UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN MÉDICA
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN
“CORRELACION DE HALLAZGOS EN MASTOGRAFÍA DIGITAL VS
TOMOSINTESIS: ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES DEL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGÍA”
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL GRADO DE ALTA ESPECIALIDAD EN
MEDICINA
IMAGEN E INTERVENCIÓN EN MAMA
PRESENTA
DRA. MARIBEL SERRALDE VAZQUEZ
ASESOR
DRA. YOLANDA VILLASEÑOR NAVARRO
México, D.F. Febrero 2014
1. INTRODUCCIÓN:
El estudio de mastografía es una herramienta utilizada para el tamizaje en
detección oportuna de cáncer de mama, es el único estudio que ha demostrado que
su utilización disminuye la mortalidad por cáncer de mama hasta en un 30%.1, 2
Sin embargo ésta presenta algunas desventajas, sobre todo en el estudio de mama
densa, debido a que la imagen obtenida es bidimensional y la sobreposición de las
estructuras puede crear dificultad en el momento de la interpretación por presencia de
imágenes compuestas, lo cual lleva a la realización de proyecciones adicionales, llamadas
nuevas a la paciente para complementar con estudios adicionales como ultrasonido y
resonancia magnética; lo que conlleva al aumento de ansiedad que las pacientes
presentan al realizarse este estudio. La sensibilidad de la mastografía es variable, del 71
al 96% en mamas con patrón graso, y una especificidad del 55 al 98% las cuales
disminuyen proporcionalmente al aumentar la densidad del tejido mamario.1,3
Debido a que actualmente en México, el cáncer de mama se diagnóstica en su mayoría
(70-80%) en estadios avanzados, lo que aumenta la mortalidad en las pacientes, y
disminuye la posibilidad en la utilización de terapias sistémicas menos agresivas que
permitan una mejor calidad de vida así como la opción de cirugía conservadora de mama,
en las cuales ha habido un gran avance en los últimos años y que tiene impacto, sobre
todo la cirugía conservadora, no solo en la mortalidad sino en el ámbito psico-emocional.
El surgimiento de una nueva técnica, la tomosíntesis de la cual aún no hay suficientes
estudios que comprueben su utilidad en el estudio de tamizaje del cáncer de mama, ya
que las conclusiones algunas veces son contradictorias, pues algunos de ellos han podido
demostrar la superioridad al realizar la tomosíntesis sobre la Mastografía digital; otros no
muestran diferencias significativas entre ambos, así como la presencia en estos estudios
de limitantes. Otros sugieren el uso de la Tomosíntesis como un auxiliar en el diagnóstico
temprano del cáncer de mama en casos seleccionados.
La tomosíntesis de mama es una técnica relativamente nueva, que consiste en una
modificación a la mamografía digital, que permite la adquisición de imágenes 3D, ha
demostrado mejorar la evaluación de lesiones, valoración de sus bordes, forma, hallazgos
asociados como distorsión de la arquitectura y microcalcificaciones; permite discernir si se
trata de más de una lesión en caso de que estas se encuentren muy cercanas entre sí y
descartar la presencia de lesiones cuando la sobreposición de tejido crea imágenes
compuestas, así como en la detección de pequeñas lesiones como distorsión de la
arquitectura y nódulos que difícilmente se pueden identificar por mastografía
convencional. Todo lo anterior debido a que permite una mejor diferenciación de los
tejidos sobrepuestos, principalmente en mamas con patrón heterogéneamente denso y
denso (tipos 3 y 4 del ACR), con lo cual se disminuyó el uso de proyecciones adicionales;
proporcionó además información sobre multifocalidad y multicentricidad, reduciendo el
uso de la Imagen por Resonancia magnética y permitió una mejor selección de las
pacientes llevadas a biopsia. Con esto se obtuvo disminución de costos y la ansiedad que
causa a las pacientes un rellamado para complementación de su estudio.1,4
Técnica de adquisición: Con el uso de un mastógrafo digital que permite la realización de
tomosíntesis. Se realizan las proyecciones habituales cráneo-caudal y oblicuo-medio-
lateral; a diferencia de la mastografía digital en la tomosíntesis el tubo de Rx presenta
movimiento durante la adquisición con un avance en forma de arco, lo que permite
realizar varios disparos a baja dosis desde diferentes ángulos de la mama, al final de la
adquisición los datos obtenidos son procesados y se logra la reconstrucción de imágenes
que proporcionan información tridimensional de las estructuras anatómicas, evitando así
la sobreposición del tejido, similar a la técnica de tomografía lineal. El grosor de los cortes
