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CARTAS AL DIRECTOR

Dr. Fernando Cervero Santiago: Presidenteelecto de la IASP

Dr. Fernando Cervero Santiago: President-electof the IASP

Sr. Director:

Escribir sobre el Dr. Cervero (figs. 1 y 2), investigador,clınico, profesor, ponente, editor, escritor, es muy facil; nohay mas que poner su nombre en Google, buscador porexcelencia, y aparecen unos cuantos cientos de referencias,curriculums, listas de artıculos, libros y, probablemente, esepuede ser el enfoque que se espera para una revistacientıfica, la revista de la Sociedad Espanola del Dolor.

Despues de haber compartido con el (fig. 3) unos cuantoscongresos y reuniones en Espana y allende los mares, yalgunas conversaciones; comprobar como habla con entu-siasmo sobre sus proyectos y lo que le cuesta derivar laconversacion hacia temas mas personales; despues de todoesto, me interesa mucho mas empezar por comprender alhombre, al padre y al abuelo, al ser humano que hay detrasde Fernando Cervero Santiago. Desde luego, no me voy aolvidar de completar el perfil profesional y cientıfico delprimer latino y primer espanol que ocupa la presidencia dela Organizacion Internacional del Dolor, la IASP.

Su origen es valenciano por parte de padre, su abuelo eraperiodista financiero, y andaluz, de Malaga, por parte de sumadre; su abuelo materno era veterinario.

Fernando Cervero nacio el 28 de abril de 1949, en lo queera entonces Guinea Espanola, hoy Guinea Ecuatorial. Supadre y toda la familia pasaron la guerra civil espanola en ellado republicano, sufriendo las consecuencias. Sus padres seconocieron durante la guerra civil y emigraron a Guinea,donde su padre fue gerente de una finca agrıcola.

El clima tropical le provoco problemas de salud, por loque paso su infancia en Madrid, junto a su hermano mayor yal cuidado de sus abuelos maternos; los otros dos hermanospequenos permanecieron en Guinea. Sus padres les visitabande vez en cuando hasta finales de los anos sesenta, trasla independencia de Guinea, en que la familia regresodefinitivamente a Espana.

En 1972 Fernando Cervero se casa con una companerade la facultad, que en la actualidad ejerce de oftalmologa

Figura 2 Dr. Fernado Cervero con miembros de la IASP.

Figura 1 Dr. Fernado Cervero.

Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(7):349–354

en Inglaterra. Su primer hijo, Pedro, nace en Madrid, y susegundo hijo, Andres, en Edimburgo. Tras la separacion desu primera esposa en 1989, se casa con Jenny Laird, quehabıa trabajado con el en investigacion en dolor y que en laactualidad trabaja en AstraZeneca.

Fernando tiene dos debilidades que no oculta: cuandohabla de su hija Luisa, de trece anos, y de su nieta Poppy, sele ilumina el rostro con una sonrisa abierta.

Iniciemos un recorrido por su trayectoria profesional.Estudia Medicina en la Universidad Complutense de Madrid

Figura 3 Dr. Fernado Cervero con el autor de la carta.

Figura 4 En la puerta de la Universidad Mc Gill de Montreal con un grupo de espanoles.

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desde 1966 a 1972, con una inclinacion temprana por lainvestigacion y la neurociencia. Ingresa como alumno internoen la Catedra de Fisiologıa que dirigıa el Profesor AntonioGallego; allı completa su tesis doctoral con un estudio sobre latransmision sensorial en los ganglios raquıdeos, continuandocon el analisis de las respuestas de las fibras aferentes masfinas, relacionadas con el dolor.

En 1975 ingresa con una beca en la Universidad deEdimburgo, donde trabaja junto al Profesor Ainsley Iggo.Esta etapa marcara la pasion del Dr. Cervero por el estudiodel dolor y su vinculacion con la International Association forthe Stuty of Pain (IASP), ya que el Profesor Iggo fue uno delos fundadores y su tercer presidente.

