I
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE INGENIERÍA QUÍMICA,
BIOFARMACIA, INDUSTRIAS Y PRODUCCIÓN.
FACULTAD DE BIOFARMACIA.
Monografía previa a la obtención
del título de Químico Farmaceuta.
TEMA:
ESTUDIO DE LA DIABETES MELLITUS Y EL PIE DIABÉTICO.
AUTOR:
GLADYS CATALINA AUCAPIÑA GUAMÁN.
DIRECTOR:
Q.F. CRISTIAN SÁNCHEZ
2014
I
DECLARACIÓN
Yo, Gladys Catalina Aucapiña Guamán, declaro bajo juramento que el trabajo
aquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente presentado para
ningún grado o calificación profesional; y, que he consultado las referencias
bibliográficas que se incluyen en este documento.
Gladys Catalina Aucapiña Guamán
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
II
CERTIFICACIÓN
Certifico que el presente trabajo fue desarrollado por Gladys Catalina Aucapiña
Guamán, bajo mi supervisión.
Q.F. Cristian Sánchez
DIRECTOR
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
III
DEDICATORIA
Dedicada a mi familia de manera especial a mis padres, a mi hermano y mi
tío, quienes me han guiado; brindado apoyo moral y espiritual, que de una u
otra forma estuvieron apoyándome les doy gracias por su amor, por estar
siempre a mi lado, cuando más los necesito, todo lo que soy como persona;
mis valores, mis principios, y mi empeño se los debo a su ejemplo de
perseverancia, y abnegación.
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
IV
AGRADECIMIENTOS
Agradezco primeramente a Dios por darme fortaleza cada día, a mi familia y a
la formación académica de la Universidad Católica de Cuenca, a todos los que
de alguna forma están ligados a mi querida institución, a mis compañeros de
clase quienes me acompañaron en esta trayectoria de aprendizaje, por
contagiarme con sus alegrías y concurrencias, a mis profesores por sus
enseñanzas, sobre todo por otorgarme su amistad y apoyo, en los momentos
difíciles.
Finalmente, a mi director Q.F. Cristian Sánchez, por la orientación, el
seguimiento y la supervisión de la misma, sobre todo por la motivación y el
apoyo recibido.
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
V
ÍNDICE DE CONTENIDO
ESTUDIO DE LA DIABETES MELLITUS Y EL PIE DIABÉTICO.
DECLARACIÓN………………………………………………………………………………. I
CERTIFICACIÓN…………………………………………………………………................. II
DEDICATORIA……………………………………………………………………………….. III
AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………………….. IV
ÍNDICE DE CONTENIDO…………………………………………………………………… V
LISTA DE FIGURAS…………………………………………………………………………. IX
LISTA DE ANEXOS………………………………………………………………………….. XII
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………….. XIII
OBJETIVOS………………………………………………………………………................. XIV
ESTUDIO DE LA DIABETES MELLITUS Y EL PIE DIABÉTICO………………………. 1
CAPITULO I. LA DIABETES MELLITUS…………………………………………………. 2
1.1. DEFINICIÓN.……………………………………………………………………………. 3
1.2. GENERALIDADES…………………………………………………………………….. 4
1.2.1. FISIOPATOLOGÍA……………………………………………………………………. 4
1.2.1.1. Resistencia a la insulina…………………………………………………………… 5
1.2.2. LA GLUCOSA…………………………………………………………………………. 6
1.2.2.1. Nivel alto de glucosa en sangre o hiperglucemia……………………………….. 6
1.2.2.2. La prediabetes………………………………………………………………………. 7
1.2.3. LA HIPOGLUCEMIA………………………………………………………………….. 7
1.2.3.1. Síntomas de la hipoglucemia……………………………………………………… 8
1.3. FACTORES DE RIESGO EN LA DIABETES MELLITUS….…………..…………... 8
1.4. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS…………………………………… 9
1.4.1 TIPOS DE DIABETES……………………………………………………………….. 9
1.4.1.1. Diabetes tipo 1……………………………………………………………………… 9
1.4.1.2. Diabetes tipo 2……………………………………………………………………… 10
1.4.1.3. Diabetes gestacional………………………………………………………………. 11
1.5 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DIABETES MELLITUS…………………………….. 12
1.6 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS……………………………………… 12
1.6.1 NIVELES DE GLUCEMIA CONSIDERADOS NORMALES……………………… 12
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VI
1.6.1.1. Glucemia basal después de 10 a 12 horas de ayuno………………………….. 12
1.6.1.2. Glucemia postprandial, después de 2 horas de ingesta de alimentos………. 13
1.6.2 EXAMENES PARA DIAGNOSTICAR LA DIABETES……………………………... 13
1.6.2.1. Glucosuria…………………………………………………………………………… 13
1.6.2.2. glucosa en ayunas…………………………………………………………………. 13
1.6.2.3. Prueba de tolerancia a la glucosa………………………………………………… 13
1.6.3. EXAMEN DE HEMOGLOBINA A1C, PARA CONTROLAR LA GLUCOSA……. 14
1.7. COMA DIABÉTICO……………………………………………………………………... 14
1.7.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS………………………………………………………………. 14
1.7.2. CAUSA…………………………………………………………………………………. 15
1.7.3. FACTORES DE RIESGO……………………………………………………………. 15
1.7.4. COMO ACTUAR……………………………………………………………………… 15
1.7.5. TRATAMIENTO………………………………………………………………………. 16
CAPÍTULO II PIE DIABÉTICO……………………………………………………………… 17
2.1 DEFINICIÓN……………………………………………………………………………… 18
2.2. GENERALIDADES……………………………………………………………………… 18
2.3. FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DEL PIE DIABÉTICO……………. 19
2.3.1. FACTORES MODIFICABLES……………………………………………………….. 19
2.3.2. FACTORES NO MODIFICABLES………………………………………………….. 19
2.4. CARACTERÍSTICAS DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO………………………… 20
CAPÍTULO III ETIOPATOGÉNIA DEL PIE DIBÉTICO…………………………………... 21
3.1. DEFINICIÓN…………………………………………………………………………….. 22
3.2. FACTORES PREDISPONENTES…………………………………………………….. 22
3.2.1. NEUROPATÍA………………………………………………………………………… 23
3.2.1.1. Causas de la neuropatía diabética………………………………………………. 24
3.2.1.2. Síntomas de la neuropatía……………………………………………………….. 25
3.2.2. TIPOS DE NEUROPATÍA DIABÉTICA……………………………………………. 26
3.2.2.1. Neuropatía sensitiva……………………………………………………………….. 26
3.2.2.2. Neuropatía motora…………………………………………………………………. 27
3.2.2.3. Neuropatía autónoma……………………………………………………………… 27
3.2.3. MACROANGIOPATÍA……………………………………………………………….. 28
3.2.4. MICROANGIOPATÍA…………………………………………………………………. 29
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VII
3.3. FACTORES PRECIPITANTES O DESENCADENATES…………………………… 30
3.3.1. LESIONES NEUROPÁTICAS Y NEUROISQUÉMICAS…………………………. 31
3.3.1.1. Úlcera neuropática…………………………………………………………………. 31
3.3.1.2. Úlcera neuroisquémica…………………………………………………………….. 32
3.3.2. FACTORES EXTRÍNSECOS……………………………………………………….. 33
3.3.3. FACTORES INTRÍNSECOS………………………………………………………… 34
3.4. FACTORES AGRAVANTES…………………………………………………………… 36
3.4.1. MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN…………………………………. 36
3.4.1.2. La infección………………………………………………………………………….. 37
3.4.1.3. Formas infecciosas…..…………………………………………………………….. 37
3.4.1.1. Mecanismo de defensa…………………………………………………………….. 39
3.5. MECANISMO DE PRODUCCIÓN…………………………………………………….. 41
3.5.1. SITUACIONES EN QUE LAS FUERZAS MECÁNICAS PUEDEN LESIONAR
UN PIE DE RIESGO………………………………………………………………………….
41
3.5.2. INSTAURADA LA ÚLCERA………………………………………………………… 43
CAPÍTULO IV EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE DIABÉTICO………………… 44
4.1. GENERALIDADES……………………………………………………………………… 45
4.2. EXAMEN NEUROLÓGICO…………………………………………………………….. 45
4.3. VALORACIÓN GENERAL E INTEGRAL DEL PACIENTE………………………… 46
4.3.1. CUIDADO DE LA ÚLCERA EN EL PIE DIABÉTICO……………………………... 46
4.3.1.1. Valoración local del pie…………………………………………………………….. 46
4.3.1.2. Exploración clínica………………………………………………………………….. 48
4.3.2. VALORACIÓN INSTRUMENTAL…………………………………………………… 51
4.3.2.1. Test de sensibilidad vibratoria………………...…………………………………... 51
4.3.2.2. Test de presión cutánea…………………………………………………………… 52
4.3.3. VALORACIÓN DEL REFLEJO DE ALQUÍLEO…………………………………… 53
4.3.7. VALORACIÓN DE CALZADO ADECUADO……………………………………….. 53
4.3.8. CLASIFICACIÓN DE LESIONES EN EL PIE DIABÉTICO………………………. 56
4.3.8.1. Clasificación de Wagner…………………………………………………………… 56
CAPÍTULO V PREVENCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS Y EL PIE DIABÉTICO… 59
5.1. EDUCACIÓN SANITARIA……………………………………………………………… 60
5.2. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA……………………………………………………… 60
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VIII
5.2.1. EQUIPO DE CUIDADOS EN LA SALUD…………………………………………... 60
5.2.2. APRENDA SOBRES LA DIABETES……………………………………………….. 61
5.2.2.1. Enfoque basado en la diabetes mellitus…………………………………………. 61
5.2.3. FACTORES CLAVES EN LA DIABETES…………………………………………... 62
5.2.3.1. La prueba de Hemoglobina A1C………………………………………………….. 62
5.2.3.2. La presión arterial…………………………………………………………………... 62
5.2.3.3. El colesterol…………………………………………………………………………. 63
5.2.4. APRENDA A CONVIVIR CON LA DIABETES……………………………………... 63
5.2.4.1. Una buena elección es frecuentar con instituciones de la salud……………… 63
5.2.4.2. La nutrición y la diabetes mellitus……..………………………………………….. 63
5.2.4.3. Ejercicio y la diabetes mellitus……………………………………………………. 65
5.2.5. CUIDADOS MÉDICOS DE RUTINA……………………………………................. 66
5.3. PREVENCIÓN…………………………………………………………………………... 66
5.3.1. PREVENCIÓN PRIMARIA…………………………………………………………… 66
5.3.1.1. En la población en general………………………………………………………… 67
5.3.1.2. En la población de alto riesgo…………………………………………………….. 67
5.3.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA………………………………………………………. 68
5.3.2.1. Pacientes de alto riesgo…...………………………………………………………. 68
5.3.3. PREVENCIÓN TERCIARIA…………………………………………………………. 68
5.3.3.1. Objetivo……………………………………………………………………………… 68
5.4. MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN EL PIE DIABÉTICO…………………………...... 69
5.4.1. PREVENCIÓN PRIMARIA…………….…………………………………………….. 69
5.4.1.1. Promoción de la salud……………………………………………………………… 69
5.4.1.2. Protección específica………………………………………………………………. 70
5.4.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA………………………………………………………. 71
5.4.3. PREVENCIÓN TERCIARIA…………………………………………………………. 71
CAPÍTULO VI CONCLUCIONES…………………………………………………………... 72
CAPÍTULO VII. RECOMENDACIONES…………………………………………………... 74
ANEXOS………………………………………………………………………….…………… 75
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………. 83
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IX
LISTA DE FIGURAS
Fig. I. La diabetes y el pie diabético……………………................................... 1