varía entre 0.5 y 1 mm y de esto va a depender la resolución espacial. Esto permite el
desplazamiento de los tejidos y mejora la evaluación de imágenes compuestas.1
Hasta el momento no existe un protocolo estandarizado en la realización de la
tomosíntesis ya no hay estudios con resultados contundentes que orienten en cuál es el
protocolo adecuado para la tomosíntesis, algunas corrientes sugieren la realización de
mastografía + tomosíntesis de inicio y otras como complemento. El protocolo aprobado
por la FDA (Food and Drug Administration USA) consiste en la realización de dos
proyecciones convencionales de Mastografía para cada mama y dos de Tomosíntesis
para cada mama.5,6
Uno de los puntos a considerar en la realización de la tomosíntesis es que, al utilizar
radiación ionizante, se deberá tomar en cuenta que la dosis total al finalizar mamografía
digital + tomosíntesis va a aumentar, por lo cual se han realizado varios estudios para
determinar la cantidad de radiación a utilizar y la dosis glandular media se encuentran
dentro de los parámetros establecidos por la normativa y que con estos estudios siga
considerándose el principio ALARA. Los estudios han demostrado que la dosis glandular
media con la realización del estudio de tomosíntesis es mayor hasta en un 20% que con
la realización de una mamografía digital, a pesar de esto, la dosis promedio aproximada
es de 2.5 mGy para un grosor de 5 cm por proyección, siendo menor a la establecida en
Mammography Quality Standards Act (MQSA) 7 y en NORMA Oficial Mexicana NOM-041-
SSA2-2011 (Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiológica del cáncer de mama), la cual indica que la dosis glandular media no debe
exceder los 3 mGy por proyección.
Sin embargo, realizando Mastografía digital + Tomosíntesis la dosis glandular total por
mama aumentaría a 7.2 mGy, lo cual significa multiplicar por 2.5 el riesgo de cáncer y
aumento de mortalidad asociada a mastografía (2.6-3.3 y 0.7 x 0.9 por 100 000 mujeres
respectivamente que fueron expuestas a los 50 años.5,8
A continuación citaremos algunos de los estudios en los que se exponen diferentes
resultados del uso de Mastografía + Tomosíntesis, Mastografía sola así como la
Tomosíntesis como complemento a la Mastográfia diagnóstica, que contribuyen para
analizar las ventajas y desventajas, así como optimización de recursos.
En uno de estos estudios, Rafferty y cols encontraron que la mastografía + tomosíntesis
aumento la certeza diagnóstica y el número de rellamado de pacientes en comparación
con la mastografía sola. Se observó un aumento en la sensibilidad para el diagnóstico del
carcinoma invasor en 15 a 22% y del 3% en carcinoma in situ.9
Skaane y cols. realizaron en el 2011 un estudio con una serie de 12631 pacientes
evaluadas durante tamizaje con solo mastografía vs mastografía combinada con
tomosintesis. En dicho estudio se demostró que el uso de tomosíntesis llevó a una
reducción en el número de falsos positivos y una mayor detección de carcinomas
invasivos.10 Al igual que en estudio realizado por Caumo y cols. que llegó a la misma
conclusión.11
Thibault y cols hicieron una comparación entre la realización de tomosíntesis y
combinaciones con mastografía y ultrasonido, y se encontró que la realización de
Mastografía + Tomosíntesis en combo no fue superior a la Mastografia digital y que la
realización de Mastografía + tomosíntesis + ultrasonido, no fue superior a la Mastografía +
ultrasonido, que habitualmente se realiza, sugiriendo con esto que hace falta más
estudios clínicos que determinen la integración de la tomosíntesis a la evaluación de la
mama como estándar.12
Dang y cols realizaron un estudio con el propósito de valorar la implementación de la
Mastografía + Tomosíntesis en los programas de tamizaje; el resultado obtenido fue un
mayor tiempo en la interpretación de las imágenes en la mayoría de los radiólogos que
participaron, el cual aumentó de un 35-70% dependiendo de la experiencia del
observador, lo anterior podría tener impacto en el programa de tamizaje alargando los
tiempos de entrega de resultado e inicio de tratamiento. A su vez, este aumento en el
tiempo de interpretación se puede asociar a beneficios que se mencionan a lo largo de
este texto como el aumento en la detección de cáncer.13
Algunos fabricantes se encuentran trabajando en la generación de una imagen sintética
en 2D construida a partir de la información obtenida en las imágenes por Tomosíntesis
(C-view), lo cual ayudaría en la diminución de la dosis total en el estudio del 30%
aproximadamente y con ello la disminución de los riesgos.