Se afilia a la IASP en 1975, viviendo una etapa apasionantede esta organizacion, con presidentes que han marcado unatrayectoria: Bonica, Wall, Melzack. Fernando ha ocupadoimportantes posiciones de responsabilidad y una especial-mente querida por el, como representante de la IASPpara Latinoamerica, donde podemos confirmar que tienenumerosos y entranables amigos.

En Edimburgo estuvo mas de ocho anos, ocupando unaposicion como Profesor agregado en el Departamento deFisiologıa de la Facultad de Medicina. A continuacion, estuvomas de diez anos en Bristol, donde formo un importantegrupo de investigacion de dolor visceral.

Despues de casi 20 anos regresa a Espana como catedraticode Fisiologıa de la Universidad de Alcala de Henares, creandoun grupo investigador muy activo en estudios sobre el dolor.

En el ano 2002 recibe una oferta tentadora como Directorde la Unidad de Investigacion de Anestesia de la UniversidadMcGill de Montreal (figs. 4 y 5), a la vez que su esposa Jennyocupa la direccion de Investigacion en Analgesia deAstraZeneca. El pasado ano fue nombrado Director delCentro de Investigacion de Dolor de la Universidad McGill.

Quiero terminar con la declaracion de Fernando Cerverocomo candidato a presidente de la IASP:

)Quiero aprovechar la gran diversidad de la IASP y sudimension internacional. Mi trayectoria, nacido en Africa,educado en Espana, trabajando en diferentes universidadeseuropeas y americanas, me proporciona la motivacion y laexperiencia para proyectar la IASP mas alla de su basetradicional. Hemos construido una extraordinaria colabora-cion de cientıficos y clınicos comprometidos con programasde alta calidad para el estudio y el control del dolor.Quiero conseguir reclutar el talento de mas miembros detodo el mundo para que su contribucion a la IASP se una alstock de excelencia que ya tenemos*.

Para concluir, un deseo que estoy seguro compartıs todosvosotros: que el congreso mundial de la IASP de 2016 sea enEspana.

A. Bustamante

Miembro de la SED, Madrid, EspanaCorreo electronico: Antonio.bustamante@globalpain.com

doi:10.1016/j.resed.2010.08.003

Figura 5 Durante una sesion con un grupo de espanoles en el Pain Center de la Universidad Mc Gill.

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Utilizacion de fentanilo oralcomo premedicacion en pacientespediatricos

Use of oral fentanyl as premedication inpaediatric patients

Sr. Director:

Quisiera hacer una reflexion en relacion al artıculopublicado en la Revista de la Sociedad Espanola del Dolor,en el n.o 3 de 2010, por Velazquez y Munoz-Garrido1.

El original que presentan Velazquez y Munoz-Garrido1 hacereferencia a la utilizacion de un opioide, el fentanilo, comopremedicacion en pacientes pediatricos, y los resultados queobtienen le otorgan un grado de seguridad, eficacia ycomodidad muy adecuados. Los anestesiologos que a diarioestamos en quirofano llevamos valorando desde hace tiempolos beneficios que se obtienen con los opioides comomedicacion preoperatoria. Sin embargo, cabe recordar quetanto en la ficha tecnica del farmaco como en su indicacionno viene reflejado su uso en pacientes como premedicacion,tal y como recuerdan los autores del artıculo.

Mi comentario se centra en la utilizacion que se estahaciendo de los opioides como ansiolıticos y el riesgo realque tiene su utilizacion como premedicacion al favorecer losmecanismos implicados en la cronificacion del dolor agudo.Ya existen sociedades de anestesiologıa como la SFAR(Societe Franc-aise d’Anesthesie-Reanimation), que en susrecomendaciones2 de buena practica aboga por una dismi-nucion en la utilizacion de opioides durante el peroperato-rio, haciendo especial hincapie en la preanestesia, dondeafirman que tiene que abandonarse la premedicacion conopioides por el riesgo real de hiperalgesia.

