I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
TEMA
Caracterización Epidemiológica de las Infecciones en Neonatos
Atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Provincial
General Docente de Riobamba (HPGDR). 2009- 2012. Una
Propuesta de Vigilancia Epidemiológica.
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MAGÍSTER EN:
EPIDEMIOLOGIA
Maestrante
Dr. Christian Andrés Silva Sarabia
Tutor
Dr. Pablo Torres.
2015
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
TEMA
Caracterización Epidemiológica de las Infecciones en Neonatos
Atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Provincial
General Docente de Riobamba (HPGDR). 2009- 2012. Una
Propuesta de Vigilancia Epidemiológica.
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MAGÍSTER EN:
EPIDEMIOLOGIA
Maestrante
Dr. Christian Andrés Silva Sarabia
Tutor:
Dr. Pablo Torres.
2015
III
CERTIFICACION DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de investigación de tesis para
optar por el título de Magister en epidemiologia de la Facultad
Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil.
Certifico que: he dirigido y revisado la tesis de grado presentada
por el Doctor CHRISTIAN ANDRÉS SILVA SARABIA
cuyo tema es:
CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS
INFECCIONES EN NEONATOS ATENDIDOS EN EL
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
PROVINCIAL GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA
(HPGDR). 2009- 2012. UNA PROPUESTA DE
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Dr. Pablo Torres
Tutor
IV
AUTORÍA
Los contenidos, ideas, pensamientos, opiniones,
interpretaciones, conclusiones y recomendaciones, así como la
información obtenida en este trabajo de investigación titulado,
Caracterización Epidemiológica de las Infecciones en
Neonatos atendidos en el Servicio de Neonatología del
Hospital Provincial General Docente de Riobamba
(HPGDR). 2009- 2012. Una Propuesta de Vigilancia
Epidemiológica.
Son de exclusiva responsabilidad del autor, bajo la supervisión
del Tutor de tesis Dr. Pablo Torres.
Atentamente.
Dr. Christian Andrés Silva Sarabia
V
CERTIFICACIÓN DEL GRAMATÓLOGO
VI
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL
Esta tesis cuya autoría corresponde al Dr. Christian Andrés
Silva Sarabia ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en
la forma presente ante el Tribunal Examinador de Grado
nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito para
optar el Grado de MAGISTER EN EPIDEMIOLOGIA
DR. MARIO ORTÍZ SANMARTÍN
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
DR. MARCO RUÍZ PACHECO
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
DRA. ELISA LLANOS RODRIGUEZ
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
ABG. MERCEDES MORALES
SECRETARIA
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
VII
DEDICATORIA
A mis padres y hermano que día a día han apoyado
incondicionalmente el esfuerzo y quisiera devolverles de este
modo todo lo invertido en mí.
A mi esposa, por ser la persona que me acompaña y alienta a
alcanzar nuevos logros.
Especialmente a mi hijo, que con su presencia nos estimuló el
continuar con alegría y paciencia a terminar este periodo.
Para todos ustedes, muchas gracias de todo corazón
Dr. Christian Andrés Silva Sarabia
VIII
AGRADECIMIENTO
Me gustaría agradecer sinceramente a las personas que de alguna
manera entregaron tiempo, esfuerzo y paciencia para que esta
nueva meta se haya cumplido, en especial a los docentes que con
sus conocimientos, orientaciones, manera de trabajar,
persistencia, paciencia y su motivación han sido los factores
fundamentales para mi formación como epidemiólogo.
A mis compañeros de aula, por crear un clima de trabajo alegre,
divertido, y de compañerismo.
A mis grandes amigos y nuevos también que me facilitaron la
estadía y en conocer aún más la maravillosa ciudad de
Guayaquil.
Para todos ellos, muchas gracias por todo.
Dr. Christian Andrés Silva Sarabia
IX
INDICE GENERAL
Contenido Pág.
Carátula I
Contra-carátula II
Certificación del tutor III
Certificación del Gramatólogo IV
Certificación de Antiplagio V
Aprobación del Tribunal VI
Dedicatoria VII
Agradecimiento VIII
Índice General IX
Índice de Cuadros X
Índice de gráficos XI
Repositorio XII
Resumen XIII
Abstract XIV
Introducción 1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del Problema. 3
1.2 Descripción del Problema 4
1.3Formulación del Problema 5
1.4 Delimitación del Problema. 5
1.5 Preguntas de Investigación 6
1.6 Objetivos de investigación 6
1.6.1 Objetivo General 6
X
1.6.2 Objetivos Específicos 6
1.7Justificación de la Investigación 7
1.8 Viabilidad de la investigación 8
1 MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes 9
2.2 Fundamentación teórica 11
2.2.1 Infección Neonatal 11
2.2.1.1 Etiología 11
2.2.1.2 Según mecanismo de transmisión 13
2.2.1.3 Fisiopatología 14
2.2.2 Prevalencia de la Mortalidad e Infecciones Neonatales 14
2.2.3 Principales factores de riesgo para las infecciones y 16
muerte neonatal
2.2.4 Infecciones Intrahospitalarias y Neonatales 17
2.2.4.1 Infección del Tracto Urinario 19
2.2.4.2 Infección del Torrente Sanguíneo 20
2.2.4.3 Neumonía asociada a asistencia mecánica 20
2.2.5 Mortalidad Neonatal 20
2.2.6 Resistencia Bacteriana 21
2.3 Marco Conceptual 23
2.4 Marco Legal 25
2.5. Elaboración de Hipótesis 29
2.6 Variables de Investigación 29
2.6.1 Variable Independiente 29
2.6.2 Variable Dependiente 29
2.6.2 Variables Intervinientes 29
2.7 Operacionalización de las Variables 30
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Tipo de Investigación 32
XI
3.2 Diseño de la Investigación 33
3.3 Métodos de Investigación 33
3.4 Universo y Muestra 35
3.4.1 Universo 35
3.4.2 Muestra 35
3.5 Criterios de Inclusión y Exclusión 36
3.5.1 Criterios de Inclusión 36
3.5.2 Criterios de Exclusión 37
3.6 Recursos Empleados 37
3.6.1 Talento Humano 37
3.6.2 Recursos Físicos 37
4. Análisis de Resultados 38
4.1 Discusión 51
5. Propuesta 56
6. Conclusiones 63
7. Recomendaciones 66
Bibliografía
Anexos
XII
INDICE DE TABLAS Contenido Pág.
Tabla 1. Prevalencia de las infecciones neonatales en 38
el servicio de Neonatología del HPGDR. Periodo 2009 –
2012
Tabla 2. Mortalidad Neonatal en el servicio de 39
Neonatología del HPGDR. Periodo 2009 – 2012
Tabla 3 Principales causas de muertes neonatales 41
Tabla 4 Caracterización de las infecciones neonatales 42
según factores de riesgos.
Tabla 5 Caracterización de infecciones neonatales según 43
exposiciones hospitalarias – Exposición a Ventilación
Mecánica.
Tabla 6 Caracterización de las infecciones neonatales 45
según exposiciones hospitalarias – Exposición a catéter
venoso central y catéter arterial
Tabla 7 Etiología de las infecciones neonatales por año. 46
Tabla 8 Caracterización por agente microbiano de las 47
principales tipos de muestra de las infecciones neonatales
Tabla 9 Susceptibilidad y resistencia antimicrobiana de 48
estafilococo epidermidis
Tabla 10 Susceptibilidad y resistencia antimicrobiana 49
de Staphylococcus Aureus.
Tabla 11 Susceptibilidad y resistencia antimicrobiana 50
de Escherichia Coli
XIII
INDICE DE GRÁFICOS
Contenido Pág.
Gráfico 1.Tendencia de las infecciones neonatales en 38
el servicio de Neonatología del HPGDR. Periodo 2009
Gráfico 2.Tendencias de mortalidad neonatal en el servicio 40
de Neonatología del HPGDR. Periodo 2009 – 2012
Gráfico 3 Comparación de Exposición a la ventilación 44
mecánica y los días de estadía en neonatos con infección.
XIV
REPOSIORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
Caracterización Epidemiológica de las Infecciones en Neonatos Atendidos en el
Servicio de Neonatología del Hospital Provincial General Docente de Riobamba
(HPGDR). 2009- 2012. Una Propuesta de Vigilancia Epidemiológica. AUTOR/ ES: Dr. Christian Andrés
Silva Sarabia
REVISOR: Dr. Pablo Torres
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil FACULTAD: Piloto de Odontología
CARRERA: Magister en Epidemiología
FECHA DE PUBLICACION: N° de páginas:
ÁREAS TEMÁTICAS: Epidemiologia
PALABRAS CLAVE: Infección neonatal, nuerte neonatal, resistencia microbiana,
factores de riesgo, caracterización epidemiológica RESUMEN: Las infecciones neonatales es la segunda causa de muerte en la primer
semana de vida. Objetivo: Caracterizar epidemiológicamente las infecciones
neonatales en pacientes atendidos en el servicio de Neonatología del HPGDR. 2010-
2012. Metodología: Estudio desciprivo donde se revisaron las historias clínicas de los
pacientes ingresados del servicio de neonatología Resultados: La prevalencia de las IN
fue del 10%. La prevalencia de la muerte neonatal fue del 7%. Los principales factores
de riesgo encontrados fueron: la edad gestacional de la madre (35 sem), la exposición
a cateter venoso central y cateter arterial. El estafilococo epidermidis fue el
microorganismo con mayor frecuencia de aislamiento y presentó alta resistencia a los
antibióticos. Conclusiones: la prevalencia de las IN fue ligeramente alta en
comparación a las de América latina y bajas en relación a otros hospitales del país.
Existe alta resistencia antibiótica del estafilococo epidermidis.
Nº De registro (en base de datos): Nº De clasificación:
Dirección URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI (X) NO
Contacto con autor/es: Dr.
Christian Andrés Silva Sarabia
Teléfono
0993556609
E-mail [email protected]
Contacto en la Institución: Nombre: Teléfono: 0993556609
E.Mail:
XV
RESUMEN
Las infecciones neonatales lsona segunda causa de muerte en la
primer semana de vida; la epidemiología difiere en países
desarrollados y en vías de desarrollo. Objetivo: Caracterizar
epidemiológicamente las infecciones neonatales en pacientes
atendidos en el servicio de Neonatología del HPGDR. 2010-
2012, una propuesta de vigilancia epidemiológica. Material y
Métodos: Se trata de una investigación de tipo descriptiva,
observacional, analítico, retrospectiva. Se realizó la revisión de
historias clínicas de los pacientes del servicio de neonatología
ingresados durante el periodo establecido y una matriz
previamente estructurada. Se indagaron factores de riesgo (FR)
mediante análisis multivariado con regresión logística.
Resultados: La prevalencia de las IN fue del 10% con una
tendencia a disminuir. La prevalencia de muerte neonatal fue del
7% especialmente mayor a las 48 horas de estancia hospitalaria.
Los factores asociados a las IN fueron la edad gestacional de la
madre ( a 35 semnas), la exposición al cateter venoso central y
arterial (p0,05). El agente infeccioso con mayor frecuencia de
aislamientos fue el estafilococo epidermidis (58% para el 2012)
y presentando alta resitencia a Eritromicina (97,4%), Cefazolina
(84,6%), a la Ceftriaxona con un 82,9% y solamente presenta
muy baja resistencia a la amikacina (0%) y al Moxifloxacino
(3,8%). Conclusiones: La prevalencia de las infecciones
neonatales en el HPGDR es ligeramente alta en comparación a
las de América latina y bajas en relación a otros hospitales del
país. Se identificaaron los mismos factores de riesgo que los ya
identificados. Existe alta resistencia antibiótica del estafilococo
epidermidis.
Palabras clave
Infección neonatal, nuerte neonatal, resistencia microbiana,
factores de riesgo, caracterización epidemiológica
XVI
ABSTRACT
Neonatal infections second single cause of death in the first week
of life; epidemiology differs in developed and developing
countries. Objective: To characterize epidemiologically neonatal
infections in patients treated at the Neonatology service HPGDR.
2010- 2012, a proposal for surveillance. Material and Methods:
This is a descriptive investigation, observational, analytical,
retrospective type. Review of medical records of patients
admitted neonatology service was conducted during the period
previously established and structured matrix. Risk factors (FR)
were investigated by multivariate logistic regression analysis.
Results: The prevalence of NI was 10% with a tendency to
decrease. The prevalence of neonatal death was 7% especially
more than 48 hours in hospital. Factors associated with
gestational IN were maternal age (35 semnas), exposure to blood
and central venous catheter (P0.05). The infectious agent most
frequently isolates was Staphylococcus epidermidis (58% for
2012) and having high resistance to erythromycin (97.4%),
cefazolin (84.6%), ceftriaxone with 82.9% and only has a very
low resistance to amikacin (0%) and moxifloxacin (3.8%).
