TEacuteTANOS
Cecilia Dominguez
Meacutedica de planta de terapia intensiva
Htal FJMuntildeiacutez
EPIDEMIOLOGIacuteA
bull 700000- 1000000 casos a nivel mundial
bull 400000 muertes 2015 79 sur de sudeste asiaacutetico y Africa subsahariana
bull PAIacuteSES DESARROLLADOS gt ANCIANOS peacuterdida de anticuerpos protectores y en adictos a drogas ev
bull PAIacuteSES EN DESARROLLO -vacunacioacuten deficiente
ENFERMEDAD COMPLETAMENTE PREVENIBLE POR INMUNIZACIOacuteN DE RUTINA EN NINtildeOS REPETICIOacuteN EN
ADULTOS
- Aumento Nro de casos
- TETANOS NEONATAL
Menor incidencia bullProgramas de inmunizacioacuten en bebeacutes y embarazadas bullProfilaxis adecuada en el tratamiento de las heridas
GRUPOS DE RIESGO
Edad gt 65 antildeos
Usuarios de drogas endovenosas
Diabetes
Incidencia anual 010 casos milloacuten de hab 023 casos milloacuten de hab entre gt 65 antildeos Tasa de letalidad - 132 en general - 313 en gt 65 antildeos
PAISES EN DESARROLLO
Teacutetanos materno y neonatal
180000 muertes antildeo
gt mortalidad
Fallo en los sistemas de inmunizacioacuten adecuada Baja tasa de vacunacioacuten en la embarazada
Fallo en el tratamiento adecuado de las heridas falta de higiene en el cuidado del cordoacuten umbilical
Falta de disponibilidad de UCI
A 10-year review of outcome of management of tetanus in adults at a Nigerian tertiary hospitalChukwubike OA1 Godspower AE
Ann Afr Med 2009 Jul-Sep8(3)168-72 doi 1041031596-351957239
EPIDEMIOLOGIacuteA ARGENTINA
- tasa de cobertura con vacuna en lt1 antildeo 94
- gtgt casos en mayores de 50 antildeos
TASA DE MORTALIDAD
Paiacuteses desarrollados 01 100 000 hab
Paigraveses en desarrollo 16-24 100 000 hab
Argentina 08-2 100 000 hab
MICROBIOLOGIacuteA
bull Bacilo Gram + anaerobio estricto
bull Distribucioacuten universal en todos los suelos
heces de humanos y animales
bull 2 fases
bull ESPORAS
estables resisten etanol formol
se destruye en autoclave
Pierde infectividad por yodo glutaraldehiacutedo y peroacutexido de hidroacutegeno
Mandell Douglas y Bennett ENFERMEDADES INFECCIOSAS Principios y praacutectica Octava edicioacuten
Esporulada fase resistente
Vegetativa fase infectante
PATOGENIA
bull En anaerobiosis produce toxinas
Se escinde en
bull cadena pesada media la traslocacioacuten de la cadena liviana al citosol
bull cadena liviana contiene una metaloproteasa responsable de la accioacuten de la toxina
TETANOLISINA hemolisina incrementa la caiacuteda del potencial redox
TETANOESPASMINA neurotoxina altamente potente
bull Toxina tetaacutenica actuacutea sobre la sinaptobrevina
bull Impide la exocitosis o liberacioacuten del neurotransmisor
bull Actuacutea selectivamente sobre interneuronas GABAeacutergicas y glicineacutergicas
Vesiacutecula conteniendo neurotransmisor
TETANOESPASMINA
-
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas motoras y produce
contracciones generalizadas y
simultaacuteneas de la musculatura agonista
y antagonista
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas
motoras y produce contracciones
generalizadas y simultagraveneas de la
musculatura agonista y antagonista
INHIBICIOacuteN
IRREVERSIBLE
DEBEN SINTETIZARSE
NUEVAS ESTRUCTURAS
SINAacutePTICAS
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
EPIDEMIOLOGIacuteA
bull 700000- 1000000 casos a nivel mundial
bull 400000 muertes 2015 79 sur de sudeste asiaacutetico y Africa subsahariana
bull PAIacuteSES DESARROLLADOS gt ANCIANOS peacuterdida de anticuerpos protectores y en adictos a drogas ev
bull PAIacuteSES EN DESARROLLO -vacunacioacuten deficiente
ENFERMEDAD COMPLETAMENTE PREVENIBLE POR INMUNIZACIOacuteN DE RUTINA EN NINtildeOS REPETICIOacuteN EN
ADULTOS
- Aumento Nro de casos
- TETANOS NEONATAL
Menor incidencia bullProgramas de inmunizacioacuten en bebeacutes y embarazadas bullProfilaxis adecuada en el tratamiento de las heridas
