dr. erkan Çoban · 2014. 12. 13. · renal-uretral kolİk:30-40 yaş erkeklerde sıktır.sağ-sol...

Dr. Erkan ÇOBAN

DR.ERKAN ÇOBAN - KEAH ACİL TIP 1

EPİDEMİYOLOJİ

PATOFİZYOLOJİ

KLİNİK ÖZELLİKLER

TEDAVİ BASAMAKLARI

TABURCULUK VE TAKİBİ

ÖZEL POPULASYON

POST OP. KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLASIM


Bir çok hasta karın ağrısı kramp ve spazm ile acile basvurmakta , hastaların anemnezi fizik muaynesi vital bulguları ve hatta labratuvarları bile bazen bize yardımcı olmayabilir.Amerika’da acil servis basvuru % 6.7 dir.acil de karın ağrısı olan hastaya yaklaşımda ağrıyı kimliklendirmek yerine ciddiyetine göre ve hayati tehlike oluşturabilecek olmasına göre değerlendirmek daha doğru olur.


NÖROANATOMİK KATEGORİYE GÖRE;

VİSSERAL AĞRI:

genelde karın orta hatta periumblikal bölgede hissedilen kramp tarzinda şiddetli ve dalgalı seyredebilen yeri tam lokalize edilemeyen bir ağrıdr. İçorganların kapsulasını ınerve eden mıyelınsız lıflerden köken alır ( c-lifleri)


http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.bahardemirkiran.com/static/content_images/1f15ec146bfc5e3fe68c66599dea04cb.jpg&imgrefurl=http://www.bahardemirkiran.com/article.php?id=126&date=01.2011&usg=__J8NKxJDZIVMoJEg_6mjaT-sic7M=&h=249&w=202&sz=6&hl=tr&start=237&zoom=1&itbs=1&tbnid=J-zjINh6r9ayYM:&tbnh=111&tbnw=90&prev=/images?q=F%C4%B0Z%C4%B0K+MUAYENE&start=220&hl=tr&sa=N&gbv=2&ndsp=20&tbs=isch:1&ei=p5d4TZ_3AoKh8QOU3PW9BA

Myelinli lifleri inn. ettiği parietal periton irritasyonuyla ortaya çıkar ağrı daha keskin ve şiddetli olup akut olarak ortaya çıkar.iyi lokalize edilir


Hem visseral hem somatik ağrı özelliklerini taşır

Uyarının başladığı yerden çok uzakta bulunan hastalıklı organla aynı nöral segmentten innerve olan alanda hissedilir.

Örneğin safra kesesi ağrısının sırtta ve sağ omuz skapulada hissedilmesi gibi.


İnflamatuvar ağrı;

Önceden hafifken giderek şiddetlenen ağrı ve süreklilik teşkil ediyor(pankreatit-apendisit-kolesistit)

Kolik ağrı :

ağrı arada bir geliyor geldiğinde dayanalıcak gibi değil düz kas spazmı (renal kolik-bilier kolik –age-mekanik ileus)

İskemik ağrı iskemiyle ortaya çıkan çokşiddetli ve sürekli ağrıdır


Provoke eden yada palyative den faktorler

Ağrının karakteri

Eşlik eden semptomlar

Süresi

Ağrı için hastanın ne aldıgı

hikaye için önemli bilgiler verir.


Disansiyon bulguları varmı

Ameliyat izi varmı

Herniasyon

Skar izi varmı

Spider anjiom

Caput medusa varmı


Her kadranı en az 2 dakıka dinlemeliyiz

Anormal üfürüm ?

Metalik ses

sesszilik_?


Ağrının en az oldugu yerden başlayıp ağrının en çok oldugu yere doğru yapılmalı.hastaya pozisyonu verilmeli ve yapılacak muayne anlatılmalı.muaynede orta 3 parmak kullanılmalı ve nazikçe yapılmalı.

Tüm kadranlar dikkatlice muayne edilmeli.

Ele gelen kitle-hepatosplenomegali-defans-rebound

Rijidite-murphy bulgusu bakılmalı.

Defans: istemli karın kaslarının kasılması

Rijidite:istemsiz yaygın kasılma

Rebaound:agrılı bölgeye derin palpasyon sonrasında şidetli ağrı olması


Öksürük testi:peritonitli hastada yapılan her hareket ağrı ortaya çıkartır.

Carnett sıgn: batın duvar hassasiyeti,yatar durumdaki hastanın baş ve omuzlarının yükseltmesi istenir ağrı ortaya çıkarsa test pozitiftir.