Conclusions: The prevalence of neonatal infections HPGDR is
slightly higher compared to those of Latin America and low
relative to other hospitals. The same risk factors that are
identified as identificaaron. There is high antibiotic resistance of
Staphylococcus epidermidis.
Keywords
Neonatal infection, neonatal nuerte, microbial resistance, risk
factors, epidemiological characterization
1
INTRODUCCIÓN
Durante las últimas décadas los brotes y epidemias en el país y el
mundo han sido importantes eventos adversos que han requerido
acciones inmediatas y oportunas para su control. La tasa de
Infecciones Neonatales (IN) es un indicador de calidad del
cuidado de los pacientes. Estudios realizados en Unidades de
Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) reportan incidencias
entre 6,1 a 15,1%. (Urrea M, 2003), (Becerra M, 2010).
Las bacteriemias y las neumonías asociadas a ventilador son las
principales IN en la población pediátrica (50%) y las infecciones
del tracto urinario entre el 12 al 22%. En los últimos 10 a 15
años con los avances tecnológicos han mejorado la supervivencia
y el pronóstico de los recién nacidos, sin embargo, estas
estadísticas se han presentado en países “desarrollados”. Varios
estudios han encontrado que en los países en “vías de desarrollo”
las IN son más frecuentes que en Estados Unidos de
Norteamérica y siguen en aumento. (Rosenthal V, 2006)
Según la Red Neonatal del National Institute of Child Health and
Human Development de los Estados Unidos, el 29% de los
Recién Nacidos entre las 25 y las 28 semanas de gestación y el
46% de los nacidos antes de las 25 semanas sufren alguna IN
grave durante su estadía en la UCIP. (Polin RA, 2003)
De la misma manera, la mortalidad en los servicios de
Neonatología es un problema de gran importancia y que se ve
asociados estrechamente con las IN. Becerra et al., encontró una
incidencia de mortalidad en UCIP del 38%.
Las infecciones intrahospitalarias son eventos que ponen en
riesgo a la población que demanda este servicio, en especial a los
2
servicios de neonatología de los principales hospitales del país.
Durante el año 2011 se produjo un brote de muertes neonatales
en un centro hospitalario importante en nuestro país, donde se
evidenció la falta de preparación en un sistema de vigilancia
epidemiológica de los servicios donde las infecciones
intrahospitalarias se convierten en alto riesgo de mortalidad por
su alta frecuencia.
Según la UNICEF para el año 2009 el Ecuador ocupaba el quinto
lugar en muertes neonatales en la región de Suramérica (11
muertes por cada 1000 nacidos vivos), tasa que se mantuvo hasta
el 2010. (OMS., 2012)
En el año 2013, en la provincia de Chimborazo se notificaron 13
fallecimientos neonatales en el Hospital provincial de Riobamba.
Sin embargo no se han establecidos sus factores contribuyentes.
El riesgo de muerte del niño es mayor durante el periodo
neonatal (los primeros 28 días de vida). Para evitar estas muertes
son esenciales un parto seguro y cuidados neonatales eficaces.
Cerca del 40% de las muertes de menores de cinco años se
produce durante el periodo neonatal.
Con el avance tecnológico, las intervenciones con diversos
dispositivos en los servicios neonatológicos ha determinado el
aparecimiento de organismos resistentes. Estos se asocian con el
aumento de las estancias hospitalarias, los costos y la mortalidad
neonatal. Así, los Enterococos Resistentes a la Vancomicina
(ERV) son un grupo de bacterias que al colonizar al 50% de los
pacientes en un servicio de cuidados intensivos aumenta el riesgo
significativamente de transmitirse al resto de pacientes.
(Demirkol D, 2010) De la misma manera, el Staphylococcus
auerus resistente a la meticilina (MRSA) por sus siglas en Inglés,
3
aumentan las tasas de mortalidad incluidas las bacteremias. (Melzer
M, 2003)
Es así que se ve la necesidad de caracterizar
epidemiológicamente el comportamiento de estas IN en el
HPGDR, un hospital de referencia del centro del país, pues las
tasas de infecciones neonatales (IN) es un indicador de calidad
del cuidado de los neonatos. Esto fortalecerá la creación de
programas de vigilancia epidemiológica que permitirá no solo la
detección de IN y muertes prevenibles, sino además, apoyará a la
toma de decisiones para implementar medidas para reducir y
prevenirlas.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las infecciones neonatales (IN) son las mayores causas de
morbilidad y mortalidad en los pacientes pediátricos
hospitalizados en las UCIP. Existen diversos factores que
determinan el aparecimiento de las mismas y la mortalidad
neonatal. Así, en un estudio realizado por (Ticona M, 2005)
acerca de la mortalidad perinatal en hospitales de Perú,
determinó que en la región, las condiciones de la madre tales
como la baja escolaridad, la ausencia de controles prenatales, así
como también la prematurez y desnutrición en el neonato, fueron
los principales factores de riesgo para la mortalidad. De igual
manera el bajo peso al nacer, dispositivos utilizados durante la
estancia hospitalaria, (Fernandez S, 2011)
la higiene del personal de
salud, y las malformaciones genéticas son los principales
factores de riesgo para las IN. (Aziz k, 2005)
Las sepsis es la principal consecuencia de las infecciones
nosocomiales, seguidas de las neumonías asociadas a ventilador.
De igual manera, K pneumoniae, P aeruginosa, son los
principales microorganismos aislados en las IN. (Efe S, 2011)
4
Otro problema de interés y que ha venido en aumento es la
resistencia bacteriana a varios antibióticos ya que aumenta la
estancia hospitalaria, los costos y la mortalidad. La incidencia de
IN causadas por agentes resistentes a antibióticos está en
aumento. Según el Centro de Control de Enfermedades CDC de
Atlanta, de las IN el 28,5% es causada por enterobacterias
resistentes a la Vancomicina, cerca del 60% de los
Staphylococcus Auerus son resistentes a la Meticilina. Varios
estudios han determinado que las bacterias Gram negativas
resistentes colonizan a pacientes de las UCIP. (Toltzis P H. C.-B., 1999)
(Toltzis P Y. T., 2007)
Durante los últimos años en el país se ha venido presentado
problemas en los servicios hospitalarios, en especial en los de
cuidados intensivos como los neonatales, debido al aumento de
las muertes, principalmente por infecciones de las cuales no han
existido estadísticas que demuestre las causas o sus factores de
riesgo.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Durante los últimos años en el país se han venido presentado
problemas en los servicios hospitalarios, en especial en los
cuidados intensivos como los neonatales, debido al aumento de
las muertes, principalmente por infecciones de las cuales no han
existido estadísticas que demuestre las causas o sus factores de
riesgo.
En el Hospital Provincial General Docente Riobamba se
desconocen las tasas de infecciones neonatales y sus posibles
factores contributivos, debido a la falta de un sistema de
vigilancia que establezca sus tendencias en relación al tiempo
que permita establecer medidas de intervención oportuna para su
5
prevención y ser considerada como herramienta en la gestión
hospitalaria.
De igual manera, en un análisis realizado con datos de los
egresos hospitalarios del Hospital Provincial General Docente
Riobamba se observó un aumento en las tasas de mortalidad
neonatal pasando del 3 por cada 100 egresos en el año 2004 a 8
por cada 100 egresos en el 2010. Sin embargo, no se han
establecido los factores contribuyentes para este aumento.
Por lo tanto se hace imprescindible caracterizar
epidemiológicamente el comportamiento de estas Infecciones
Neonatales en el HPGDR, un hospital de referencia del centro
del país, pues las tasas de infecciones neonatales (IN) es un
indicador de calidad del cuidado de los neonatos. Esto fortalecerá
la creación de programas de vigilancia epidemiológica que
permitirá no solo la detección de IN y muertes prevenibles sino
además, apoyará a la toma de decisiones para implementar
medidas para reducir y prevenirlas.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo incide la caracterización epidemiológica de las
infecciones en los neonatos atendidos en el servicio de
neonatología del hospital Provincial General Docente de
Riobamba (HPGDR). 2009- 2012. Una propuesta de vigilancia
epidemiológica?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Caracterización epidemiológica de las infecciones en
neonatos atendidos en el servicio de Neonatología del Hospital
Provincial Docente de Riobamba. (HPDDR). 2009- 2012
Objeto de estudio: Infecciones en neonatos
6
Campo de acción: Caracterización epidemiológica
Área: Postgrado
Período: 2009- 2012
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la prevalencia por años de las infecciones
neonatales durante el periodo 2009- 2011?
¿Cuál es la tasa de mortalidad neonatal por años durante
el periodo 2009- 2011 en e l Hospital Provincial Docente
de Riobamba?
¿Qué factores de riesgo influyen para la presentación de
las infecciones neonatales?
¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes
tipificados en las Infecciones Neonatales?
¿A qué medicamentos son resistentes los
microorganismos aislados?
1.6 OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Caracterizar epidemiológicamente las infecciones neonatales en
pacientes atendidos en el servicio de Neonatología del Hospital
Provincial General Docente de Riobamba (HPGDR). 2010-
2012, una propuesta de vigilancia epidemiológica.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la prevalencia de infecciones neonatales en el
Servicio de Neonatología del Hospital Provincial Docente
de Riobamba. (HPGDR). 2009-2012.
7
Establecer las tasas de mortalidad neonatal durante el
periodo 2009– 2012
Identificar los principales factores de riesgo (prematurez,
patología al nacer, edad gestacional, condición del
embarazo, exposiciones en el hospital e Infecciones
Neonatales) para las infecciones y muertes neonatales.
Tipificar los principales microorganismos aislados de las
Infecciones Neonatales (IN)
Establecer el grado de resistencia bacteriana y tipo de
medicamentos.
Propuesta de Vigilancia Epidemiológica.
1.7 JUSTIFICACIÓN
Las infecciones neonatales son complicaciones frecuentes en los
servicios de neonatología. El manejo de indicadores como la tasa
de IN y de mortalidad neonatal son de suma importancia en la
calidad de los servicios.
En nuestro país una de las principales debilidades en los sistemas
de vigilancia epidemiológica es la falta de seguimiento de
indicadores como infecciones intrahospitalarias, neonatales y
mortalidad que determinen los estados de calidad de estos
servicios, por lo que la información que se genere de esta
investigación servirá de fundamento para establecer una línea
base para la vigilancia epidemiológica del servicio de
neonatología que permitan tomar decisiones para reducir y
prevenir la mortalidad neonatal en especial por Infecciones
Neonatales y por microorganismos resistentes a los principales
antibióticos en beneficio de los pacientes admitidos y el personal
de salud de este servicio.
En tal virtud, se hace necesario formular una propuesta de
investigación que permita caracterizar epidemiológicamente las
8
Infecciones Neonatales, muertes y resistencia bacteriana de
manera científica con el fin de sentar bases para elaborar
sistemas de vigilancia epidemiológica que permita tomar
acciones para disminuir y prevenir las infecciones y la
mortalidad neonatal.
1.8 VIABILIDAD
El estudio es factible dentro de varios aspectos:
Económico: al ser un estudio descriptivo, no es necesario
el gasto de recursos a gran escala. Los gastos de
impresiones, transporte, fotocopias, internet, serán
cubiertos por el maestrante sin rebasar la capacidad de
gasto que involucre desfinanciamiento del mismo.
Tecnológico: para la realización del presente estudio se
utilizará la tecnología básica existente como es un
computador, el paquete estadístico Epi Info última
versión Y SPSS versión 11.0, la herramienta de la
Internet y dispositivos comunes para la impresión y
copias de los informes, formularios. Esta tecnología está
al alcance del presupuesto del maestrante lo que hace
viable su ejecución, y
Operativo: la tecnología a utilizar está bajo el dominio
operativo del maestrante. La recolección de la
información, tabulación y análisis de resultados se
realizará bajo una programación que será cubierto en su
totalidad por el maestrante. Se cuenta con la autorización
y el apoyo operativo de las autoridades y del personal del
Hospital Provincial General Docente de Riobamba en
especial al departamento de epidemiología.
9
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
La mayoría de recién nacidos no presentan patologías
infecciosas al momento de nacer. Sin embargo, los neonatos
desarrollan trastornos que hacen necesario practicarles
pruebas médicas y aplicarles tratamientos adecuados. Los
neonatos son un grupo vulnerable a ciertas enfermedades en
comparación a los niños mayores o los adultos. Sus
sistemas inmunitarios no están suficientemente
desarrollados para combatir a agentes infecciosos como las
bacterias, virus y parásitos.