Fig. II. La diabetes mellitus……………………………………………………….. 2
Fig. III. La diabetes mellitus………………………………………………………. 3
Fig. IV. El páncreas y los islotes de Langerhans…………..………………….. 4
Fig. V. Islotes de Langerhans……………………………………………………. 5
Fig.VI. Glucosa en sangre………………………………………………………... 6
Fig. VII. Síntomas de la hipoglucemia…………………………………………... 8
Fig. VIII. Diabetes tipo 1…………………………………………………………... 10
Fig. IX. Páncreas islotes………………………………………………………….. 10
Fig. X. Diabetes tipo 2…………………………………………………………….. 10
Fig. XI. Diabetes gestacional…………………………………………………….. 11
Fig. XII. Coma diabético…………………………………………………………... 16
Fig. XIII. Pie diabético……………………………………………………………. 17
Fig. XIV. Factores que influyen en la aparición de úlceras…………………… 21
Fig. XV. La diabetes puede causar neuropatía………………………………… 23
Fig. XVI. Lesiones en los vasos sanguíneos…………………………………… 24
Fig. XVII. Exploración neuropática………………………………………………. 26
Fig. XVIII. Pie de Charcot…………………………………………...................... 26
Fig. XIX. Dedo de martillo………………………………………………………… 27
Fig. XX. Dedo en garra…………………………………………………………… 27
Fig. XXI. Neuropatía autónoma………………………………………………….. 28
Fig. XXII. Aterosclerosis…………………………………………………………... 29
Fig. XXIII. Placa de ateroma……………………………………………………... 29
Fig. XXIV. Engrosamiento de la membrana basal……………........................ 30
Fig. XXV. Mal perforante plantar………………………………………………… 31
Fig. XXVI. Zona metatarsal………………………………………………………. 31
Fig. XXVII. Úlcera neuroisquémica, primer dedo………………………………. 32
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X
Fig. XXVIII. Úlcera neuroisquémica global……………………………………... 32
Fig. XXIX. Úlcera neuroisquémica en el talón………………………………….. 32
Fig. XXX. Traumatismo mecánico……………………………………………….. 33
Fig. XXXI. Traumatismo térmico…………………………………………………. 34
Fig. XXXII. Traumatismo químico……………………………………………….. 34
Fig. XXXIII. Dedo en garra……………………………………………………….. 35
Fig. XXXIV. Dedo en martillo…………………………………………………….. 35
Fig. XXXV. Pie de hallux Valgus………………………………………………… 35
35 Fig. XXXVI. Pie de Charcot………………………………………………………
Fig. XXXVII. Progresión de la infección………………………………………… 37
Fig. XXXVIII. Tiña pedis………………………………………………………….. 38
Fig. XXXIX. Celulitis superficial de quinto dedo………….……………………. 38
Fig. XL. Trombosis de las arterias……………………………………………….. 39
Fig. XLI. Endotelio capilar………………………………………………………… 40
Fig. XLII. Pie insensible…………………………………………………………… 41
Fig. XLIII. Zapatos inadecuados…………………………………………………. 42
Fig. XLIV. Pérdida de la sensibilidad…………………..………………………... 42
Fig. XLV. Evaluación clínica…………………………………………………….. 44
Fig. XLVI. Pulso femoral………………………………..………………………… 47
Fig. XLVII. Pulso poplíteo……………………………….………………………... 47
Fig. XLVIII. Pulso tibial…………………………….……………………………… 47
Fig. XLIX. Pulso pedio…….………………………………………………………. 47
Fig. L. Hiperqueratosis.……….……………..……………………………………. 48
Fig. LI. Callos……….…………………………………………………………….... 48
Fig. LII. Onicomicosis……………………………………………………………… 49
Fig. LIII. Granuloma……………………………………………………………….. 49
Fig. LIV. Úlcera neuropática…..………………………………………………….. 49
Fig. LV. Úlcera neuroisquémica…….………………………………………….... 49
Fig. LVI. Exploración del pie diabético…………………………………………... 50
Fig. LVII. Exploración del pie y del tobillo……………………………………….. 50
Fig. LVIII. Pie de Charcot…………………………………………………………. 50
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XI
Fig. LIX. Pie de Cavo……………………………………………………………… 50
Fig. LX. Aplicación de diapasón en el primer dedo……………………………. 51
52 Fig. LXI. Diapasón graduado……………………………………………………..
Fig. LXII. Filamento de Semmes-Weinstein, En zonas plantares……………. 52
53 Fig. LXIII. Reflejo alquíleo…………………………………………………………
Fig. LXIV. Calzado ortopédico……………………………………………………. 54
Fig. LXV. Tejidos normales……………………………………………………….. 55
Fig. LXVI. Calzado correcto…………………………………………………….... 55
Fig. LXVII. Callosidades………………………………………...………………… 56
Fig. LXVIII. Metatarsiano prominente…………………………………………… 56
Fig. LXIX. Úlcera superficial……………………………………………………… 56
Fig. LXX. Úlcera profunda……………………………………………………….. 57
Fig. LXXI. Úlcera profunda más absceso……………………………………… 57
Fig. LXXII. Gangrena localizada………………………………………………… 58
Fig. LXXIII. Gangrena profunda…………………………………………………. 58
Fig. LXXIV. Educación sanitaria…………………………………………………. 59
Fig. LXXV. Nutrición importante en la diabetes……………………………….. 64
Fig. LXXVI. Ejercicio y la diabetes……………………………………………….. 65
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XII
LISTA DE ANEXOS
Anexo A. Esquema de la diabetes mellitus……………………………………… 77
Anexo B. Autocontrol del nivel de azúcar en la sangre………………………… 78
Anexo C. Modelo de ficha clínica de la diabetes mellitus…………………….. 79
Anexo D. Esquema del pie diabético……………………………………………… 80
Anexo E. Esquema del proceso infeccioso en el pie diabético………………… 81
Anexo F. Evaluación del pie en el paciente diabético…………………………. 82
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XIII
INTRODUCCIÓN
La diabetes Mellitus se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más
importantes, por lo que se trata de una enfermedad de primera magnitud. En los
últimos años se ha dado un incremento de diabetes, lamentablemente se ha
convertido un problema de salud pública en todo el mundo, no solo en países
desarrollados sino también en países subdesarrollados, debido a un aumento en
el consumo calórico, en las comidas altas en carbohidratos, y la poca actividad
física, presentando complicaciones, en la presión arterial y el colesterol. Conviene
fomentar una dieta saludable y actividad física regular, reduciendo así el creciente
problema de sobrepeso y la obesidad a escala mundial. La diabetes se debe a una
condición metabólica por el alto nivel de azúcar en la sangre, es importante
evaluar signos y síntomas. De modo que el diabético conozca los aspectos
básicos de la enfermedad que sufre, por ende, esté al tanto de su historial clínico,
ya que se presentan complicaciones, una de las más frecuentes es el pie
diabético. El mal control de la diabetes desencadena dificultades que resultan de
la interacción de factores. Sistémicos como; neuropatía, isquemia e infección y
Ambientales como; el estilo de vida, higiene, calzado. Que interactúan para
favorecer la aparición de lesiones en el pie. El pie del paciente diabético es muy
sensible a todas formas de traumatismos por ejemplo: el talón y las prominencias
óseas resultan especialmente vulnerables. Por lo que las lesiones propias del
denominado pie diabético, trascurren sin dolor, debido a la neuropatía, es un
inconveniente que se va agravando, antes de que el paciente se dé cuenta o pida
ayuda especializada. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabéticos
padecerá durante su vida ulceraciones en el pie. La prevalencia estimada de
neuropatías periféricas, es el factor de riesgo para el desarrollo de úlceras. De
fundamental importancia, se deberá conocer la prevención, en la aparición de
estas lesiones, educando al paciente a reconocer no solo los riesgos, sino lo que
es más importante las medidas preventivas, por lo que corresponde ilustrar, de
forma, que se pueda evitar la aparición de estas lesiones, que son difíciles de
sanar, por ende presentan gran facilidad para desarrollar complicaciones.
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XIV
OBJETIVO GENERAL
Dar a conocer e informar la diabetes mellitus como un trastorno del metabolismo,
identificando sus signos y síntomas. Por consecuente el pie diabético infectado de
modo que se reduzcan secuelas y complicaciones.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Promover la toma de conciencia sobre la enfermedad mundial de la diabetes.
Detallar el estilo de vida, no saludable asociado a la aparición de la diabetes
mellitus.
Dar a conocer la evolución de la diabetes, y su complicación el pie diabético.
Proporcionar conocimientos del riesgo que causa el pie diabético.
Facilitar su modo de prevención, detección precoz de cualquier lesión en el pie,
especialmente la úlcera.
Dar a conocer sus signos y síntomas del pie diabético, para una reducción de
la pérdida de extremidades inferiores.
1
TEMA:
ESTUDIO DE LA DIABETES MELLITUS Y EL PIE
DIABÉTICO.
Fig. I. La diabetes y el pie diabético.
http://www.elcomercio.com/sociedad/pie-diabetico-cura_0_422957825.html
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2
CAPÍTULO I
LA DIABETES MELLITUS.
Fig. II. La diabetes Mellitus.
http://www.surgery.com/videos/pancreatectomy-surgery-video
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3
1.1. DEFINICIÓN
La diabetes Mellitus es una enfermedad, en la que existe una elevación
crónica de los niveles de glucosa sanguínea (hiperglicemia). A
consecuencia de los defectos en la secreción o en la acción de la
insulina. Puede ser, absoluto: la secreción de insulina es insuficiente para
un funcionamiento normal del metabolismo de los hidratos de carbono.
Relativo: dicha secreción, es normal incluso superior a lo normal, pero,
por estar aumentadas las necesidades, resultan insuficientes para
cubrirlas. 1 El páncreas libera insulina, está transporta la glucosa de la
sangre a las células del cuerpo para que se transformen en energía. Los
síntomas característicos son: polidipsia, polifagia, poliuria.
La hiperglucemia crónica puede desencadenar disfunción e insuficiencia
de diferentes órganos, especialmente de los ojos, riñones, nervios,
corazón y vasos sanguíneos2
Fig. III. Diabetes mellitus.
http://www.saludymedicina.org/nuevas-secciones/medicina-general/diabetes-mellitus-dulce-como-la-miel
1http://books.google.es/books?id=Qgf262eChy0C&pg=PA241&dq=DEFINICION+DE+LA+DIABETES+MELLITUS&hl=es&sa=X&ei=pjuyUsWGDMajkQe7zYCIBg&ved=0CDcQ6AEwAQ#v=onepage&q=DEFINICION%20DE%20LA%20DIABETES%20MELLITUS&f=false 2 http://aprender20.es/periodico/content/la-diabetes-mellitus
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4
1.2 GENERALIDADES.
1.2.1 Fisiopatología
Las células metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de
energía, de manera que el organismo necesita de glucosa, para
absorberla durante la digestión de modo que circule, en la sangre para la
distribución de todo el cuerpo y vaya al interior de las células de esta
manera pueda ser utilizada. Este proceso se da bajo los efectos de la
insulina.
La insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar, la
cantidad de glucosa (azúcar) en la sangre.3
Fig. IV. El páncreas y los Islotes de Langerhans.
http://satoriarticulos.blogspot.com/2013/02/insulina-y-aliados-contra-los.html
La insulina producida y secretada por las células beta de los islotes de
Langerhans que se localizan dentro del páncreas, interviene en el
aprovechamiento metabólico de los nutrientes, sobre todo en el
anabolismo de los carbohidratos. Su déficit provoca diabetes y su exceso
hiperinsulinismo, nivel bajo de la cantidad de glucosa en la sangre.4
3https://www.nphealthcarefoundation.org/resources/docs/spll/2%20Acerca%20de%20la%20Insulina%20LL.pdf 4 http://satoriarticulos.blogspot.com/2013/02/insulina-y-aliados-contra-los.html
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5
Fig. V. Islotes de Langerhans.
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/diabete.htm
1.2.1.1 Resistencia a la insulina.
La resistencia a la insulina ocurre cuando el cuerpo no responde a la
insulina que produce. Como resultado la glucosa no puede entrar en las
células y se queda en la sangre, con el paso del tiempo, el nivel de
glucosa en la sangre se acumula y la consecuencia es la diabetes. Se
debe a que el páncreas trabaja más, para producir aumento de insulina.
Este proceso crea niveles de insulina altos en la sangre y se llama
hiperinsulinemia. La resistencia a la insulina está asociada a niveles de
triglicéridos altos, alta presión en la sangre y obesidad. 5 Puede haber
resistencia a la insulina debido a los siguientes factores:
Una deficiencia de testosterona.
Algunas medicinas.
Su historia genética.
Obesidad o tener sobrepeso.6
5http://professional.diabetes.org/userfiles/file/make%20the%20link%20docs/cvd%20toolkit/spanish/05.sp.insulinresistance.pdf 6 http://www.gmhc.org/files/editor/file/gs_resistencia_insulina_esp.pdf
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6
1.2.2 GLUCOSA.
La glucosa es una forma de azúcar que utiliza las células como fuente de
energía. Se absorbe directamente en el torrente sanguíneo durante la
digestión.7 Con el tiempo la falta de control de la diabetes puede causar
complicaciones serias como: enfermedades del corazón, fallo renal,
ceguera, daño a los nervios. Por lo que es fundamental mantener el nivel
de glucosa de la sangre cerca de lo normal, es clave para prevenir
problemas de salud.8
Fig. VI. Glucosa en sangre.
http://actualidadmedica-wilsoncoba.blogspot.com/2012/10/mecanismos-geneticos-moleculares.html
1.2.2.1 Nivel alto de glucosa en sangre o hiperglucemia.
La glucosa proviene de los alimentos que ingerimos. La sangre
transporta la glucosa a todas las células del cuerpo. La insulina ayuda la
glucosa de los alimentos a entrar a las células. El alto nivel de azúcar en
la sangre se presenta cuando el cuerpo produce muy poca insulina o
cuando no es capaz de usar dicha insulina de la manera apropiada. De
manera que la glucosa no puede entrar en las células. Entonces el nivel
de glucosa se queda en la sangre y se eleva demasiado, causando
prediabetes o diabetes.9
7 http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/glucosa-nivel-bajo-en-sangre.html 8 http://www.hormone.org/audiences/pacientes-y-cuidadores/preguntas-y-respuestas/2012/autocontrol-de-la-glucosa-en-la-sangre 9 http://diabetes.niddk.nih.gov/spanish/pubs/type1and2/YourGuideDiabetes_Type1-2_SP_T_508.pdf
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7
Los Síntomas de la hiperglucemia son:
Tener mucha sed.
Visión borrosa.
Sentirse débil o cansado.10
1.2.2.2 La prediabetes.
Es una afección en la que los niveles de sangre son más altos que lo
normal. Pero no lo suficiente altos para que se diagnostique como
diabetes, las personas con prediabetes corren el riesgo de padecer
diabetes tipo 2. Si el paciente padece de prediabetes, puede disminuir el
riesgo de presentar diabetes. Con una correcta nutrición e incluso
ejercicio físico, se puede retrasar o prevenir la diabetes hasta puede
volver a su nivel normal de glucosa.11
1.2.3 LA HIPOGLUCEMIA.
La diabetes trae consigo algunos problemas que se deberá llegar a
entenderlos, todas las personas que padecen de diabetes, sufren de
hipoglucemia ocasionalmente. La hipoglucemia se le puede llamar
reacción a la insulina, es un bajo nivel de azúcar en la sangre puede
aparecer incluso cuando hacemos todo lo posible para controlar la
diabetes.12 Una de las probabilidades para que aparezca este problema
se debe; algunos tipos de medicinas para la diabetes pueden causar
disminución de la azúcar, si no hay un equilibrio entre las medicinas, la
alimentación y la actividad. Otras causas se presentan por saltarse o
retrasarse una comida, comer muy poco durante una comida, hacer más
ejercicio de lo habitual, consumir bebidas alcohólicas con el estómago
vacío.13
10 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000332.htm 11 http://diabetes.niddk.nih.gov/spanish/pubs/type1and2/YourGuideDiabetes_Type1-2_SP_T_508.pdf 12 http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/hipoglucemia.htm 13 http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/glucosa-nivel-bajo-en-sangre.html
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8
1.2.3.1 Síntomas de la hipoglucemia.
Los síntomas principales pueden ser: Temblores, mareos, sudoración,
hambre, dolor de cabeza, palidez, irritabilidad repentina o cambios en el
comportamiento, convulsiones, dificultad para presentar atención o
confusión, sensación de hormigueo alrededor de la boca.14
Fig. VII. Síntomas de la hipoglucemia.
http://elmercaderdelasalud.blogspot.com/2012/09/hipoglucemia.html
1.3 FACTORES DE RIESGO EN LA DIABETES MELLITUS.
1.3.1 FACTORES MODIFICABLES.
Sobrepeso u obesidad.