En estudios realizados no se encontró una completa equivalencia en la sensibilidad y
especificidad comparada de ambos tipos de imágenes, sin embargo las mejoras
realizadas en esta tecnología han alcanzado la aprobación de la FDA ya que en los
últimos estudios clínicos se ha encontrado equivalencia e incluso superioridad de la
imagen sintética en 2D (C-view).6,14
La densidad mamaria, como ya se había mencionado es un factor que disminuye la
sensibilidad de la mamografía para la detección de cáncer, y ya existen estudios en las
que se ha considerado como factor de riesgo para cáncer de mama, con esta justificación,
se realizaron estudios para determinar la densidad mamaria con el uso de tomosíntesis.
En estudio realizado en 39 pacientes en quienes se valoró la densidad mamaria en
proyecciones de mamografía digital y tomosíntesis con lectura inter e intraobservador,
hubo una diferencia estadísticamente significativa de la valoración con tomosíntesis vs
mamografía para valorar las mamas densas, además de que se corroboró que la dosis de
radiación en cada proyección de tomosíntesis fue de aproximadamente 22% de la dosis
usada para una proyección de mamografía digital. Por lo que recomiendan el uso de
tomosíntesis para la valoración del porcentaje de densidad mamaria en mamas densas y
sobre todo en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. Kontos y cols encontraron
datos similares en sus evaluaciones de la ecotextura del parénquima y caracterización de
los patrones glandulares por tomosíntesis, sin embargo mencionan que aún no se han
establecido los parámetros para su realización que permita estandarizar los hallazgos.15,16
La caracterización de los nódulos es indispensable en el estudio mastográfico, los
caracteres a evaluar se encuentran establecidos en el BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data System) el cual permite una unificación de lenguaje y en base a la
sospecha de las características encontradas se proporciona una recomendación. Al
encontrar una lesión en mamografía, con frecuencia se requieren conos de compresión o
magnificación que ayudan a desplazar el tejido sobrepuesto, mejorar la resolución
espacial y con ello poder valorar mejor sus características. Noroozian y cols en un estudio
realizado encontraron que no hubo una diferencia significativa en la caracterización de
lesiones por conos de compresión y magnificación en mastografía al comparar con
tomosíntesis, la información proporcionada por éstos fue muy similar y no hubo diferencia
tampoco en la recomendación para biopsia.17
En otro estudio similar en el que se evaluaron lesiones no calcificadas descritas como
masas, distorsiones y asimetrías, por tomosíntesis vs proyecciones adicionales
(anguladas, roladas, conos de magnificación y compresión) el cual se propone que la
tomosíntesis puede disminuir el uso de proyecciones adicionales y conos así como el
ultrasonido y que la valoración de lesiones por éste método reduce el número de falsos
positivos en las biopsias; sin embargo no todas las pacientes son beneficiadas. Al final se
encontró una disminución de la tasa de falsos positivos del 85% al 74 % para casos
categorizados como BIRADS 3 y del 57% al 48% para BIRADS 4. Más casos de cáncer
fueron categorizados como BIRADS 5 sin disminuir la especificidad (del 33 al 39%). La
recomendación para biopsia de lesiones benignas disminuyó de un 57% a un 48%. El
resultado final es que hubo una mejoría estadísticamente significativa en la valoración de
las lesiones no calcificadas de la mama con tomosíntesis al comparar con proyecciones
adicionales, a diferencia del estudio realizado por Noroozian y cols. 4,17
La evaluación de las dimensiones es más fidedigna en la evaluación por tomosíntesis que