Las infecciones son consecuencia de mantener contacto con
bacterias que pueden ser contraídas en los servicios de salud
en especial en hospitales y son causas de morbilidad y de
mortalidad en estas etapas iniciales de la vida. En
consecuencia a lo anotado en el párrafo anterior, las
infecciones intrahospitalarias pueden ser causa de la
atención de la salud (infecciones asociadas a la atención de
salud - IASS), que según la Organización Mundial de la
Salud – OMS, las define como todo proceso infeccioso que
se presente durante el internamiento en cualquier
establecimiento de salud, la cual no se ha presentado ni se
encontraba cursando su periodo de incubación al ingreso.
De igual manera se considera una IAAS las que aparecen
inmediatamente luego del alta hospitalaria y las infecciones
ocupacionales del personal de la salud. (Vázquez E, 2013)
Una infección neonatal por consiguiente, se denomina a
todo síndrome caracterizado por cualquier signo o síntoma
10
de infección que se confirma al aislarse bacterias, hongos o
virus y que se presenta dentro de los 28 días de vida. Toda
infección neonatal, en especial las sepsis neonatales
presentan un impacto en la salud pública así, en Estados
Unidos más de 32000 neonatos han desarrollado sepsis en
periodo de un año, teniendo como tasa de incidencia 1 de
cada 8 neonatos por cada 1000 nacidos vivos. (McDonal M,
2005)
Según estimaciones de la OMS, alrededor de 5 millones de
neonatos fallecen por año y casi en su totalidad (98%)
ocurren en países subdesarrollados. De estas más de un
tercio corresponden a muertes neonatales directamente
asociados a infecciones.
Estudios realizados en pacientes pediátricos admitidos en
cuidados críticos de hospitales, en EE.UU, reportan una
prevalencia de IIH que oscila entre 6% a 7% (2,5). Por otro
lado, las publicaciones provenientes de hospitales en
Latinoamérica, reportan una prevalencia de IIH que varía
entre un amplio margen de 7% a 40%. En este aspecto, en
un estudio realizado en hospitales de Brasil, por López JM,
reporta tasas de infección asociadas a catéter venoso central
entre 9 por 1.000 días catéter en unidades generales a 16 por
1.000 días en unidades de cuidados intensivos (JM, 2002)
En la ciudad de Riobamba, se cuenta con dos entidades
hospitalarias de importancia. Uno del sistema Público
(MSP) y otro de la Seguridad Social, En estos centros no se
cuentan con estadísticas formales que aporten con el
entendimiento del comportamiento de las infecciones
neonatales.
11
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 INFECCIÓN NEONATAL.-
Se entiende por infección o sepsis neonatal aquella situación
clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias,
hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y
que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida, si bien
actualmente se tiende a incluir las sepsis diagnosticadas después
de esta edad, en recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP). Los
microorganismos patógenos inicialmente contaminan la piel y/o
mucosas del RN llegando al torrente circulatorio tras atravesar
esta barrera cutáneo-mucosa, siendo la inmadurez de las defensas
del neonato, sobre todo si es un RNMBP, el principal factor de
riesgo que predispone al desarrollo de la infección.
Las infecciones neonatales han sido consideradas como causas
importantes del aumento en la morbilidad y mortalidad que
producen altos costos sociales y económicos en la familia y las
instituciones.
En varios estudios de prevalencia que han sido realizados en
algunos países estiman que uno de casa 10 pacientes adquiere
algún tipo de infección durante su tiempo de estada. De igual
manera, en estudios realizados en los Estados Unidos,
concluyeron que alrededor de 2 millones de pacientes adultos
adquieren una infección dentro de sus instituciones hospitalarias,
aumentado a 8 millones de días de hospitalización, 50 mil
defunciones y 4,5 billones de dólares en aumentos de los costos
hospitalarios.
No se conoce a ciencia cierta la magnitud de este problema en
hospitales pediátricos o en servicios de neonatología. A nivel
internacional, son escasos los estudios que aporten con
12
información sobre brotes de infecciones neonatales y sus
consecuencias.
En los actuales momentos, los estudios sobre las infecciones
toman en consideración los criterios y definiciones de los
Centros de Control de Enfermedades CDC, que según este
organismo dan gran importancia a la vigilancia de las infecciones
intrahospitalarias definiéndolas como “cualquier infección que
no se halle presente o no esté en periodo de incubación en el
momento de la hospitalización”. En los neonatos lo definen
como “las infecciones adquiridas en el momento del nacimiento
al pasar a través de canal de parto, como las debidas al
estreptococo del grupo B o citomegalovirus, pero no las
adquiridas por vía transplacentaria”.
2.2.1.1 Etiología
La etiología de las infecciones neonatales difiere de las adultas.
Estudios realizados hace más de 20 años demostraban que se
aislaban bacterias Gram negativas en más del 50% de las
infecciones muestreadas. En la actualidad la tendencia de
aislados de bacterias Gram positivas se ha incrementado en
especial en infecciones nosocomiales llegando a igualar o incuso
a superar a las Gram negativas. Esto debido a que las bacterias
Gram positivas han desarrollados nuevos mecanismos de
resistencia que han favorecido la diseminación de cepas
multirresistentes, que se han ido asociando a brotes epidémicos
en instituciones hospitalarias.
Los virus también toman importancia en la etiología de las
infecciones en niños y que han sido infravalorados, así varios
reportes muestran porcentajes de hasta el 25%, siendo los
frecuentes rotavirus, virus sincitial respiratorio, para-influenza y
adenovirus.
13
Como se había mencionado antes, en pediatría el sitio y la
distribución de los patógenos varías según la edad y el entorno.
En los neonatos el agente microbiano más frecuentemente
aislado en infecciones adquiridas en las comunidad son las
bacterias Gram negativas y el estreptococo beta hemolítico del
grupo B, sin embargo en las infecciones nosocomiales son los
Staphylococcus coagulasa negativa y la cándida spp. (Frank M,
2005)
Informes europeos de la vigilancia de infecciones en servicios
pediátricos mostraron una incidencia superior de Staphylococcus
Aureus meticilino resistente SAMR (18%) a diferencia de un
reporte de los Estados Unidos con 16% en infecciones del
torrente sanguíneo. Así mismo en los reportes de Estados Unidos
además del SAMR reportado encontraron 11% Enterococcus
Faecium y 1% de Enterococcus Fecalis resistente a
vancomicina. En Colombia, mientras tanto, reportaron
aislamiento de gérmenes con un 50% cocos Gram negativos, en
un 43% Gram positivos y hongos en 7%. (Barragán González
Arelis, 2012)
2.2.1.2 Según su mecanismo de transmisión
Se deben diferencian dos tipos fundamentales de sepsis neonatal:
Las sepsis de transmisión vertical 1.- que son causadas
por gérmenes localizados en el canal genital materno y
contaminan al feto por vía ascendente (progresando por el
canal del parto hasta alcanzar el líquido amniótico) o por
contacto directo del feto con secreciones contaminadas al
pasar por el canal del parto.
Las sepsis de transmisión nosocomial 2 que son
producidas por microorganismos localizados en los
Servicios de Neonatología (preferentemente en las
UCINs neonatales) y que colonizan al niño a través del
14
personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el
material de diagnóstico y/o tratamiento contaminado
(termómetros, fonendoscopios, sondas, catéteres,
electrodos, etc.).
La mayoría de las sepsis verticales debutan en los
primeros
2.2.1.3 Fisiopatología
Los pacientes neonatales en los servicios de cuidados intensivos
son más susceptibles a contraer una infección y a su vez más
fácil de diseminarse en comparación con niños mayores.
Posiblemente se deba a factores como el sistema inmune
inexperto y funcionalmente limitado del neonato, el sistema
gastrointestinal que tiene déficit de acidez y una piel frágil,
delgada y susceptible a cualquier daño. De igual manera, los
recién nacidos carecen de flora microbiana y el permanecer en
hospitalización hace que la colonización sea con microbios del
ambiente hospitalario que pudieran incluir agentes patógenos, a
si mimos se encuentran expuestos antes del nacimientos a
microorganismos propio de la madre. (Barragán González Arelis,
2012).
2.2.2 PREVALENCIA DE LA MORTALIDAD NEONATAL
E INFECCIONES NEONATALES
Las infecciones neonatales son un problema de salud,
especialmente en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Así en Europa la incidencia de casos puede ir desde el 1% en las
salas pediátricas en general hasta el 23%. (Raymond J, 2000)
Según (Becerra M, 2010) en su estudio Epidemiologic
surveillance of nosocomial infections in a Pediatric Intensive
Care Unit of a developing country, uno de cada 5 niños
adquieren una infección en las unidades de cuidados intensivos
neonatales que se incrementa con la larga estancia aumentando
15
así el riesgo de padecer infecciones neonatales. De igual manera,
(Nhu Thi Nguyen Ngoc, 2006). determinó en su investigación
Causes of still births and early neonatal deaths, data from 7993
pregnancies in six developing countries, una tasa que 12,5
muertes fetales por 1000 nacimientos y de 9 muertes neonatales
por mil nacidos vivos siendo los partos pre-términos
espontáneos, y desordenes hipertensivos las causas más comunes
en las muertes perinatales y la prematurez en las muertes
neonatales.
(Shailendra N Banerjee, 2006) Estimaron una tasa de incidencia
de acumulada de 14.1 casos por cada 100 pacientes y una tasa de
prevalencia de 14,06 casos por cada 100 pacientes.
En adultos atendidos en UCI las infecciones más frecuentes son
las reportadas por infecciones de vías urinarias, a diferencia con
niños las infecciones en sangre son las más frecuentes.
De acuerdo a estudios de la NNIS (Vigilancia Nacional de
Infecciones Nosocomiales de los Estados Unidos) reportaron la
asociación de las infecciones intrahospitalarias y el uso de
dispositivos en las UCI pediátricas y encontraron que el 95% de
las neumonías nosocomiales se asociaron a la ventilación
mecánica, el 77% de las infecciones urinarias se asociaron al
cateterismo vesical.
(Rodríguez, 2010) Identificó en su periodo de estudio, las
infecciones intrahospitalarias en neonatos fueron del 32% y en
menores de 1 años el 53%. Así mismo, establecieron que las
bacteriemias primarias, la infección urinaria asociada a catéter
urinario permanente y las sepsis clínica, fueron las principales
localizaciones registradas que presentaron las infecciones.
2.2.3 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA LAS
INFECCIONES Y MUERTES NEONATALES
16
En un estudio prospectivo realizado por (Renato C Coutoa,
2006). Risk Factors for Nosocomial Infection in a Neonatal
Intensive Care Unit, donde se establecen los factores de riesgo
de infecciones nosocomiales establecen que los dispositivos
invasivos usados continuamente tienen gran influencia en el
desarrollo de infecciones neonatales en las unidades de cuidados
intensivos, así las infecciones primarias del torrente sanguíneo
no asociadas a catéter venoso central tuvieron la mayor
frecuencia con el 54,5%, seguidos de la neumonía 12,8%,
infección del torrente sanguíneo asociado a catéter venoso
central con el 9,8%. Además estimaron una tasa de mortalidad
del 16%. Así mismo determinaron que ventilación mecánica, su
tiempo de uso, uso prolongado de catéter venoso central y la
larga estancia en las unidades de cuidados intensivos resultaron
ser predictivos para las infecciones neonatales. Resultados
similares muestra el estudio Infecciones nosocomiales en una
Unidad de Cuidados Neonatales: programa de vigilancia
epidemiológica realizado por la Dra. Silvia Fernández.
Valeria Crivaro en un estudio de vigilancia de infecciones
asociadas a la atención de salud encontró que el peso al nacer se
relacionaba con las infecciones, y clasifica a las principales
infecciones siendo las sepsis la de mayor frecuencia, seguida por
las infecciones del tracto urinario, neumonías y meningitis.
(Valeria Crivaro, 2015)
Factores como bajo peso al nacer, la prematuridad, la terapia
intravenosa y la ventilación mecánica están asociados con las
infecciones nosocomiales. (Christina Nanou, 2015) Así, Pérez
René y col demostraron en su investigación que la edad materna
menor a 15 años fue un factor de riesgo para la aparición de
sepsis neonatal temprana, así como otros factores ya conocidos
como la ruptura prematura de la membrana mayor 18 horas y la
17
edad gestacional menor a 37 semanas. (René Oswaldo Pérez,
2015)
Las infecciones nosocomiales constituyen una de las principales
causas de morbilidad y muerte en los neonatos prematuros en las
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales afectando a los
días de estadía de su hospitalización, así como la calidad de su
atención.