Presión arterial elevada (140/90mmHg).
Colesterol HDL bajo.
Uso de tabaco.
Falta de actividad física.15
1.3.2 FACTORES NO MODIFICABLES.
Edad (aproximadamente 45años).
Factores genéticos.
Enfermedades infecciosas.16
14 http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/index.htm 15 http://www.healthforyoupr.com/mag/salud-y-bienestar/articulos-de-salud/337-diabetes-signos-y-sintomas-etc.html 16 http://www.healthforyoupr.com/mag/salud-y-bienestar/articulos-de-salud/337-diabetes-signos-y-sintomas-etc.html
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9
1.4 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS.
Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA).
1.4.1 TIPOS DE DIABETES.
1.4.1.1 Diabetes tipo I.
También conocida como la diabetes insulino dependiente, se caracteriza
por la falta total en la producción de insulina. Se encuentra por lo general
en una población joven desde 0 hasta los 30 años. 17 Se identifica por la
destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans, causando
hiperglucemia, que conlleva a poliuria, polidipsia y polifagia. Causando
así deshidratación e incluso alteraciones electrolíticas y cetoacidosis. El
periodo de tiempo de la enfermedad es asintomático, las células beta son
destruidas lentamente, cuando se pierde el 90% de las células beta. La
insulina es insuficiente para las concentraciones plasmáticas, de manera
que la glucosa no se encontrará en los niveles normales. La insulina es
una hormona anabólica, suprime la producción de glucosa por el hígado,
aumenta los depósitos de glucosa en el hígado, estimula la entrada de la
glucosa en los tejidos, disminuyendo así los niveles plasmáticos. Ya
destruidas el 80 – 90 % de las células beta, la capacidad secretoria es
insuficiente, para regular niveles de glucosa por lo que aumenta la
concentración plasmática y disminuye la captación periférica de la
glucosa. Cuando ha excedido el umbral renal de 180 mg/dL. Inicia la
salida de la glucosa por la orina, acompañados de líquidos, y electrolitos,
apareciendo síntomas de deshidratación poliuria y polidipsia. 18
17http://books.google.es/books?id=hubcAgAAQBAJ&pg=PA4&dq=GENERALIDADES+DE+LA+DIABETES+MELLITUS&hl=es&sa=X&ei=F9w5U7myL-mxsQTJ4oEY&ved=0CFEQ6AEwBQ#v=onepage&q=GENERALIDADES%20DE%20LA%20DIABETES%20MELLITUS&f=false 18http://books.google.es/books?id=RDHjdzVuc10C&pg=PA257&dq=clasificacion+de+la+diabetes+mellitus&hl=es&sa=X&ei=m_BEU46MDqi10AGJlYCYCA&ved=0CFEQ6AEwBA#v=onepage&q=clasificacion%20de%20la%20diabetes%20mellitus&f=false
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10
Fig. IX. Diabetes tipo 1. Fig. X. Páncreas Islotes. http://www.sangredecordon.com/terapia/terapia4.htm http://www.sangredecordon.com/terapia/terapia4.htm
1.4.1.2 Diabetes tipo II.
La diabetes tipo 2 o diabetes mellitus no insulino dependiente. Es una
enfermedad común predomina en adultos se presenta en personas
obesas o normales. Conocida como la diabetes en el adulto se encuentra
entre los 30 a 70 años de edad. 19 Se da por la insulinorresistencia,
deficiencia de la insulina o fallo en las células beta pancráticas, presenta
un aumento de producción de la glucosa por el hígado y la incapacidad
de la insulina para inhibirlo, es decir defectuosa secreción de insulina y
defectos en los tejidos periféricos especialmente músculos lo que
conduce a una situación de hiperglucemia. 20
Fig. XI. Diabetes tipo 2.
http://www.cuidadosalud.com/articles/que-es-la-diabetes/por-que-se-produce-la-diabetes
19http://books.google.es/books?id=hubcAgAAQBAJ&pg=PA4&dq=GENERALIDADES+DE+LA+DIABETES+MELLITUS&hl=es&sa=X&ei=F9w5U7myL-mxsQTJ4oEY&ved=0CFEQ6AEwBQ#v=onepage&q=GENERALIDADES%20DE%20LA%20DIABETES%20MELLITUS&f=false 20http://books.google.es/books?id=SQLNJOsZCIwC&pg=PA957&dq=DIABETES+TIPO+2&hl=es&sa=X&ei=rrIDU8qkKoe00AHZ6oCYDA&ved=0CDoQ6AEwAA#v=onepage&q=DIABETES%20TIPO%202&f=true
Glucosa
Insulina
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11
1.4.1.3 Diabetes gestacional.
Es caracterizada por la intolerancia a los hidratos de carbono,
presentando un mayor riesgo en el transcurso del embarazo y en el
parto. La diabetes gestacional no es causada por la falta de insulina, las
hormonas en embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de
utilizar y responder a la acción de la insulina, se le denomina insuficiencia
a la insulina y se presenta en la semana 20 de gestación. En respuesta a
esto debería haber el aumento de la insulina, cuando no se produce el
aumento ocurre la diabetes gestacional. Resultando un alto nivel de
glucosa en sangre hiperglucemia.21
Fig. XII. Diabetes Gestacional.
http://www.clinicadam.com/imagenes-de-salud/19724.html
21 http://congreso.med.unne.edu.ar/revista/revista152/7_152.htm
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12
1.5 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DIABETES MELLITUS.
Los síntomas más comunes son:
Sentir mucha sed. (polidipsia).
Orinar con frecuencia. (poliuria)
Sentir hambre incontrolable. (polifagia)
Perder peso sin habérselo propuesto.
Poseer heridas que no sana en un tiempo razonable o sanan
lentamente.
Poseer la piel seca y sentir picazón.
Perder sensibilidad o sentir hormigueo en los pies.
Visión borrosa.
Sensación de cansancio gran parte del tiempo.
Irritabilidad.
Cambio en el estado de ánimo.22
1.6 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS.
1.6.1 NIVELES DE LA GLUCEMIA CONSIDERADOS NORMALES.
1.6.1.1 Glucemia basal, después de 10 a 12 horas de ayuno:
Hiperglucemia, superior a 115 mg/dl.
Normoglucemia o glucemia normal 70 y 115 mg/dl.
Hipoglucemia inferior a 65 mg/dl.23 24
22 http://diabetes.niddk.nih.gov/spanish/pubs/type1and2/YourGuideDiabetes_Type1-2_SP_T_508.pdf 23 http://www.libertymedical.com/uploadedfiles/blue-box/SP_Diabetes-Education-Series-Complete.pdf 24 http://www.fundaciondiabetes.org/escuela/glosario.htm
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13
1.6.1.2 Glucemia postprandial, después de 2 horas de ingestión de
alimentos:
Dos horas después de las comidas la glucemia debe ser inferior a 140
mg/dl.
En personas diabéticas se aceptan valores hasta:
En ayunas 140 mg/dl.
Después de la comidas 180 mg/dl. 25
La meta es mantener los niveles normales de glucosa en la sangre.
1.6.2 EXAMENES PARA DIAGNOSTICAR LA DIABETES.
1.6.2.1 Glucosuria:
Se diagnostica la glucosa en la orina, cuando el valor plasmático supera
los 160mg/dl.
1.6.2.2 Glucosa en ayunas:
Se diagnostica diabetes firme si el resultado es mayor a 140mg/dl. En
dos pruebas realizadas. Si los niveles entre 115- 126mg/dl. Se considera
como glucosa anormal, o prediabetes con estos factores de riesgo a la
diabetes tipo II. 26
1.6.2.3 Prueba de tolerancia a la glucosa oral:
Se realiza a partir de la glucosa en ayunas en 60, 90 y 120minutos
después de beber 75g, de glucosa. En 120 minutos la glucosa como
máximo su valor es de 140mg/dl y 199mg/dl, se habla de tolerancia
anormal a la glucosa. Si su nivel es de 200mg/dl, o superior se considera
diabetes.27 28
25 http://www.fundaciondiabetes.org/escuela/glosario.htm 26http://books.google.es/books?id=m8dcQYBF3UQC&printsec=frontcover&dq=DIABETES+MELLITUS&hl=es&sa=X&ei=K845U8nmG7fIsATL7YDYAg&ved=0CEcQ6AEwAg#v=onepage&q=DIABETES%20MELLITUS&f=false 27 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm 28http://books.google.es/books?id=KP4ICdn38DgC&pg=PA17&dq=diagnostico+de+la+diabetes&hl=es&sa=X&ei=af9SU7TBJs_MsQSFmYDwBg&ved=0CFAQ6AEwAQ#v=onepage&q=diagnostico%20de%20la%20diabetes&f=false
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14
1.6.3 EXAMEN DE HEMOGLOBINA A1C, PARA CONTROLAR LA
GLUCOSA.
Muestra el nivel de azúcar en la sangre (glucosa) durante 3 meses.
Normal: menos de 5.7%.
Prediabetes: entre 5.7% y 6.4%
Diabetes: 6.5 % o superior.
1.7 COMA DIABÉTICO.
Enfermedad grave que transcurre como una complicación de la diabetes
tipo 2, se puede presentar en personas que no han sido diagnosticadas
de diabetes o en personas que no han sido capaces de controlar la
diabetes. Se caracteriza por niveles extremadamente altos de azúcar
(glucosa) en la sangre.29
1.7.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Los síntomas se presenta en el coma diabético: Confusión, somnolencia,
pérdida de la visión, convulsiones, letargo, alucinaciones, debilidad de un
lado del cuerpo. Como signos del coma diabético puede presentar; el
Nivel de azúcar en la sangre por encima de 600 mg/dl, la boca reseca,
mucha sed, piel caliente seca que no transpira, fiebre alta mayor a 38º C.
Es posible que la persona tenga mucha sed, deberá ingerir líquidos, si no
se ingieren suficientes líquidos, puede sobrevenir una deshidratación. Si
el problema persiste, la falta de hidratación produce convulsiones, coma
y con el tiempo, la muerte.30
29 http://www.geosalud.com/diabetesmellitus/coma-diabetico.html 30 http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/sindrome-diabetico-hiperosmolar-hiperglucemico
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15
1.7.2 CAUSA.
La causa se debe a: pacientes con una enfermedad infecciosa; como
infarto del miocardio o accidente cerebrovascular, medicamentos que
disminuyen la tolerancia a la glucosa o aumentan la pérdida de líquidos.
1.7.3 FACTORES DE RIESGO.
Evento estresante como una infección, un ataque cardíaco, un accidente
cerebrovascular o una cirugía reciente, edad avanzada, insuficiencia
renal, manejo inadecuado de la diabetes, suspensión de la insulina o de
otros medicamentos que bajan los niveles de glucosa.
1.7.4 COMO ACTUAR.
Se deberá mantener tranquilo y cómodo al enfermo, aflojar sus
vestimentas, buscar ayuda médica. Si la cara enrojece, se puede elevar
ligeramente la cabeza y los hombros, y si se vuelve pálida, se deberán
elevar los miembros inferiores. En la epilepsia se evitara las autolesiones
y traumatismos, si cesa la respiración se deberá aplicar respiración
artificial.
Fig. VIII. Coma diabético.
http://www.taringa.net/posts/saludbienestar/4003056/Primeros-Auxilios-directo-a-favoritos.html
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16
1.7.5 TRATAMIENTO.
En el tratamiento se deberá pedir ayuda especializada para que se corrija
la deshidratación, de manera que mejorará la presión arterial, la diuresis
y la circulación. Los líquidos y el potasio se administran por vía
intravenosa y los altos niveles de glucosa se tratan con insulina también
intravenosa. 31
31 http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/4003056/Primeros-Auxilios-directo-a-favoritos.html
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17
CAPÍTULO II
PIE DIABÉTICO
Fig. XIII. Pie diabético.
http://salud.uncomo.com/articulo/como-tratar-el-pie-diabetico-20821.html
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18
2.1 DEFINICIÓN.
Es una alteración clínica de base neuropática e inducida por la
hiperglucemia mantenida, en la que con o sin la coexistencia de isquemia
y previo desencadenante traumático, se produce lesión o ulceración del
pie. 32
2.2 GENERALIDADES.
Las personas diabéticas son más susceptibles a sufrir problemas en sus
pies. El trastorno de los pies de los diabéticos es provocado por la
enfermedad de las arterias periféricas que irrigan el pie, se complica por
el daño de los nervios y la infección. Se debe por la oclusión de las
arterias que llevan sangre a los pies produciendo gangrena. El paciente
diabético se vuelve sensible a todo traumatismo, es vulnerable a los
agentes ambientales. Los daños en los nervios periféricos, provocan
trastornos, como úlceras, atrofia de la piel. Por lo que es evidente que las
lesiones del pie diabético, transcurran sin dolor de manera que la lesión
se agrava sin que el paciente pida ayuda especializada.33 La diabetes es
la primera causa de amputaciones por causas no traumáticas
(accidentes). El riesgo de que el enfermo diabético sufra amputación
mayor o menor de la extremidad inferior, es superior en los enfermos
diabéticos respecto a la población no diabética. El paciente
diagnosticado diabetes mellitus por más de 10 años es susceptible a
padecer úlceras, entre el 40 y 50% de los diabéticos desarrollaran una
úlcera en el pie y un 20 % serán propensos a la amputación de las
extremidades inferiores. La finalidad del manejo del pie diabético, es
salvar la vida, conservar la extremidad. Por lo que la educación del
paciente, el calzado adecuado, la revisión constante de los pies y las
32http://books.google.es/books?id=ee8JW8KVxT0C&printsec=frontcover&dq=PIE+DIABETICO&hl=es&sa=X&ei=KDEFU862N6TLsQSLmHoCg&ved=0CDEQ6AEwAA#v=onepage&q=PIE%20DIABETICO&f=false 33 http://piediabeticoduepamimia.blogspot.com/
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19
visitas periódicas al médico identificarán infecciones o daño en la
circulación antes que haya daño en el tejido.34
2.3 FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DEL PIE
DIABÉTICO.