GRUPOS DE RIESGO
Edad gt 65 antildeos
Usuarios de drogas endovenosas
Diabetes
Incidencia anual 010 casos milloacuten de hab 023 casos milloacuten de hab entre gt 65 antildeos Tasa de letalidad - 132 en general - 313 en gt 65 antildeos
PAISES EN DESARROLLO
Teacutetanos materno y neonatal
180000 muertes antildeo
gt mortalidad
Fallo en los sistemas de inmunizacioacuten adecuada Baja tasa de vacunacioacuten en la embarazada
Fallo en el tratamiento adecuado de las heridas falta de higiene en el cuidado del cordoacuten umbilical
Falta de disponibilidad de UCI
A 10-year review of outcome of management of tetanus in adults at a Nigerian tertiary hospitalChukwubike OA1 Godspower AE
Ann Afr Med 2009 Jul-Sep8(3)168-72 doi 1041031596-351957239
EPIDEMIOLOGIacuteA ARGENTINA
- tasa de cobertura con vacuna en lt1 antildeo 94
- gtgt casos en mayores de 50 antildeos
TASA DE MORTALIDAD
Paiacuteses desarrollados 01 100 000 hab
Paigraveses en desarrollo 16-24 100 000 hab
Argentina 08-2 100 000 hab
MICROBIOLOGIacuteA
bull Bacilo Gram + anaerobio estricto
bull Distribucioacuten universal en todos los suelos
heces de humanos y animales
bull 2 fases
bull ESPORAS
estables resisten etanol formol
se destruye en autoclave
Pierde infectividad por yodo glutaraldehiacutedo y peroacutexido de hidroacutegeno
Mandell Douglas y Bennett ENFERMEDADES INFECCIOSAS Principios y praacutectica Octava edicioacuten
Esporulada fase resistente
Vegetativa fase infectante
PATOGENIA
bull En anaerobiosis produce toxinas
Se escinde en
bull cadena pesada media la traslocacioacuten de la cadena liviana al citosol
bull cadena liviana contiene una metaloproteasa responsable de la accioacuten de la toxina
TETANOLISINA hemolisina incrementa la caiacuteda del potencial redox
TETANOESPASMINA neurotoxina altamente potente
bull Toxina tetaacutenica actuacutea sobre la sinaptobrevina
bull Impide la exocitosis o liberacioacuten del neurotransmisor
bull Actuacutea selectivamente sobre interneuronas GABAeacutergicas y glicineacutergicas
Vesiacutecula conteniendo neurotransmisor
TETANOESPASMINA
-
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas motoras y produce
contracciones generalizadas y
simultaacuteneas de la musculatura agonista
y antagonista
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas
motoras y produce contracciones
generalizadas y simultagraveneas de la
musculatura agonista y antagonista
INHIBICIOacuteN
IRREVERSIBLE
DEBEN SINTETIZARSE
NUEVAS ESTRUCTURAS
SINAacutePTICAS
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
Menor incidencia bullProgramas de inmunizacioacuten en bebeacutes y embarazadas bullProfilaxis adecuada en el tratamiento de las heridas
GRUPOS DE RIESGO
Edad gt 65 antildeos
Usuarios de drogas endovenosas
Diabetes
Incidencia anual 010 casos milloacuten de hab 023 casos milloacuten de hab entre gt 65 antildeos Tasa de letalidad - 132 en general - 313 en gt 65 antildeos
PAISES EN DESARROLLO
Teacutetanos materno y neonatal
180000 muertes antildeo
gt mortalidad
Fallo en los sistemas de inmunizacioacuten adecuada Baja tasa de vacunacioacuten en la embarazada
Fallo en el tratamiento adecuado de las heridas falta de higiene en el cuidado del cordoacuten umbilical
Falta de disponibilidad de UCI
A 10-year review of outcome of management of tetanus in adults at a Nigerian tertiary hospitalChukwubike OA1 Godspower AE
Ann Afr Med 2009 Jul-Sep8(3)168-72 doi 1041031596-351957239
EPIDEMIOLOGIacuteA ARGENTINA
- tasa de cobertura con vacuna en lt1 antildeo 94
- gtgt casos en mayores de 50 antildeos
TASA DE MORTALIDAD
Paiacuteses desarrollados 01 100 000 hab
Paigraveses en desarrollo 16-24 100 000 hab
Argentina 08-2 100 000 hab
MICROBIOLOGIacuteA
bull Bacilo Gram + anaerobio estricto
bull Distribucioacuten universal en todos los suelos