(Ticona M, 2005) En un estudio que realizaron en Perú sobre
mortalidad perinatal hospitalaria en el Perú: factores de riesgo,
determinó que los factores relacionados al recién nacido tuvieron
mayor valor predictivo para la mortalidad perinatal que los
factores relacionados por la madre, siendo el bajo peso, la
prematuridad, depresión al nacer, morbilidad neonatal y la
multiparidad los principales factores. Al igual que otro estudio,
demostró que la sepsis neonatal, prematuridad, asfixia al nacer y
malformaciones congénitas fueron las principales causas de las
muertes neonatales. (Evelyn Mah-Mungyeh, 2014)
2.2.4 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y
NEONATALES
Varias organizaciones definen a las Infecciones intrahospitalarias
o nosocomiales (IIH) como: “Una infección contraída en el
hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa
infección” (Ducel G, 2014)
; “Una infección que se presenta en un
paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de
atención de salud en quien la infección no se había manifestado
ni estaba en período de incubación en el momento del internado.
Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero
manifiestas después del alta hospitalaria y también las
infecciones ocupacionales del personal del establecimiento”.
Varios factores predisponen a los pacientes a aumentar el riesgo
18
de contraer una IIH como: la reducción de la inmunidad de los
pacientes; la mayor variedad de procedimientos médicos y
técnicas invasivas que crean posibles fuentes de infección.
La distribución de las IIH es a nivel mundial, afectando tanto a
países con grandes recursos así como a países con recursos
limitados. Estas representan las principales causas de morbilidad
y mortalidad dentro de las instituciones hospitalarias
convirtiéndose en un problema de salud pública tanto para los
pacientes como a los sistemas de salud en hospitales. Se ha
estimado que más de 1,4 millones de personas ha sufrido
complicaciones por una IIH alrededor del mundo. (E, 1987)
La
OMS y varios autores han determinado que la mayor frecuencia
de IIH ocurre en las unidades de cuidados críticos y pabellones
quirúrgicos. (CDC, 2008)
Las Infecciones Neonatales (IN) son causadas por exposición a
agentes etiológicos que ha colonizado el tracto genitourinario de
la madre gestante, por exposición a prácticas y ambientes no
higiénicos o por el manejo inadecuado durante el parto, la
alimentación del neonato y atención postnatal, esto en especial
en países en desarrollo donde las tasas de transmisión de
infecciones son altas. Estos resultados se deben a la falta de
conocimientos básicos del control de infecciones en los servicios
de alto riesgo, convirtiéndose en una situación crítica cuando se
suma la actualización de nuevas tecnología (Ej.: ventiladores,
catéteres centrales) (Zaidi AK, 2005)
, ya que la población que acude a
los servicios hospitalarios observa la alta probabilidad de
complicaciones para sus hijos aumentando la resistencia de la
comunidad hacia estos servicios.
Grandes esfuerzos se han realizado por reducir las infecciones y
muertes neonatales a nivel mundial. El país trabaja con
programas de incentivo económico para los controles prenatales
19
y partos institucionales, sin embargo falta mucho para que se
consolide una estructura fuerte del buen manejo de embarazadas
y recién nacidos.
La atención adecuada de los menores de 1 mes puede reducir 1
millón de muertes cada año. Según un Informe de la OMS sobre
la salud en el mundo 2005 estima que “el paquete de atención
esencial incluye atención prenatal para la madre, atención
obstétrica y que la partera tenga la habilidad de resucitar a los
recién nacidos. Muchas de las muertes relacionadas con
infecciones pueden evitarse mediante el tratamiento de
infecciones maternas durante el embarazo, asegurando la
limpieza durante el nacimiento y el tratamiento del cordón
umbilical así como la lactancia inmediata y exclusiva. Para
aquellos bebés con una infección, los antibióticos pueden
salvarles la vida y se necesita que estén disponibles localmente.”
(OMS, 2007)
Grace J Chan y col, encontraron en su estudio que las infecciones
neonatales son altas entre los neonatos de madres con infección o
factores de riesgo para una infección. (Grace J Chan, 2015)
Adicionalmente, los bebés con bajo peso al nacer requieren
mantener la temperatura corporal a través del contacto con la piel
de la madre. Muchas de las intervenciones mencionadas podrían
ayudar también a salvar la vida de las madres y prevenir el
aborto espontáneo. (OMS, 2007)
2.2.4.1 Infección del tracto urinario
En Chile, (Rodríguez, 2010) estudió ciertos factores de riesgo
encontrando que las tasas de Infección del Tracto Urinario (ITU)
asociada a catéter urinario permanente (CUP) por año y global
fue el principal factor de riesgo, siendo el más frecuente en tres
años de estudio, donde la tasa de ITU/CUP fue de 16 por 1.000
20
días CUP en el año 2006; 26 por 1.000 días CUP en el año 2007
y 12 por 1.000 días CUP en el año 2008. La tasa global de
ITU/CUP fue de 17,9 por 1.000 días CUP (27/1.508), siendo el
promedio de días de uso de catéter urinario, similar en los años
estudiados (4 días en los años 2006, 2007 y 5 días en el año
2008) (Ver anexo 1)
2.2.4.2 Infección del torrente sanguíneo
En relación a la tasa de infección del torrente sanguíneo y que se
asoció al uso de catéter venoso central (CVC), encontraron una
tasa global de los tres años de estudio de 6 por 100 días de
exposición, convirtiéndose en un factor de riesgo importante
cuando más tiempo permanezca expuesto al catéter.
2.2.4.3 Neumonía asociada a asistencia mecánica
De igual manera en relación a la neumonía asociada a la
asistencia mecánica encontraron una tasa de 2 casos por 1000
días de exposición
2.2.5 MORTALIDAD NEONATAL
A la mortalidad neonatal se lo define como: “la muerte en los
primeros 28 días de vida”. La OMS estima que la mortalidad de
los recién nacidos corresponde al 41% del total de defunciones
en menores de 5 años. Esta ha descendido de 4,6 millones en
1990 a 3,3 millones en el 2009, pero la proporción de la
mortalidad neonatal ha aumentado en relación al 1990 (37%). La
primera semana de vida es la que más riesgo entraña. (OMS, 2011)
En una revisión de la OMS en países en desarrollo, estima que la
tasa de mortalidad neonatal es de 12,5 por 100 nacimientos. La
tasa de mortalidad precoz de 9 por 1000 nacidos vivos. El parto
pre-término espontáneo y los trastornos hipertensivos fueron los
21
casos obstétricos más comunes, siendo la prematuridad la
principal causa de las defunciones neonatales precoces (62%).
(Nguyen N, 2006)
En América Latina y el Caribe, mueren cerca de 400 mil
menores de 5 año, de estos el 70% mueren en los primero 28 días
por causas prevenibles. Aunque en los últimos años la tendencia
ha ido decreciendo, este sin embargo ha sido muy lento
principalmente por falta de acceso a los servicios de salud
especialmente en el primer nivel. La prematuridad y las
infecciones neonatales son las principales causas de las
defunciones en Latino América y el Caribe. (OPS-Ministerio de
Salud del gobierno de Chile, 2014)
La distribución de las causas de la muerte neonatal difiere entre
los períodos tempranos y tardíos y varía con el nivel de la tasa de
mortalidad neonatal. Así, el parto prematuro y las
complicaciones durante el parto representan la mayor parte de las
muertes neonatales precoces mientras que las infecciones
causadas casi la mitad de las muertes neonatales tardías. (Shefali
Oza, 2015)
2.2.6 RESISTENCIA BACTERIANA
El fenómeno por el cual un microorganismo deja de verse
afectado por un antimicrobiano al que anteriormente era sensible
se define como resistencia a los antimicrobianos. Las bacterias
son inmunes a los efectos de los antimicrobianos, como los
antibióticos, de modo que los tratamientos habituales se vuelven
ineficaces (resistencia bacteriana) y las infecciones persisten y
pueden transmitirse a otras personas. (OMS, 2012)
Un alto número de
IIH se debe a bacterias muy resistentes como por ejemplo, el
staphylococcus aureus que es resistente a la meticilina. El uso
inadecuado e indiscriminado de antimicrobianos ha permitido
22
que se desarrollen bacterias multirresistentes a medicamentos
habituales.
Esta resistencia se debe en su mayoría a genes de resistencia que
se transfieren por intercambio genético por cromosomas o
plásmidos de resistencia, esta última codifica nuevas enzimas
que inactivan el fármaco o por genes que codifican enzimas que
impiden la incorporación del antibiótico o lo bombean afuera de
la célula. Por ejemplo, las penicilinas son inhibidas por bacterias
productoras de penicilinasas (β-lactamasas), que rompen el anillo
β-lactámico. (Madigan M.T, 2004)
Los últimos estudios muestran que algunas bacterias producen
NDM1, una enzima que confiere resistencia a una de las clases
de antibióticos más potentes, los carbapenémicos. Una de cada
10 cepas que producen NDM1 presenta para resistencia, es decir
que no hay antibiótico capaz de tratar las infecciones causadas
por estos microorganismos. En Escherichia Coli, la causa más
común de las infecciones del tracto urinario, se ha encontrado
este tipo de enzima, lo que produce preocupación. La forma de
propagación de esta enzima es mediante genes que pueden pasar
fácilmente de una bacteria a otra. (OMS, 2010)
En un estudio se observó doscientos treinta y tres (49,6%) de los
450 recién nacidos tuvieron diagnóstico de sepsis. Noventa y
siete (43,5%) de ellos fueron por hemocultivo positivo, Aislaron
con el 53,6% bacteria Gram positivas y 45 (46,4%) Gram
negativo. El organismo más frecuentemente aislado fue
Staphylococcus Aureus (51,5%) seguido de Escherichia Coli
(16,5%) y Klebsiella pneumoniae (14.4%). Todos los organismos
aislados demostraron la mayor sensibilidad a las Quinolonas.
(Peterside O, 2015)
23
2.2 MARCO CONCEPTUAL
ERV.- Enterococos resistentes a la Vancomicina
Factor de riesgo.- Es cualquier rasgo, característica o exposición
de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una
enfermedad o lesión
HPGDR.- Hospital General Provincial Docente de Riobamba
IN.- Infecciones neonatales
Incidencia.- Es una medida de máxima utilidad para
enfermedades cuya duración es relativamente breve, y que no se
prestan para ser valuadas a través de una tasa de prevalencia.
Infección Nosocomial.- Infección contraída durante una estancia
en un centro de salud. Una infección se considera nosocomial si
aparece al menos 48 horas después de entrar en las instalaciones
de salud.
MRSA.- Staphilococcus Aureus resistente a la Meticilina
Muerte neonatal.- La Organización Mundial de Salud (OMS)
define la mortalidad neonatal como la muerte producida entre el
nacimiento hasta los 28 días de vida.
Prevalencia.- Corresponde al número de casos existentes de una
enfermedad o condición en una población determinada. Es por
tanto una medición puntual en el tiempo, que en el eje temporal
se corresponde con una medición transversal.
RN.- Recién Nacido
RNNMBP.- Recién Nacido de Muy Bajo Peso.
24
Resistencia bacteriana.- Es la resistencia de un microorganismo
a un medicamento antimicrobiano al que originalmente era
vulnerable. Los organismos resistentes (bacterias, hongos, virus
y algunos parásitos) pueden resistir ataques de medicamentos
antimicrobianos tales como antibióticos, fungicidas, antivirales y
antipalúdicos, de tal forma que los tratamientos convencionales
se vuelven ineficaces y las infecciones persisten, lo que
incrementa el riesgo de propagación.
Sepsis.- Sinónimo de infección.
Sepsis neonatal.- Es la infección de la sangre que ocurre en un
bebé de menos de 90 días de edad. La sepsis de aparición
temprana se ve en la primera semana de vida, mientras que la
sepsis de aparición tardía ocurre entre los días 8 y 89.
UCI.- Unidad de Cuidados Intensivos
UCINs.- Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
UNIS.- Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales de los
Estados Unidos.
25
2.3 MARCO LEGAL CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR
2008
TITULO II
DERECHOS
Capítulo segundo
Derechos del Buen vivir
Sección séptima Art. 32.-La Salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya
realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos,
el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura
física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros
que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas
económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y, el
acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas,
acciones y servicios de promoción y atención integral de salud,
salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios
se regirá por los principios de equidad, universalidad,
solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia,
precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.
TITULO VII
RÉGIMEN DEL BUEN VIVIR
Capítulo primero
Inclusión y Equidad
Sección Segunda
SALUD
Art. 360.-El Sistema garantizará a través de las instituciones que
lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención
integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria
de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y
26
promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y
alternativas.
La red pública integral de salud será parte del sistema nacional
de salud y estará conformada por el conjunto articulado de
establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros
proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos,
operativos y de complementariedad.
