DECLARACIÓN DE PATRIMONIO PARA FUNCIONARIOS Y AUTORIDADESFORMULARIO DEL DS. N° 45, DE 2006,
DEL MINISTERIO SECRETARIA GENERAL DE LA PRESIDENCIA
I. DATOS DE LA DECLARACIÓN
FECHA DE LA DECLARACIÓN CIUDAD
V>A .\ £
REGIÓN
Ifx^o^^ \
TIPO DE DECLARACIÓN
a Primera declaraciónü Actualización periódicaa Actualización por cese de funcionesQ Actualización por nuevo cargoQ Otra actualización
II. DATOS DEL DECLARANTE
APELLIDO PATERNO
UM U aR.U.T.
APELLIDO MATERNO
Uvt 1 4^A
PROFESIÓN U OFICIO
ÓGvAW^AA
NOMBRES
v\>jyVov ÍWvN^r^
ESTADO CIVIL
0^ Casado/a D Soltero/a
RÉGIMEN PATRIMONIAL DEL MATRIMONIO DOMICILIO
-U" Sociedad conyugal
Q Otro
Se excluyen bienes del cónyuge mujer casada bajo el régimen patrimonial de sociedad conyugal, administradosconformidad con los artículos 150, 166 y 167 del Código Civil:
a sia NO
por ella de
ORGANISMO/ÓRGANO/EMPRESA
(pAA/XA* Í~A p^V/^sJ'^
GRADO
¿DEPENDENCIA
v\ VA, G^_vVP^A \íT* xj V
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
CARGO
V- C XXC£=T AtA- )LUGAR EN QUE SE DESEMPEÑA
III. PATRIMONIO DEL DECLARANTE
1. BIENES INMUEBLES
DESTINO DEL INMUEBLE
•i fc ¿^ W- C^OA/^
CLASE DE PROPIEDAD
Q ' Plena o individual
P Comunidad o copropiedad
ü Propiedad fiduciaria
a Otra
UBICACIÓN
INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD
Número:
Fojas:
ROL DE AVALÚOS
7 .? o 1 - U c
Año:
Conservador de Bienes Raíces de:
GRAVÁMENES
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
TASACIÓN FISCAL
M, .•></«,. ;ívVALOR COMERCIAL APROX.
^ j^CtíO. OOO.-"
OTRO
CA- /. )
DESTINO DEL INMUEBLE
e • v , r : . -,,-
CLASE DE PROPIEDAD
Q Plena o individual
a^ Comunidad o copropiedad
a Propiedad fiduciaria
a Otra
UBICACIÓN
INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD
Número:
Fojas:
- 7£*A. * A*si~*_~- ""IK^ ^
\A "* (>v ^ r> ov'sv-
ROL DE AVALÚOS
Lfifro;
Conservador de Bienes Raíces de:
GRAVÁMENES
Tipo:
Inscripción N°
Fojas;
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
OTROS DATOS
TASACIÓN FISCAL
v. vv-v.Ví?
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
VALOR COMERCIAL APROX.
iX^rx_o Sjct-^ roo rOTRO
1 ^¿S L\ i ft> TV>- ) -Axr P1*
DESTINO DEL INMUEBLE
CLASE DE PROPIEDAD
ü Plena o individual
Q Comunidad o copropiedad
Q Propiedad fiduciaria
Q Otra
UBICACIÓN
INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD
Número:
Fojas:
ROL DE AVALÚOS
Año:
Conservador de Bienes Rafees de:
GRAVÁMENES
Tipo;
Inscripción N°
Fojas:
Ano:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO
2. VEHÍCULOS
TIPO DE VEHÍCULO
a^ Automóvil
D Jepp o camioneta
a Vehículo de carga
Q Vehículo de transporte de pasajeros
ü Moto o motocicleta
MARCA
'FoxaAÑO DE FABRICACIÓN
7-0 1 'b
NÚMERO DE MOTOR
t-ofe, n9 * b>NÚMERO DE INSCRIPCIÓN
r,i ~ír 14- ^
MODELO
e\ CA í&¿
PLACA PATENTE ÚNICA
• f^J "ff IH-^
NÚMERO DE CHASIS
I'F n<^ orV-f ñ^*AÑO DE INSCRIPCIÓN
'^o V>>
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVÁMENES
TIPO DE VEHÍCULO
ST' Automóvil
Q Jepp o camioneta
Q Vehículo de carga
Q Vehículo de transporte de pasajeros
Q Moto o motocicleta
/\><^A'd^ q
V_?a^c¿?¿o -\j T¡W^
MARCA
Vi vAÑO DE FABRICACIÓN
^Oo_¿
NÚMERO DE MOTOR
NÚMEFW.DE INSCRIPCIÓN
P^OÁ^O^)
MODELO
PA-ITO ^<a-o^^-V-/uPLACA PATENTE ÚNICA
?¿, .VfcMVNÚMERO DE CHASIS
AÑO DE INSCRIPCIÓN
-¿ \\- iMXA r>Ov tS ?r» (?TJ40SLDWS'pANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
TASACIÓN FISCAL
-\ vK* gK^s -^ -
VALOR COMERCIAL APROX. GRAVÁMENES
TIPO DE VEHÍCULO
Q Automóvil
Q Jepp o camioneta
Q Vehículo de carga
Q Vehículo de transporte de pasajeros
Q Moto o motocicleta
MARCA
AÑO DE FABRICACIÓN
NÚMERO DE MOTOR
NÚMERO DE INSCRIPCIÓN
MODELO
PLACA PATENTE ÚNICA
NÚMERO DE CHASIS
AÑO DE INSCRIPCIÓN
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVÁMENES
3. VALORES O INSTRUMENTOS TRANSABLES
TÍTULO 0 DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR
NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO
FECHA DE EMISIÓN
CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA
TÍTULO 0 DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR
NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO
CANTIDAD
FECHA DE EMISIÓN
CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA
TÍTULO 0 DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR
NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO
FECHA DE EMISIÓN
CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA
TÍTULO 0 DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR
NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO
FECHA DE EMISIÓN
CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA
4. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES
NOMBRE DE U SOCIEDAD 0 COMUNIDAD
RUT DE LA SOCIEDAD
FECHA DE U CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura)
FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde)
INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO
Número:
Fecha:
Registro:
PORCENTAJE DE LOS DERECHOS
TIPO DE SOCIEDAD 0 COMUNIDAD
Q Anónima AbiertaQ Anónima CerradaG Responsabilidad limitadaa En comandita simplea En comandita por accionesG Colectiva CivilG Colectiva Comercialü De HechoP Asociación o Cuentas en participaciónD Otra (especificar):
NATURALEZA DE LOS DERECHOS
G Capital:
Q Porcentaje de participación en el capital:
ü Trabajo:
a otro:
PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN
a si n NOQ SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN
PERSONA NATURAL 0 JURÍDICA A TRAVÉS DE U QUE SE TIENEN LOS DERECHOS
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL RUT
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
PATRIMONIO 0 VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD 0COMUNIDAD (APROXIMADOS)
OTROS
NOMBRE DE LA SOCIEDAD 0 COMUNIDAD
RUT DE LA SOCIEDAD
FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura)
FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde)
TIPO DE SOCIEDAD 0 COMUNIDAD
aaaaDaaaD
Anónima AbiertaAnónima CerradaResponsabilidad limitadaEn comandita simpleEn comandita por accionesColectiva CivilColectiva ComercialDe HechoAsociación o Cuentas en participación
INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO
Número:
Fecha:
Registro:
PORCENTAJE DE LOS DERECHOS
NATURALEZA DE LOS DERECHOS
D Capital:
Ü Porcentaje de participación en el capital:
Q Trabajo:
Q Otro:
PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN
a si a NOa SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN
PERSONA NATURAL O JURÍDICA A TRAVÉS DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL RUT
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
PATRIMONIO O VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD 0COMUNIDAD (APROXIMADOS)
OTROS
NOMBRE DE LA SOCIEDAD 0 COMUNIDAD
RUT DE LA SOCIEDAD
FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura)
FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde)
INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO
Número:
Fecha:
Registro:
PORCENTAJE DE LOS DERECHOS
TIPO DE SOCIEDAD 0 COMUNIDAD
Üaaaaaaaja
Anónima AbiertaAnónima CerradaResponsabilidad limitadaEn comandita simpleEn comandita por accionesColectiva CivilColectiva ComercialDe HechoAsociación o Cuentas en participaciónOtra (especificar):
NATURALEZA DE LOS DERECHOS
aaaa
Capital:
Porcentaje de participación en el capital:
Trabajo:
Otro:
PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN
aa
PERSONA NATURAL 0 JURÍDICA A TRAVÉS
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL
SI D NO
SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN
DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS
RUT
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
