TUBERCULOSIS PULMONAR.
CONTROVERSIAS
DIAGNÓSTICAS
Marta Pérez-Somarriba Moreno, MM Bueno Campaña
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
CASO1
MC: Niña 2 años. Fiebre 39ºC de 7 días de evolución.
Tos escasa, no productiva. No vómitos. Una única
deposición líquida hace unas horas. Disminución de la
ingesta y astenia. Padre con cuadro similar que
comenzó el mismo día que la niña según refiere la
madre. Resto sin interés.
AP: Nacida en España. Vacunación s/c. Padres de
Angola. Sin interés.
AF: Padres sanos.
CASO1
EF: Peso: 11,500 (p25-50) Talla: 85 cm (p25). TA: 92/59 FC:129 Tª: 38º C. Sin afectación del estado general, ni otros hallazgos patológicos.
1.- Analítica
2.- Rx tórax
FIEBRE SIN FOCO DE 7 DÍAS DE EVOLUCIÓN
CASO 1
E. Complementarias:
Analítica:
Hemograma: Leucocitos 9.880/µL (Segmentados 21% Linfocitos 25%
Monocitos 10% Basófilos 1% Cayados 40 %, Metamielocitos 3%), Hb
10.80 g/dL Ho 33.30 % Plaquetas 284.000/µL
Bioquímica: Glucosa 112.00 mg/dl Creatinina 0.50 mg/dl Sodio 136.00
mmol/L , Potasio 4.70 mmol/L Cloruro 99.00 mmol/L
Proteina c reactiva 85.00 mg/L
Rx tórax:
Adenopatías hiliares
bilaterales prominentes.
INGRESO HOSPITALARIO
CASO 1: HOSPITALIZACIÓN
A su llegada a planta y ante la sospecha de Enfermedad tuberculosa:
MANTOUX 48H >10 mm
Se realiza Aspirado gástrico para BAAR (Aureamina) 3 muestras en días consecutivos.
Se envían muestras para cultivo Lowenstein.
Se inicia tto con PZN, INH, RFM.
INFECCIÓN TUBERCULOSA
¿ENFERMEDAD TUBERCULOSA?
Conviviente de la
familia ingresado
en H.Severo
Ochoa por TBC
bacilífera
M.tuberculosis
multisensible
CASO 1 EVOLUCIÓN
F I E B R E y E F S I N C A M B I O S
Analitica: Leucocitos 9.450/µL
(Segmentados. 46 %
Linfocitos. 31 %
Monocitos 5 %
Basófilos 1% Cayados
16 %, Metamielocitos
1% -
Proteina c reactiva
70.00 mg/L
5ºddi / 3ºtto 8ºddi / 6ºtto
RX tórax :
Adenopatías hiliares
bilaterales
prominantes, similares a p
revia. No se observan
alteraciones
parenquimatosas
9ºddi / 7ºtto
Analítica:
Leucocitos
12.700/µL
(Segmentados 38 %,
Linfocitos 26 %
Monocitos4 % Eosinófilos
1,Cayados 30 % Metamielocitos1
Proteina c reactiva
90.00 mg/L
Cultivos de orina y
Hemocultivo
CEFOTAXIMA
7 días
CASO 1 EVOLUCIÓN
F I E B R E
12ºddi / 10d tto / 3d cefota 13ºddi / 11d tto/ 4d cefota
Hemograma: Leucocitos
9.710/µL (Segmentados
49 % Linfocitos 25 %,
Monocitos10%,
Cayados 15 %
Metamielocitos 1%)
Proteina c reactiva 85.00
mg/L
Test de Mononucleosis
Negativo
Lesiones eritematosas, calientes, en
cara anterior de ambas tibias
Derma: Eritema nodoso
Analítica
Adenosina deaminasa 19.6 U/L
Serologías:
Ac. Anti HIV: Negativo
Rosa de bengala Negativo
Toxoplasmosis: Negativo
Citomegalovirus: Negativo
Leishmania: Negativo
ANA: Negativos
Hemocultivo: Negativo
Urocultivo: Negativo
CASO 1 EVOLUCIÓN
F I E B R E
19ºddi / 17 d. tto
¿qué está sucediendo?