heces de humanos y animales
bull 2 fases
bull ESPORAS
estables resisten etanol formol
se destruye en autoclave
Pierde infectividad por yodo glutaraldehiacutedo y peroacutexido de hidroacutegeno
Mandell Douglas y Bennett ENFERMEDADES INFECCIOSAS Principios y praacutectica Octava edicioacuten
Esporulada fase resistente
Vegetativa fase infectante
PATOGENIA
bull En anaerobiosis produce toxinas
Se escinde en
bull cadena pesada media la traslocacioacuten de la cadena liviana al citosol
bull cadena liviana contiene una metaloproteasa responsable de la accioacuten de la toxina
TETANOLISINA hemolisina incrementa la caiacuteda del potencial redox
TETANOESPASMINA neurotoxina altamente potente
bull Toxina tetaacutenica actuacutea sobre la sinaptobrevina
bull Impide la exocitosis o liberacioacuten del neurotransmisor
bull Actuacutea selectivamente sobre interneuronas GABAeacutergicas y glicineacutergicas
Vesiacutecula conteniendo neurotransmisor
TETANOESPASMINA
-
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas motoras y produce
contracciones generalizadas y
simultaacuteneas de la musculatura agonista
y antagonista
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas
motoras y produce contracciones
generalizadas y simultagraveneas de la
musculatura agonista y antagonista
INHIBICIOacuteN
IRREVERSIBLE
DEBEN SINTETIZARSE
NUEVAS ESTRUCTURAS
SINAacutePTICAS
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
PAISES EN DESARROLLO
Teacutetanos materno y neonatal
180000 muertes antildeo
gt mortalidad
Fallo en los sistemas de inmunizacioacuten adecuada Baja tasa de vacunacioacuten en la embarazada
Fallo en el tratamiento adecuado de las heridas falta de higiene en el cuidado del cordoacuten umbilical
Falta de disponibilidad de UCI
A 10-year review of outcome of management of tetanus in adults at a Nigerian tertiary hospitalChukwubike OA1 Godspower AE
Ann Afr Med 2009 Jul-Sep8(3)168-72 doi 1041031596-351957239
EPIDEMIOLOGIacuteA ARGENTINA
- tasa de cobertura con vacuna en lt1 antildeo 94
- gtgt casos en mayores de 50 antildeos
TASA DE MORTALIDAD
Paiacuteses desarrollados 01 100 000 hab
Paigraveses en desarrollo 16-24 100 000 hab
Argentina 08-2 100 000 hab
MICROBIOLOGIacuteA
bull Bacilo Gram + anaerobio estricto
bull Distribucioacuten universal en todos los suelos
heces de humanos y animales
bull 2 fases
bull ESPORAS
estables resisten etanol formol
se destruye en autoclave
Pierde infectividad por yodo glutaraldehiacutedo y peroacutexido de hidroacutegeno
Mandell Douglas y Bennett ENFERMEDADES INFECCIOSAS Principios y praacutectica Octava edicioacuten
Esporulada fase resistente
Vegetativa fase infectante
PATOGENIA
bull En anaerobiosis produce toxinas
Se escinde en
bull cadena pesada media la traslocacioacuten de la cadena liviana al citosol
bull cadena liviana contiene una metaloproteasa responsable de la accioacuten de la toxina
TETANOLISINA hemolisina incrementa la caiacuteda del potencial redox
TETANOESPASMINA neurotoxina altamente potente
bull Toxina tetaacutenica actuacutea sobre la sinaptobrevina
bull Impide la exocitosis o liberacioacuten del neurotransmisor
bull Actuacutea selectivamente sobre interneuronas GABAeacutergicas y glicineacutergicas
Vesiacutecula conteniendo neurotransmisor
TETANOESPASMINA
-
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas motoras y produce
contracciones generalizadas y
simultaacuteneas de la musculatura agonista
y antagonista
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas
motoras y produce contracciones
generalizadas y simultagraveneas de la
musculatura agonista y antagonista
INHIBICIOacuteN
IRREVERSIBLE
DEBEN SINTETIZARSE
NUEVAS ESTRUCTURAS
SINAacutePTICAS
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
EPIDEMIOLOGIacuteA ARGENTINA