El desarrollo del síndrome del pie diabético están relacionados con la
aparición de úlceras que viene siendo una expresión común del síndrome
y la amputación del pie es su complicación frecuente, presentamos los
siguientes factores de riesgo:
2.3.1 FACTORES MODIFICABLES.
Descontrol metabólico.
Mal control glucémico.
Deformidades anatómicas.
Aumento de la presión plantar.
Calzado inadecuado.
Sobrepeso corporal u obesidad.
Alcoholismo, tabaquismo.35
2.3.2 FACTORES NO MODIFICABLES.
Edad.
Tiempo de evolución de la de la diabetes mellitus.
Antecedentes de úlceras o amputaciones.
Antecedentes de neuropatía.
Limitación de movimientos articulares.36
34 http://www.angio.com.mx/pie-diabetico.htm 35 http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1561-29532001000300008&script=sci_arttext 36 http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1561-29532001000300008&script=sci_arttext
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20
2.4 CARATERÍSTICAS DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO.
Peligro de evolución rápida y progresiva (infección banal a grave).
Compleja patogenia: arteriopatía, neuropatía.
Gravedad: Pérdida de extremidades y la mortalidad que conlleva.
Reciprocidad: la infección descompensa la diabetes y esta agrava la
infección.
Largas hospitalizaciones.
Pie diabético es un pie de riesgo que conlleva hacia gangrena y
amputación.
Importante costos económicos (directos, indirectos e intangibles).37
37 http://www.oc.lm.ehu.es/seiq/indices%20reiq/reiq05-03.pdf
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21
CAPÍTULO III
ETIOPATOGÉNIA DEL PIE DIABÉTICO.
Fig. XIV. Factores que influyen en la aparición de úlceras.
http://tudiabetesmellitus.com/diabetes-mellitus-pie-diabetico/
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22
3.1 DEFINICIÓN.
El pie diabético afecta en la población diabética entre 45 a 65 años.
Estableciendo la aparición y evolución de diferentes alteraciones en los
pies. En los que están implicados diferentes factores; predisponentes
externos o desencadenantes por ejemplo: el modo de vida, higiene local,
calzado inadecuado. Factores que influyen a la aparición de callosidades
y ulceraciones contribuyendo a su desarrollo y perpetuación. La causa
principal de la lesión en el pie presenta el calzado inadecuado que es la
causa desencadenante en la mayoría de los casos. Otras causas
presentes en el pedicure incorrecto, lesiones térmicas y traumatismos
punzantes, causados por un cuerpo extraño. Algunos enfermos
diabéticos con ulceraciones presentan deformaciones en los pies como
causa directa de la lesión. Finalmente se presentan factores
predisponentes, perpetuantes y agravantes en el que se evidencian
alteraciones subclínicas, hasta necrosis.38
3.2 FACTORES PREDISPONENTES.
Los factores predisponentes dan lugar a un pie vulnerable de alto riesgo
de desarrollar complicaciones.39
38http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:HnQHcFbIUfYJ:www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_3.pdf+&cd=4&hl=es&ct=clnk&gl=ec 39http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:HnQHcFbIUfYJ:www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_3.pd
f+&cd=4&hl=es&ct=clnk&gl=ec
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23
3.2.1 NEUROPATÍA.
Se presenta como una alteración en la diabetes daña principalmente a
los nervios, que están distribuidos por nuestro cuerpo que conectan, la
médula espinal, con los músculos, piel, vasos sanguíneos. De esta
manera puede repercutir a cualquier parte de nuestro organismo. Los
nervios afectados envían señales erróneas al cerebro tal es el caso en la
neuropatía cuando se ven afectados los miembros inferiores puede
percibir picazón, sensación de dolor, calambres etc. O por el contrario no
enviar ninguna señal al cerebro, perdiendo así la sensibilidad lo que
provocaría lesiones graves. La neuropatía puede afectar a cualquier tipo
de diabetes con los años va evolucionando en la diabetes tipo 1. Pero es
más frecuente en la diabetes tipo 2 afectando a más de 50 % de los
pacientes desde el inicio de la enfermedad. La disminución de la
conducción nerviosa es evidente con una evolución de 15 a 20 años de
la diabetes presentan la neuropatía diabética. Los enfermos diabéticos
como principal factor presentan la disminución de la sensibilidad. Los
pies son susceptibles a iniciar fases de hipoestesia. Son alteraciones que
afectan fibras sensitivas, motoras como el sistema autónomo.40 La
neuropatía diabética puede originar cambios en: la fuerza y la
sensibilidad en distintas partes del cuerpo, la capacidad del corazón para
continuar supliendo las necesidades del cuerpo. Si pierde la sensación
de los dedos del pie o sus pies, es posible que tenga neuropatía. Por lo
que sería susceptible a lesionarse y no saberlo, se puede atrofiar los
músculos haciendo que tenga dificultad para caminar. De modo que los
pies pueden herirse fácilmente y formar úlceras que infectaran. Puesto
que la diabetes hace que cualquier lesión sane con mayor dificultad, es
importante que los pies tengan un máximo cuidado. Para evitar la
neuropatía se deberá controlar su nivel de azúcar en la sangre. 41
40 http://www.clinidiabet.com/files/neuropatia.pdf 41 http://borealia.wordpress.com/2007/12/11/neuropatia-diabetica-lo-que-usted-puede-hacer-al-respecto/
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24
Fig. XV. La diabetes puede causar neuropatía.
http://reidhosp.adam.com/content.aspx?productId=39&pid=5&gid=000693&print=1
Fig. XVI. Lesiones en los vasos sanguíneos.
http://borealia.wordpress.com/2007/12/11/neuropatia-diabetica-lo-que-usted-puede-hacer-al-respecto/
3.2.1.1 Causas de la neuropatía diabética.
Según los investigadores se cree que la neuropatía es causada por
diferentes factores.
Factores metabólicos.
Concentraciones altas de glucosa, un tiempo prolongado de diabetes,
niveles anormales de grasa en la sangre (colesterol), provoca niveles de
insulina inadecuados y acumulación de sustancias tóxicas en los nervios.
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25
Factores neurovasculares.
Presenta daños en los pequeños vasos sanguíneos, ya que estos llevan
oxígeno y nutrientes a los nervios.
Factores autoinmunes.
Causa inflamación de los nervios lesiones mecánicas como el síndrome
de túnel carpiano, rasgos hereditarios que pueden ser susceptibles a
sufrir daños en los nervios.
Factores ambientales.
Como fumar y consumir alcohol.42
3.2.1.2 Síntomas de la neuropatía diabética.
Los síntomas aparecen gradualmente y pueden ser:
Sensación de adormecimiento, hormigueo o ardor en los dedos de las
manos, de los pies, o en ambos.
Dolor agudo sensación de ardor en las piernas.
Cortaduras, úlceras o vesículas en los pies que no duelen tanto como
debieran y que no sanan o sanan muy despacio.
Debilidad muscular y dificultad para caminar.
Disfunción eréctil en el hombre.
Sensación de mareo.43
42 http://diabetes.niddk.nih.gov/spanish/pubs/neuropathies/Diabetic_Neuropathies_SP_508.pdf 43 http://www.angio.com.mx/pie-diabetico.htm
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26
3.2.2 TIPOS DE NEUROPATÍA DIABÉTICA.
3.2.2.1 Neuropatía sensitiva.
La neuropatía sensitiva altera la sensibilidad profunda, el sentido de
posición de los dedos del pie, reflejos intrínsecos de los mismos.
Posteriormente a la sensibilidad superficial, táctil, térmica y dolorosa. Los
enfermos diabéticos con neuropatía establecida pierden de forma total o
parcial la capacidad de percibir los mínimos traumatismos mecánicos.
Como por ejemplo. La presión inadecuada ejercida por los zapatos mal
ajustados o cualquier otro tipo de traumatismo, dando lugar a la
formación de callos y deformidades. 44
Síntomas presentan dolor,
pinchazos, hormigueo, calambres en las extremidades sobre todo en las
piernas. Pues aumenta el riesgo de sufrir lesiones e infecciones en los
pies al producir alteraciones en la sensibilidad que produce la
incapacidad para distinguir frio, calor o incluso el dolor que conlleva la a
parición de heridas. Cuando están afectados los nervios que inervan a
los músculos de los pies, pierden fuerza, de manera que no pueden
mantener la forma, ni la estructura normal del pie, provocando
deformidades, desplazamientos en el propio pie y fracturas. Conocido
como pie de Charcot.45
Fig. XVII. Exploración neuropática Fig. XVIII. Pie de Charcot. http://elpiediabeticoeue.blogspot.com/ http://elpiediabeticoeue.blogspot.com/
44http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:HnQHcFbIUfYJ:www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_3.pdf+&cd=4&hl=es&ct=clnk&gl=ec 45 http://www.clinidiabet.com/files/neuropatia.pdf
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27
3.2.2.2 Neuropatía motora.
Presenta alteración en la distribución de la fuerza que soporta el pie,
produciendo un desequilibrio entre tensores y flexores. A nivel cutáneo y
subcutáneo las fibras se engrosan y aparece un entrecruzamiento, dando
una piel gruesa y firme, tornándose la restricción en la movilidad articular.
Consolidando diferentes tipos de deformidades como es el caso, dedos
de martillo, pie en garra, hallux valgux. De forma que puede originar
lesión debido a la presión plantar, en zonas propicias a desarrollar
ulceras. 46
Fig. XIX. Dedo de martillo. Fig. XX. Dedo en garra. http://nightingaleflorence.blogspot.com/2010/07/dedos-de-martillo.html http://www.podogal.es/es/cirurxia.php
3.2.2.3 Neuropatía autónoma.
La neuropatía autónoma implica daño a los nervios que están destinados
en el control del corazón, los que regulan la presión arterial y los que
controlan las concentraciones de glucosa en la sangre. También afecta a
otros órganos, causa problemas de digestión, función respiratoria y
visión. Cuando los nervios están afectados previenen que funcionen
correctamente y el cuerpo sea incapaz de regular su temperatura.
Disminuye la sudoración local constituyéndose una piel seca donde con
facilidad se producen fisuras que puede ser el inicio de úlceras e
infecciones.47
46 http://www.revistasmedicasmexicanas.com.mx/download/med%20interna/noviembre-diciembre2009/MI%206-11%20GUIA.pdf 47 http://www.clinidiabet.com/files/neuropatia.pdf
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28
Fig. XXI. Neuropatía autónoma.
http://alimentacionendiabeticos.com/los-trastornos-de-las-neuropatias-diabeticas/
3.2.3 MACROANGIOPATÍA.
Macroangiopatía afecta grandes y medianas arterias cuya expresión
clínica son infarto del miocardio, accidentes vasculares encefálicos y
lesiones de los vasos de los miembros inferiores. La isquemia es
consecuencia de una Macroangiopatía que afecta las arterias. Como el
caso de la enfermedad macrovascular, es un factor de desarrollo de
arterosclerosis, una de la característica propia de la enfermedad, en la
persona diabética es la clasificación de la capa media arterial,
interpretada a la denervación simpática, causada por la neuropatía
autonómica. Debido a que se altera la forma de la onda del pulso y se
eleva falsamente, la presión en las arterias tibiales a nivel del tobillo.
Entre un 75% a un 85% de los enfermos diabéticos mueren por
complicaciones cardíacas, vasculares de las extremidades o cerebrales.
La isquemia en los miembros inferiores es altamente prevalente
afectando a uno de cada cuatro enfermos, es la causa más importante de
amputaciones del miembro inferior, especialmente si la isquemia está
asociada a la neuropatía diabética. La patogenia de las extremidades
inferiores está estrechamente relacionada con factores de riesgo tales
como el tabaquismo y la hipertensión arterial. El acúmulo de los
depósitos lipídicos da lugar a la formación de la estría grasa, se
considera como fase inicial y reversible en la formación de la placa
ateroma.48
48 http://med.unne.edu.ar/revista/revista130/enfoque.pdf
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29
Fig. XXII. Aterosclerosis.
http://www.portalesmedicos.com/medicina/content_images/275/2011_10/IMAGEN_ATEROSCLEROSIS.jpg
Fig. XXIII. Placa de ateroma.
http://www.prensalatinalasvegas.com/wp-content/uploads/2012/08/Placa-de-ateroma-HC.jpg
3.2.4 MICROANGIOPATÍA.
Afecta a capilares, arteriolas y vénulas de todo el organismo. Como del
riñón, ojos, y otros tejidos, cuya expresión clínica son la nefropatía y
retinopatía diabética. La aparición de la microangiopatía guarda relación
con la duración y el control de la diabetes mellitus debido a la
hiperglucemia mantenida durante años, en los capilares no hay
disminución de la luz pero si un engrosamiento de la membrana basal.
Aunque la enfermedad microvascular por sí misma es poco probable que
cause úlcera en el pie diabético, es responsable de la necrosis tisular por
el fracaso de la función de la microcirculación. El engrosamiento de la
membrana basal capilar, provoca el paso de albumina al intersticio
celular, alterando el intercambio de nutrientes lo que interfiere en el
proceso de cicatrización.49
49 http://todosobrediabetes.com/microangiopatia
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30
Fig. XXIV. Engrosamiento de la membrana basal.