¿Sobreinfección? ¿TB?
Mantoux: +
Rx: adenopatías hiliares bilaterales
Aspirado Gástrico BAAR (auramina):
Negativo
Cultivo Lowenstein de Aspirado
gástrico: Pendiente
Analíticas con desv. Izda
Hemo y Uro –
Contacto bacilífero
Eritema Nodoso Fiebre persistente:
26 DÍAS
Analítica:
Hemograma: Leucocitos 11.650/µL (Neutrófilos 66.10 % Linfocitos 23.00 % Monocitos 5.10 %
Eosinófilos 2.10 % )
Proteina c reactiva 50.00 mg/dl
CONCLUSIÓN:
Adenopatías hiliares y
mediastínicas e infiltrados
bilaterales compatibles con TB
primaria.
CASO 1
TC : Se observa la presencia de adenopatías hiliares bilaterales.
En mediastino también aparecen adenopatías subcarinales y paratraqueales izquierdas
altas. Las adenopatías subcarinales y alguna hiliar derecha presentan un centro hipo-
denso tras la administración de contraste.
En parénquima pulmonar se observan infiltrados localizados en LID (segmento 6) y
en LSI (segmento basal posterior). No se observa derrame pleural ni otros hallazgos.
Estos hallazgos en el contexto clínico son compatibles con TB primaria.
CASO 1 SEGUIMIENTO
Tras resultado de TC, y a pesar de la persistencia de FIEBRE, se decide alta con tratamiento.
RESULTADOS POSTERIORES EN CONSULTA: CULTIVO ASPIRADO GÁSTRICO: POSITIVO PARA M. tuberculosis
sensible a todo.
Resto negativo
La fiebre persiste 4-5 días tras el alta.
Evolución radiológica:
Completó 9 meses de TTO.
Analíticas: disminución progresiva de
reactantes de fase aguda, y mejoría clínica.
CASO 2
EA: 16 años.
Rx tórax: derrame pleural
con borramiento del seno
costofrénico izquierdo.
Anamnesis: Fiebre de 39ºC de 5 días de evolución. No tos, no rinorrea. Un único vómito. Dolor torácico leve. No otros síntomas.
AP: Sin interés. Vacunación s/c.
AF: Hijo único de padres sanos. Natural de Perú. (último viaje a Perú hace un año).
EF: Sat 95%. Afectación del estado general. Sin signos de dificultad respiratoria. AP: hipoventilación en base izquierda a nivel de linea media axilar.
INGRESO HOSPITALARIO con
Cefotaxima+Azitromicina
CASO 2 HOSPITALIZACION
DERRAME PLEURAL
ANALÍTICA COMPLETA
MANTOUX
Eco torácica estudio del LP
CASO 2 HOSPITALIZACIÓN
Analítica:
Hemograma: Leucocitos 7.250/L (Neutrófilos 75.10%, Linfocitos 16.60%, LUC
1.70 %) Hb 13.60 g/dL, Hto 40.90%, Plaquetas 376.000/µL
Bioquimica: Glucosa 107.00 mg/dl Urea 16.00 mg/dl , Creatinina 0.90
mg/dl Albúmina 3.60 g/dl Calcio 8.70 mg/dl Sodio 135.00 mmol/L Potasio
3.50 mmol/L Cloruro 102.00 mmol/L CPK 64.00 U/L LDH 165.00 U/L GPT (ALT)
12.00 U/L GOT (AST) 13.00 U/L7
Proteina c reactiva 172.40 mg/L
Procalcitonina <0.05 ng/ml
Coagulación: tiempo de protrombina 13.03 segundos Actividad de protrombina
81.79 % I.N.R. 1.19 APTT (T.Cefalina) 37.84 seg Fibrinógeno 660.10 mg/dL
Fibrinógeno derivado 740.00 mg/dL Dímero D (alta sensibilidad) 984.50 ng/ml
+
Gases venosos: pH 7.47, pCO2 33.20 mmHg,pO2: HCO3 23.40 mmol/l, pO2
41 mmHg, BEb 0.40 mmol/l
Serología VIH: Negativa
CASO 2
Estudio de TAC torácico con CIV (protocolo de TEP):
No se identifican defectos de repleción en arterias pulmonares principal
es y lobares ni segmentarias que sugieran TEP. Pequeña consolidación p
ulmonar con broncograma en el LII.
