dr. david olmos - sociedad española de oncología médica...estabilización del peso. (peso=58kg)...

CASO CLINICO CASO CLINICO NUTRICION.NUTRICION.

III CURSO DE FORMACION III CURSO DE FORMACION EN CUIDADOS CONTINUOSEN CUIDADOS CONTINUOSDavid Olmos Hidalgo.David Olmos Hidalgo.Servicio de Oncología Médica.Servicio de Oncología Médica.Hospital Clínico Universitario “Virgen Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria”. Málaga.de la Victoria”. Málaga.

Introducción.Introducción.

“La incidencia de la malnutrición en “La incidencia de la malnutrición en pacientes con cáncer se estima pacientes con cáncer se estima

entre un 40entre un 40--80%”.80%”.

KernKern & & NortonNorton, 1998., 1998.OllenshlagerOllenshlager et al, 1991.et al, 1991.

Hª ClínicaHª Clínica

A. Personales:A. Personales:51 años. Mecánico de automóviles.51 años. Mecánico de automóviles.No alergias medicamentosas conocidas.No alergias medicamentosas conocidas.Ex fumador (2 a) 60paq/año. Bebedor de unos Ex fumador (2 a) 60paq/año. Bebedor de unos 20gr de alcohol/semana.20gr de alcohol/semana.No enfermedades No enfermedades prevalentesprevalentes, ni IQ., ni IQ.Antecedentes familiaresAntecedentes familiares de Cáncer ORL (Padre de Cáncer ORL (Padre ††61 a61 añños)os)..Tratamiento habitualTratamiento habitual: : IbuprofenoIbuprofeno 600/8h, 600/8h, paracetamol 650mg/6h (desde hace 2 meses).paracetamol 650mg/6h (desde hace 2 meses).

Hª ClínicaHª Clínica

1er síntoma: 1er síntoma: Tos más expectoración Tos más expectoración hemoptoicahemoptoica de 1 mes de de 1 mes de evolución.evolución.Pérdida de unos 5 kg de peso en los dos meses Pérdida de unos 5 kg de peso en los dos meses previos al ingreso.previos al ingreso.Dolor costal derecho.Dolor costal derecho.Anorexia.Anorexia.

1er Diagnóstico:1er Diagnóstico:RxRx. Tórax: masa de unos 4 cm de . Tórax: masa de unos 4 cm de díametrodíametro en en LSD y adyacente al Hilio. LSD y adyacente al Hilio.

Hª Clínica.Hª Clínica.

Estudio:Estudio:TAC Tórax: Masa de 5x4.5x4 cm que engloba el TAC Tórax: Masa de 5x4.5x4 cm que engloba el bronquio intermediario y que entra en contacto bronquio intermediario y que entra en contacto con la VCS sin invadirla, adenopatías hiliares con la VCS sin invadirla, adenopatías hiliares ipsilateralesipsilaterales..BroncoscopiaBroncoscopia: Lesión : Lesión endobronquialendobronquial que que prácticamente colapsa el bronquio intermediario prácticamente colapsa el bronquio intermediario impidiendo el avance del endoscopio.impidiendo el avance del endoscopio.AP: Carcinoma células pequeñas.AP: Carcinoma células pequeñas.GGO: Negativa.GGO: Negativa.TAC TAC craneocraneo: Normal.: Normal.

HistoriaHistoria

Tras ingreso prolongado por estudio y Tras ingreso prolongado por estudio y diagnóstico el paciente es evaluado en el diagnóstico el paciente es evaluado en el Comité Hospitalario de Tumores Torácicos Comité Hospitalario de Tumores Torácicos como:como:

Carcinoma Carcinoma microcíticomicrocítico de Pulmón EL (Estadio de Pulmón EL (Estadio IIIaIIIa))

Durante el proceso diagnóstico ha Durante el proceso diagnóstico ha aumentado el deterioro del enfermoaumentado el deterioro del enfermo

Tratamiento propuestoTratamiento propuesto

QuimioradioterapiaQuimioradioterapia concomitanteconcomitante4 ciclos de CDDP/VP16 4 ciclos de CDDP/VP16

cisplatino 60 cisplatino 60 mgmg/m2 iv /m2 iv diadia 1 cada 21d1 cada 21dEtopósidoEtopósido 120 120 mgmg/m2 iv /m2 iv diadia 1 cada 21d1 cada 21d

Radioterapia Radioterapia HiperfraccionadaHiperfraccionada..Dosis TotalDosis Total 45 45 GyGy..Fracciones 1.5 Fracciones 1.5 GyGy..2 fracciones/diarias durante 3 semanas.2 fracciones/diarias durante 3 semanas.