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/32/Illu_artery.jpg
Las alteraciones hemodinámicas que son la hiperemia microvascular
reducida es decir la vasodilatación reducida, que conduce a la
disminución en la respuesta inflamatoria ante un traumatismo o una
infección, por lo que presenta una distribución deficiente en el flujo
sanguíneo. En fin la microangiopatía provoca la disminución de
respuesta vasodilatadora a estímulos.50
3.3 FACTORES PRECIPITANTES O DESENCADENANTES.
El pie de riesgo para que inicie una lesión actúan factores precipitantes o
desencadenantes, con mayor frecuencia se presenta el traumatismo
mecánico, provocando la rotura de la piel y la úlcera o la necrosis
secundaria.
La isquemia se presenta como un estrés celular causado por la
disminución permanente o transitoria del riego sanguíneo, consecuente a
la oferta o demanda del aporte de oxígeno y sus nutrientes. Puede
causar la muerte celular de los tejidos (necrosis). 51 En el caso del pie
diabético los factores que influyen en su patogenia son:
El nivel de respuesta sensitiva protectora o umbral de protección.
El tipo, magnitud y duración del estrés aplicado.
La capacidad de los tejidos para resistirlo.
50 http://www.bvs.sld.cu/revistas/ang/vol1_1_00/ang15100.htm 51 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_3.pdf
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31
3.3.1 LESIONES NEUROPÁTICAS Y NEUROISQUÉMICAS.
3.3.1.1 Úlcera neuropática.
Aumento de la demanda de oxígeno. Aparece sobre un punto de
presión, se encuentra distal de los metatarsianos se conoce como el
“mal perforante plantar”. Se localiza en cualquier punto del pie en el que
exista una presión extrínseca mantenida pudiendo ser una zona
deformada del pie, suele ser de forma circular con forma endurada
rodeada de tejido calloso, es indolora, temperatura normal, aumento del
flujo sanguíneo, los pulsos son palpables normales, aparecen en la
región plantar a la altura del primer y quinto metatarsiano.52
Fig. XXV. Mal perforante plantar.
http://dermatoweb2.udl.es/atlasg.php?idfoto=407458&lletra=m&pag=1&idsubmenu=2722&idapartat=&idsubapartat
Fig. XXVI. Zona metatarsal.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_4.pdf
52http://books.google.es/books?id=PVNwRMownLAC&pg=PA113&dq=ULCERAS+PIE+DIABETICO&hl=es&sa=X&ei=bXArUSLDYi0kAfDsYHgDg&ved=0CEsQ6AEwAQ#v=onepage&q=ULCERAS%20PIE%20DIABETICO&f=false
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32
3.3.1.2 Úlcera Neuro-Isquémica.
Disminución de la oferta de oxígeno. Se presenta una zona de necrosis
rodeada de eritema, sin tejido calloso, pudiendo complicarse por una
sobreinfección provocando hasta gangrena. No presenta pulsaciones,
hay reducción de flujo sanguíneo, es dolorosa, temperatura disminuida
frialdad, palidez, se localiza a nivel del primer dedo distal del primer
metatarsiano en la superficie lateral del quinto y el talón. Se inicia con
una necrosis seca, pasa a hacer supurativa y sobreinfectada.53
Fig. XXVII. Ulcera neuroisquémica – primer dedo. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_4.pdf
Fig. XXVIII. Úlcera neuroisquémica global.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_4.pdf
Fig. XXIX. Úlcera neuroisquémica en el talón.
http://doctorcalderon.com/pie-diabetico/lesion-pie-diabetico/
53http://books.google.es/books?id=PVNwRMownLAC&pg=PA113&dq=ULCERAS+PIE+DIABETICO&hl=es&sa=X&ei=bXArUSLDYi0kAfDsYHgDg&ved=0CEsQ6AEwAQ#v=onepage&q=ULCERAS%20PIE%20DIABETICO&f=false
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33
Si un pie neuropático con sensibilidad alterada tiende a un estrés
normal en un intervalo evolutivo y prolongado y concentrado sobre
una zona de aumento de la presión plantar, presentado por una
deformidad como por ejemplo: hallux valgus o una callosidad va
determinar la autolisis inflamatoria seguida de necrosis, por no existir
una respuesta dolorosa defensiva.54
En un pie isquémico la capacidad de los tejidos para resistir es menor
y en un estrés normal mantenida por ejemplo: un zapato mal
ajustado, es suficiente para iniciar la lesión.55
Un pie neuropático o neuroisquémico no se ulcera espontáneamente,
la lesión es el estadio final en el que implica un factor ambiental,
mecánico previo para el pie de riesgo.56
Los factores desencadenantes pueden ser extrínsecos e intrínsecos.
3.3.2 FACTORES EXTRÍNSECOS.
Son de tipo traumático y pueden ser mecánicos, térmicos y químicos.
El traumatismo mecánico se origina por el calzado mal ajustado,
presenta una mayor frecuencia para la aparición de úlceras,
neuroisquémicas o neuropáticas debido a las zonas afectadas por
callosidades en los dedos.
Fig. XXX. Traumatismo mecánico.
http://www.piediabetico.com/pacientes/piediabetico.html
54 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_4.pdf 55 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_4.pdf 56 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_3.pdf
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34
El traumatismo térmico es directo y lesiona la piel, al introducir el pie en
agua a temperatura excesivamente elevada, por utilizar bolsas de agua
caliente, andar descalzo por la arena caliente o no proteger debidamente
el pie.
Fig. XXXI. Traumatismo térmico.
http://www.pie-diabetico.com/pacientes/piediabetico.html
Traumatismo químico por la aplicación inadecuada de agentes
queratolíticos. Como el ácido salicílico.
Fig. XXXII. Traumatismo químico.
http://arsmedentis.blogspot.com/2014_02_01_archive.html
3.3.3 FACTORES INTRÍNSECOS
Se trata de cualquier deformidad del pie, por ejemplo los dedos de
martillo en garra, el hallux valgus, la artropatía de Charcot, o la limitación
de la movilidad articular que atribuyen un aumento de la presión plantar
máxima, provocando formación de callosidades, por lo que en estas
zonas se desarrollan la mayoría de lesiones ulcerosas.
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35
Fig. XXXIII. Dedo en garra.
http://www.clinicapodologicaagudo.com/cirugia.ws
Fig. XXXIV. Dedo en martillo.
http://clinicaderodillayhombro.info/principal/uncategorized/dedos-en-garra-y-en-martillo/
Fig. XXXV. Pie de hallux Valgus.
http://www.doctorlopezcapape.com/cirugia-ortopedica-hallux-valgus-juanete.php
Fig. XXXVI. Pie de Charcot.
http://www.foothealthfacts.org/content.aspx?id=1440
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36
3.4 FACTORES AGRAVANTES.
La infección del pie diabético es uno de los cuadros clínicos más
importantes, que puede padecer el paciente con diabetes a lo largo de su
vida, es la primera causa de la amputación. La infección es un
determinante en el desarrollo de la úlcera. No es el responsable del inicio
de la úlcera, tienen que haber lesión de la piel para que sea causada
directamente por infecciones fúngicas. Cuando se asocia la isquemia y la
infección se establece el pronóstico evolutivo de la lesión, por lo que en
el pie diabético no existen úlceras infecciosas, sino infectadas.57
La sensibilidad asociada a la infección en los enfermos diabéticos se
debe a diferentes causas:
La ausencia de dolor, que favorece al desarrollo de celulitis extensa o
de un absceso.
La hiperglucemia que altera los mecanismos inmunitarios.
La isquemia que compromete la perfusión arterial y el aporte de
oxígeno. 58
3.4.1 MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN
En el pie diabético las lesiones se complican por el tiempo de la
infección, experimenta evolución rápida, con presencia de exudado,
supuración y edema. El progreso de la infección, se caracteriza por el
proceso de líneas eritematosas que ascienden por el dorso del pie y de la
pierna. La celulitis o infección del tejido celular subcutáneo presenta
enrojecimiento en la zona ulcerosa. La infección puede complicar las
lesiones neuroisquémicas como las neuropáticas. Si no son detectadas
evolucionan con rapidez, por lo que es importante su identificación con
un examen inicial.59
57 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_3.pdf 58http://www.semes.org/revista_EMERGENCIAS/numeros-anteriores/volumen-24/numero-3/aspectos-fundamentales-a-tener-en-cuenta-en-la-atencion-a-la-infeccion-del-pie-diabetico-en-urgencias/ 59 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_4.pdf
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37
Fig. XXXVII. Progresión de la infección.
http://es.wikipedia.org/wiki/Tira_reactiva_de_orina
3.4.1.1 La infección.
La infección es secundaria a la úlcera en el pie diabético, pero no es la
causa, tiene que haber lesión para que las bacterias accedan a los
tejidos. La puerta de entrada de la infección es variable, puede ocurrir en
una úlcera neuropática o neuroisquémica las grietas producidas por una
infección fúngica o la herida tras un traumatismo. La herida sufre
inicialmente una colonización bacteriana que se puede transformar en
una infección invasora, progresando y alcanzando tejidos más profundos
y distantes. La isquemia es otra causa de ulceración, afectando a los
dedos del pie y al talón. La infección en las extremidades inferiores
progresa rápidamente, por lo que puede darse un grave riesgo de
amputación. 60
3.4.1.2 Formas infecciosas.
Infecciones Micóticas.- causantes de la infección fúngica interdigital,
dermatofitosis, tiña pedis, candidiasis. Son las más frecuentes,
aunque la infección no es la causa inicial en la aparición de la úlcera,
su gravedad es la que va determinar el pronóstico evolutivo. 61
60http://books.google.es/books?id=0ByFfylNhoAC&printsec=frontcover&dq=infeccion+en+el+pie+diabetico&hl=es&sa=X&ei=VXY0U25KIrfsASTwoGACw&ved=0CEYQ6AEwAA#v=onepage&q=infeccion%20en%20el%20pie%20diabetico&f=false 61 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_4.pdf
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38
Fig. XL. Tiña pedis. http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitado.htm
La celulitis superficial.- es provocada por un germen patógeno Gram
positivo – Staphilococcus aureus, Streptococcus.
Fig. XLI. Celulitis superficial del quinto dedo.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_4.pdf
Infección necrotizante de tejidos blandos.- la flora microbiana los
gérmenes más frecuentes:
Cocos gram-positivos: Staphilococcus aureus, Streptococcus y
Enterococo.
Bacilos gram-negativos: Escherichia coli, Proteus, klebsiella.
Necrosis o gangrena.- es secundaria a la trombosis de las arterias
causada por toxinas necrotizantes liberadas por gérmenes
especialmente por Staphilococcus aureus.62
La gangrena digital se da debido a trombosis de arterias digitales
producidas por toxinas necrotizantes liberadas por distintos gérmenes
sobre todo Staphilococcus aureus. Cuando se produce obstrucción de
62
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_4.pdf
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39
la arteria hay una vasoconstricción refleja distal, la sangre proximal y
distal a la obstrucción se queda estanca de forma que se coagula.63
Fig. XLII. Trombosis de las arterias.
https://pqax.wikispaces.com/Tema+17.-+Patolog%C3%ADa+arterial
3.4.1.3 Mecanismos de defensa.
Los enfermos diabéticos desarrollan, infecciones relevantes, sin que
funcionen de forma correcta los mecanismos de defensa ni de alerta, por
lo que las lesiones poco graves pueden evolucionar a situaciones
extremas e incluso la amputación. La neuropatía sensorial afecta la
sensibilidad térmica implica que las lesiones pasen inadvertidas,
especialmente la sensibilidad al dolor, para la aparición de necrosis,
afectando por lo general el pie previamente deformado. Los defectos en
los mecanismos de defensa en la diabetes mellitus, se agravan en un
control incorrecto de la glucemia. La respuesta inflamatoria es un
componente esencial ante la infección como en el proceso de
cicatrización. El engrosamiento del endotelio capilar contribuye a alterar
la fase de migración leucocitaria a la zona lesionada y de formación de
líquido hiperproteico. Es la fase inicial de transporte a la zona inflamada,
luego se da la identificación o reconocimiento del espécimen a fagocitar,
que concluye con la fagocitosis, la destrucción y la digestión del material
63
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_3.pdf
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40
fagocitado. 64 Los pacientes diabéticos tienen una frecuencia más alta
de infecciones en los pies y presentan alteraciones en la cicatrización
que incrementa su riesgo. Lo que explica la pérdida de la inmunidad.65
Existen evidencias de que varias fases se hallan alteradas en la diabetes
mellitus por ejemplo:
Existe una disminución de la adherencia de los leucocitos al endotelio
capilar, cursan con un incremento de riesgo para las infecciones
bacterianas.66
Fig. XXXVIII. Endotelio capilar.
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/circu.htm
Existe alteraciones en las propiedades de los leucocitos que
afectarían en la diapédesis, exclusivamente para el paso de los
elementos de la sangre como los leucocitos para digerir a la
infección.67
Fig. XXXIX. Neutrófilos desplazándose desde los vasos sanguíneos, hasta el foco de inflamación.
http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitado.htm
64
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_2.pdf 65
http://www.facmed.unam.mx/deptos/familiar/af8(3)/pie-diabetico.html 66
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_2.pdf 67
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_2.pdf
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41
La capacidad de los polimorfonucleares de fagocitar y destruir
bacterias esta reducida en la diabetes mellitus, puede corregirse en el
control correcto de la glucemia, pero no llegar a normalizarse.
Finalmente se dice que determinadas citoquinas, como el factor de
crecimiento plaquetario, puede influir en la mala evolución de las
heridas en la diabetes mellitus. De manera que es vulnerable al
fracaso de cicatrización.68
3.5 MECANISMO DE PRODUCCIÓN.
Un pie neuropático o neuroisquémico no se ulcera espontáneamente, la
lesión es el estadio final en la que se implica un factor ambiental,
mecánico y la situación previa de un pie de riesgo.
3.5.1 SITUACIONES EN QUE LAS FUERZAS MECÁNICAS PUEDEN
LESIONAR UN PIE DE RIESGO.