Los anestesiologos somos responsables no solo del actoanestesico y de la preparacion adecuada del paciente, sinoque nuestra labor y nuestras acciones tienen reflejo en lospacientes a largo plazo tal y como lo demuestran multiplesartıculos3–5 relacionados con la cronificacion del doloragudo. En nuestra mano esta, por lo tanto, poner todaslas herramientas necesarias para evitar que el dolorcronifique, y hemos de plantearnos que acciones tansencillas como una correcta premedicacion puede tenerunas consecuencias importantes en la calidad de vida denuestros pacientes.

Bibliografıa

1. Velazquez I, Munoz-Garrido JC. Premedicacion en anestesiapediatrica: citrato de fentanilo oral transmucoso frente amidazolam oral. Rev Esp Soc Esp Dolor. 2010;17:141–8.

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C. Tornero Tornero�, B. Escamilla, M.L. Laredo,I. Leon y M. Bilbao

Unidad del Dolor, Servicio de Anestesiologıa, HospitalClınico Universitario de Valencia, Valencia, Espana

�Autor para correspondencia.Correo electronico: carlostornero@gmail.com(C. Tornero Tornero).

doi:10.1016/j.resed.2010.08.004

Respuesta de los autores

Response by the authors

Sr. Director:

Quiero, en primer lugar, agradecer a mis companerosTornero et al la oportuna reflexion que hacen sobre nuestrotrabajo, nos parece muy interesante y enriquecedor ante eldebate sobre la premedicacion anestesica infantil. Noobstante, nos gustarıa realizar algunas matizaciones a lacarta referenciada.

Tradicionalmente el uso del citrato de fentanilo oraltransmucoso (CFOT) ha quedado restringido para el trata-miento del dolor episodico en pacientes oncologicos, inclusoel propio laboratorio presenta esta unica indicacion, aunquela propia bondad del farmaco esta superando el restrictivo

uso inicial del mismo. En el ano 1993 la Food and DrugAdministration (FDA) aprobo su uso para el tratamiento deldolor irruptivo, como premedicacion anestesica para cirugıay como sedacion-analgesia ante procedimientos dolorosos enadultos y en ninos de mas de 10 kg de peso, habiendosepublicado abundantes trabajos que avalan su idoneidadcomo premedicacion previa a cualquier procedimientodoloroso, incluyendo la cirugıa pediatrica y su apoyo en eltratamiento del dolor postoperatorio1–8, siendo despuesaprobada en 1998 para el tratamiento el dolor episodico enlos pacientes oncologicos. Posteriormente fue aprobadopara tal uso en Gran Bretana y en 2001 en otros 16 paıseseuropeos, incluida Espana.

Siguiendo a diversos autores, en nuestro artıculo definimosla medicacion preanestesica como la administracion defarmacos en el perıodo preoperatorio destinados a reducir laansiedad, obtener una adecuada sedacion manteniendo laestabilidad cardiorrespiratoria, disminuir la hiperactividadsimpatica y los requerimientos anestesicos, prevenir el exceso

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de secreciones, minimizar el riesgo de vomitos y facilitar lainduccion anestesica9,10, por lo que se deduce que entre losobjetivos de la premedicacion no solo se encuentra laansiolisis, sino tambien reducir los requerimientos anestesicos,entre ellos los opioides, y ası se desprende en algunasrecientes publicaciones11, donde, al administrar CFOT enpremedicacion, se preciso menor dosis de fentanilo intraope-ratorio y postoperatorio, por lo que los requerimientos totalesde opioides seran iguales o menores que si utilizaramos otrotipo de premedicacion. Diversos estudios avalan la disminucionde analgesicos postoperatorios que demandan los pacientespediatricos premedicados con CFOT4,6,8,11.

Bibliografıa

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4. Schechter NL, Weissman SJ, Rosenblum M, Bernstein B, Conard PL.The use of oral transmucosal fentanyl citrate for painfulprecedures in children. Pediatrics. 1995;95:335–9.

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8. Klein EJ, Dikema DS, Parıs CA. A randomized, clinical trial oforal midazolam plus placebo versus oral midazolam plus oraltransmucosal fentanyl for sedation during laceration repair.Pediatrics. 2002;109:894–7.