TurrisiTurrisi AT et al. AT et al. TwiceTwice--DailyDaily comparedcompared withwith onceonce--dailydaily thoracicthoracicradiotherapyradiotherapy in in limitedlimited smallsmall lunglung cellcell cancercancer treatedtreated concurrentlyconcurrentlywithwith cisplatincisplatin andand etoposideetoposide. N . N EnglEngl J J MedMed, 1999., 1999.

Exploración FísicaExploración Física

ECOG 1. ECOG 1. PálidezPálidez cutánea. Delgadez. cutánea. Delgadez. Peso 57kg. Talla 1,75m, SC 1,69 m2, Peso 57kg. Talla 1,75m, SC 1,69 m2, IMC 18,61kg/m2IMC 18,61kg/m2..CyCCyC: No IY, no adenopatías LTC ni SPC.: No IY, no adenopatías LTC ni SPC.ACR: Ruidos cardiacos normales, sin soplos. MVC.ACR: Ruidos cardiacos normales, sin soplos. MVC.Abd:SinAbd:Sin masas ni masas ni megaliasmegalias..EE: EE: atrofia muscular leveatrofia muscular leve--moderada deltoidea y de moderada deltoidea y de cuadricepscuadriceps femoral. Leves edemas femoral. Leves edemas bimaleolaresbimaleolaresfóvea+.fóvea+.


ECOG 1. ECOG 1. PálidezPálidez cutánea. Delgadez. cutánea. Delgadez. Peso 57kg. Talla 1,75m, SC 1,69 m2, Peso 57kg. Talla 1,75m, SC 1,69 m2, IMC 18,61kg/m2IMC 18,61kg/m2..CyCCyC: No IY, no adenopatías LTC ni SPC.: No IY, no adenopatías LTC ni SPC.ACR: Ruidos cardiacos normales, sin soplos. MVC.ACR: Ruidos cardiacos normales, sin soplos. MVC.AbdAbd: Sin masas ni : Sin masas ni megaliasmegalias..EE: EE: atrofia muscular deltoidea y cuadricepsatrofia muscular deltoidea y cuadriceps femoral. femoral. Leves edemas Leves edemas bimaleolaresbimaleolares fóvea+.fóvea+.

IMC 18,61kg/m2IMC 18,61kg/m2..

SEEDO. Consenso 2000 para la evaluación del peso y SEEDO. Consenso 2000 para la evaluación del peso y la obesidad. la obesidad. Med Clin Med Clin ((barcbarc) 2000.) 2000.

4040--49.949.9Obesidad grado IIIObesidad grado III3535--39.939.9Obesidad grado IIObesidad grado II3030--34.934.9Obesidad grado IObesidad grado I

IMC (Kg/m2)IMC (Kg/m2)

2727--29.929.9Sobrepeso grado IISobrepeso grado II25.025.0--26.926.9Sobrepeso grado ISobrepeso grado I18.518.5--24.524.5Peso NormalPeso Normal

<18<18DesnutriciónDesnutrición


ECOG 1. ECOG 1. PálidezPálidez cutánea. Delgadez. cutánea. Delgadez. Peso 57kg. Talla 1,75m, SC 1,69 m2, Peso 57kg. Talla 1,75m, SC 1,69 m2, IMC 18,61kg/m2IMC 18,61kg/m2..CyCCyC: No IY, no adenopatías LTC ni SPC.: No IY, no adenopatías LTC ni SPC.ACR: Ruidos cardiacos normales, sin soplos. MVC.ACR: Ruidos cardiacos normales, sin soplos. MVC.AbdAbd: Sin masas ni : Sin masas ni megaliasmegalias..EE: EE: atrofia muscular deltoidea y cuadricepsatrofia muscular deltoidea y cuadriceps femoral. femoral. Leves edemas Leves edemas bimaleolaresbimaleolares fóvea+.fóvea+.