al ser evaluada por Mastografía, como se demostró en el estudio realizado por Seo N. y
cols en el cual se encontró mayor correlación en las dimensiones de las lesiones
valoradas en especímenes y con correlación histopatológica, al ser evaluadas por
tomosíntesis, sobre todo en mamas densas.18
Dentro de las aplicaciones de la tomosíntesis está la detección y caracterización de las
calcificaciones sobre todo ayuda a determinar su distribución en la mama, es bien
conocida la importancia de su caracterización, recordemos que las características
descritas proporcionan datos sobre la sospecha de malignidad de la lesión, los puntos a
estudiar son su morfología y distribución, la cual puede ser difusa, regional, en cúmulos,
lineal o segmentaria. En base a lo anterior se clasifican en función del grado de sospecha
en tres tipos: típicamente benignas, de sospecha intermedia y altamente sospechosas, lo
cual es sumamente importante dado la dificultad con que en muchos casos nos
encontramos para su clasificación y decisión en la toma di biopsia, ya que el 75% son
típicamente benignas, el porcentaje restante corresponde a calcificaciones malignas, de
éstas 20% corresponde a carcinoma in situ y 5% a carcinoma ductal infiltrante.19,20
ML Spangler y cols evaluaron las calcificaciones por ambos métodos, los estudios fueron
revisados por varios observadores y se encontró que la mastografía digital fue mucho más
sensible y específica que la tomosintesis para la valoración de calcificaciones, debido a la
técnica de realización de la mastografía digital (compresión, miliamperaje y kilovoltaje
utilizados, junto con el procesamiento de la información) lo cual proporciona alta
resolución de las estructuras visualizadas, sin embargo no se obtuvo significancia
estadística en el análisis de los resultados. En el estudio de tomosíntesis, la capacidad
para detectar calcificaciones va a depender en parte al grosor de los cortes realizados, ya
que en cortes muy gruesos es posible que calcificaciones pequeñas no sean
visualizadas.21
Wallis y cols. encontraron que la doble lectura de la tomosíntesis mejoró la mamografía
digital en lectores con mayor experiencia y que no hubo significancia estadística cuando
solo se realizó una lectura en la tomosíntesis.22
En el estudio de meta-análisis realizado por Lei J. y cols en el cual se evaluaron un total
de siete estudios y 2014 pacientes se encontró que la tomosíntesis tuvo una sensibilidad
para el diagnóstico de lesiones malignas de 90.0% y la especificidad de 79.0 %; y la
mastografía digital de 89.0% y 72.0% respectivamente, concluyendo que la tomosíntesis
tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la Mastografía Digital.23
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Dada la reciente aparición de la técnica de tomosíntesis, aún no existen estudios que
demuestren en forma significativa y concreta una franca utilidad de éste método como
complemento a la técnica de Mastografía digital y mucho menos como estudio de tamizaje
utilizando la combinación de mastografía + tomosíntesis. En el apartado anterior se
encuentran citados algunos de los estudios que se han realizado y los resultados aún son
inciertos, debidos que algunos resultan contradictorios o no significativos.
3. JUSTIFICACION
Determinar la utilidad de la Tomosíntesis como método auxiliar para la valoración de
lesiones, determinación de características de acuerdo al BI-RADS; esto en relación con la
mejor caracterización de lesiones que permita disminuir el uso de estudios adicionales
(como la Resonancia Magnética), costos, llamado de pacientes para revaloraciones, así
como el estrés que conlleva todo este proceso.