9. Aldrete JA. Texto de anestesiologıa teorico practico, 3.a ed.Mexico DF: Salvat; 1994. p. 335–54.

10. Morgan Hughes JO, Banghan JA. Preinduction behaviour ofchildren: A review of placebo-controlled trials of sedative.Anaesthesia. 1990;45:427–35.

11. Perez-Bustamante FJ, Perez-Guerrero AC, Moguel MA, Collado F,Torres LM. Utilidad del citrate de fentanilo oral transmucosapara procurar ansiolisis preoperatoria y analgesia postoperato-ria en cirugıa pediatrica. Rev Soc Esp Dolor. 2008;15:69–74.

I. Velazquez Riverra

FEA Servicio de Anestesia, Hospital de Guadix, EspanaCorreo electronico: ignavel50@hotmail.com

doi:10.1016/j.resed.2010.08.005

Evento adverso en dolor agudopostoperatorio: administracion accidentalde dosis excesiva de morfina epidural

Adverse event in acute post-operative pain:Accidental administration of an excessive doseof epidural morphine

Sr. Director:

Presentamos el caso de un evento adverso (EA) que consistioen una depresion respiratoria grave debida a la sobredosi-ficacion accidental de morfina a traves del cateter epiduralen el postoperatorio de una lobectomıa.

Se trata de un varon de 49 anos diagnosticado decarcinoma de celulas grandes en lobulo superior izquierdoestadio I y remitido para lobectomıa superior izquierda. Ensus antecedentes personales destaca tabaquismo, criteriosclınicos de enfermedad pulmonar obstructiva cronica eintervenido de septoplastia sin complicaciones. Se catalogasu riesgo anestesico como ASA II.

Se interviene bajo anestesia combinada: anestesia totalintravenosa con perfusiones de propofol, cisatracurio,remifentanilo y epidural con cateter a nivel T4-T5 conadministracion de bolo inicial de 8 cc de bupivacaına al

0,25% mas fentanilo 5 #ug/ml y posterior perfusion continuade bupivacaına al 0,125% mas fentanilo 3 #ug/ml. Esextubado en quirofano sin incidencias.

El paciente permanece monitorizado en la Unidad deReanimacion Postoperatoria durante 24 h, manteniendoestabilidad hemodinamica, buenos controles gasometricosy analıticos y adecuado control del dolor con perfusionepidural continua de bupivacaına al 0,1% mas fentanilo2 #ug/ml a 6ml/h, con bolos de 3ml cada 60min maximocon bomba de analgesia controlada por el paciente (ACP).

A las 12h de su traslado a planta presento cuadro dedeterioro del nivel de conciencia y desaturacion de instaura-cion progresiva, junto con hipotension, objetivandose en lagasometrıa un pH de 6 a 9, y PCO2 de 157, procediendose aintubacion orotraqueal y traslado a la Unidad de CuidadosIntensivos con soporte de ventilacion mecanica y aminasvasoactivas intravenosas. No se objetivaron alteracionesanalıticas, aparte de la gasometrıa resenada, ni signosradiologicos sugestivos de derrames o atelectasias significativasni colapso pulmonar, y sı se aprecio que habıa sido accidental-mente conectada a la bomba de ACP del cateter epidural unaperfusion de cloruro morfico 1mg/ml (habitualmente utilizadaen nuestro centro para ACP intravenosa), de la cual habıan sidoinfundidos aproximadamente 100ml. Se procede entonces a lainterrupcion de toda perfusion epidural y a la administracionde naloxona por vıa intravenosa (iv), a 15#ug/kg/h, previo bolode 0,4mg iv, procediendose a la extubacion a las 12hpermaneciendo el paciente sin secuelas.