Halted Halted CH. CH. Nutritional Requeriments and dietary assementNutritional Requeriments and dietary assement. . HarrisonHarrison´s ´s Priciples of Priciples of Medicine Interne. Medicine Interne. McGrawMcGraw--Hill 2001.Hill 2001.

Dewys Dewys WD et al. WD et al. Prognostic effect of weight loss Prognostic effect of weight loss prior prior to to chemotherapy patientschemotherapy patients. AM J . AM J Med Med 1980.1980.

Incompatible con la vida <60%(pérdida >40%)Incompatible con la vida <60%(pérdida >40%)Nuestro paciente:Nuestro paciente:

Pérdida de peso=(68Pérdida de peso=(68--57)x100/68=57)x100/68=16.8%16.8%

Malnutrición severa <70%(pérdida >30%)Malnutrición severa <70%(pérdida >30%)Malnutrición Malnutrición <85%(pérdida >15%)<85%(pérdida >15%)Riesgo de malnutrición Riesgo de malnutrición <90%(pérdida >10%)<90%(pérdida >10%)Pérdida de peso= (peso habitualPérdida de peso= (peso habitual-- peso actual)x100/peso habitualpeso actual)x100/peso habitual

Pérdida Pérdida percentualpercentual de pesode peso

Parámetros analíticos.Hemograma: Hemograma:

HbHb 9,8g/dL9,8g/dL, , HctoHcto 30,4%, VCM 80,HCM 31, 30,4%, VCM 80,HCM 31, HematiesHematies 3.600.000/mm3, 3.600.000/mm3, Plaquetas 495000/dL, Plaquetas 495000/dL, Leucocitos 4200/dL (Leucocitos 4200/dL (Linfocitos 8%,Linfocitos 8%, NeutrófilosNeutrófilos82%). 82%).

Bioquímica:Bioquímica:Fe 26, Fe 26, transferrinatransferrina 186186, , Albúmina 2,69Albúmina 2,69, , prealbúminaprealbúmina 10,210,2,,Colesterol T. 111, TG 93Colesterol T. 111, TG 93..CreatininaCreatinina, FA, GOT, GPT, GGT normales., FA, GOT, GPT, GGT normales.

Parámetros analíticos.Hemograma: Hemograma:

HbHb 10,3g/dL10,3g/dL, , HctoHcto 30,4%, VCM 80,HCM 31, 30,4%, VCM 80,HCM 31, HematiesHematies 3.600.000/mm3, 3.600.000/mm3, Plaquetas 495000/dL, Plaquetas 495000/dL, Leucocitos 4200/dL (Leucocitos 4200/dL (Linfocitos 8%,Linfocitos 8%, NeutrófilosNeutrófilos82%). 82%).

Bioquímica:Bioquímica:Fe 26, Fe 26, transferrinatransferrina 186186, , Albúmina 2,69Albúmina 2,69, , prealbúminaprealbúmina 10,210,2,,Colesterol T. 137, TG 99Colesterol T. 137, TG 99..CreatininaCreatinina, FA, GOT, GPT, GGT normales., FA, GOT, GPT, GGT normales.

Recuento LinfocitosRecuento LinfocitosSensibilidad cutáneaSensibilidad cutáneaFunción inmunitariaFunción inmunitaria

MetilMetil--HistidinaHistidinaCreatininaCreatininaFibronectinaFibronectinaIGFIGF--11

RBPRBPTransferrinaTransferrinaPrealbúminaPrealbúminaAlbúminaAlbúmina

Parámetros BioquímicosParámetros Bioquímicos

<1.5<1.5

<100<100

<2.1<2.1

GraveGrave

1515--1818

150150--250250

2.82.8--3.53.5

LeveLeve

1010--1515

100100--150150

2.12.1--2.72.7

ModeradoModeradoNormalNormal

1818--2828PrealbúminaPrealbúmina

250250--350350TransferrinaTransferrina

3.53.5--4.54.5AlbúminaAlbúmina

Determinación Proteínas plasmáticasDeterminación Proteínas plasmáticas

Métodos Rápidos de Valoración Métodos Rápidos de Valoración del estado Nutricionaldel estado Nutricional