PATRIMONIO 0 VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD 0COMUNIDAD (APROXIMADOS)
OTROS
5. PASIVO DEL DECLARANTE (Sólo es obligatorio si supera el equivalente a 100 UTM)
TIPO DE OBLIGACIÓN 0 DEUDA
a'" Crédito hipotecario
a Crédito de consumo
ü Tarjeta de crédito bancaria
ü Tarjeta de crédito o debito casa comercial
U Otro:
MONTO ADEUDADO
"j S~ ^ ^ . _
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR
iV*-^ Co ^"x "^^V Jo
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
PLAZO DE VENCIMIENTO GARANTÍAS OTORGADAS
TIPO DE OBLIGACIÓN 0 DEUDA
atf
aG
Crédito hipotecario
Crédito de consumo
Tarjeta de crédito bancaria
Tarjeta de crédito o debito casa comercial
Otro:
MONTO ADEUDADO
'-O -,
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR
*^w >^W~v^OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
PLAZO DE VENCIMIENTO
3 / - 6 - 1s*( VGARANTÍAS OTORGADAS
TIPO DE OBLIGACIÓN 0 DEUDA
Q
aaaa -
Crédito hipotecario
Crédito de consumo
Tarjeta de crédito bancaria
Tarjeta de crédito o debito casa comercial
Otro; l^j Vt?vA^> \ \
MONTO ADEUDADO
W . £oo o^a -NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR
Fe^vM/v, <WMC^ ^-OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
PLAZO DE VENCIMIENTO
T- 1- iX^v^v
GARANTÍAS OTORGADAS
LA^ U ( v U WA €U ? U^
TIPO DE OBLIGACIÓN 0 DEUDA
aaaaa
Crédito hipotecario
Crédito de consumo
Tarjeta de crédito bancaria
Tarjeta de crédito o debito casa comercial
Otro:
MONTO ADEUDADO
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL DEL ACREEDOR
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
PLAZO DE VENCIMIENTO GARANTÍAS OTORGADAS
6. OTROS VALORES O BIENES DEL DECLARANTE (DECLARACIÓN VOLUNTARIA)
6.1 DEPÓSITOS Y CUENTAS BANCARIAS
TIPO DE COLOCACIÓN
Q Cuenta corriente
P Cuenta de ahorro a la vista
Q Depósito a plazo
Q Otro:
TIPO DE COLOCACIÓN
Q Cuenta corriente
Q Cuenta de ahorro a la vista
a Depósito a plazo
Q Otro:
TIPO DE COLOCACIÓN
MONTO O SALDO LÍQUIDO
MONTO 0 SALDO LÍQUIDO
MONTO O SALDO LÍQUIDO
INSTITUCIÓN CAPTADORA
INSTITUCIÓN CAPTADORA
INSTITUCIÓN CAPTADORA
Q Cuenta corriente
a Cuenta de ahorro a la vista
ü Depósito a plazo
a Otro:
6.2 BIENES MUEBLES
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
VALOR APROXIMADO
VALOR APROXIMADO
VALOR APROXIMADO
6.3 OTROS
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
VALOR APROXIMADO
VALOR APROXIMADO
IV. PATRIMONIO DEL CÓNYUGE DEL DECLARANTE CASADO/A EN RÉGIMEN DE SOCIEDADCONYUGAL
1. BIENES INMUEBLES
DESTINO DEL INMUEBLE
CLASE DE PROPIEDAD
a Plena o individual
D Comunidad o copropiedad
ü Propiedad fiduciaria
a otra
UBICACIÓN
INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD
Número:
Fojas:
ROL DE AVALÚOS
Año:
Conservador de Bienes Raíces de:
GRAVÁMENES
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO
DESTINO DEL INMUEBLE
CLASE DE PROPIEDAD
ü Plena o individual
Q Comunidad o copropiedad
a Propiedad fiduciaria
O Otra
UBICACIÓN
INSCRIPCIÓN DE PROPIEDAD
Número:
Fojas:
ROL DE AVALÚOS
Año:
Conservador de Bienes Raíces de:
GRAVÁMENES
Tipo:
Inscripción Nq
Foias:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
Tipo:
Inscripción N°
Fojas:
Año:
Registro de:
Conservador de Bienes Raíces de:
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. OTRO
2. VEHÍCULOS
TIPO DE VEHÍCULO
QT Automóvil
Q Jepp o camioneta
ü Vehículo de carga
ü Vehículo de transporte de pasajeros
Q Moto o motocicleta
0^-ft OZ*-^t *-*> ^-^-ír-l
í\ —«U v o %
MARCA
~\ y \~^r
AÑO DE FABRICACIÓN
7-.t>c>o
NÚMERO DE MOTOR
NÚMERO DE INSCRIPCIÓN
MODELO
C-GfLo L <*-
PLACA PATENTE ÚNICA
NÚMERO DE CHASIS
AÑO DE INSCRIPCIÓN
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVÁMENES
TIPO DE VEHÍCULO
ü Automóvil
a Jepp o camioneta
ü Vehículo de carga
Q Vehículo de transporte de pasajeros
Q Moto o motocicleta
MARCA
AÑO DE FABRICACIÓN