Art. 361.-El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la
autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la
política nacional de salud, normará, regulará y controlará todas
las actividades relacionadas con la salud, así como el
funcionamiento de las entidades del sector.
PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR 2009-2013
Objetivo 3.- Mejorar la calidad de vida de la población.
Política 3.2 Fortalecer la prevención, el control y la vigilancia de
la enfermedad y el desarrollo de capacidades para describir,
prevenir y controlar la morbilidad.
Política 3.3 Garantizar la atención integral de salud por ciclos de
vida, oportuna y sin costo para las y los usuarios, con calidad,
calidez y equidad. Política 3.4 Brindar atención integral a las
mujeres y a los grupos de atención prioritaria, con enfoque de
género, generacional, familiar comunitario e intercultural.
LEY ORGÁNICA DE SALUD
Título Preliminar Capitulo II
De la autoridad sanitaria nacional, sus competencias y
responsabilidades
Art.4.- La autoridad sanitaria nacional es el Ministerio de Salud
Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las
funciones de rectoría en salud; así como la responsabilidad de la
aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y,
las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias.
Art.6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública:
5. Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la
detección, prevención, atención integral y rehabilitación, de
27
enfermedades transmisibles, no transmisibles, crónico-
degenerativas, discapacidades y problemas de salud pública
declarados prioritarios, y determinar las enfermedades
transmisibles de notificación obligatoria, garantizando la
confidencialidad de la información.
TITULO II
Prevención y control de enfermedades
CAPITULO II
De las enfermedades transmisibles
Art.62.-La autoridad sanitaria nacional elaborará las normas,
protocolos y procedimientos que deben ser obligatoriamente
cumplidos y utilizados para la vigilancia epidemiológica y el
control de las enfermedades transmisibles, emergentes y
reemergentes de notificación obligatoria, incluyendo las de
transmisión sexual.
Art.64.-En casos de sospecha o diagnóstico de la existencia de
enfermedades transmisibles, el personal de salud está obligado a
tomar las medidas de bioseguridad y otras necesarias para evitar
la transmisión y de conformidad con las disposiciones
establecidas por la autoridad sanitaria nacional.
Art.66.-Las personas naturales y jurídicas, nacionales y
extranjeras, que se encuentren en territorio
ecuatoriano deben cumplir las disposiciones reglamentarias que
el gobierno dicte y las medidas que la autoridad sanitaria
nacional disponga de conformidad con el Reglamento Sanitario
Internacional, los convenios internacionales suscritos y
ratificados por el país, a fin de prevenir y evitar la propagación
internacional de enfermedades transmisibles.
28
2.4 HIPÓTESIS
La prevalencia de Infecciones neonatales y mortalidad neonatal
son altas en el Hospital Provincial Docente de Riobamba.
2.5 VARIABLES
2.5.1 INDEPENDIENTE:
Infecciones neonatales
2.5.2 DEPENDIENTES:
Caracterización epidemiológica
2.5.3 INTERVINIENTES
Características del neonato y la madre
género,
procedencia,
peso al nacer,
patología al nacer,
edad gestacional de la madre,
patología de la madre durante el embarazo
Exposiciones en el hospital a:
ventilación mecánica
catéter venoso central
tiempo de estancia
tipificación bacteriana: con crecimiento o sin
crecimiento
Antibiograma: según antibiótico
29
2.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Variables Definición
Conceptual
Definición
Operacional
Dimensiones Indicadores
Independient
e
Infecciones
Neonatales
Dependiente
Caracterizaci
ón
Epidemiológi
ca
Situación
clínica derivada
de la invasión y
proliferación de
bacterias,
hongos o virus
en el torrente
sanguíneo del recién nacido
Número total de
casos de
infecciones
neonatales en
relación al total
de neonatos
atendidos en el servicio.
Se manifiesta
dentro de los
primeros 28 días
de vida, si bien
actualmente se
tiende a incluir
las sepsis
diagnosticadas
después de esta
edad, en recién
nacidos de muy
bajo peso
Las sepsis de
transmisión
vertical 1
Las sepsis de
transmisión
nosocomial 2
Infectados
No infectados
Colonizan al
niño a través
del personal
sanitario
(manos
contaminadas)
y/o por el
material de
diagnóstico
y/o
tratamiento
contaminado
(termómetros,
fonendoscopio
s, sondas,
catéteres,
electrodos,
etc.).
Causadas por
gérmenes
localizados en
el canal
genital
materno y
contaminan al
feto por vía
ascendente
(progresando
por el canal
del parto hasta
alcanzar el
líquido
amniótico) o
por contacto
directo del
feto con
secreciones
contaminadas
al pasar por el
canal del
30
parto.
Número de
neonatos por
categoría
31
3. METODOLOGÍA
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se trata de una investigación de tipo descriptiva, observacional,
analítico, retrospectiva.
Descriptiva.- Tiene el propósito específico de explicar un
fenómeno especificando las propiedades del mismo, a parir de
mediciones precisas de variables o eventos sin llegar a definir
cómo se relacionan éstos. Requiere de considerables
conocimientos en el área que se investiga.
Observacional.- Los estudios observacionales (EO)
corresponden a diseños de investigación cuyo objetivo es "la
observación y registro" de acontecimientos sin intervenir en el
curso natural de estos. Las mediciones, se pueden realizar a lo
largo del tiempo (estudio longitudinal), ya sea de forma
prospectiva o retrospectiva; o de forma única (estudio
transversal). Por otra parte, los EO pueden ser descriptivos,
cuando lo que se pretende es "describir y registrar" lo observado,
como el comportamiento de una o más variables en un grupo de
sujetos en un periodo de tiempo;
Analíticos.- Que son aquellos que permiten "comparar grupos de
sujetos" sin que exista un proceso de asignación de los
individuos en estudio a una intervención determinada, siendo por
ende el investigador un mero observador y descriptor de lo que
ocurre. Como todo tipo de diseños, tienen fortalezas y
debilidades. Se pueden utilizar para informar resultados en los
ámbitos del tratamiento y la prevención, la etiología, daño o
morbilidad; el diagnóstico, y el pronóstico e historia natural;
escenarios en los que los EO otorgan distintos niveles de
32
evidencia, según el diseño en particular y el ámbito del que se
trate.
Retrospectiva.- Porque en ella se determinan relaciones entre
variables que se presentan en hechos ya ocurridos, sin deducir
relaciones causales. En estos estudios se define una variable
objetivo y se intenta relacionar con variables que pudieron
afectarla.
3.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No Experimental.- Porque las variables no serán manipuladas
por el investigador.
3.3 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
Teóricos.- Estos métodos se utilizaron para la construcción y
desarrollo de la teoría científica y de esta forma introducirse en
problema científico que se aborda. Se aplicaron los siguientes
métodos (Gonzales, Báez, García, & Ruiz, 2012)
Inductivo - deductivo: al abordar los resultados obtenidos de los
estudios bibliográficos y documentales que se realizaron, se
logró el desarrollo de la investigación propuesta, con lo cual se
fueron desarrollando los aspectos básicos de la estructuración
del cuerpo de la tesis, que se hizo realidad con el diagnóstico de
la enfermedad propuesta, así como la identificación de los
diferentes factores de riesgo especialmente los considerados más
importantes en los neonatos afectados y la conducta y evolución
de los pacientes atendidos durante este trabajo de investigación.
Analítico - sintético: este método está presente a lo largo de
toda la investigación, lo que ha permitido diagnosticar y
sintetizar el presente estudio, siendo utilizado desde la revisión
bibliografía y documental del presente trabajo, hasta la
33
formulación de los aspectos teóricos básicos sobre el tema
abordado.
Método del tránsito de lo abstracto a lo concreto: en el
presente trabajo de investigación los aspectos parciales y los
elementos individuales relacionados entre sí se dirigen al ascenso
de lo concreto.
Modelación: debido a que por el motivo que como resultado
principal de las actividades de investigación se realizan
propuestas que sirven de base para el desarrollo de nuevas
acciones de investigación que pueden contribuir a mejorar la
prevención, el diagnóstico, el control y la disminución de los
efectos dañinos causados por esta patología de amplia
distribución mundial y de muy elevada prevalencia.
Histórico - Lógico: este método está dado porque se inicia de
una revisión exhaustiva de la evolución en el conocimiento que
han tenido las infecciones en neonatos presentadas en el servicio
de neonatología del hospital Provincial General Docente de
Riobamba (HPGDR). Durante los años 2009- 2012.
Revisión de la documentación: fue meticulosa, en referencia a
la importancia, repercusión, y magnitud de la situación a nivel
mundial de las infecciones en neonatos que se investigó y el
interés que significa para lograr conseguir una mejor calidad de
vida y disminuir los efectos dañinos que las mismas provocan.
Métodos Estadísticos:
Cumplen una función de mucha importancia en la presente
investigación ya que contribuyen a la elaboración, tabulación,
procesamiento y análisis de los datos obtenidos.
3.5 UNIVERSO Y MUESTRA
3.5.1 UNIVERSO
Todos los pacientes egresados en el servicio de neonatología del
HPGDR durante el periodo 2009 al 2012
34
3.5.2 MUESTRA
Del total del universo, que correspondió a 1756 egresos del
servicio de Neonatología del Hospital Provincial General
Docente de Riobamba, se tomó la muestra estadística, para lo
que se utilizó la fórmula universalmente aceptada y utilizando el
aplicativo informático online OPENEPI:
Tamaño de la muestra
n = [EDFF*Np(1-p)]/ [(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1-p)]
Dónde:
Tamaño de la población (para el factor de corrección de la
población finita o fcp) (N): 1756
Frecuencia % hipotética del factor del resultado en la población
(p): 10%+/-5
Límites de confianza como % de 100(absoluto +/-%)(d): 5%
Efecto de diseño (para encuestas en grupo-EDFF): 4
Para el caso de la investigación, en aplicación de la fórmula
propuesta se obtuvo muestra al 95% de intervalo de confianza:
514 registros.
Tamaño muestral (n) para varios niveles de confianza.
35
INTERVALO DE CONFIANZA % TAMAÑO DE LA MUESTRA
95% 514
80% 229
90% 370
97% 619
99,9% 842
99,99% 1277
TOTAL 1665
Elaborado por: Dr. Christian Silva
3.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.6.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todos los neonatos ingresados en el servicio durante el
periodo de 2009 al 2012
Todos los neonatos con fichas e historias clínicas con
información completa.
3.6.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Neonatos que no cuenten con la información completa
36
Neonatos con Infección Neonatal sin informe de cultivo y
antibiograma
3.7 RECURSOS EMPLEADOS
3.7.1 TALENTO HUMANO
Tutor: Dr. Pablo Torres.
Maestrante: Dr. Christian Andrés Silva Sarabia
3.7.2 RECURSOS FÍSICOS
Los recursos a ser utilizados serán:
Computador
Impresora
Scanner
Pendrive
Útiles de oficina
37
4. ANÁLISIS DE RESULTADOS Tabla 1.
Prevalencia de las infecciones neonatales en el servicio de
Neonatología del HPGDR. Periodo 2009 -2012 2009 2010 2011 2012 Total
N de egresos 436 428 433 459 1756
N de infecciones 48 42 47 39 176 % prevalencia 11% 9,8% 10,9% 8,5% 10%
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
Tabla N°1. En el periodo de estudio, 1756 neonatos egresaron
teniendo un promedio de egresos por año de 43914 neonatos.
Igualmente, en el mismo periodo se registraron 176 infecciones
neonatales dando un porcentaje de prevalencia del 10% en los
cuatro años.
Gráfico 1.
Tendencia de las infecciones neonatales en el servicio de
Neonatología del HPGDR. Periodo 2009 -2012
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
11,009,80
10,90
8,50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2009 2010 2011 2012
Porcen
taje
38
Gráfico N°1 La tendencia de las infecciones neonatales
presentan una ligera tendencia hacia el descenso en el periodo
estudiado. El mayor porcentaje de infecciones se reportó en el
año 2009 con 11% por cada 100 egresos y la menor en el año
2012 con 8,5%. En general, el promedio de infecciones
neonatales presentados en los cuatro años de estudio fue
9,8%0,6.
Tabla 2. Mortalidad Neonatal en el servicio de Neonatología del
HPGDR. Periodo 2009 – 2012 2009 2010 2011 2012 Total
N de Egresos 436 428 433 459 1756
NFallecidos Menos
48 Horas (%)
22 (5%)
21 (4,9%)
10 (2,4%)
9 (2%)
62 (3,5%)
N Fallecidos Más de
48 horas (%)
14 (3,2%)
21 (4,9%)
22 (5%)
11 (2,4%)
68 (3,8%)
Total fallecidos (%) 36 (8,2%)
42 (9,8%)
32 (7,4%)
20 (4,4%)
130 (7%)
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de
Riobamba 2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
Tabla N°2. En relación a la mortalidad neonatal, en el periodo
estudiado se observó un total de 130 fallecimientos,
correspondiendo al 7% de egresos en el servicio. De estos, el
3,5% ocurrieron en menos de 48 horas y 3,8% en mayores de 48
horas. Siendo el año 2009 el de mayor porcentaje y el 2012 el
que menor porcentaje de fallecimientos presentó.