Moderado derrame pleural izquierdo.
No se identifican fracturas óseas ni otras alteraciones en el
resto del tórax.
CASO 2
Eco torácica:
Consolidación parenquimatosa del LII. Derrame pleural izquierdo anecoico.
Se marca el punto de punción. En esa localización, aproximadamente a dos
centímetros de la piel y puncionado perpendicular a la misma, se encuentra una
cámara de derrame de aproximadamente 3,3 cm.
Estudio de LP:
pH 7.2, Glucosa 5.00 mg/dl, Proteínas 5.30 g/dl, LDH 955.00 U/L.
Recuento celular en Líquido Pleural: Leucocitos 3290 cel/mm3 (PMN 34 %,
Linfomononucleares 66%, ADA 158.8 U/L).
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
CASO 2 EVOLUCIÓN
- Suspendimos tto antibiótico.
- Recogida de muestras:
Cultivo en medio líquido de LP: Pendiente.
Esputo inducido.
-tto tuberculostaticos: INH, RFM, PZN, Etambutol.
24 horas tras el inicio del tto, estando afebril, sin necesidad de oxigeno, y ante la mejoría del estado general, se da de alta a la espera de resultados.
A LAS 48HORAS DE INGRESOMANTOUX 22mm
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
Cultivo LP: Negativo.
PCR LP: Negativo.
Ag Neumococo: Negativo.
PCR Esputo inducido: Negativo.
Cultivo Esputo inducido: Se aísla
Mycobacterium avium complex.
CASO 2 RESULTADOS
¿¿Contaminante o FP del Mantoux
y Derrame Pleural no TBC??
¿Infección TBC?
Solicitamos IGRA (Quantiferon): Mycobacterium tuberculosis.
¿Podemos solicitar alguna prueba para descartar un FP del Mantoux?
Confirmamos INFECCIÓN TBC…
y… ¿ENFERMEDAD?
DISCUSIÓN
RX: Adenopatías hiliares bilaterales, sin
consolidación.
Analíticas: Leucocitosis y desv izda. PCR
elevada.
Mantoux >10mm
Hemo y Uro: -
CASO 1
TUBERCULOSIS PULMONAR
FIEBRE PERSISTENTE 30 DÍAS
LEUCOCITOSIS Y DESV IZDA
FIEBRE SIN FOCO ¿Justifica una Tuberculosis
pulmonar la persistencia de
fiebre a pesar del tratamiento
durante tanto tiempo? 22 días
tras TTO.
¿Hallazgos analíticos de
leucocitosis con desviación
izquierda en Tuberculosis, nos
plantean otros diagnósticos?
¿3 fármacos, o 4 fármacos?
DISCUSIÓN
CASO 2
DERRAME PLEURAL
RX: Derrame pleural izquierdo. LP:
Glucosa baja y ADA elevado.
Analíticas: Leucocitosis sin desv izda.
PCR elevada.
Mantoux >22mm
INFECCIÓN TUBERCULOSA
CULTIVO DE ESPUTO INDUCIDO:
M.avium complex…??
IGRA
Con las caracteristicas del LP,
clínica, TST, Igra+. Se podría
considerar Enfermedad
tuberculosa, sin confirmación
microbiológica?