Mini Mini NutritionalNutritional AssesmentAssesment para Ancianospara AncianosGuigozGuigoz Y et al. Mini Y et al. Mini NutritionalNutritional AssesmentAssesment. A . A practicalpractical assesmentassesment statestateofof ederlyederly patientspatients. . FactsFacts andand ResearchResearch in in GastroenterologyGastroenterology, 1994., 1994.

VGSVGS--GP:GP:DetskyDetsky et al. et al. WhatWhat isis Subjetive Global Subjetive Global AssesmentAssesment ofof NutritionalNutritional Status. J Status. J ParenterParenter EnteralEnteral NutrNutr, 1987. , 1987. OtteryOttery FD. FD. RethinkingRethinking nutritionlanutritionla supportsupport ofof thethe cancercancer patientpatient: : thethe newnewfieldfield ofof nutritionalnutritional oncologyoncology. . SemSem OncolOncol, 1994., 1994.OtteryOttery FD. FD. PatientPatient--generatedgenerated Subjetive Global Subjetive Global assementassement. In: . In: TheTheClinicalClinical GuideGuide ofof OncologyOncology NutritionNutrition, , eded. . McCollumMcCollum, , PolisenaPolisena. . TheTheAmericanAmerican associationassociation AssociationAssociation, 2000., 2000.BauerBauer J et al. Use J et al. Use ofof thethe ScoredScored PatientPatient--GeneratedGenerated Subjetive Global Subjetive Global AssesmentAssesment (PG(PG--SGA) as a SGA) as a nutritionnutrition assesmentassesment tooltool in in patientspatients withwithcancercancer. . EurEur J J ClinClin NutrNutr, 2002., 2002.

Clasificación de la VSGClasificación de la VSG--GPGPGrupo A:Grupo A: Pérdida en últimos 6 meses de 5Pérdida en últimos 6 meses de 5--10% peso + pérdida leve del pliegue 10% peso + pérdida leve del pliegue subcutáneo graso pero mejoría actual de la subcutáneo graso pero mejoría actual de la ingesta y del apetito.ingesta y del apetito.Grupo B:Grupo B: Pérdida de eso de al menos el 5% Pérdida de eso de al menos el 5% en las 2 últimas semanas sin estabilización en las 2 últimas semanas sin estabilización del peso y con reducción de la ingesta o del peso y con reducción de la ingesta o pérdida moderada del pliegue subcutáneo.pérdida moderada del pliegue subcutáneo.Grupo C:Grupo C: Signos obvios de malnutrición y Signos obvios de malnutrición y pérdida global superior al 10% del peso pérdida global superior al 10% del peso habitual.habitual.

VGS VGS Categoría ACategoría A

VGS VGS Categoría B ó CCategoría B ó C

Terapia Terapia bajo riesgobajo riesgo

Terapia Terapia alto riesgoalto riesgo



Educación Educación Nutricional Nutricional RacionalRacional

Reevaluar Reevaluar en cada en cada

visita visita clinicaclinica

1.1. Información Nutricional Información Nutricional específica : específica : --Diagnóstico Diagnóstico --Tratamiento Tratamiento

2.2. Tratamiento SíntomasTratamiento Síntomas

RevaluarRevaluar

Mejoría o Mejoría o estabilizaciónestabilización

DeterioroDeterioro

Nutrición Nutrición Clínica, Clínica,

Oncológo Oncológo o o Enfermera Enfermera

especialistaespecialista

RevaluarRevaluarMejoría o Mejoría o estabilizaciónestabilización

DeterioroDeterioroNutrición Nutrición EnteralEnteral Nutrición Nutrición

ParenteralParenteralDe: De: Ottery Ottery DF. DF. Semin OncolSemin Oncol. 1995. 1995












RevaluarRevaluar


DeterioroDeterioro






ParenteralParenteral





De: De: Ottery Ottery DF. DF. Semin OncolSemin Oncol. 1995. 1995

Actuaciones dietéticas específicasActuaciones dietéticas específicas

Control de Síntomas:Control de Síntomas:Anemia Anemia ferropénicaferropénica (astenia):(astenia):

sulfato ferroso sulfato ferroso vovo..Dolor pleurítico:Dolor pleurítico:

ibuprofenoibuprofeno vovo..rescates con rescates con tramadoltramadol vovo..