39
Gráfico 2.
Tendencias de mortalidad neonatal en el servicio de
Neonatología del HPGDR. Periodo 2009 – 2012
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
Las tendencias de la mortalidad neonatal muestran que a partir
del año 2011 existe una reducción considerable en el porcentaje
de mortalidad, pasando del 9,8% 2010 (el año de mayor
porcentaje) al 7,4% y 4,4% para los años 2011 y 2012
respectivamente.
A sí mismo, se aprecia en el gráfico 2, que los fallecimientos en
menos de 48 horas se reducen a partir del año 2011 llegando a
2% para el año 2012. En contraste a la mortalidad en más de 48
horas, que en los años 2010 y 2011 tienen el mayor porcentaje
del periodo estudiado y para el 2012 se reduce a 2,4% siendo el
año con menor porcentaje.
5,0% 4,9%
2,4%2,0%
3,2%
4,9% 5,0%
2,4%
8,2%
9,8%
7,4%
4,4%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
2009 2010 2011 2012
Menos48horas Másde48horas Total
40
Tabla 3. Principales causas de muertes neonatales
N %
N de Egresos 1756
Fallecimientos 130 7%
Fallecimientos por neumonías 25 19%
Fallecimientos por sepsis 18 13,8%
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de
Riobamba 2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
Tabla 4.
Caracterización de las infecciones neonatales según factores
de riesgos. Con
Infección
Sin
Infección Valor
p* N % N %
Género Masculino 105 34,5 199 65,5
0.3459 Femenino 71 32,8 145 67,2
Procedencia Rural 68 36,2 120 63,8
0.1997 Urbano 108 32,5 224 67,5
Peso al nacer ≤ 2500 g 83 34 161 66
0.4693 ≥ 2501g 93 33,7 183 66,3
Edad
gestacional
de la madre
≤ 35 sem 61 41,5 86 58,5 0.0029
≥ 36 sem 108 29 265 71
Patología del
RN
Si 147 32,8 300 67,2 0.1265
No 29 39,7 44 60,3
Patología
Materna
Si 68 36,5 118 63,5 0.1779
No 108 32,3 226 67,7
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
*Chi Cuadrado n=520
41
Tabla N°4. En relación a factores de riesgo, de una muestra
estudiada de 520 registros del servicio de neonatología, el género
no presentó una diferencia significativa entre los casos con
infección y si esta (p0,05).
Se muestra, la relación entre la procedencia de los neonatos
(urbana o rural) y la presencia de infecciones. Los casos de
infección en un 36% pertenecieron a la zona rural, mientras que
el 32% a la zona urbana. Estos datos no demostraron estar
asociados estadísticamente (p0,05).
Así mismo, el peso al nacer no estuvo relacionado con la
presencia de infecciones (p0,05).
Al comparar la edad gestacional del nacimiento del neonato, el
41,5% de los neonatos con menor de 36 semanas de gestación
presentó infecciones en contraste con los neonatos mayores a 36
semanas que en un porcentaje menos 29%presentó infecciones.
Esto establece que la edad gestacional juega un rol importante en
la presencia de infecciones (p0.05).
Ni las patologías del neonato ni de la madre fueron factores que
predispongan la presencia de infecciones en los recién nacidos.
42
Tabla 5.
Caracterización de infecciones neonatales según exposiciones
hospitalarias – Exposición a Ventilación Mecánica.
Con
Infección
Sin
Infección Valor
p* N % N %
Exposición a
Ventilación
mecánica
Si 97 35,1 179 64,9 0.2528
No 79 32,3 165 67,7
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
Se realizó el análisis de la presencia de infección al estar
expuesto a ventilación mecánica utilizando la prueba de che
cuadrado, donde se observó que el 35,1 de neonatos expuestos
desarrolló algún tipo de infección en comparación con el 32,3%
de neonatos que no estuvieron expuestos, desarrollaron alguna
infección. Sin embargo, estos datos no fueron estadísticamente
significativos (p 0,05) para establecer alguna asociación entre la
exposición y el desarrollo infecciones
43
Gráfico 3.
Comparación de Exposición a la ventilación mecánica y los
días de estadía en neonatos con infección.
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
Gráfico N°3. Con lo dicho anteriormente, se analiza el
comportamiento de las infecciones neonatales en relación a la
exposición y el periodo de estancia de los neonatos (Gráfico 3).
Se observa que con un periodo de 5 a 6 días las infecciones se
presentan más en los neonatos no expuestos. Sin embargo, a
partir de la semana de internación las infecciones se hacen más
notorias en los pacientes expuestos a la ventilación mecánica.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1día 1a2días 3a4días 5a6días 7a8días mayora8días
expuesto noexpuesto
44
Tabla 6.
Caracterización de las infecciones neonatales según
exposiciones hospitalarias – Exposición a catéter venoso
central y catéter arterial Con
Infección
Sin
Infección Valor
p* N % N %
Exposición a
catéter venoso
central
Si 74 47,4 82 52,6 0.000
No 102 28 262 72
Exposición a
catéter arterial
Si 5 83,3 1 16,7 0.018**
No 173 33,4 345 66,6
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
Tabla N°6. Al comparar la exposición a catéter venoso central,
se aprecia que el 47,4% de los neonatos expuestos desarrollaron
infección, en contraste con los neonatos que no estuvieron
expuestos al catéter venoso central (28%), estos datos fueron
estadísticamente significativo (p0,05). Estableciéndose que en
la muestra estudiada la exposición al catéter venoso central
aumenta el riesgo de tener algún tipo de infección durante el
periodo neonatal.
De igual manera, la exposición al catéter arterial resultó ser un
factor que predispone a las infecciones, debido a que en la
muestra estudiada el 83,3% de neonatos desarrollaron algún tipo
de infección (p0,05).
Microorganismos identificados y patrones de
sensibilidad/resistencia de las infecciones neonatales
45
Tabla 7.
Etiología de las infecciones neonatales por año. Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
Tabla N°7 En el análisis en relación a la etiología de las
infecciones neonatales que ocurren en el Hospital de Riobamba,
se revisaron los principales agentes etiológicos aislados durante
los años 2009 al 2011, determinándose que en los cuatro años de
estudio el estafilococo epidermis ocupa el primer lugar, teniendo
una tendencia al incremento, pasando del 35,5% para el año 2009
hasta llegar al 58,3% en el año 2012.
Igualmente, Staphylococcus Aureus ocupa el segundo lugar en
los cuatro años, siendo su tendencia estable en el periodo
estudiado.
Escherichia Coli, es el tercer microorganismo aislado. Sin
embargo en el año 2011 muestra una frecuencia baja de
aislamiento 4,5%. Posteriormente en el año 2012 su frecuencia
de aislamiento sube al 16%.
2009 2010 2011 2012 Agente N
(%) Agente N
(%)
Agente N
(%)
Agente N
(%)
Estafilococo
epidermidis
16 35,5%
Estafilococo
epidermidis 13
33,3%
Estafilococo
epidermidis 24 54,5%
Estafilococo
epidermidis 21 58,3%
Staphylococcu
s aureus
8 17,7
%
Staphylococcus
aureus 7
18%
Staphylococcu
s aureus 8
18,1
%
Staphylococc
us aureus 6 16%
Escherichia
coli
8 17,7
%
Escherichia
coli 6
15,4%
Escherichia
coli 2 4,5%
Escherichia
coli 6 16%
Klebsiella
pneumoniae 4
8,8%
Klebsiella
pneumoniae 4
10,25% Klebsiella
pneumoniae 4 9%
Klebsiella
pneumoniae 3 8%
Klebsiella
oxytoca
6 13,3
%
Klebsiella oxytoca
6 15,4%
Klebsiella oxytoca 2
4,5%
Klebsiella oxytoca 0
0% Citrobacter
freundii 3
6,6% Citrobacter
freundii 3
7,7% Citrobacter
freundii 0 0%
Citrobacter
freundii 0 0%
Pseudomonas
aeruginosa 0 0%
Pseudomonas aeruginosa
0 0%
Pseudomonas
aeruginosa 4 9%
Pseudomonas
aeruginosa 0 0%
TOTAL 45 TOTAL 39 TOTAL 44 TOTAL 36
46
Durante el periodo estudiado, se observa que los aislamientos por
Pseudomonas Aeruginosa no han estado presente en el servicio
de neonatología, a excepción del año 2011 donde se reportaron 4
(9%) casos de este agente.
Tabla 8.
Caracterización por agente microbiano de las principales
tipos de muestra de las infecciones neonatales Tipo de
muestra
Agente microbiano N %
Cultivo de
Catéteres
Estafilococo epidermidis 32 69,6
Escherichia coli 12 26,1
Staphylococcus aureus 2 4,4
Hemocultivo Estafilococo epidermidis 56 77,8
Staphylococcus aureus 16 22,2
Serceción de
heridas
Estafilococo epidermidis 56 77,8
Staphylococcus aureus 16 22,2
Secreción
Ocular
Estafilococo epidermidis 6 33,3
Staphylococcus aureus 4 16,7
Escherichia coli 2 50,0
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
De acuerdo al tipo de muestra biológica analizada, se obtuvieron
los agentes microbianos aislados, donde se observa que para
todas los tipos de muestras predomina el aislamiento del
estaflicococo epidermidis seguido de Staphylococcus aureus y
Escherichia Coli para en el cultivo de catéteres.
47
Tabla 9.
Susceptibilidad y resistencia antimicrobiana de estafilococo
epidermidis
Antibiótico N cepas
observadas
Sensibles Resistentes
N % N %
Amikacina 14 14 100 0 0
Ampi/sulbactam 96 21 21,9 75 78,1
Cefazolina 26 4 15,4 22 84,6
Ceftriaxona 76 13 17,1 63 82,9
Ciprofloxacino 84 30 35,7 54 64,3
Gentamicina 98 21 21,4 77 78,6
Imipenem 30 14 46,7 16 53,3
Levofloxacino 72 30 41,7 42 58,3
Moxifloxacino 52 50 96,2 2 3,8
SMX-TMP* 108 60 55,6 48 44,4
Eritromicina 76 2 2,6 74 97,4
Amoxicilina +
Ac Clavulanico 56 12 21,4 44 78,6
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
* SMX-TMP = Trimetoprima y sulfametoxazol
Tabla N°9. Al ser estafilococo epidermidis el agente etiológico
más frecuente en los aislamientos realizados en el servicio de
neonatología, se puede apreciar que mantiene altos patrones de
resistencia a varios antimicrobianos. Así, se establece existe alta
resistencia a Eritromicina (97,4%), Cefazolina (84,6%), a la
Ceftriaxona con un 82,9%. Y solamente presenta muy baja
resistencia a la amikacina (0%) y al Moxifloxacino (3,8%).
48
Tabla 10.
Susceptibilidad y resistencia antimicrobiana de
Staphylococcus Aureus
Antibiótico N cepas
observadas
Sensibles Resistentes
N % N %
Ampi/Sulbactam 20 10 50 10 50
Ceftriaxona 14 2 14,3 12 85,7
Ciprofloxacina 20 20 80 4 20
Gentamicina 31 23 74,2 8 25,8
Imipenem 16 14 87,5 2 12,5
SMX-TMP* 31 21 67,7 10 32,3
Amoxicilina +
Ac Clavulanico 18 10 55,6 8 44,4
Vancomicina 18 16 88,9 2 11,1
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
* SMX-TMP = Trimetoprima y sulfametoxazol
Tabla N°10. De igual manera, los patrones de resistencia de
staphylococcus aureus son altos para la Ceftrixona (85,7%). Sin
embargo en contraste al agente microbiano anterior (S.
Epidermidis) no presenta alta resistencia a varios antibióticos.
S. Aureus presenta baja resistencia a Vancomcina con un 11,1%
seguido de Imipenem (12,5%). Sin embargo, estos antibióticos
son de última generación y sus costos relativamente altos.
49
Tabla 11.