Murphy bulgusu:sağ kostafrenık acidan kc altına derın palpasyonda inflame safra kesesine dokununca hastanın ınspıryumunu kesmesidir.

Hastalara rektal ve jinekolojik muayne de yapılmalıdır


Non spesifik karın ağrısı :%35

Apandisit : %28

Safra kesesi hastalıkları :% 11

Barsak obstriksiyonları :%4

Jinekolojik-pankreatit :%3

Renal kolik-pup :%3

Maliğnite :%2

Diğer….. :%6


Aort anevrizması-diseksiyonuApendisit(erken evre)

FMF

Herediter anjioodem

Malaria

Mesenter iskemi

Pankreatit

Peritonıt

Volvulus

Metabolik hastalıklar

Age

Barsak obstriksıyonu


Apendisit(retrocekal)

Bilier kolik

Kolanjit

Kolesistit

Hepatit-hepatik apse

Herpes zoster

Mıyakardıal iskemi

Perfore duedonel ulser

Pulmoner embolizm

Pnomonı(sağ akciğer alt zon )


Aort anevrizması(rupture) Apandisit Terminal ileum tutan crohn Divertikulit Ektopik gebelik Endometriozis İnguinal herni Meckel divertiküli Ovaryoan torsiyon-rupture ovaryan kist Psoas apsesi Testiküler torsiyon Üretral kalkül


Gastrik ülser

Herpes zoster

Myokardıal iskemi

Pankreatit

Pnomoni sol alt lobu tutan

Pulmoner emboli

Splenık ruptur


Aor anevrizması –rüptüre Ektopik gebelik Endometriozis Herpes zoster Inguınal herni İskemik kolit Rupture overyan kist-torsiyon PID Psoas apsesi Regional enterit Testikuler torsiyon Ureter taşı


Tek başına bir anlam taşımazlar klinikle korele çalışıldığında anlam kazanırlar.örneğin 744 kişilik bir çalışmada akut apandisit olanların sadece %64 unde lokosit değeri 12 bin üzerinde bulunmuştur.tek başına wbc değerinin yüksekliği bir anlam ifade etmemektedir.90 kişilik akut pankreatitli üzerinde yapılan çalışmada ise 14 ünde lipaz yüksekliği saptanmıstır.


Amilaz-lipaz: pankreatit

BHCG: gebelik-ektopik-molar

Koagulametre: gıs kanama-koagulapati

Elektrolit : dehidratasyon- endokrin hastalıklar

Glukoz: diabetik ketaasidoz-pankreatit

Laktat : mesenter iskemi

KC testleri kolelitiyazis-kolesistit-hepatit

Trambosit: gıs kanamaları

Renal fonk.testleri renal yetmezlik-dehidratasyn

Üriner testler: pyelonefrit-üriner taş


Klinik olarak seçilmiş hastalarda anlamlıdır.

Karın grafileri: tek basına anlam ifade etmez, perforasyon olgularında % 20 oranında hava görülmeyebilir.

Usg :safra taşı-kolesistit-apandist-ektopik gebelikte kullanılabilir

BT :apandisit-pankraetit için doğruluk payları yüksektir. Negatif BT hastalıkları dıslamada yeterli değildir. Yüksek radyasyon yine sorun teşkıl etmektedir.


AKUT APANDİSİT

acil-adelosan,genç erişkinde sık-periumblıkal ve sağaltkadranda ağrı-giderek şidetlenen sürekli olan ağrıkarakteri-bulant-kusma ve öncesinde iştahsizlık-lokositoz ve ates eslık edebilir.spesifik labaratuarı yoktur.crp yardımcı olabilir. Usg ve BT görüntülemede yardımcı olabilir.en sık komplıkasyonu perforasyondur.


60 yas ustu kadınlarda daha sıktır.sağust kadran ve epigastrık alanla agrı yapar.sağ scapular bölgeye vuran karakterde.abdominal distansiyon ve dispepsi şikayetleri ortaya çıkarır. Bilirubin seviyesi tanıda yardımcıdır.usg görüntülemede kullanılır.

BARSAK OBSTRİKİYONU

Acildir.-geçirilmiş cerrahi hikayesi önemlidir-difuz bir ağrı vardır.kolik tarzındadır.kusma-defans vardır.direk grafi-BT tanıda yardımcıdır.