Un impacto intenso.- con un objeto provocará fuerza que lesionará el
pie. Por ejemplo: cuando un pie insensible pisa un clavo, cristales
alambres rocas, etc.
Fig. XLIII. Pie insensible, pisa un clavo.
http://juandavidescobar.blogspot.com/2010/06/ojo-se-para-en-un-clavo-que-lo-deja.html
68 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_2.pdf
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42
Una presión ligera.- por un periodo evolutivo largo, provocará necrosis
isquémica. Por ejemplo: cuando se viste un zapato ajustado durante
todo un día. Es la causa más frecuente en el pie neuroisquémico.
Fig. XLIV. Zapatos inadecuados en el pie diabético.
http://www.paginasprodigy.com/piediabetico/pie%20diabetico.htm
Un estrés normal y moderado.- pero reiterado, durante un periodo
prolongado de tiempo, provoca autolisis inflamatoria y necrosis.
Debido a que se pierde la sensación de alarma que supone el dolor.69
Fig. XLV. Pérdida de la sensibilidad.
http://educadordiabetes.blogspot.com/2011_04_06_archive.html
69http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_3.pdf
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43
3.5.2 ORIGINADA LA ÚLCERA.
Una vez iniciada la úlcera la permanencia de soporte en un pie insensible
es el factor que facilita la aparición de la infección, pudiendo difundirse a
tejidos más profundos. Por lo que el traumatismo sensitivo caracterizado
por la disminución de la sensación de dolor y temperatura. Facilitando así
a los enfermos diabéticos con neuropatía, a la pérdida total o parcial de
la capacidad de percibir los traumatismos mecánicos, presión
inadecuada ejercida por los zapatos o cualquier tipo de traumatismo que
da lugar a callosidades y deformidades. Los defectos de los nervios
motores provocan la atrofia de los músculos intrínsecos del pie,
provocando deformidades como dedo de martillo o en garra. Las
consecuencias de la neuropatía autonómica, presenta pérdida de la
sudoración del pie provocando fisuras en la piel. Tanto callosidades
como las deformidades y la neuropatía de Charcot provoca aumento de
la presión plantar que es un factor importante en el desarrollo de las
úlceras. Si existe microangiopatía se produce disminución del flujo
sanguíneo, cuando las lesiones arteriales alcanzan el punto crítico de
afectar el transporte de oxígeno tisular y el aporte de nutrientes, se
establece una situación denominada isquemia crítica. La isquemia
provoca una disminución de la capacidad de cicatrización. Sea cual sea
la causa de la lesión, la pérdida de protección cutánea favorece la
infección, pudiendo agravarse por la isquemia, debido a la disminución
del aporte de oxígeno, difundiendo la infección y la propagación de
gérmenes.70
70 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_3.pdf
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44
CAPITULO IV
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO.
Fig. XLVI. Evaluación clínica
http://2.bp.blogspot.com/-3HvINBN7BcM/UEjo_vWb3II/AAAAAAAAAL4/EyAqQkIPDE8/s1600/1ulceras.jpg
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45
4.1 GENERALIDADES.
Se debe realizar el reconocimiento de los aspectos propios,
antecedentes generales, tipo de diabetes, evolutividad, etc. Deberá
plantearse con exactitud, la evolución, los signos y síntomas, que
conforman el pie de riesgo.71 La evaluación debe orientarse de forma
simultánea presenta objetivos: confirmar la existencia de neuropatía,
confirmar la presencia de un grado de isquemia que pueda constituirse
como el factor etiológico de la úlcera, identificar alteraciones articulares,
valorar la coexistencia de lesiones óseas.72
4.2 EXAMEN NEUROLÓGICO.
Anamnesis.- La Evaluación de la disestesia, parestesia, o hiperestesia
alteraciones que son propias de la afección sensitiva motora. Constituye
la sintomatología inicial que precede desde años anteriores. El
porcentaje es muy elevado en los diabéticos, debido que en las fases
iniciales de la enfermedad, existe ya una afectación neurológica, que
avanza en sentido proximal a medida que va evolucionando. Historia
general relacionada con el pie; actividades diarias como: el trabajo,
calzado, exposición a químicos, deformidades del pie, infecciones
previas del pie o cirugías, síntomas neuropáticos, claudicación o dolor en
reposo.73
71 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_6.pdf 72http://books.google.com.ec/books?id=WiWjUFRPIqkC&pg=PA215&lpg=PA215&dq=diapas%C3%B3n+graduado+y+la+biotensiometr%C3%ADa.&source=bl&ots=4TJbBUjyUa&sig=xdRjGdcwAV9ikgjWNWZzEdbpbPo&hl=es&sa=X&ei=tsw4U9T2JdWpsQTvtIHwBw&ved=0CC0Q6AEwAA#v=onepage&q=diapas%C3%B3n%20graduado%20y%20la%20biotensiometr%C3%ADa.&f=false 73 http://www.slideshare.net/malvaradonavarrete/pie-diabetico-9845436
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46
4.3 VALORACIÓN GENERAL E INTEGRAL DEL PACIENTE.
4.3.1 CUIDADO EFECTIVO DE LA ÚLCERA DEL PIE.
Historia de salud, hábitos, tratamientos y alergias conocidas: verificar
medicamentos que puedan inhibir la cicatrización (esteroides,
inmunosupresores).
Valoración de otras complicaciones: neurológicas, oculares, cardiacas,
renales, vasculares.
Control glucémico: HbA1C< 7.0%
Control dela hipertensión: < 140/ 90mm/Hg.
Control de la obesidad: IMC< 30 kg/m2.
Control de la hiperlipemia: colesterol < 5,2 mmol/l (200mg/dl). 74
4.3.1.1 Valoración local del pie.
Historia.- heridas previas o amputaciones.
Evaluación de la piel periulceral.- edema, color, temperatura,
callosidades.
Valoración vascular.- valore una posible enfermedad periférica. Con una
evolución de 10 años de la diabetes, la arteriopatía de la extremidad
inferior, se sitúa en un 15% y alcanza el 50% cuando la enfermedad es
de 20 años.75 Pueden estar presentes los siguientes signos:
Aspecto del pie y la pierna: frio, pulsos lentos o ausentes, piel fina y
brillante, presencia de edema, dolor.
Examen de pulsos: a nivel tibial, pedio, poplíteo y femoral.
74https://www.google.com.ec/search?q=Valoraci%C3%B3n+integral+del+paciente%2C+para+garantizar+el+cuidado+efectivo+de+la+%C3%BAlcera+de+pie&oq=Valoraci%C3%B3n+integral+del+paciente%2C+para+garantizar+el+cuidado+efectivo+de+la+%C3%BAlcera+de+pie&aqs=chrome..69i57.774j0j7&sourceid=chrome&espv=210&es_sm=93&ie=UTF-8 75 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_6.pdf
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47
Fig. LI. Pulso femoral.
http://www.sscoquimbo.cl/doc/documentos/gestion/capacitacion/28122011/Capacitacion%20Manejo%20de%20Heridas/PIE%20DIABETICO.pdf
Fig. LII. Pulso poplíteo.
http://www.sscoquimbo.cl/doc/documentos/gestion/capacitacion/28122011/Capacitacion%20Manejo%20de%20Heridas/PIE%20DIABETICO.pdf
Fig. LIII. Pulso tibial posterior.
http://www.sscoquimbo.cl/doc/documentos/gestion/capacitacion/28122011/Capacitacion%20Manejo%20de%20Heridas/PIE%20DIABETICO.pdf
Fig. LIV. Pulso pedio.
http://www.sscoquimbo.cl/doc/documentos/gestion/capacitacion/28122011/Capacitacion%20Manejo%20de%2
0Heridas/PIE%20DIABETICO.pdf
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48
Neuropatías:
Sensitiva: pérdida de la sensación de protección.
Autónoma: falla de sudoración, piel seca agrietada que sangra y crea
una puerta de entrada para las bacterias.
Motora: pérdida de reflejos o atrofia de los músculos, lo que ocasiona
deformidades en el pie.
Deformidades y calzado.- valorar deformidades y la necesidad de
calzado apropiado. Pie de Charcot, dedos de martillo, en garra.76
4.3.1.2 Exploración clínica.
Los signos de la infección: mal control metabólico, fiebre, taquicardia,
edema, eritema, cambios de la coloración, olor fétido, pus.77
Aspecto de la piel.- Aspecto a evaluar: la sequedad anhidrosis, la
hiperqueratosis, callosidades, las deformidades, fisuras y grietas.
Fig. LIX. hiperqueratosis.
http://podobasas.blogspot.com/2012/04/primer-dedo-en-martillo-infiltracion.html
Fig. LX. Callos.
http://www.doctor-salud.com/tag/salud-pies/
76 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_6.pdf 77 http://www.slideshare.net/malvaradonavarrete/pie-diabtico-9845436
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49
Las lesiones interdigitales; apariencia de las uñas, el eczema y la
dermatitis.
Fig. LXI. Onicomicosis.
http://amigospodologos.blogspot.com/2009/11/que-es-la-onicomicosis.html
Fig. LXII. Granuloma.
http://dermis.multimedica.de/dermisroot/es/38027/image.htm
Las ulceraciones, gangrena, isquemia.
Fig. LXIII. Úlcera neuropática.
http://endocrinologiaelsalvador.com/ulceras-neuropaticas-en-el-pie-diabetico/
Fig. LXIV. Úlcera neuroisquémica.
http://www.ulceras.net/monograficos/ulcVasculares06.htm
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50
Valoración músculo esquelética.- se realiza revisión de los pies
determinando, anomalías en la marcha, trastorno en la alineación de los
dedos; hallux valgus, en garra, martillo, neuropatía de Charcot. 78
Trastorno estructurales.- Pie cavo, plano, pronado, supinado.79
Fig. LV. Exploración del pie diabético.
http://informaciona.com/videos-exploracion-pie-diabetico/videos
Fig. LVI. Exploración del pie y del tobillo.
http://informaciona.com/videos-exploracion-pie-diabetico/videos
Fig. LVII. Pie de Charcot. Fig. LVIII. Pie de Cavo. http://endocrinologiaelsalvador.com/pie-de-charcot/ http://www.billowy.es/blog/?p=236
78http://www.sscoquimbo.cl/doc/documentos/gestion/capacitacion/28122011/Capacitacion%20Manejo%20de%20Heridas/PIE%20DIABETICO.pdf 79http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_6.pdf
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51
4.3.2 VALORACIÓN INSTRUMENTAL.
La exploración se realiza de la siguiente manera con: El Test de
sensibilidad vibratoria. Test de presión fina cutánea, valoración del
reflejo. La combinación de uno o más test da una sensibilidad de 87% en
la detección de una neuropatía.
4.3.2.1 Test de sensibilidad vibratoria.
La zona de exploración adecuada es la epífisis distal del primer
metatarsiano, se realiza mediante el diapasón graduado y la
biotensiometría. Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del
primer metatarsal, cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor
aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de
intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el
momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración. 80 El diapasón
graduado de Ridel-Seiffer es una herramienta adecuada para la
detección de la pérdida de la sensación y de que los pacientes diabéticos
con una puntuación inferior o igual a 4.0 son vulnerables a la ulceración.81
Fig. XLVII. Aplicación de diapasón en el primer dedo.
http://sonopuntura.wordpress.com/2011/12/21/uso-de-diapasones-en-diagnostico-de-pie-diabetico/
80http://books.google.com.ec/books?id=WiWjUFRPIqkC&pg=PA215&lpg=PA215&dq=diapas%C3%B3n+graduado+y+la+biotensiometr%C3%ADa.&source=bl&ots=4TJbBUjyUa&sig=xdRjGdcwAV9ikgjWNWZzEdbpbPo&hl=es&sa=X&ei=tsw4U9T2JdWpsQTvtIHwBw&ved=0CC0Q6AEwAA#v=onepage&q=diapas%C3%B3n%20graduado%20y%20la%20biotensiometr%C3%ADa.&f=false 81 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2149682?dopt=AbstractPlus&holding=f1000,f1000m,isrctn
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52
Fig. XLVIII. Diapasón graduado de Ridel-Seiffer.
http://www.tecnoedu.com/Pasco/SE7343.php
4.3.2.2 Test de presión cutánea.
La utilización del test de los monofilamentos de Semmes-Weinstein
constituye un método fiable, que permite una evaluación rápida.