Susceptibilidad y resistencia antimicrobiana de Escherichia
Coli
Antibiótico N cepas
obseravadas
Sensibles Resistentes
N % N %
Cefazolina 18 6 33,3 12 66,7
Cefuroxima 18 8 50 8 50
Ciprofloxacina 20 10 50 10 50
Gentamicina 18 10 55,6 8 44,4
Imipenem 20 20 100 0 0
Levofloxacina 20 10 50 10 50
SMX-TMP* 24 4 16,7 20 83,3
Fuente: Datos de Historias Clínicas. Hospital Provincial General de Riobamba
2009-2012
Elaborado por: Dr. Christian Silva Sarabia
* SMX-TMP = Trimetoprima y sulfametoxazol
Finalmente, E. Coli al ser el tercer agente más aislado, este
presenta alta resistencia al Trimetoprima y sulfametoxazol con el
83,3% seguido de la cefazolina con un 66,7%. No obstante, la
sensibilidad para cefuroxima, cirpofloxacina y levofloxacina se
encuentran en el rango del 50% para cada uno.
Solamente para el Imipenem presenta una sensibilidad del 100%.
50
4.1 DISCUSIÓN
De acuerdo con los resultados del trabajo, se puede decir que la
hipótesis es nula porque la prevalencia de infecciones neonatales
en el Hospital General Docente de Riobamba (HPGDR) se
encuentra sobre los porcentajes documentados en estudios de
otros países con un 10% que según (Coronel W, 2009) en
América Latina se encuentra en el rango de 3,5 a 8,9%, Sin
embargo, en otros hospitales públicos del Ecuador, como es el
Hospital Enrique Garcés de la ciudad de Quito la prevalencia fue
de 15,1%. De igual manera, (Beghrman, 2012) estima que hasta
el 2% de los fetos tienen una infección en el interior de útero y
hasta el 10% de los neonatos sufre una infección durante su
primer mes de vida. Lo que determina que en forma general, que
la prevalencia de infecciones neonatales en el HPGDR se
encuentra en rangos similares a otros estudios.
La prevalencia de las infecciones se observó que tienen una leve
tendencia al descenso en el periodo estudiado. Según la OMS en
su reporte del 30 de agosto del 2011, aclara que las muertes
neonatales a nivel mundial han descendido, no obstante este
descenso es demasiado lento y que son tres las causas que
determinan las muertes neonatales: en segundo lugar las
infecciones como la sepsis y las neumonías.
Al respecto de la mortalidad neonatal, como se mencionó en el
párrafo anterior el descenso a nivel mundial es muy lento, en el
HPGDR se observó que mantiene una tendencia igualmente de
reducción en los cuatro años de evaluación de este estudio,
teniendo como porcentaje el 8% en el 2009 y del 4,4% para el
2012. La OMS indica que las nuevas cifras de la mortalidad de
recién nacidos, corresponde en la actualidad al 41% del total de
defunciones de menores de cinco años.
51
La mayoría de fallecimientos de neonatos ocurre en países en
vías de desarrollo con acceso escaso a la atención de la salud. El
(75%) se produce durante la primera semana de vida, y de éstos
entre el 25% y el 45% se producen en las primeras 24 horas.
De acuerdo a los resultados obtenidos en el presente estudio, en
los cuatro años de evaluación el 3,5% de neonatos fallecieron en
menos de 48 horas y el 3,8% en un tiempo mayor a 48 horas
existiendo diferencia en los resultados con las estimaciones
mundiales. Esto podría relacionarse con un deficiente sistema de
información que el país cuenta para la recolección y análisis de
estos eventos.
Al momento, el HPGDR no cuenta con un sistema informatizado
eficiente para la recolección de información y que pueda servir
de fuente para este tipo de análisis.
Las muertes por causas infecciosas en el HPGDR llegaron a ser
en un 32% en relación a las demás causas. Siendo las Neumonías
(todos los tipos) las de mayor frecuencia (19%) seguido de las
sepsis con el 13,8%. Datos similares a los estimados por la
(OMS, 2012) y (OMS, 2015) que ubica a las infecciones (sepsis,
neumonías, tétanos y diarreas) en el tercer lugar de las causas de
muerte neonatal con el 36%.
La prematurez está relacionada con un mayor riesgo de
infecciones neonatales en especial las sepsis. Así lo demostró
(Donoso A, 2013), dado a la mayor permanencia en el hospital
de los recién nacidos inmaduros y de menor peso, son grupos
vulnerables para el desarrollo de infecciones.
En este estudio, se estableció que la edad gestacional de la madre
aumentó el riesgo de infecciones estadísticamente significativo,
corroborando lo que la literatura mundial comenta.
Sin embargo, en relación al peso del RN, apenas se encontró un
incremento mínimo en los porcentajes entre los ≤ 2500 g con
52
34% y los de ≥ 2501g con el 33,7% de riesgo para infecciones,
siendo estos datos no significativos. Contrario a lo reportado por
(Valeria Crivaro, 2015) quien demostró que el bajo peso al ancar
se relaciona con las infecciones.
El sexo no fue determinante para el desarrollo de infecciones.
Sin embargo, un estudio en Perú concluye que existe un
incremento de riesgo en el sexo masculino. (Shimabuku Roberto,
2004)
De igual manera, la procedencia (urbana/rural) no mostró
significancia ni las patologías previas de la madre.
El aumento de intervenciones invasivas en los centros de
cuidados neonatales ha determinado que las infecciones por estas
causas aumenten. En el presente estudio, alrededor del53% de
los neonatos necesitaron asistencia de ventilación mecánica al
relacionar esta exposición se encontró un ligero aumento en el
porcentaje de infecciones en los neonatos expuestos vs a los no
expuestos con 35,1% y 32,2% (p=0,2528). Sin embargo, al
asociarle con los días de estada se ve claramente que a partir de
los 7 días de exposición los casos de infección aumentan
significativamente (gráfico 3).
Al igual que la asistencia por ventilación mecánica, los
procedimientos invasivos como la colocación del catéter venoso
central y el catéter arterial son más frecuentes. La literatura
internacional estima que aumentó en un 12% el riesgo de sepsis
neonatal aún evidenciando los procedimientos de sepsia y
antisepsia. (Bernardo, 2012) y en otro estudio brasileño
demostraron que el acceso central aumentó en un 28% el riesgo
de sepsis.
En este estudio, al igual que lo demostrado en estudios de otros
países, la exposición a catéter venoso central aumento el riesgo
de infecciones 2 veces más a diferencia de los neonatos que no
53
estuvieron expuestos, observando un riesgo total de 33,8%. De la
misma forma, la exposición al catéter arterial aumenta el riesgo
al 33%.
En trabajos dentro del ecuador existen reportes sensibilidad y
resistencias a antibióticos. No obstante, existe limitada
información cuando se trata de agentes microbianos y sus
patrones de resistencia en servicios de neonatología.
De esta manera, los resultados de este estudio favorecen a la
obtención de información al respecto.
Así, en el servicio de neonatología del HPGDR durante el
periodo de estudio el agente microbiano con mayor frecuencia de
aislamiento fue el estafilococo epidermidis, teniendo un
incremento marcado en la tendencia anual. Según reportes
internacionales, son las bacterias Gram positivas las que se
asocian cerca del 70% con las infecciones neonatales
principalmente con la sepsis, (Fernández CB, 2008) de estos el
estafilococo epidermidis ha sido el más frecuente. (Margarito
Marín-Romero, 2015). De igual manera, otro estudio determinó
que el 41% de los aislamientos correspondían a estafilococo
coagulasa negativos y de estos el 96% a E. Epidermidis.
Esto puede responder a que el estafilococo epidermidis, es una
bacteria que coloniza principalmente piel de los humanos y a que
las personas sanas pueden poseer hasta 24 cepas de las especies,
algunas de las cuales pueden sobrevivir en una superficie seca
por largos períodos lo que le ubica en uno de los agentes
etiológicos de que provocaría infecciones asociadas a la atención
de la salud (IASS).
Así, las bacterias Gram positivas fueron los microorganismos
que con mayor frecuencia se aislaron, seguidos por las bacterias
Gram negativas como Escherichia Coli y Klebsiella Pneumoniae,
54
similar a los reportes de otros estudios. (Kiwanuka J, 2013)
(Fernández CB, 2008)
El tipo de muestra que más crecimiento tuvo en este periodo de
estudio son el hemocultivo y las secreciones de heridas, siendo el
esatfilococo epidermidis el más frecuente junto al estafilococo
Aureus. Muchos trabajos a nivel nacional e internacional no
reportan patrones de sensibilidad/resistencia a antibióticos, peor
aún en servicios neonatales.
Así, en este estudio se encontró que el estafilococo epidermidis
mostró tener altos porcentajes de resistencia, en especial a
Eritromicina (97%), cefazolina (84,6%), Ceftriaxona con 82% y
solamente presentando una sensibilidad alta a la amikacina con
el 100% y al moxifloxacino con el 96%. Sin embargo, estos
datos no se relacionan con los encontrados por (Shimabuku
Roberto, 2004) en su estudio realizado en Perú, donde encuentra
alta resistencia a la ciprofloxacina, penicilina con 100%, en
contraste con alta sensibilidad para Imipenem 100% y en nuestro
estudio con sensibilidad al imipenem del 53%.
En lo que respecta a staphylococcus aureus, se encontró alta
resistencia a Ceftriaxona (85%) y del 50% para la ampicilina y
subastan. Así como, baja resistencia para Vancomicina (11%),
Imipenem (12,5%) y Cirpofloxacina (20%). En cambio, en el
estudio peruano presentan alta resistencia a Gentamicina 100%,
penicilina 100% y baja resistencia a Vancomicina y Meropenem.
(Shimabuku Roberto, 2004)
Esta variabilidad demuestra que los patrones de
sensibilidad/resistencia de los agentes microbianos se
transforman en específicos para cada institución, y es de vital
importancia establecer medidas de vigilancia permanente para
conocer a fondo el comportamiento bacteriano propio de cada
hospital.
55
5. PROPUESTA Implementación del análisis epidemiológico de las infecciones
neonatales en el servicio de Neonatología del Hospital Provincial
Docente de Riobamba.
PROPÓSITO
Establecer un modelo de análisis epidemiológico de las
infecciones neonatales mediante la identificación de grupos de
riesgo, evolución de las infecciones, posibles brotes y
variaciones en los patrones de resistencia antibiótica para
fortalecer la toma de decisiones técnica y administrativa en el
servicio de Neonatología del Hospital General Docente de
Riobamba.
OBJETIVO GENERAL
Implementar la vigilancia epidemiológica de las infecciones
neonatales para el fortalecimiento en la toma de decisiones del
servicio de Neonatología del Hospital General Docente de
Riobamba
JUSTIFICACIÓN
Las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS)
contribuyen a la mortalidad de los recién nacidos en la Región de
las Américas, especialmente de aquellos más vulnerables, los
hospitalizados en unidades de cuidados intensivos de
neonatología, de bajo peso al nacer. Estos recién nacidos
requieren los procedimientos más invasivos, tienen una piel
inmadura y sensible que no proporciona una barrera fuerte frente
a los microorganismos ambientales y su sistema inmune tiene
una capacidad limitada para responder a la infección. Existen
grandes diferencias en la incidencia de IAAS en las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatal (UCI NEO).
56
En Estados Unidos, las tasas varían desde el 6% a más altas del
40%. En la Región de las Américas, hay pocos datos disponibles,
pero son frecuentes la información de brotes en estas UCI NEO,
con repercusión en la opinión pública, generalmente, por la alta
letalidad.
En las Américas se desconoce la carga de enfermedad de las
infecciones asociadas a la atención sanitaria. La experiencia en la
Región muestra una realidad variada en este tema: algunos países
tienen muy buena vigilancia de infecciones asociadas a la
atención en los servicios de salud, pero no tiene datos nacionales;
otros tienen datos de los servicios de salud y datos nacionales; y
otros no tienen una vigilancia estructurada ni en los servicios de
salud ni en el nivel nacional. La vigilancia en neonatología sigue
la misma regla, existen algunos estudios puntuales en la región, y
demuestran una incidencia de las IAAS hasta 9 veces más grande
que Estados Unidos, además de algunos países de la región que
tienen un sistema de vigilancia nacional que provea datos
globales de IAAS.
En el Ecuador la realidad es la misma que otros países, la falta de
la vigilancia epidemiológica se ha visto reducida a la realización
de pocos estudios que aportan en lo mínimo un análisis de
factores de riesgo, grupos vulnerables que apoyen a la toma de
decisiones y concientización de este problema, más aún cuando
se trata de las infecciones en las UCI NEO.
No existen datos suficientes de la epidemiología de las
infecciones que ayuden a detectar tempranamente
comportamientos inusuales, patrones de resistencia en los
servicios de neonatología. Tal es el caso, en el año 2011 en
varios hospitales importantes del país salieron a la luz datos no
oficiales de muertes en neonatos asociados a infecciones, que a
lo dicho, no fueron identificados a tiempo y se tuvieron que
57
tomar decisiones paliativas para solucionar el problema del
momento.
