar la malicia Promover la bondad
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Justicia
Tratar a los sujetos imparcialmente
Compartir con imparcialidad la carga y los beneficios de la investigación
Distinguir la justicia de los procedimientos de la justicia distributiva
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Reglamentos
Beneficencia Diseñar el proyecto de investigación de la
mejor manera posible. Incluir solo investigadores competentes Resultado favorable del análisis de los riesgos
versos loe beneficios. Respeto por las personas
El consentimiento informado El respeto a la privacidad y la confianza
Justicia: Selección equitativa de los sujetos para la
investigación
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Historia de la ética en la investigación clínica
El juicio de los médicos Nazis
Se escribió como parte de la sentencia
Los médicos fueron condenados por asesinato y no por ser investigadores sin ética
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El código de Nuremberg
El consentimiento informado voluntario es fundamental – sine qua non.
La investigación debe dar resultados útiles
Hacer la investigación basada en experiencias previas.
Evitar el sufrimiento físico y mental. Que no haya probabilidades de muerte
o lesiones que pueden dejar a un sujeto incapacitado
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El código de Nuremberg La importancia del estudio para el
individuo y la sociedad debe ser superior al riesgo.
Los sujetos deben ser protegidos contra todo daño.
Solamente científicos calificados deben conducir la investigación.
Los sujetos deben tener el derecho de retirarse del estudio.
El investigador debe estar preparado para retirar a un sujeto.
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La declaración de Helsinki en 1964 Es una declaración de la asociación médica
mundial. Esta declaración es una norma mundial
para el personal médico que hace investigación con seres humanos.
Es una reinterpretación del código de Nuremberg
Esta declaración provocó reacciones por parte de la profesión médica.
Los casas editoriales exigen que la investigación haya sido conducida bajo esta declaración de lo contrario no se publica.
Fue revisada en 1975, 1983, 1989,1996, 2000 y 2008.
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Declaración de Helsinki
toda propuesta de investigación médica en seres humanos debe ser revisada y aprobada por un comité de ética independiente antes de realizarla.
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Las Políticas del Servicio de Salud Pública (PHS)
1966. Todos los proyectos de investigación patrocinados por el Servicio de Salud Pública (USA) deben ser sometidas a una revisión para: Proteger los derechos y el bienestar del
sujeto Asegurarse que el consentimiento informado
haya sido firmado correctamente. Determinar un balance entre los riesgos
aceptables y los beneficios.37
Tuskegee, Alabama, USA
“A principios de los 1930, 399 hombres firmaron con el Servicio de Salud Pública de los US para recibir tratamiento médico gratis.
El Servicio de Salud Pública estaba haciendo un estudio sobre los efectos de la sífilis en el ser humano.
Nunca se les comunicó a los firmantes que padecían de sífilis.
(Quoted from CNN Interactive's Tuskegee Study Website)
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Tuskegee, Alabama, USA
En cambio, se les dijo que tenían “la sangre mala” y se les negó el acceso a tratamiento, aún por años después que la penicilina se empezó a usar en 1947.
Cuando se descubrió lo que había ocurrido en 1972, 28 hombres habían muerto de sífilis, 100 se habían muerto de complicaciones colaterales, al menos 40 viudas habían sido infectadas y 19 niños habían contraído la enfermedad al nacer.”
(Quoted from CNN Interactive's Tuskegee Study Website)
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Historia del estudio de la Sífilis 1932: 300 hombres de la raza negra
sifilíticos 1933: 300 controles 1943: La Penicilina era de uso
exclusivo militar 1949: El Código de Nuremberg 1951: La Penicilina al alcance de todos 1966: Revisión del caso por los
comités de ética locales.40
Problemas del estudio de la Sífilis
Respeto a las personas No hubo consentimiento informado Hubo engaño Hubo coerción
Beneficencia No darle el tratamiento adecuado Falta de una revisión continua efectiva del
estudio Justicia
Se uso una población vulnerable
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El comité ad hoc sobre el estudio de la Sífilis
Decidió parar el estudio inmediatamente
Concluyó que había habido una vigilancia inadecuada durante el estudio.
Recomendó que se aplicaran los Reglamentos Federales para la investigación con seres humanos
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La disculpa presidencial: Bill Clinton 1997
El 16 de Mayo de 1997, los sobrevivientes de los participantes en el estudio de la sífilis de Tuskegee y los miembros del “Tuskegee Syphilis Study Legacy Comittee” se reunieron en la Casa Blanca y fueron testigos de la disculpa Presidencial, por el Presidente Bill Clinton, a nombre del Gobierno de las Estados Unidos.