MEZENTER ARTER İSKEMİSİ

Cok acildir.AF hikayede önemli.yaygın şiddetli karın ağrısı-bulantı-kusma –diyare eşlik eder.Laktat ve WBC önemlidir(%75-90)tanıda selektive bt angiagrafi yapılır.komplıkasyonu metabolık asıdozdur.


Acildir.sağ üst kadranda ve epigastrik alanda ağrı vardır.sağ skapulaya vurabılır. Devamlı bir ağrıdır.murph pozitifliği vardır. Subfebril ateş ve lokositoz görülür(%90-%57)alkalen fosfataz aaspartat amınotransferaz enimleri yükselebilir spesifik degildir.tanıda Usg(%91) hepatabilier imminodiasetikasit taramsı(%97)

DİVERTİKULİT: Erkek lerde daha sıktır.ağrılar sol alt karan sigmoid ve sağ alt kadranda olabilir yarısında hafif ağrı vardır.ateş %25 normal olabilir.kanlı gaita gözlenebilir.WBC normal olabilir.BT; oldukca duyarlıdır.komplıkasyon;perforasyon abseler ve obstriksiyon-fistül oluşabilir.


Kc hastalıkları etyolojide rol oynar.yaygın diffuz agrı yada epigastric agrı vardır.kontraslı bt tanıda yardımcı olabılır.

MESENTERİK İSKEMİ(NON OKLİZİV): .Kritik hasta grubundadır.etyolojide vasoaktive ilaç kullanmı vardır.tanıda anjıografi kullanılır.

MI: çok acildir. Tipik bir ağrı karakteri yoktur. Şidetli hafif yanıcı batıcı sıkıştırıcı tarzlarda olabilir.troponın tanıda yardımcıdır.anormal EKG yada Normal EkG olabilir.

MİDE PERFORASYONU: acildir.tipik lokasyonu olmayan şiddetli ağrı vardır.PA grafide serbest hava görülebilir(%80)


Acildir. Erkeklerde alkoliklerde ERCP yapılanlarda sıktır. Epigastik lokasyonu şidetli ağrı vardır.bulantı kusma eşlik eder.düşük seviyede ateşlenmeler olabilir.ilk 24 saatte lipaz %90 sensitivtir.Usg ödemi gösterebilir BT %80 sensitive dir. Hemoroji psodokist veARDS komplikasyonlarındandır.

PeptıkUlser Aktivasyon

50 yaş ustu erkeklerde sıktır sigara-alkol-NSAID kullanımı etyolojide suçlanır.epigastrik bölgede şiddetli ağrı vardır.bulantı-öğürtü-kusma vardır.perforasyon ve kanama komplıkasyonlarıdır.


Hayat kadınlarında (Çok eşli-sexuel geçişli hastalıkları olan)sıktır. Sağ-sol alt kadranlarda değişen karakterde ağrılar oluşur.WBC yüksekliği ve ateş eşlik edebilir.vaginal akıntı disparoni olabilir. Tuba ovaryan abseler ve infertilite gibi komplıkasyonlar yapabilir.

OVARIAN TORSİYON: acildirsağ-sol alt kadranda ani başlangıçlı keskin ağrı yapar.adneksiel kitle uyarıcıdır. Pelvik usg tanıda yardımcıdır.

RENAL-URETRAL KOLİK:30-40 yaş erkeklerde sıktır.sağ-sol yan ağrısı yapar bulantı kusmanın eşlik ettiği çok keskin kolik bir ağrıdır.%90 hematüri vardır.Usg ve spiral BT tanıda yardımcıdır.obstrıksıyon ve enfeksiyon komplikasyonu yapabilir.


Etyolojide intrauterin girişim- tubal cerrahi-PID –İnfertilite tedavisi- rol oynar.Sağ ve sol alt kadranlarda ani başlangıçlı ve şiddetli bir ağrı vardır.pelvik kitle uyarıcıdır. Gebelik testi tanıda yardımcıdır. Transvagınal usg yapılabilir.komplkasyonu=şoktur

ABDOMINAL AORT ANEVRİZMASI-RUPTURE

Ailesel hikayesi olan sigara içen yaşlı aterosklerotık kardivaskuler hastalıklı olan yaşlılarda görülür.batın orta hatta ve boşlıklarda ani başlangıclı şiddetli bir ağrı yapar.pulstatil kitle % 22-90 sensitivedir.% 50 oranında hipotansiftir.nabız alınması hastalıgı ekarte etirmez.yatakbaşı USG %100 sensitivedir. Şoka götürebilir.