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Se estima que el 95% de los EA queda oculto, el 25% vaasociado a procedimientos quirurgicos con anestesia, el 42%de los mismos es prevenible y el 34,7% va asociado atratamiento farmacologico1. Esto lleva consigo un aumentode la morbimortalidad y un aumento de costes. Sin embargo,en la actualidad disponemos de pocos datos reales que nosinformen de los errores que se cometen en los tratamientosde dolor agudo postoperatorio (DAP), pues la mayorıase obtienen por declaraciones voluntarias sin que exista unregistro adecuado2. Segun un estudio publicado sobreel tratamiento del DAP seguido por una Unidad de DolorAgudo (UDA), el 45% de los pacientes presento algun efectoadverso relacionado con el tratamiento, y de ellos el54% estaba relacionado con la analgesia epidural controladapor el paciente, el 82% de los EA fue solucionado, el 0,9%se debio a fallo en la medicacion y el 0,9% a fallo en labomba3.

Una de las opciones del tratamiento del DAP entoracotomıas dentro del contexto multimodal es el uso dela epidural toracica con anestesicos locales y opioides4,5. Deesta manera, no solo tratamos el dolor postquirurgico, sinoque pretendemos disminuir la incidencia de dolor cronicopostoracotomıa, que esta descrito que podrıa llegar a ser,segun algunas series, entre el 50 y el 80%, siendo en el 19%de los casos grave3, y que acaba siendo el principalproblema de los pacientes al ser dados de alta.

La morfina es un opiaceo hidrofılico de larga latencia(15–30min) y duracion (4–24 h) de accion que se diseminapasivamente en sentido rostral en el lıquido cefalorraquı-deo. Esta caracterıstica la hace eficaz en el tratamiento deldolor a cierta distancia de la localizacion del cateterepidural, y de hecho se usa para analgesia posoperatoriasiempre que el cateter epidural no este situado metameri-camente en la zona de la intervencion quirurgica. Las dosisaconsejadas en perfusion continua son 3–5mg/24 h.La respuesta de los pacientes a la morfina depende de laedad, el estado fısico y psıquico, el tratamiento previocon opioides y principalmente de la dosis administrada.Tıpicamente, la depresion respiratoria que puede ocurrircon la infusion epidural de morfina ocurre de 6 a 10 htras su administracion, aunque puede ser mas tardıa (hasta24 h).

El paciente tiene derecho a una atencion clınica segura nosolo durante el intraoperatorio, sino que debe hacerseextensible al postoperatorio. Para ello es importante:detectar factores de riesgo en funcion de procesos clınicosdeterminados, sistematizar procedimientos faciles de con-trol y asegurarse que detectan y evitan el riesgo de EA; y porultimo, monitorizar si estos ocurren para aplicar lascorrecciones oportunas.

La calidad del paciente atendido debe ser sistematica-mente evaluada de tal manera que permita modificar laplanificacion de la asistencia sanitaria a fin de eliminar ominimizar los errores y EA que se produjeron durante elproceso de atencion1.

Por ello, insistimos en que al implantar una UDA esimportante que tenga un personal asignado los 7 dıas de lasemana con protocolos escritos y que haga una valoracionregular del dolor, al menos cada 24 h, registrando los valoresdel mismo como quinta constante vital tanto en reposo comoen movimiento, los efectos secundarios que hayan aparecidocomo consecuencia de los tratamientos y especificando enlos protocolos ante que situaciones habrıa que contactar conel facultativo responsable. El trabajo debe de realizarse encooperacion con cirujanos y enfermeras y se deben hacerprogramas docentes para la formacion del personal sanita-rio, ası podrıan familiarizarse con las diferentes tecnicas6 yreconocer de forma rapida y eficaz cualquier incidentecrıtico o EA que pudiera aparecer.

Por ultimo, serıa conveniente hacer de forma regular unanalisis del coste-beneficio, valorando los incidentes paraconocer su magnitud, y establecer programas preventivospara ello1,2.

Bibliografıa

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I. Herrador Montiel�, I. Mata Tapia, F. Gomez Armentay M. Lluch Fernandez

Servicio de Anestesia y Reanimacion, Hospital Reina Sofıa,Cordoba, Espana

�Autor para correspondencia.Correo electronico: herradormontiel@gmail.com(I. Herrador Montiel).

doi:10.1016/j.resed.2010.08.006

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