En el Hospital Provincial General Docente de Riobamba, con el
actual estudio se ha desarrollado un primer paso en el
levantamiento de una línea de base en relación a esta
problemática. Esto aportará a las autoridades un insumo
importante en la gestión de la calidad de los servicios y
fomentará a la concientización del personal de salud a tomar
medidas para enfrentar y contrarrestar este tipo de infecciones.
DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA
La presente propuesta se estructura en varias etapas:
Identificación del personal a cargo de la ejecución operativa
del análisis epidemiológico de las infecciones neonatales.
El Hospital Provincial General Docente de Riobamba, dentro de
la nueva estructura organizacional de procesos cuenta con el
proceso de Calidad de los Servicios que contempla la vigilancia
epidemiológica y el mejoramiento continuo de la calidad.
Estos procesos cuentan con personal capacitado en especial con
una persona analista de la vigilancia epidemiológica. A su vez,
trabajan en coordinación con la gestión de estadística, donde se
cuenta con una persona responsable de la recolección de
información de carácter epidemiológico. De igual manera, el
servicio de laboratorio emite los resultados de los crecimientos
bacterianos de las muestras procesadas coordinadamente con el
proceso de vigilancia epidemiológica.
Este personal (epidemiólogo y estadístico) será socializado de la
presente propuesta y capacitado en las herramientas
desarrolladas para el cumplimiento de la misma y estarán a cargo
de la ejecución operativa.
58
Desarrollo de un sistema de recolección de la información
Se ha desarrollado mediante una hoja de cálculo en Excel, una
ficha de recolección de información que contempla las variables
fundamentales para la detección temprana de eventos inusuales,
donde servirá para la sistematización de la información
recolectada desde los registros oficiales (historias clínicas) de
cada ingreso del servicio de neonatología que contemple como
diagnóstico cualquier tipo de infección. Así mismo, los
resultados de laboratorio será fuente para la alimentación de
dicha ficha de recolección de información.
La ficha electrónica contempla varios recursos (fórmulas
estructuradas) que permitirá automáticamente los reportes de
tendencias, indicadores y gráficos que servirá para la elaboración
posterior de boletines, informes técnicos relacionados a la
vigilancia de las infecciones neonatales.
Elaboración de indicadores mínimos a vigilar
Como indicadores mínimos a vigilar son:
Neumonías asociadas a ventilación mecánica
Infecciones del torrente sanguíneo, bacteriemias
primarias o sepsis clínicas y asociadas al uso de catéter
venoso central.
Infecciones asociadas a dispositivos
Como indicadores secundarios, se sugiere vigilar:
Infecciones del torrente sanguíneo, bacteriemias
primarias o sepsis clínicas y asociadas al uso de catéter
umbilical,
59
Infecciones del torrente sanguíneo, bacteriemias
primarias o sepsis clínicas y asociadas al uso nutrición
parenteral total.
Además a lo anterior, se deberá caracterizar
epidemiológicamente los diferentes factores de riesgo asociados
a las infecciones como por ejemplo: bajo peso al nacer,
prematurez, días de estada, procedencia y sexo (variables
incluidas en la hoja de registro).
Conceptos operacionales
Para el desarrollo de la vigilancia se establecerán los siguientes
conceptos operacionales:
Búsqueda de casos: El profesional epidemiólogo
debidamente capacitado identificará a los recién nacidos
sospechosos de tener una infección hospitalaria y también
recogerá los datos correspondientes al denominador.
Numerador: El profesional epidemiólogo usará distintas
fuentes para detectar las infecciones sufridas por un
recién nacido durante su estadía en la UCI/
INTERMEDIO NEO, entre ellas: registros de
temperatura, de uso de antibióticos, de cultivos y de
evolución del recién nacido; indicaciones médicas y de
enfermería y registro de la sospecha de infección por el
personal clínico a cargo de la atención del recién nacido.
Confirmación del caso. En aquellos recién nacidos con
sospecha de infección asociada a la atención de salud, el
profesional de prevención y control de infecciones
confirmará dicha infección, con base en los criterios de la
definición de caso, mediante la revisión de registros del
laboratorio, farmacia, admisión, egreso y transferencia
del recién nacido y radiología (imágenes); bases de datos
60
de anatomía patológica y expedientes clínicos, que
incluyan el interrogatorio, las notas de exploración física
y las notas del personal médico y de enfermería. Los
datos de la vigilancia del laboratorio no deben usarse
solos, a menos que todos los criterios potenciales de
diagnóstico de una infección sean determinados
exclusivamente por datos de laboratorio. Para todos los
casos confirmados (numeradores), habrá que completar
los datos correspondientes a la infección: fecha de inicio
de la infección, presencia de dispositivos invasivos o
procedimiento relacionados y agente etiológico.
Denominador: Para todos los recién nacidos, se
recolectaran los datos de uso de dispositivos y pacientes
días por conteo de los neonatos con CVC
(independientemente del número o tipo), de los neonatos
bajo ventilación mecánica y del número total de neonatos
en la UCI/unidad de cuidados intermedios de
neonatología, todos los días (Anexo 1A -
Denominadores).
Frecuencia de la vigilancia y envío de datos: se sugiere
que en las unidades de cuidado intensivo neonatal la
vigilancia se realice todos los días. Los datos deben
agruparse mensualmente para uso del propio hospital y
para enviarlos a los directivos una vez analizados.
Elaboración de boletín epidemiológico y actualización de la
sala situacional
Finalmente, entre los encargada dos de la detección, registro y
análisis de la información, realizarán periódicamente
(mensualmente) un boletín epidemiológico que contemple todo
el análisis de las variables recolectadas, con la finalidad de
retroalimentar la información a los usuarios internos y externos.
61
Este boletín seré entregado por vía oficial a los directivos del
hospital y mediante ellos al comité de control de infecciones.
Además, la información elaborada será presentada y actualizada
con el mismo periodo en la sala de situación epidemiológica del
hospital.
62
6. CONCLUSIONES En base a los objetivos desarrollados y analizados en la presente
investigación se concluye que las infecciones neonatales se
caracterizan epidemiológicamente así:
La prevalencia general de las infecciones neonatales en
los cuatro años de estudio es del 10%. Que siendo
comparados con otros estudios se concluye que se
encuentra por encima de los rangos de prevalencia para
América Latina (3,5 a 8,9%). Sin embargo, en otras
instituciones del país la prevalencia es del orden del 15%.
Lo que determina a la prevalencia de estudio cerca de
rangos nacionales e internacionales, sin considéralo alto.
Además la prevalencia por años muestra una tendencia
ligera al descenso.
En relación a las tasas de mortalidad neonatal del servicio
de neonatología del HPGDR, se evidenció que en forma
global el porcentaje de mortalidad del periodo de estudio
fue del 7%. El cual mostró una tendencia estable desde el
año 2009 al 2012. Siendo el año 2010 el de mayor
porcentaje (9.8%). Si bien, la literatura internacional
demuestra que la mayoría de fallecimientos (75%) ocurre
dentro de la primera semana de vida, y que de estos entre
el 25 y 45% ocurren en las primera horas, este estudio
demostró que las muertes en menos de 48 horas son
menos frecuentes que las ocurridas a mas de 48 horas, se
podría concluir que es necesario fortalecer el análisis de
esta circunstancia y poder evidenciar con mayor recursos
si los datos analizados demuestran ser verdaderos.
Se identificó los principales factores de riesgo para las
infecciones neonatales, siendo estas:
63
Los principales factores que influyen en las infecciones
neonatales posterior al análisis de este estudio fueron: la
edad gestacional de la madre que aumentó al doble el
riesgo de contraer una infección (p0,05), la exposición a
catéter venoso central y al catéter arterial (p0,05). Estos
datos concuerdan con lo mostrado internacionalmente en
otros estudios. Por lo que podemos concluir que en el
HPGDR estos factores deben tomarse en cuenta para la
implementación de medidas preventivas ya que las
intervenciones invasivas cada vez son más frecuentes.
Además a lo anotado, aunque los resultados de este
estudio no fueron concluyentes, los estudios
internacionales demuestran otros factores de riesgo
importantes tomar en cuenta como el bajo peso al nacer,
la edad de la madre ( 15 años).
De acuerdo al análisis de los crecimientos bacterianos de los
cuatro años de estudio, se logró tipificar los principales aislados
bacterianos determinándose que:
El Estafilococo Epidermidis es el principal
microorganismo presente en las infecciones neonatales,
mostrándose en el primer lugar de los crecimientos en los
cuatro años. Seguido de estafilococo aureus y
posteriormente por bacterias Gram negativas como
Klebsiella Pneumoniae y Escherichia Coli. Datos
similares se demostraron en varios estudios. Por lo que se
concluye que, son las bacterias Gram positivas las más
frecuente en las infecciones neonatales por encima de las
bacterias Gram negativas. Esto demuestra que los
patrones de crecimiento bacteriano en neonatos a
diferencia de adultos es diferente, ya que en este último
predominan las bacterias Gram negativas.
64
De la misma manera, es de gran importancia, una vez establecido
los principales agentes bacterianos presentes en las infecciones
neonatales, establecer el grado de resistencia que tienen estos
agentes con la finalidad de prevenir gastos innecesarios y/o la
presencia de brotes. Así, el grado de resistencia bacteriana quedó
establecido de la siguiente manera:
Estafilococo epidermidis (principal agente aislado)
presenta una alta resistencia a varios medicamentos,
siendo los más importantes Eritromicina (97,4%),
Cefazolina (84,6%), Ceftriaxona (82,9%) y siendo
altamente sensible a amikacina 100% y Moxifloxacino.
Esta conclusión determina la necesidad de revisar
protocolo de tratamiento, ya que los únicos
medicamentos sensibles son considerados de última
generación y de costos considerables.
Estafilococo Aureus, en contraste con E. Epidermidis,
presenta un grado de resistencia mucho menor. Así,
solamente presenta alta resistencia a Ceftriaxona con el
85,7% y baja resistencia a vancomicina (11%) y a
Imipenem (12,5%). Sin embargo, existen otros
antibióticos de gran cobertura y costos relativamente
bajos que presentan un patrón de resistencia moderado
como Trimetoprima y sulfametoxazol con el 32%,
Gentamicina con el 25,8%.
Finalmente, el patrón de resistencia a Escherichia Coli se
mostró alto para Trimetoprima y sulfametoxazol con un
83,3% seguido de la cefazolina con el 67%.
65
7. RECOMENDACIONES De acuerdo con las conclusiones de la investigación realizada se
recomienda lo siguiente.
Mejorar el sistema de información, que permita la
sistematización de variables trazadoras que permitan
reconocer tempranamente problemas relacionados con las
infecciones neonatales y su mortalidad.
Implementar un sistema de vigilancia fortaleciendo la
capacidad de análisis de la información.
Evaluar los procedimientos diagnósticos y de tratamiento
para las infecciones neonatales, debido a la alta
resistencia presentada por estafilococo epidermidis es
necesario
Establecer un protocolo de investigación de tipo
prospectivo para evaluar de mejor manera los factores de
riesgo para infecciones y muerte neonatal presente en
nuestra población. Dada la dificultad del presente estudio
para la obtención de información validada.
Recomendar a los profesionales de la salud del Hospital
Provincial General Docente de Riobamba, sean
capacitados en la forma de dar seguimiento de carácter
clínico epidemiológico de las infecciones neonatales y su
mortalidad.
Realizar seguimiento de los resultados con datos
actualizados y de carácter prospectivo. Dado a la
limitación de este estudio a un periodo de tiempo
específico
Evaluar y controlar el uso racional de antibióticos por
parte de las personas responsables de estos procesos.
Recomendar implementar un sistema de análisis
epidemiológico apoyado con herramientas informáticas,
que permita tener información validad ya actualizada
66
para la toma de decisiones oportunas en relación a este
tema, como parte de los objetivos de este estudio
67
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74
ANEXOS
75
Anexo 1.
Anexo 2
76
Anexo 3
77
Anexo 4
Base de datos de egresos del Servicio de Neonatología del
Hospital Docente de Riobamba.
Fuente: Hospital Provincial General Docente de Riobamba. Departamento de
Estadística.
78
Anexo 5
Matriz de recolección de datos para evaluar factores de
riesgo.
Fuente: Hospital Provincial General Docente de Riobamba. Departamento de
Estadística.
79
Anexo 6
Fotografías de la investigación realizada
Fuente: Hospital Provincial General Docente de Riobamba. Departamento de
Estadística
80
Anexo 7
El autor.
Anexo 8
Mapa del Ecuador.
Fuente: www.google.com.ec
81
Anexo 9
Cantón Riobamba
Fuente: www.google.com.ec