- tasa de cobertura con vacuna en lt1 antildeo 94
- gtgt casos en mayores de 50 antildeos
TASA DE MORTALIDAD
Paiacuteses desarrollados 01 100 000 hab
Paigraveses en desarrollo 16-24 100 000 hab
Argentina 08-2 100 000 hab
MICROBIOLOGIacuteA
bull Bacilo Gram + anaerobio estricto
bull Distribucioacuten universal en todos los suelos
heces de humanos y animales
bull 2 fases
bull ESPORAS
estables resisten etanol formol
se destruye en autoclave
Pierde infectividad por yodo glutaraldehiacutedo y peroacutexido de hidroacutegeno
Mandell Douglas y Bennett ENFERMEDADES INFECCIOSAS Principios y praacutectica Octava edicioacuten
Esporulada fase resistente
Vegetativa fase infectante
PATOGENIA
bull En anaerobiosis produce toxinas
Se escinde en
bull cadena pesada media la traslocacioacuten de la cadena liviana al citosol
bull cadena liviana contiene una metaloproteasa responsable de la accioacuten de la toxina
TETANOLISINA hemolisina incrementa la caiacuteda del potencial redox
TETANOESPASMINA neurotoxina altamente potente
bull Toxina tetaacutenica actuacutea sobre la sinaptobrevina
bull Impide la exocitosis o liberacioacuten del neurotransmisor
bull Actuacutea selectivamente sobre interneuronas GABAeacutergicas y glicineacutergicas
Vesiacutecula conteniendo neurotransmisor
TETANOESPASMINA
-
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas motoras y produce
contracciones generalizadas y
simultaacuteneas de la musculatura agonista
y antagonista
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas
motoras y produce contracciones
generalizadas y simultagraveneas de la
musculatura agonista y antagonista
INHIBICIOacuteN
IRREVERSIBLE
DEBEN SINTETIZARSE
NUEVAS ESTRUCTURAS
SINAacutePTICAS
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
MICROBIOLOGIacuteA
bull Bacilo Gram + anaerobio estricto
bull Distribucioacuten universal en todos los suelos
heces de humanos y animales
bull 2 fases
bull ESPORAS
estables resisten etanol formol
se destruye en autoclave
Pierde infectividad por yodo glutaraldehiacutedo y peroacutexido de hidroacutegeno
Mandell Douglas y Bennett ENFERMEDADES INFECCIOSAS Principios y praacutectica Octava edicioacuten
Esporulada fase resistente
Vegetativa fase infectante
PATOGENIA
bull En anaerobiosis produce toxinas
Se escinde en
bull cadena pesada media la traslocacioacuten de la cadena liviana al citosol
bull cadena liviana contiene una metaloproteasa responsable de la accioacuten de la toxina
TETANOLISINA hemolisina incrementa la caiacuteda del potencial redox
TETANOESPASMINA neurotoxina altamente potente
bull Toxina tetaacutenica actuacutea sobre la sinaptobrevina
bull Impide la exocitosis o liberacioacuten del neurotransmisor
bull Actuacutea selectivamente sobre interneuronas GABAeacutergicas y glicineacutergicas
Vesiacutecula conteniendo neurotransmisor
TETANOESPASMINA
-
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas motoras y produce
contracciones generalizadas y
simultaacuteneas de la musculatura agonista
y antagonista
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas
motoras y produce contracciones
generalizadas y simultagraveneas de la
musculatura agonista y antagonista
INHIBICIOacuteN
IRREVERSIBLE
DEBEN SINTETIZARSE
NUEVAS ESTRUCTURAS
SINAacutePTICAS
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
PATOGENIA
bull En anaerobiosis produce toxinas
Se escinde en
bull cadena pesada media la traslocacioacuten de la cadena liviana al citosol
bull cadena liviana contiene una metaloproteasa responsable de la accioacuten de la toxina
TETANOLISINA hemolisina incrementa la caiacuteda del potencial redox
TETANOESPASMINA neurotoxina altamente potente
bull Toxina tetaacutenica actuacutea sobre la sinaptobrevina
bull Impide la exocitosis o liberacioacuten del neurotransmisor
bull Actuacutea selectivamente sobre interneuronas GABAeacutergicas y glicineacutergicas