Consisten en monofilamentos de nilón calibrados, de forma que su
aplicación sobre la piel corresponde a una fuerza previamente
determinada. Se realiza con el enfermo en decúbito supino sobre la mesa
de exploración. El enfermo debe responder afirmativa o negativamente
sobre la percepción de su contacto. Se podrá aplicar en la cara plantar
de cada pie, sobre las cabezas del primero, tercero y quinto
metatarsianos. Deben evitarse las zonas afectadas por hiperqueratosis
importante o por callosidades, ya que inducen a error.82
Fig. XLIX. Exploración de sensibilidad con el filamento de Semmes-Weinstein, En zonas plantares.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_6.pdf
82 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_6.pdf
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53
4.3.3 VALORACIÓN DE REFLEJO DE ALQUÍLEO.
La exploración se realiza para determinar la integridad del nivel de la raíz
nerviosa, con el paciente en posición prona supina, se debe flexionar la
rodilla del paciente aproximadamente 90° y se aplica suave estiramiento
en el tobillo hasta la flexión, mientras se mantiene la flexión suave, el
examinador golpea el tendón de alquiles con el extremo ancho del
martillo. Como respuesta normal es cuando se golpea el tobillo y da la
flexión plantar. Una respuesta menor en el lado implicado se considera
un reflejo hipoactivo, mientras que una respuesta excesiva se considera
un reflejo hiperactivo. Son indicadores de alteración de la sensibilidad.83
Fig. L. Reflejo alquíleo.
http://www.fisiofundamental.com/guia/imagenes_guia/imgt14/imgmotricidad.html
4.3.4 VALORACIÓN DEL CALZADO ADECUADO.
Calzado adecuado: Cómodos, desde el primer momento, si tiene alguna
deformidad importante comprar calzado ortopédico.84
83http://books.google.com.ec/books?id=LBnRcRv3Lf4C&pg=PA409&lpg=PA409&dq=valoracion+del+reflejo+aqu%C3%ADleo&source=bl
&ots=0jBLubsRcl&sig=IuoEWUFfz0wTKm9A_N39HTdRBu4&hl=es&sa=X&ei=tuY4U_mDHurRsQTNsoBI&ved=0CD8Q6AEwAg#v=onepage
&q=valoracion%20del%20reflejo%20aqu%C3%ADleo&f=false 84
http://aldiaengeriatria.blogspot.com/2011/03/guia-para-el-cuidado-del-pie-diabetico.html
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54
Fig. LXV. Calzado ortopédico.
http://zapateriasdinky.files.wordpress.com/2011/05/estructura-del-zapato-ortopedico-dinky.jpg
a) Forro flor de res brinda frescura y una mejor transpiración natural
interna.
b) Esponja para mayor comodidad.
c) Casco rígido con material termo plástico (brinda protección al pie.)
d) Piel 100% Natural, de Res.
e) Suela 100% de cuero (centro), apta para recibir adaptaciones
ortopédicas sobre la misma suela.
f) Tacón tipo Thomas ayuda a formar el arco soporte del pie.
g) Plantilla de sillero. Permite adaptaciones ortopédicas entre suelas.
h) Plantilla natural de res, lista para recibir sobre esta, plantillas
ortopédicas.85
No use zapatos sin medias o calcetines. Estos serán de tejidos naturales
como el algodón, el lino o la lana, sin costuras. No deben comprimir la
pierna o el tobillo. No use ligas. Cambie los calcetines diariamente.
85 http://zapateriasdinky.wordpress.com/
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55
Fig. LXVI. Medias con tejidos normales, No use ligas.
http://www.paginasprodigy.com/piediabetico/pie%20diabetico.htm
El zapato debe proteger al pie, sobre todo los dedos. No use sandalias
con tiras entre los dedos, o que dejen a éstos demasiado desprotegidos.
Utilice zapatos cerrados que sean de su medida, en los que sus pies se
sientan totalmente cómodos, no use calzado apretado pensando que se
amoldara con su uso.86
Fig. XLVII. Calzado correcto.
http://www.paginasprodigy.com/piediabetico/pie%20diabetico.htm
Examine cada día el zapato por dentro antes de colocarlo por si hay
algún objeto o costura que pueda hacer daño y que su pie puede no
sentir.87
86http://www.sscoquimbo.cl/doc/documentos/gestion/capacitacion/28122011/Capacitacion%20Manejo%20de%20Heridas/PIE%20DIABETICO.pdf 87 http://aldiaengeriatria.blogspot.com/2011/03/guia-para-el-cuidado-del-pie-diabetico.html
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56
4.3.5 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL PIE DIABÉTICO.
4.3.5.1 Clasificación de Wagner.
GRADO 0
Lesión.- ninguna, pie de riesgo
Características.- callos gruesos, cabeza de metatarsianos prominentes,
deformidades óseas.
Fig. XLVIII. Callos. Fig. XLIX. Metatarsiano prominente. http://podologia.org.es/juanetes http://podologia.org.es/juanetes
GRADO 1
Lesión.- Úlceras superficiales.
Características.- destrucción del espesor total de la piel.
Fig. LXX. Úlcera superficial.
http://institutovalencianodeozonoterapia.com/ozonoterapia-vs-pie-diabetico/
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57
GRADO 2
Lesión.- Úlceras profundas.
Características.- penetra la piel grasa, ligamentos, sin infectar al hueso.
Fig. LXXI. Úlcera profunda.
http://diabeticopie.blogspot.com/
GRADO 3
Lesión.- Úlceras profundas más absceso.
Características.- extensa y profunda, secreción, mal olor, infectada.
Fig. LXXII. Úlcera profunda más absceso
http://lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Pie+Diab%C3%A9tico&lang=2
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58
GRADO 4
Lesión.- Gangrena limitada.
Características.- Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o
planta.
Fig. LXXIII. Gangrena localizada.
http://www.varicesloscabos.com/piediabetico.html
GRADO 5
Lesión.- Gangrena profunda.
Características.- todo el pie afectado, efectos sistémicos.88
Fig. LXXIV. Gangrena profunda.
http://www.angio.com.mx/pie-diabetico.htm
88http://books.google.es/books?id=ee8JW8KVxT0C&pg=PA14&dq=CLASIFICACI%C3%93N+DE+WAGNER&hl=es&sa=X&ei=_XUrU4jIEZSrkQebu4GACg&ved=0CEAQ6AEwAQ#v=onepage&q=CLASIFICACI%C3%93N%20DE%20WAGNER&f=false
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59
CAPÍTULO V
PREVENCIÓN EN LA DIABETES MELLITUS Y EL
PIE DIABÉTICO.
Fig. LXXV. Educación sanitaria
http://www.centroantidiabetico.com/blog/tag/diabetes-mellitus-tipo-2/page/2/
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60
5.1 EDUCACIÓN SANITARIA.
La educación y formación para la diabetes por lo general está distribuido
en muchos centros diabéticos. Los problemas en la enfermedad se
deben, a la capacidad del individuo para llevar a cabo las amplias
exigencias, en el manejo de la diabetes. Sin embargo tiene por objeto,
sugerir estrategias de estimulación motivacional, de manera que los
pacientes tengan su propia estimulación, a participar en conductas de la
salud. Proporcionando una visión general de los problemas, sugiriendo
estrategias y apoyo en los trabajadores de la salud. Es de gran
importancia la gestión de las emociones perturbadoras, como la
ansiedad, depresión, angustia específicamente relacionada con la
diabetes. De manera que se deberá motivar, para afrontar los retos de
los pacientes mediante los trabajadores de la salud apoyando a los
pacientes en las tareas exigentes de la diabetes.89
5.2 EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA.
5.2.1 EQUIPO DE CUIDADOS EN LA SALUD.
El paciente debe cuidar su diabetes día a día. Se comprometerá hablar
con trabajadores de la salud a cerca de la mejor forma de cuidarse en la
diabetes mellitus para permanecer sano. Los trabajadores de la salud
tienen como objetivo; Concienciar a la sociedad de la importancia de la
prevención y del autocuidado para evitar su aparición y la de las posibles
complicaciones crónicas. Orientar, informar de esta forma ayudar al
diabético y sus familiares en todo lo referente a esta deficiencia
metabólica. Personal que contribuyen. Por ejemplo:
89 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24070746
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61
Médicos especializados en la diabetes.
Educadores en la diabetes.
Nutricionistas
Oftalmólogos.
Podiatras.
Consejeros de la salud.
Trabajadores sociales.90
5.2.2 APRENDA SOBRE LA DIABETES.
La Diabetes mellitus es un conjunto de trastornos metabólicos que afecta
a diferentes órganos y tejidos dura toda la vida y se caracteriza por el
aumento de niveles de glucosa en la sangre.
5.2.2.1 Enfoque basado en la diabetes.
La diabetes tipo 1. Se caracteriza por una vida de estricto control. El
tratamiento con insulina deberá ser preciso. En la alimentación una dieta
elaborada por un especialista, con el control exacto de las raciones de
hidratos de carbono. La actividad física es esencial para equilibrar niveles
de glucosa y los hidratos de carbono, basado en un control médico.
La diabetes tipo 2. La evolución está en sus manos. El tratamiento inicial
con medicamentos en la mayoría de los casos, con el tiempo puede ser
necesaria la insulina. En la alimentación una dieta equilibrada reduciendo
azúcares. La actividad física ayuda a controlar los niveles de glucosa en
sangre, como por ejemplo: puede ser muy bueno caminar.91
Para instruirse sobre la diabetes, se podrá unirse a un grupo de apoyo,
en el que le ayudaran en el control de su diabetes, lea artículos sobre la
diabetes. Deberá asumir la enfermedad en serio, la diabetes es grave
90 http://ndep.nih.gov/publications/PublicationDetail.aspx?PubId=42&redirect=true 91 http://www.elimparcial.es/sociedad/en-que-se-diferencia-la-diabetes-tipo-1-y-la-tipo-2-130645.html
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62
pero puede ser controlada. Si se cuida y controla bien su diabetes, se
sentirá mejor, cuando el nivel de azúcar está controlado, es probable que
tenga más energía, se sienta menos cansado y tenga menos sed, orine
menos, sane mejor sus heridas y tenga menos infecciones en la piel. Sin
embargo tendrá menos probabilidad de sufrir problemas de la salud
causado por la diabetes como; enfermedades de la vista o ceguera,
daños en los nervios, problemas en los riñones, problemas en los dientes
y encías.92
5.2.3 FACTORES CLAVES EN LA DIABETES.
Investigar con los trabajadores de la salud que se puede hacer para
estabilizar y controlar el azúcar en la sangre, la presión arterial y el
colesterol. Peguntar cuales deberían ser sus niveles dependiendo,
cuanto tiempo ha tenido diabetes. Pudiendo de esta manera reducir
problemas relacionados con la diabetes.
5.2.3.1 La prueba de A1C.
Es un análisis para medir el nivel de azúcar en la sangre. Su nivel
apropiado sería menor a 7%. Debido a que necesita conocer los niveles
de azúcar, aún más con el paso del tiempo. Por consiguiente los niveles
elevados pueden causar daños al corazón, vasos sanguíneos, los
riñones, los pies y los ojos.
5.2.3.2 La Presión arterial.
Se trata de la fuerza con la que fluye la sangre, contra la pared de los
vasos sanguíneos. Su nivel apropiado debería ser menor a
140/90mm/Hg. Es importante conocer, si la presión arterial está muy alta,
porque el corazón tendría que trabajar demasiado y su complicación
sería un ataque al corazón o al cerebro.
92
http://www.idf.org/sites/default/files/attachments/issue_53_es.pdf
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63
5.2.3.3 El colesterol.
El colesterol hay dos tipos de colesterol en la sangre el LDL o malo
puede acumularse en los vasos sanguíneos y obstruirlos, causando un
ataque al corazón o al cerebro. En cambio el HDL o bueno ayuda a
impedir el colesterol malo de los vasos sanguíneos.
5.2.4 APRENDER A VIVIR CON LA DIABETES.
Por lo general sentirse, agobiado triste o enojado es normal. Por lo que el
paciente sabe las medidas que debe seguir para estar sano, pero es
difícil continuar por mucho tiempo. De modo que los trabajadores de la
salud están dispuestos ayudarle a enfrentar la enfermedad, orientándole
en la nutrición y la actividad física.
5.2.4.1 Una buena elección es pedir ayuda a una institución de la
salud.
Si se siente deprimido o estresado puede incrementar su nivel de azúcar,
aprenda diferentes formas de reducir el estrés o la depresión, por
ejemplo: haga respiraciones profundas, camine, medite, distráigase con
un pasatiempo favorito, escuche música, etc.
5.2.4.2 La nutrición muy importante en la diabetes.
Aliméntese bien con la ayuda de su equipo de la salud, haciendo un plan
de alimentación por ejemplo:
Alimentos que tienen azucares que absorben poco a poco.- estos
alimentos se absorben progresivamente liberando poco a poco sus
azúcares. Hace que el nivel de la sangre sea constante y no cause
desequilibrios en la glucosa como: hipoglucemia y la hiperglucemia. Por
ejemplo: legumbres como sojas, garbanzos, lentejas. Cereales integrales
como pan integral, arroz, centeno, avena.
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64
Frutas ricas en fibra y solubles.- la fibra soluble regula la absorción rápida
de la azúcar. Liberando azúcar de la fruta poco a poco. Como por
ejemplo: las peras, manzanas, chirimoya, duraznos.
Alimentos ricos en fibra.- en general se incluyen todo el grupo de
vegetales, en particular las verduras. Estos alimentos contienen fibra,
que impide la rápida asimilación de los carbohidratos. Provocan que los
alimentos se absorban gradualmente ayudando a controlar el azúcar en
la sangre.
La lechuga.- es uno de los alimentos con menos carbohidratos las
personas con diabetes pueden tomarla en cantidad, cuando sientan más
hambre, aun después de comer su ración especificada.
Alimentos que estimulan la producción de insulina.- son alimentos ricos
en minerales como el zinc; el apio, los espárragos. El magnesio; las
espinacas, el germen de trigo. El cormo; como la levadura de cerveza.
Alimentos ricos en Omega-3.- ayuda a disminuir el colesterol y mejora la
circulación. Son buenas fuentes estos ácidos; como el pescado, Salmon,
caballa.
Verduras y hortalizas en menos porciones como.- fresas, pepino, coles.93
Fig. LXXVI. Nutrición importante en la diabetes.
http://www.saludalia.com/nutricion/dieta-mediterranea
93
http://www.botanical-online.com/medicinalsdietadiabetes.htm
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65
5.2.4.3 El ejercicio y la diabetes.
Actividad física.- la meta es ser más activo y establecer una caminata
rápida. Puede empezar despacio caminando por 10minutos, lo cual es
llegar de 30 a 45 minutos, al menos 5 días a la semana. Las clases de
natación u otros ejercicios también son buenos. Dos veces a la semana,
trabaje para aumentar su fuerza muscular. Use bandas para ejercicios de
resistencia, haga yoga.94 Siempre comente a los entrenadores y
compañeros que tiene diabetes. Ingiera bastante agua durante y
después de hacer ejercicio, trate de realizar ejercicio a la misma hora del
día, la misma cantidad de tiempo y al mismo nivel. Manténgase en un
peso saludable usando su plan de alimentación y siendo más activo. Esto
ayudara que el azúcar en la sangre sea más fácil de controlar. Si utiliza
insulina, pregúntele al médico cuándo debe comer antes del ejercicio.
Igualmente averigüe cómo ajustar su dosis cuando haga ejercicio. No se
inyecte la insulina en una parte del cuerpo que esté ejercitando.