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¿Qué es lo que hace ética a la Investigación
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BENEFICENCIAValor Social o Científico
Validez CientíficaRelación favorable del riesgo/beneficio
JUSTICIAJusta selección de sujetos
Criterios de Inclusión/ExclusiónIngreso de sujetos al estudio
RESPECTO POR LAS PERSONASConsentimiento informado al inicio y durante la continuación del estudio
Retiro de la investigación o estudioCuidar el bienestar del sujeto
Análisis independiente
Diseño del Protocolo: Beneficencia ¿ Se puede mejorar el diseño del
proyecto de investigación?
¿Cuáles son los riesgos? ¿Cómo pueden minimizarse?
¿Cuáles son los beneficios? ¿Cómo pueden ser llevados al
máximo?
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Diseño del Protocolo: Respeto por las personas ¿Cómo es que el proceso del consentimiento
informado puede llevar al máximo la autonomía de los sujetos?
¿Cómo es que el protocolo maximiza la autonomía?
¿Qué elementos adicionales de protección pueden incluirse para las poblaciones vulnerables?
¿Cómo es que el estudio puede llevar al máximo la protección de la privacidad del sujeto?
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Diseño del Protocolo: Justicia ¿Cómo podemos asegurarnos que para
ingresar sujetos al estudio, la población escogida se beneficiará de la investigación?
¿Cómo podemos asegurarnos que para ingresar sujetos al estudio, no vamos a escoger, injustamente, a una población particular?
¿Cómo se pueden hacer mas justos los criterios de inclusión y de exclusión?
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Puntos claves en la ética de la Investigación Entender claramente el término “riesgo”
Entender claramente el término “beneficio”
Entender claramente la ética del placebo en las
pruebas clínicas controladas.
Las relaciones del investigador con su personal.
Las relaciones del investigador con el sujeto.49
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La definición del “Riesgo”
Es la probabilidad de sufrir daño como resultado de la participación en una investigación.
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Evaluación del Riesgo
Cuantificación por:
Tipos
Puede aplicarse a:
Probabilidad Magnitud
Social - Fisico Legal - Económico Psicológico
Individuo Sociedad
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La definición de “Beneficio” Un valor o un resultado esperado
Una ventaja Estudiar bien si la probabilidad de
que el beneficio ocurra es como resultado de la participación del sujeto en el estudio de investigación
El pago o compensación al sujeto no es un beneficio.
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Evaluación del Beneficio
Cuantificación por:
Tipos
Puede aplicarse a:
Probabilidad Magnitud
Médico Psicológico Parentesco
Individuo Sociedad
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Placebos y el Respeto a las Personas Cuando se usa un placebo en un
prueba clínica controlada, se justifica en base al equilibrio clínico.
Si hay una alternativa al tratamiento, no se puede permitir el uso de placebos, sin la debida justificación.
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Méritos de la investigación El primero es el técnico. No se puede
ser un médico bueno (o moral) si antes no se es buen médico (o buen técnico).
El segundo mérito es científico. Ampliar el horizonte de los expertos y de quienes no lo son, de inducir a la reflexión.
El tercer mérito, también llamado social, se refiere a la legitimidad con que se conduce el proyecto.
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Problemas no resueltos
Sólo 10% del financiamiento de la investigación en el mundo se invierte en problemas de salud que afectan a un 90% de la población del planeta
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REFLEXION
“Incluso si no realiza investigación, el médico debe saber interpretar los resultados de la investigación y aplicarlos a sus pacientes.”
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Volume 358:2003-2015 May 8, 2008 Number 19
Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational DiabetesJanet A. Rowan, M.B., Ch.B., William M. Hague, M.D., Wanzhen Gao, Ph.D., Malcolm R. Battin, M.B., Ch.B., M. Peter Moore, M.B., Ch.B., for the MiG Trial Investigators Methods Study Design We conducted this randomized, open-label trial
comparing metformin with insulin treatment in 10 New Zealand and Australian urban obstetrical hospitals. The ethics review boards at all sites
approved the study, and the participants gave written informed consent. Details of the study design have been published elsewhere.24 Dr. Rowan vouches for the integrity and completeness of the data.