Anorexia: Anorexia: dexametasonadexametasona vovo..

Antieméticos:Antieméticos:granisetrongranisetron vovo..dexametasonadexametasona vovo..

Actuaciones dietéticas específicasActuaciones dietéticas específicasDieta:Dieta:

Dieta Dieta hiperproteicahiperproteica de alto valor nutricional.de alto valor nutricional.Planificación de horario para 5Planificación de horario para 5--6 tomas diarias 6 tomas diarias

Aprovechando la mañana (alimentos calóricos son mejor Aprovechando la mañana (alimentos calóricos son mejor tolerados) que además era máxima apetencia del tolerados) que además era máxima apetencia del paciente .paciente .

Alimentos preferidos entre horas.Alimentos preferidos entre horas.Para alcanzar el aporte nutricional planificado.Para alcanzar el aporte nutricional planificado.

Suplementos nutricionales:Suplementos nutricionales:Suplemento polimérico Suplemento polimérico hiperproteicohiperproteico

Para completar la ingesta Para completar la ingesta calóricacalórica diaria y aumentar la diaria y aumentar la ingesta proteica ingesta proteica

(Valorar suplementos enriquecidos con EPA).(Valorar suplementos enriquecidos con EPA).

Evolución/ReevaluacionesEvolución/Reevaluaciones1ª1ª--6ª semana6ª semana::

11erer--22dodo ciclo de CDDP/VP16 sin toxicidad significativa. ciclo de CDDP/VP16 sin toxicidad significativa. Buen control sintomático.Buen control sintomático.Ganancia de 5 kg de peso. (peso=62kg).Ganancia de 5 kg de peso. (peso=62kg).NeutropeniaNeutropenia febril sin foco (5ª semana).febril sin foco (5ª semana).

6ª6ª--9ª semana9ª semana::33erer Ciclo de CDDP/VP16 e inició RT concomitante.Ciclo de CDDP/VP16 e inició RT concomitante.MucositisMucositis//esofagitisesofagitis leve entre la 8ª y 9ª semana. leve entre la 8ª y 9ª semana. Dolor Dolor retroesternalretroesternal y pirosis.y pirosis.Ganancia de 1 kg de peso (peso=63Kg)Ganancia de 1 kg de peso (peso=63Kg)

Actuaciones específicasActuaciones específicasDieta:Dieta:

Alimentación básica adaptada:Alimentación básica adaptada:Dieta triturada.Dieta triturada.Evitar alimentos ácidos, amargos, picantes, muy salados Evitar alimentos ácidos, amargos, picantes, muy salados o muy dulces.o muy dulces.Espesar líquidos con gelatina.Espesar líquidos con gelatina.

Síntomas:Síntomas:MucositisMucositis//esofagitisesofagitis enjuagues orales :enjuagues orales :

Enjuagues bucales de con bicarbonato sódico. Enjuagues bucales de con bicarbonato sódico. Fórmula magistral: Fórmula magistral: difenhidraminadifenhidramina 0.25%, hidróxido de 0.25%, hidróxido de aluminio y solución de aluminio y solución de lidocaínalidocaína clorhidrato 2% en clorhidrato 2% en carboximetilcelulosacarboximetilcelulosa 1%1%

Dolor:Dolor:FentaniloFentanilo transdérmicotransdérmico (3(3erer escalón analgesia).escalón analgesia).