4. OBJETIVOS
4.1. Objetivo General
Realizar una evaluación de hallazgos en mamografía digital al comparar con los obtenidos
por tomosíntesis que puedan contribuir al uso de ésta como complemento a la evaluación
por Mastografía Digital de diagnóstico versus realización de Mastografía + Tomosíntesis
de inicio.
4.2. Objetivos Específicos:
Identificar los patrones mastográficos y las diferencias en los hallazgos por
Tomosíntesis vs Mastografía Digital.
Identificar el tipo de lesión de sospecha (de acuerdo al BIRADS) que fue evaluado:
nódulo, asimetría, distorsión de la arquitectura y microcalcificaciones.
Determinar el tipo de lesiones llevadas a biopsia y realizar correlación Radiológico-
histopatológica de éstas.
5. HIPOTESIS
El uso de la Tomosíntesis como auxiliar a la Mastografía Digital puede mejorar la
caracterización de lesiones y disminuir el uso de proyecciones adicionales y una mejor
selección de las pacientes que son llevadas a biopsia en casos adecuadamente
seleccionados durante la primera lectura de mastografía (criterio).
6. METODOLOGÍA
6.1. Tipo de estudio diseño o estudio
Observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo.
6.2. Definición de población objetivo
Pacientes de sexo femenino que acudieron al departamento de Radiología e Imagen del
Instituto Nacional de cancerología, para realización de Mastografía diagnóstica. La edad
de las pacientes se encontró entre los 31 y 72 años.
6.2.1. Criterios de inclusión
Pacientes del género femenino que acudieron a realización de Mastografía
Diagnóstica en el Instituto Nacional de Cancerología en el periodo de tiempo de abril a
septiembre del 2013.
Pacientes con expedientes completos y que cuentan con reporte de interpretación
realizado por médico adscrito al departamento de Radiología e Imagen.
Cualquier edad.
6.2.2. Criterios de exclusión
Expedientes incompletos o que no cuentan con reporte de interpretación de la
Mastografía.
Estudios con mamas grasas y sin lesiones que no requirieron de realización de
ultrasonido ni proyecciones adicionales y que por lo tanto no fueron beneficiados con la
realización de Tomosíntesis.
6.3. Ubicación de espacio - temporal
Departamento de Radiología en Mama del Instituto Nacional de Cancerología en un lapso
de tiempo de Abril a Septiembre del 2013.
6.4. Definición operacional de la entidad nosológica y/o variable principal
Evaluación de hallazgos (lesiones de sospecha: nódulos, distorsiones de arquitectura,
asimetrías y calcificaciones) por Mastografía y por Tomosíntesis.
6.5. Definición de la unidad o sujeto de estudio
Se revisaron 184 expedientes electrónicos de pacientes que acudieron a realización de
Mastografía diagnóstica en el lapso de tiempo indicado y a quienes se les realizó al azar
estudio de tomosíntesis. La edad de las pacientes se encontró entre 31 y 72 años.
6.6. Procedimiento de la forma de obtención de la unidad de estudio
Revisión de los expedientes electrónicos y de la estación de trabajo del
Mastógrafo.
Los estudios de mastografía fueron realizados en un Mastógrafo Hologic Selenium y el
estudio de tomosíntesis con el software Hologic selenium 3D.
Se recabó información en el lapso de tiempo indicado, tal como la edad de las pacientes
en el momento del estudio, los hallazgos obtenidos en mastografía y ultrasonido
realizados fueron recabados de los informes de interpretación realizados por médicos
radiólogos adscritos al servicio. En caso de que contaran con estudio de PET/PEM y
resonancia Magnética también fue recabado el hallazgo de los informes correspondientes.
6.7. Factores de confusión
No aplica
6.8. Procedimiento de medición de variables
Una vez que recabada la información, se realizó un registro de ésta en una base de datos
en Excel, en la cual se registró expediente, edad, patrón mamográfico, hallazgo por
mastografía, hallazgo por ultrasonido, hallazgo por tomosíntesis, BIRADS otorgado en
dicho estudio, en caso de que la lesión fuera llevada a biopsia se incluye el reporte
histopatológico; y hallazgo por PET/PEM y Resonancia Magnética en caso de que éstas
se hallan realizado.