ANALJEZİ: analjezi kullanılmaz tabiri artık tarih oldu.opioid analjezikler kullanılır.Nsaid analjezikler periton inflamasyonunu baskıladıgı için kullanılmazlar.

ANTİEMETİK:ondansetron-metoklorpromid kullanılır.her ikisininde birbirine üstünlüğü yoktur.Ondansetron 4-8 mg ve max. 32 mg verilebilir.baş ağrısı yapabilir.metoklorpromid ise 10 mg yavaş uygulanmalıdır extraprimidal etki yapabilir.tolere edemeyenlere 25-50 mg difenilhidramin verilebilir.


AMİNOGLİKOZİD

Gentamisin-Tobramisin=1.5 mg /kg Iv 8 saate bir

Amikasin : 5mg/kg Iv 8 saatte bir

Metranidazol: 1 gram Iv takiben 500 mg 6 saatte bir

SEFALOSPORİN 2. KUSAK

Sefoksitin 2 gram ıv 6 sattte bir

Sefotetan 2 gram ıv 6 saatte bir.

AMPİSİLİNE-SULBAKTAM: 3 gram ıv 6 saatte bir.

PİPERASİLİN-TAZOBAKTOM: 3.3 gram ıv 6 saate bir.

İMİPENEM: 1 gram ıv 6 saatte bir.

SEFTRİAKSON : 2gram ıv 12 saatte bir.


Acil servise başvuran karın ağrılarının büyük kısmını nonspesifik karın ağrıları oluşturmaktadır. Tanı konulamayan hastaların taburculuğu planlanırken mutlaka bilgi verilmesi diyet önerileri ve ilaç kullanmamaları belirtilmelidir.bu hastalara 12 saat içinde ilk başvurdukları yere tekrar başvurmaları söylenmelidir.analjezi narkotik antiasid almamalılar-asitli yiyecekler yağlı yiyecekler alkol almamalılar. Farklı bir ağrı eşlik etmesi ateş bulantı kusma gelişmesi kanamalar ve senkop durumlarında mutlaka başvurmaları belirtilmelidir.


Kadınların karın ağrılarıda mutlaka ektopik gebelik rüptürü, myom, endometriozis ,ovaryan kistler akla gelmelidir. Ayrıcı tanıda BHCG bize çok yardımcı olmaktadır.

Yaşlı hastaların karın ağrılarında da dikkatli olmakta fayda var.50 yas üstünde en sık karın ağrısı sebebi safra yolları hastalıklarıdır.viral gastoenterit ile mezenter iskemide ki ishal karışabilir.yaşlı hastaların karın ağrılarında daha dikkatli davranmalı daha sık takip etmeliyiz.

Bariatrik cerrahi hastalar. Bu hastaların mutlak uyması gereken diyet kuralları vardır .örneğin roux-en –y gastrik bypaslı hastalarda dumpung sendromu-marginal ülser-kolelitiyazis-metabolik komplıkasyonlar gelişebilir.


Cerrahi maniplasyon ve anesteziye maruz kalanlarda 2-3 gün içersinde normal barsak hareketlerine kavuşmaları beklenir.hafif şiddetle oluşan kramplar peristaltizim göstergesidir. Gecikme halinde aklımıza sıvı elektrolit bozuklukları -abdominal enfeksiyonlar –pankreatit-post op. İleus gelmedir.bulantı kusma ve ateş olabilir. Proximal obstriksiyonlarda erken dönemde abdominal distansiyon ve kusma olurken distal obstriksiyonlarda kusma ve distansiyon daha sonra gelişir.BT bu hastalarda yararlıdır.


Gram pozitif anaerobik sporlu bir basildir.

Şiddetli diyare-psodomembronoz kolit-toksik megakolon-sepsis ve hatta ölüme yol açabilir.

Fekal-oral yoldan bulaşarak toksinleriyle inflamasyon yapar.65 yas üstü yatalak hastalar entübe hastalar ve uzun süre hastanede yatanlar risk altındadır.

Antibiyoterabiye özelikle aminoglikozid grubuna bağlı olarak salgıladıgı toksinleriyle diyare karın agrısı distansıyon dehidratasyona sebep olur.antibiyoterabi solandırılmalı ve metranidazol verilmelidir oral vankomisinde diğer seçenektir.


dr. erkan Çoban · 2014. 12. 13. · renal-uretral kolİk:30-40 yaş erkeklerde sıktır.sağ-sol...

Documents