Evolución/ReevaluacionesEvolución/Reevaluaciones10ª10ª--11ª semana11ª semana::

44toto ciclo de CDDP/VP16 y RT ciclo de CDDP/VP16 y RT hiperfraccionadahiperfraccionadaconcomitante.concomitante.Empeoramiento de la Empeoramiento de la esofagitisesofagitis a partir 10ª semanaa partir 10ª semanaPérdida 1 Kg. (peso=61kg)Pérdida 1 Kg. (peso=61kg)

12ª semana12ª semana::RT.RT.MucositisMucositis//esofagitisesofagitis moderadamoderada--severa severa Aumento del dolor Aumento del dolor retroesternalretroesternal y pirosis.y pirosis.Pérdida de 2 kg de peso (peso= 59Kg)Pérdida de 2 kg de peso (peso= 59Kg)NeutropeniaNeutropenia FebrilFebril--Neumonía.Neumonía.












RevaluarRevaluar


DeterioroDeterioro






ParenteralParenteral





De: De: Ottery Ottery DF. DF. Semin OncolSemin Oncol. 1995. 1995

RevaluarRevaluar

DeterioroDeterioroNutrición Nutrición EnteralEnteral

Actuaciones específicasActuaciones específicasMucositisMucositis//esofagitisesofagitis severa:severa:

Nutrición Nutrición enteralenteral::SNG de alimentación (Silicona de 12F SNG de alimentación (Silicona de 12F ∅∅))..Dieta con fórmula polimérica Dieta con fórmula polimérica normocalóricanormocalórica y y normoproteicanormoproteica ..Suplementos Suplementos monoméricosmonoméricos (polipéptidos de cadena (polipéptidos de cadena corta/aminoácidos libres).corta/aminoácidos libres).Suplementos con ácidos grasos de cadena corta y fibra.Suplementos con ácidos grasos de cadena corta y fibra.

NeutropeniaNeutropenia febril/neumonía:febril/neumonía:Tratamiento específicoTratamiento específico(Neumonía por (Neumonía por klebsiellaklebsiella pneumoniaepneumoniae))

Otros:Otros:Aumento Aumento fentanilofentanilo transdérmicotransdérmico (3(3erer escalón analgesia).escalón analgesia).Rescates Rescates fentanilofentanilo de absorción rápida bucal.de absorción rápida bucal.

Evolución/ReevaluacionesEvolución/Reevaluaciones13ª semana13ª semana::

Recuperación de la Recuperación de la neutropenianeutropenia y la neumoníay la neumoníaMejora sintomática de la Mejora sintomática de la esofagitisesofagitis..Estabilización del peso. (peso=58kg)Estabilización del peso. (peso=58kg)leve aumento de la albúmina, y leve aumento de la albúmina, y prealbúminaprealbúmina..

14ª14ª--16ª semana16ª semana::Reinició de la RT y fin.Reinició de la RT y fin.esofagitisesofagitis estable, sigue SNG y alimentación estable, sigue SNG y alimentación enteralenteral. . Aumento 4 kg de peso (peso= 62Kg).Aumento 4 kg de peso (peso= 62Kg).

17ª semana y sucesivas17ª semana y sucesivas::Ganancia de peso hasta > peso original.Ganancia de peso hasta > peso original.Retirada de SNG (dieta oral progresiva) 18Retirada de SNG (dieta oral progresiva) 18--9ª semana. 9ª semana. RC mantenida a 14 meses de fin de tratamiento.RC mantenida a 14 meses de fin de tratamiento.

ConclusionesConclusionesEl tratamiento y soporte nutricional, puede mejorar El tratamiento y soporte nutricional, puede mejorar la tolerancia y cumplimiento de tratamientos la tolerancia y cumplimiento de tratamientos agresivos con intención curativa.agresivos con intención curativa.

Una adecuada valoración e intervención nutricional Una adecuada valoración e intervención nutricional pueden mejorar la situación clínica del paciente y su pueden mejorar la situación clínica del paciente y su calidad de vida.calidad de vida.

La utilización de métodos rápidos de evaluación del La utilización de métodos rápidos de evaluación del estado nutricional y algoritmos de actuación son de estado nutricional y algoritmos de actuación son de utilidad para el manejo nutricional de los pacientes.utilidad para el manejo nutricional de los pacientes.

dr. david olmos - sociedad española de oncología médica...estabilización del peso. (peso=58kg)...

Documents