6.9. Tamaño de la muestra
Se incluyeron estudios de 184 pacientes en el lapso de tiempo indicado.
7. ANÁLISIS ESTADÍSITICO
Se realizará análisis de distribución de frecuencias para la edad, patrones mamográficos y
hallazgos por medio de cálculo de porcentajes, elaboración de tablas, gráficos de barras y
pastel.
8. RECURSOS
Humanos. Personal médico y técnico que participó en la realización de los estudios, así
como en la recolección de la información.
Expedientes electrónicos del sistema INCANET
9. ÉTICA
Debido a que se trata de un estudio retrospectivo y observacional, el estudio actual es una
investigación del nivel I (Ley General de Salud en Materia de Investigación), y es una
investigación sin riesgo para los pacientes, no fue necesario realizar consentimiento
informado. De acuerdo a los estipulados en los códigos de ética internacionales de
Helsinki 2004, Dinamarca 2004, México 2002, Hong Kong 1984, Venecia 1983 y Tokio
1975, y en el código de Bioética para el personal de salud México D.F 2002.
10. RESULTADOS
La edad de las pacientes se encontró entre 31 y 72 años de edad. El promedio de edad
fue de 51.7 años.
Se evaluó el patrón mamográfico encontrado en cada caso (de acuerdo al BIRADS),
presentándose con la siguiente distribución: patrón de tipo graso 5 (2.7%), fibroglandular
disperso 111 (60.3%), heterogéneamente denso 65 (35.2%) y denso solo en 3 casos
(1.6%) (Gráfico 1).
Los casos fueron clasificados de acuerdo al BIRADS en 0, 1, 2, 3, 4, 5 o 6. Y
quedaron clasificados de la siguiente forma: BIRADS 0 en un solo caso (0.5%);
BIRADS 1 en cero casos; BIRADS 2 en 76 casos (41.3%); BIRADS 3 en 30 casos
(16.3%); BIRADS 4 en 18 casos (9.8%); BIRADS 5 en 18 casos (9.8%); y, BIRADS 6
en 38 casos (20.6%).
Graso 3%
Fibroglandular disperso
60%
Heterogéneamente denso 35%
Denso 2%
Gráfico 1. Distribución de los patrones mamográficos encontrados
Los hallazgos mamográficos relevantes fueron clasificados como nódulos,
distorsiones, distorsión de la arquitectura y microcalcificaciones, de acuerdo a la
nomenclatura del BIRADS; y se encontraron distribuidos de acuerdo a la siguiente
forma en relación al tipo de densidad mamaria (tabla 1, 2 y 3):
Tabla 1. Hallazgos mastográficos mamas con patrón de tipo graso.
HALLAZGO MASTOGRÁFICO
No. De casos
BIRADS 0
BIRADS 2
BIRADS 3
BIRADS 4
BIRADS 5
BIRADS 6
RHP de benignidad
RHP de malignidad
Nódulo circunscrito 1 0 0 1 0 0 0 N/A N/A
Nódulo de bordes imprecisos
2 0 0 0 0 0 2 N/A N/A
Nódulo espiculado 1 0 0 0 0 0 1 N/A N/A
Asimetría focal con hallazgos asociados
1 0 1 0 0 0 0 N/A N/A
Tabla 2. Hallazgos mastográficos mamas con patrón fibroglandular disperso
0 0%
1 0%
2 41%
3 16%
4 10%
5 10%
6 21%
No clasificado 2%
Gráfico 2. Distribución de los casos deacuerdo a la clasificación BIRADS
HALLAZGO MASTOGRÁFICO
No. De casos
BIRADS 0
BIRADS 2
BIRADS 3
BIRADS 4
BIRADS 5
BIRADS 6
SIN BIRADS
RHP de benignidad
RHP de malignidad
Nódulo circunscrito 6 0 3 3 0 0 0 0 N/A N/A
Nódulo de bordes imprecisos
11 1 2 0 1 3 3 1 0 4
Nódulo espiculado 11 0 0 0 0 3 8 0 0 3