NÚMERO DE MOTOR
NÚMERO DE INSCRIPCIÓN
MODELO
PLACA PATENTE ÚNICA
NÚMERO DE CHASIS
AÑO DE INSCRIPCIÓN
OTROS DATOS O ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
TASACIÓN FISCAL VALOR COMERCIAL APROX. GRAVÁMENES
3. VALORES O INSTRUMENTOS TRANSABLES
TÍTULO 0 DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR CANTIDAD
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR
NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO
FECHA DE EMISIÓN
CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA
TÍTULO 0 DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR
NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO
CANTIDAD
FECHA DE EMISIÓN
CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA
TÍTULO 0 DOCUMENTO REPRESENTATIVO DEL VALOR
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL DEL EMISOR
NÚMERO DE SERIE Y/O FOLIO
CANTIDAD
FECHA DE EMISIÓN
CANTIDAD APROXIMADA QUE REPRESENTA
4. DERECHOS EN COMUNIDADES O SOCIEDADES
NOMBRE DE U SOCIEDAD 0 COMUNIDAD
RUT DE LA SOCIEDAD
FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura)
FECHA DE PUBLICACIÓN {sí corresponde)
INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO
Número:
Fecha:
Registro:
PORCENTAJE DE LOS DERECHOS
TIPO DE SOCIEDAD 0 COMUNIDAD
DDDDDDDaaa
Anónima AbiertaAnónima CerradaResponsabilidad limitadaEn comandita simpleEn comandita por accionesColectiva CivilColectiva ComercialDe HechoAsociación o Cuentas en participaciónOtra (especificar):
NATURALEZA DE LOS DERECHOS
aaD
a
Capital:
Porcentaje de participación en el capital:
Trabajo:
Otro:
PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN
aa
PERSONA NATURAL 0 JURÍDICA A TRAVÉS
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL
SI D NO
SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN
DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS
RUT
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
PATRIMONIO 0 VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD 0COMUNIDAD (APROXIMADOS)
OTROS
NOMBRE DE LA SOCIEDAD 0 COMUNIDAD
RUT DE LA SOCIEDAD
FECHA DE LA CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD (escritura)
FECHA DE PUBLICACIÓN (si corresponde)
INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO
Número:
Fecha:
Registro:
PORCENTAJE DE LOS DERECHOS
TIPO DE SOCIEDAD 0 COMUNIDAD
DDQaDaaaaa
Anónima AbiertaAnónima CerradaResponsabilidad limitadaEn comandita simpleEn comandita por accionesColectiva CivilColectiva ComercialDe HechoAsociación o Cuentas en participaciónOtra (especificar):
NATURALEZA DE LOS DERECHOS
aD
P
D
Capital:
Porcentaje de participación en el capital:
Trabajo:
Otro:
PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN
D
D
PERSONA NATURAL 0 JURÍDICA A TRAVÉS
NOMBRE 0 RAZÓN SOCIAL
si n NOSI, ANTES DE LA DECLARACIÓN
DE LA QUE SE TIENEN LOS DERECHOS
RUT
OTROS DATOS 0 ANTECEDENTES (VOLUNTARIOS)
PATRIMONIO 0 VALOR CORRIENTE DE LA SOCIEDAD 0COMUNIDAD (APROXIMADOS)
OTROS
5. OTROS VALORES O BIENES DEL CÓNYUGE DEL DECLARANTE (DECLARACIÓN VOLUNTARIA)
5.1 DEPÓSITOS Y CUENTAS BANCARIAS
TIPO DE COLOCACIÓN
G Cuenta corriente
G Cuenta de ahorro a la vista
O Depósito a plazo
G Otro:
MONTO 0 SALDO LÍQUIDO INSTITUCIÓN CAPTADORA
5. 2 BIENES MUEBLES
DESCRIPCIÓN VALOR APROXIMADO
5.3 OTROS
DESCRIPCIÓN VALOR APROXIMADO
V. DECLARACIÓN
1. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTOES EXPRESIÓN FIEL DE LA VERDAD.
2. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO SE HAN OMITIDO BIENES NI DATOS RELEVANTES
3. DECLARO ESTAR EN CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN DE ACTUALIZAR ESTADECLARACIÓN CADA CUATRO AÑOS, AL ASUMIR UN NUEVO CARGO O EMPLEO QUEOBLIGUE A LA DECLARACIÓN DE PATRIMONIO, Y AL CESAR POR CUALQUIER CAUSA ENEL CARGO.
FIRMA DEt DECLARANTE
rf DEPTD.PERSONAL
TIMBRE O CARGO DE RECEPCIÓN