Contrólate el azúcar. El médico le indicará cuándo deberá comprobar la
concentración de glucosa en sangre, es probable que necesite
comprobarla antes, durante y después de hacer ejercicio.95
Fig. LXXVII. Ejercicio y la diabetes.
http://clinicaunionmedica.com/noticia/ver_noticia/57
94 http://ndep.nih.gov/publications/PublicationDetail.aspx?PubId=42&redirect=true#page4 95 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000083.htm
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66
5.2.5 CUIDADOS MÉDICOS DE RUTINA PARA MANTENERSE SANO.
Visite a su médico por lo menos 2 veces al año para poder tratar
problemas a tiempo. Verifique que en cada chequeo médico le realicen;
un chequeo de la presión arterial, el colesterol, un chequeo de los pies,
un chequeo del peso, una revisión completa de la vista, exámenes de
orina para ver problemas en los riñones. Vacunase; contra la gripe o la
influenza, pulmonía, hepatitis B. Es fundamental una revisión de su plan
de autocontrol, realizando una tarjeta del nivel de azúcar en la sangre. 96
5.3 PREVENCIÓN.
La diabetes mellitus por lo general, es un enfermedad con múltiples
consecuencias, es difícil tratar las complicaciones, lo más eficaz es la
prevención. En la actualidad la diabetes tipo 1 no se puede prevenir, los
factores que posee la enfermedad tiene como resultado la destrucción de
las células del organismo productoras de insulina, por lo que sigue bajo
investigación. La diabetes tipo 2 se puede prevenir en muchos casos si
se mantiene un peso sano y si el paciente es físicamente activo.97
5.3.1 PREVENCIÓN PRIMARIA.
Abarca las medidas necesarias para reducir la incidencia de la
enfermedad, por lo que se debe tomar en cuenta ciertos parámetros
antes que se presenten las manifestaciones clínicas.
96 http://ndep.nih.gov/publications/PublicationDetail.aspx?PubId=42&redirect=true 97http://books.google.es/books?id=KE1uyrHVkG0C&pg=PA38&dq=PREVENCION+DE+LA+DIABETES&hl=es&sa=X&ei=85E7U5XUDavnsASUooLgAg&ved=0CE4Q6AEwBQ#v=onepage&q=PREVENCION%20DE%20LA%20DIABETES&f=false
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67
5.3.1.1 En la población en general.
Nos referimos a modificar y poseer un estilo de vida sano, si es posible
desde épocas precoces de la vida (escolar y familiar), a través de la
implantación de hábitos dietéticos correctos y recomendación de
actividad física. Existen factores de riesgo en la diabetes tipo 2 que se
podrían modificar: como la obesidad, sedentarismo, hiperlipidemias,
hipertensión, tabaquismo y nutrición inapropiada. Es necesario que las
medias poblacionales de prevención se mantengan de manera
permanente para que sean efectivas a largo plazo.98
5.3.1.2 En la población de alto riesgo.
Se deberá identificar la población de alto riesgo susceptible a padecer
diabetes, la intervención inicial se realizara con la ayuda de las
autoridades sanitarias, utilizando medios de comunicación con mensajes
claros y positivos, promoviendo hábitos buenos, basados en la educación
sanitaria, a cerca de la enfermedad. Se fomentará tratamiento no
farmacológico que consiste en:
Educación para la salud; folletos, revistas, boletines.
Promover un correcto estilo de vida.
Prevención, corrección de la obesidad.
Uso racional y precavido de medicamentos como; diuréticos,
corticosteroides, betabloqueadores.
Promover el ejercicio físico rutinario.
Grupos de autoayuda, en donde promuevan en concientizar el
correcto control metabólico.99
98
http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula/tema14/diab14.php 99 http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/lat/rocha_i_m/capitulo2.pdf
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68
5.3.2 PREVENCIÓN SECUNDARIA.
Está destinado a los portadores de intolerancia a la glucosa y a pacientes
diabéticos ya diagnosticados. Su finalidad es; retrasar la progresión de la
enfermedad, procurar un buen control metabólico, modificar el estilo de
vida, prevenir complicaciones agudas y crónicas.
5.3.2.1 Pacientes de alto riesgo.
Pacientes mayores de 45 años de edad.
Con antecedentes familiares de diabetes mellitus.
Con obesidad.
Con dislipidemias.
Con hipertensión arterial.
Por lo que el paciente debe tener, el correcto control de los siguientes
hábitos, que afectarían el pronóstico de la diabetes; la nutrición, el
ejercicio y el hábito de fumar.100
5.3.3 PREVENCIÓN TERCIARIA.
Dirigido a pacientes con complicaciones crónicas, para detener o retrasar
su progresión. Incluye un control metabólico óptimo.
5.3.3.1 Objetivo.
Evitar discapacidades (por insuficiencia renal, ceguera o pie
diabético) mediante ayuda psicológica y social.
Evitar mortalidad temprana.101
100 http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula/tema14/diab14.php 101 http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/acta_medica/1999_n1/prevencion_diabetes.htm
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69
5.4 MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN EL PIE DIABÉTICO.
5.4.1 PREVENCIÓN PRIMARIA.
El pie diabético en la prevención primaria tiene como objetivo definir,
proponer, consensuar y realizar una serie de acciones estratégicas con la
finalidad de evitar la aparición de lesiones desde el mismo momento del
diagnóstico de la diabetes mellitus.102
5.4.1.1 Promoción de la salud.
Educación sobre el cuidado del pie, la educación terapéutica, como parte
integral entre el paciente y el médico, la educación es la base de la
prevención. Como parámetro principal se deberá tomar en cuenta lo
siguiente:
Suprimir el hábito de tabaco.
Control metabólico adecuado de la diabetes.
Nutrición adecuada.
En algunos casos cambio en el estilo de vida.
Realizar ejercicio físico.
Higiene personal.
Autoexamen diario de los pies.
Examen físico periódico, realizar una vez por año un examen total del
pie.
102
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_13.pdf
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70
5.4.1.2 Protección específica.
Corregir factores predisponentes y evitar factores desencadenantes
como por ejemplo:
Lavar diariamente los pies; con agua tibia jabón neutro, enjuagarlos
cuidadosamente y luego secarlos sin frotar, prestando atención en los
espacios interdigitales.
Examinar diariamente zapatos y medias para ver si hay un cuerpo
extraño.
Evitar caminar descalzo.
Evitar el contacto con la piel del calor y frío excesivo. No debe acercar
los pies a objetos calientes como estufas brazas, bolsas de agua
caliente, podrían producirle quemaduras.
Las uñas deben cortar en línea recta. Cuidando de no recortar muy
cerca de la piel. Si el paciente tiene disminución visual debe realizarlo
otra persona.
No usar antisépticos ni callicidas.
Maneje con un podólogo especializado.
En caso de pies secos, aplicar una crema hidratante para evitar que
la piel se agriete.
Evitar medias con costuras.
Utilizar calzado adecuado confortable, amplio, que deje espacio
suficiente para que los dedos descansen en su posición natural.
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71
5.4.2 PREVENCIÓN SECUNDARIA.
Se define como un conjunto de actuaciones destinadas a detectar, cuidar
y tratar precozmente las alteraciones ya manifestadas en el pie del
enfermo diabético. Cuando inicia la sintomatología de la neuropatía en
las extremidades inferiores exclusivamente puede no manifestar a lo
largo de toda su vida. 103 Diagnóstico temprano, tratamiento inmediato:
Tratamiento precoz de las infecciones desbridar de tejidos necróticos.
Plantillas según las deformaciones para aliviar las presiones de
apoyo.
Cirugía del pie; para el tratamiento de las deformidades que generan
en las zonas de presión, con la posibilidad que aparezcan lesiones.
Los criterios para la cirugía son: que el paciente tenga adecuada
circulación, que el paciente presente deformaciones, un buen control
médico, aceptación del paciente para llevar a adelante el periodo
post-operatorio. 104
5.4.3 PREVENCIÓN TERCIARIA.
En esta etapa las actuaciones van dirigidas al tratamiento de la lesión,
úlcera o gangrena y al proceso de rehabilitación, posterior a una
amputación. Los objetivos son:
Mantener al enfermo asintomático.
Conseguir su normalización metabólica.
Prevenir o minimizar las complicaciones.
Mejorar su calidad de vida.105
103 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_13.pdf 104 http://www.smiba.org.ar/revista/vol_02/03_04.htm 105 http://www.smiba.org.ar/revista/vol_02/03_04.htm
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72
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES.
Se conoció la diabetes mellitus como un trastorno del metabolismo, identificando
sus signos y síntomas. Perfeccionando la información en pacientes diabéticos, por
consecuente el pie diabético infectado, sobre su cuidado, de modo que se
reduzcan secuelas y complicaciones.
Se promovió la toma de conciencia sobre la enfermedad mundial de la
diabetes, mediante la información recopilada, basándose en la prevención en
la que abarca las medidas necesarias para reducir la incidencia, modificando el
estilo de vida en la población en general, del mismo modo identificando la
población de alto riesgo, estableciendo la existencia de instituciones sanitarias
que proporcionaran ayuda necesaria como: Educadores en la diabetes,
médicos especializados, nutricionistas, oftalmólogos, podiatras, consejeros de
la salud, y trabajadores sociales.
Se detalló el estilo de vida, no saludable asociado a la aparición de la diabetes
mellitus, enfocándonos primeramente en un análisis de la nutrición incorrecta,
de manera que se caracterizó otros factores por ejemplo: el sedentarismo,
tabaquismo, alcoholismo la falta de actividad física; todos estos factores
predisponen, condicionando al individuo a sufrir esta patología.
Se facilitó el conocimiento del riesgo que causa el pie diabético desde
complicaciones banales hasta graves, puesto que las alteraciones vasculares
se presentan de forma esencial en la aparición de gangrena, en una persona
diabética que puede a corto o largo plazo llevar a la amputación.
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73
Se facilitó el modo de prevención, detección precoz de cualquier lesión en el
pie, especialmente la úlcera, principalmente controlando los niveles de azúcar
en la sangre de los pacientes diabéticos, seguido del empleo de zapatos y
medias, apropiados que protegen los pies y mantiene sanos. De tal manera
que se prevenga de signos de infección o heridas.
Se dio a conocer signos y síntomas del pie diabético, enfocándonos en la
evolución de la diabetes, como consecuente la hiperglucemia crónica, la
evolución que complica la enfermedad periférica, presentando síntomas y
signos de neuropatía como; sensitiva, motora, autónoma. Al igual que presenta
deformidades, alteraciones articulares, el grado de isquemia como factor
principal de la úlcera y la existencia de lesiones óseas.
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74
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES.
La diabetes mellitus con una evolución larga y mal controlada, puede causar
complicaciones graves; como el pie diabético, siendo un problema común de la
enfermedad, por lo que son necesarias las siguientes recomendaciones:
1. Realice un autocontrol personal diario.
2. Realice exámenes para medir su glucemia frecuentemente.
3. Visite al médico por lo menos 2 veces al año.
4. Ingiera sus medicamentos inclusive, cuando se sienta bien.
5. Deje de fumar o pida ayuda para hacerlo.
6. Lleve un registro de su nivel de azúcar en la sangre.
7. Mida la presión.
8. Realice actividad física.
9. Determine una dieta y ejercicio individualizado, disminuye la hiperglucemia.
10. Examínese los pies, todos los días para ver si tiene ampollas manchas rojas o
inflamaciones, visite a su médico en seguida si presenta alguna llaga o no
cicatriza.
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75
ANEXOS
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76
Anexo 1.
Esquema de la diabetes mellitus.
http://2.bp.blogspot.com/26xvl8PSYo8/TpcuZJbJbWI/AAAAAAAAABE/mVQtbYTeM5k/s1600/
diabetes+grafico+1.jpg
DIABETES
Falta de producción de insulina en el páncreas.
Tipo 1 Tipo 1
No se produce Produce
Cantidad insuficiente de insulina. Se
puede prevenir. La padece el 90% de
la población.
Es idiopática. Se debe
inyectar insulina.
Síntomas: pérdida de peso, sed
excesiva, falta de energía, orinar
con frescuencia.
Complicaciones: depresión,
pérdida de la visión, corazón,
riñones, nervios, piel, pies.
Prevención: actividad física;
caminar, nadar, bailar.
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77
Anexo 2.
Autocontrol del nivel de azúcar en la sangre.
Fecha Hora Resultados
Mi nivel de azúcar en la sangre antes de las comidas: el
resultado general es de 70 a 130.
Mi meta: --------
Mi nivel de azúcar en la sangre 1 a 2 horas después de
las comidas. El resultado
generalmente es de 180.
Mi meta: -------
Mi nivel de azúcar en la sangre a la
hora de acostarme, el resultado ideal
generalmente es de 110 a 150. Mi meta: ----------
http://ndep.nih.gov/media/NDEP80_Autocontrol_15_508.pdf
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78
Anexo 3.
Modelo ficha clínica diabetes mellitus.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/diabetes/guia_clinica_de_diabetes_tipo_2_chile.pdf
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79
Anexo 4.
Esquema del pie diabético.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_3.pdf
Hiperglucemia mantenida
Pie normal.
Pie de riesgo.
Úlcera, lesión.
Lesión crítica.
Factores predisponentes.
Factores desencadenantes.
Factores agravantes.
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Anexo 5.
Esquema del proceso infeccioso en el pie diabético.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/capitulo_2.pdf
NEUROPATÍA
ISQUEMIA
RESPUESTA INFLAMATORIA
N. Sensitiva
N. autónoma
Aterosclerosis
Lesión microscirculación
Fagocitosis
Fracaso de la cicatrización.
Piel seca.
Necrosis metatarsiana
Falta de respuesta.
INFECCIÓN.
N. motora
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Anexo 6.
Evaluación del pie, en el paciente diabético.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/diabetes/guia_clinica_de_diabetes_tipo_2_chile.pdf
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