Nódulo lobulado 2 0 1 0 0 1 0 0 0 1
Nódulo de bordes oscurecidos
5 0 4 0 1 0 0 0 0 1
Distorsión de la arquitectura sin
hallazgos asociados 10 0 6 4 0 0 0 0 N/A N/A
Distorsión de la arquitectura con
hallazgos asociados 4 0 0 0 1 1 1 1 0 2
Asimetría focal sin hallazgos asociados
12 0 7 5 0 0 0 0 N/A N/A
Asimetría focal con hallazgos asociados
22 0 5 1 3 3 9 1 3 3
Aumento difuso de la densidad
10 0 0 2 2 3 3 0 1 4
Microcalcificaciones 3 0 0 0 1 1 1 0 1 1
Sin evidencia de lesiones
14 0 13 1 0 0 0 0 N/A N/A
Tabla 3. Hallazgos mastográficos mamas con patrón heterogéneamente denso
HALLAZGO MASTOGRÁFICO
No. De casos
BIRADS 0
BIRADS 2
BIRADS 3
BIRADS 4
BIRADS 5
BIRADS 6
RHP de benignidad
RHP de malignidad
Nódulo circunscrito 4 0 3 1 0 0 0 N/A N/A
Nódulo de bordes imprecisos
3 0 0 0 2 0 1 2 0
Nódulo espiculado 5 0 0 0 0 1 4 0 1
Nódulo lobulado 2 0 0 0 1 0 1
Nódulo de bordes oscurecidos
3 0 2 0 0 0 1 N/A N/A
Distorsión de la arquitectura sin
hallazgos asociados 8 0 4 2 0 2 0
1
Distorsión de la arquitectura con
hallazgos asociados 0 0 0 0 0 0 0 N/A N/A
Asimetría focal sin hallazgos asociados
11 0 7 4 0 0 0 N/A N/A
Asimetría focal con hallazgos asociados
10 0 3 4 2 0 1 1
Aumento difuso de la densidad
2 0 1 0 0 0 1 N/A N/A
Microcalcificaciones 2 0 0 0 2 0 0 2
Sin evidencia de lesiones
15 0 12 1 2 0 0 1
Solo se registraron 3 casos de pacientes con patrón tipo 4 del ACR (denso), todos fueron
clasificados como BIRADS 2 y no hubo hallazgo mastográfico que comentar.
La utilidad de la Tomosíntesis para tomar la decisión en la clasificación BIRADS fue
valorada cualitativamente y basándose en una doble lectura, inicialmente los casos se
clasificaron con Mastografía digital, proyecciones adicionales y ultrasonido; y
posteriormente en la lectura de la tomosíntesis se valoró si ésta modificaba la clasificación
BIRADS otorgada. Como se muestra en la tabla 4, en un 69.5% del total de los casos, la
Tomosíntesis, no aportó mayor información a la proporcionada por la Mastografía digital.
En un 15.2% la Tomosíntesis ayudó a delimitar mejor los bordes de las lesiones, pero no
modificó la clasificación BIRADS otorgada, y en algunos de éstos casos la decisión en la
clasificación y toma de biopsia fue en relación al resultado del ultrasonido realizado. En
otro 15.2% ayudó a delimitar los límites y extensión de la lesión, sobre todo en lesiones
espiculadas e identificación de multifocalidad y multicentricidad, sin embargo, tampoco
modificó la clasificación BIRADS otorgada, ni la decisión de la toma de biopsia.
TABLA 4. Utilidad de la tomosíntesis en la caracterización de lesiones
PATRON MASTOGRÁFICO
NO APORTÓ MAYOR
INFORMACIÓN (no. de casos)
DELIMITACION DE BORDES
(no. de casos)
DELIMITACION DE BORDES Y EXTENSIÓN
(no. de casos)
GRASO 2 2 1
FIBROGLANDULAR DISPERSO
73 16 22
HETEROGÉNEAMENTE DENSO
50 10 5
DENSO 3 0 0
TOTAL 128 (69.5%) 28 (15.2%) 28 (15.2%)
A continuación, en las imágenes 1-4 se muestran algunos ejemplos de lesiones valoradas
por mastografía, tomosíntesis y ultrasonido.
Imagen 1: 1a Proyección OML derecha con acercamiento a los cuadrantes superiores
que muestra asimetría focal asociada a microcalcificaciones pleomórficas y lineales
con distribución segmentaria. 1b y 1c Tomosíntesis en OML de la misma paciente en
la cual se corroboran las características de las calcificaciones. 1d Ultrasonido que
muestra nódulo hipoecoico, heterogéneo, de bordes borrosos el cual corresponde con
la lesión descrita en mastografía y tomosíntesis. El resultado de la biopsia fue
carcinoma ductal infiltrante.
Imagen 2: 2a Mastografía digital de mama Acercamiento a la proyección OML
identificandose asimetría focal en cuadrante inferior interno de la mama derecha
asociada a discreta distorsión de la arquitectura. 2b. Tomosíntesis del mismo
cuadrante donde se dispersa el tejido y se identifica nódulo de bordes espiculados y
distorsión de la arquitectura con más claridad. 2c Imagen por ultrasonido de la misma
lesión, que muestra nódulos irregulares de bordes borrosos, con atenuación sónica
posterior. El resultado de la biopsia fue carcinoma canalicular infiltrante con
componente in situ.
Imagen 3. 3a. Mastografía digital en proyección OML izquierda donde se identifica
nódulo de alta densidad, irregular, de bordes espiculados con retracción de la piel
adyacente, 3b: tomosíntesis donde se identifica misma lesión y se corrobora
características de bordes así como identificación de la extensión; 3c ultrasonido de la
misma lesión donde se observa nódulo irregular, de bordes borrosos, hipoecoico, con
sombra acústica posterior. El resultado de la biopsia fue carcinoma de células en
anillo de sello con metástasis en ganglios axilares ipsilaterales.
Imagen 4. 4a: Mastografía digital en proyección CC izquierda donde se identifica zona
de distorsión de la arquitectura retroareolar, la cual es corroborada en proyección de
tomosíntesis (4b) y que en el ultrasonido (4c) corresponde a nódulo irregular, de
bordes angulares, hipoecoico con atenuación posterior del sonido. El reporte
histopatológico fue de inflamación crónica inespecífica.
11. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
La Tomosíntesis es un estudio novedoso y a pesar de que hay muchos estudios en los
que los resultados son favorables para su uso, aun no se encuentra aceptada en forma
estandarizada y con cifras completamente fidedignas de sus beneficios, en este estudio
se demostró una mejor caracterización de las lesiones y sobre todo de la extensión de
éstas.
Es importante la realización de estudios aplicables a nuestra población que aporten
información a favor del uso de Tomosíntesis, ya que en nuestros resultados, la aplicación
como método auxiliar fue relativamente poca y aplicable solo en la extensión de las
lesiones a considerar en el tratamiento médico y quirúrgico. Y en nuestra experiencia el
uso de la Tomosíntesis no sustituyó ni fue mejor que la Mastografia digital + Ultrasonido
para clasificación del BIRADS, ni para la elección de las pacientes llevadas a biopsia.
La adopción de esta técnica en los programas de tamizaje aumenta la detección de
cáncer de mama y disminuye la cantidad de falsos positivos y existen varios estudios que
apoyan esto; con lo cual, el programa se vería beneficiado con una tasa mayor de
detección y sobre todo en estadios más tempranos. Sin embargo, la implementación de
esta nueva técnica implicaría un aumento importante en el costo además de tomar en
cuenta el aumento de la dosis y el riesgo de cáncer inducido, lo cual probablemente
veríamos a largo plazo.
En México aún falta mucho en materia de detección oportuna con cáncer de mama en la
implementación adecuada del programa actual de tamizaje y cobertura de la población, el
impacto de esto tendría ya por sí solo aumento de las cifras de detección y tratamiento
oportunos.
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