Vesiacutecula conteniendo neurotransmisor
TETANOESPASMINA
-
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas motoras y produce
contracciones generalizadas y
simultaacuteneas de la musculatura agonista
y antagonista
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas
motoras y produce contracciones
generalizadas y simultagraveneas de la
musculatura agonista y antagonista
INHIBICIOacuteN
IRREVERSIBLE
DEBEN SINTETIZARSE
NUEVAS ESTRUCTURAS
SINAacutePTICAS
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
bull Toxina tetaacutenica actuacutea sobre la sinaptobrevina
bull Impide la exocitosis o liberacioacuten del neurotransmisor
bull Actuacutea selectivamente sobre interneuronas GABAeacutergicas y glicineacutergicas
Vesiacutecula conteniendo neurotransmisor
TETANOESPASMINA
-
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas motoras y produce
contracciones generalizadas y
simultaacuteneas de la musculatura agonista
y antagonista
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas
motoras y produce contracciones
generalizadas y simultagraveneas de la
musculatura agonista y antagonista
INHIBICIOacuteN
IRREVERSIBLE
DEBEN SINTETIZARSE
NUEVAS ESTRUCTURAS
SINAacutePTICAS
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas motoras y produce
contracciones generalizadas y
simultaacuteneas de la musculatura agonista
y antagonista
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas
motoras y produce contracciones
generalizadas y simultagraveneas de la
musculatura agonista y antagonista
INHIBICIOacuteN
IRREVERSIBLE
DEBEN SINTETIZARSE
NUEVAS ESTRUCTURAS
SINAacutePTICAS
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas motoras y produce
contracciones generalizadas y
simultaacuteneas de la musculatura agonista
y antagonista
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas
motoras y produce contracciones
generalizadas y simultagraveneas de la
musculatura agonista y antagonista
INHIBICIOacuteN
IRREVERSIBLE
DEBEN SINTETIZARSE
NUEVAS ESTRUCTURAS
SINAacutePTICAS
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
Mecanismo de accioacuten de la toxina tetaacutenica
Neurona presinaacuteptica escitadora
Neurona intermediapresinaacuteptica inhibidora (-) glicina-gaba
Mayor efecto de la TETANOESPASMINA
acetilcolina
Unioacuten neuromuscular
ausencia de mecanismos inhibitorios
en las astas anteriores activa las
neuronas
motoras y produce contracciones
generalizadas y simultagraveneas de la
musculatura agonista y antagonista
INHIBICIOacuteN
IRREVERSIBLE
DEBEN SINTETIZARSE
NUEVAS ESTRUCTURAS
SINAacutePTICAS
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
CLASIFICACIOacuteN
bull Maacutes frecuente TEacuteTANOS GENERALIZADO
bull Cercano a puerta de entrada
bull SUELE SER LEVE
bull Puede generalizarse
TEacuteTANOS LOCALIZADO
bull Se presenta dentro de los 28 diacuteas del nacimiento
TEacuteTANOS NEONATAL
CEFAacuteLICO
CEFAacuteLICO DE WORMS con oftalmoplejiacutea bilateral por compromiso del III par
DE LOS MIEMBROS
CEFAacuteLICO PARALIacuteTICO DE ROSE contractura de hemicara con paraacutelisis facial de la opuesta
PARAPLEacuteJICO
MONOPLEacuteJICO
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
CLIacuteNICA
bull PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN tiempo entre la produccioacuten de la herida y la aparicioacuten del primer signo cliacutenico (Trismus) 1-14 diacuteas
bull PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN tiempo entre la aparicioacuten del trismus y la aparicioacuten de la contractura generalizada Variacutea seguacuten la gravedad
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
PUERTA DE ENTRADA
bull HERIDA CUTAacuteNEO-MUCOSA trauma quemadura posparto post aborto
bull INYECTABLE INTRAMUSCULAR
bull HERIDA QUIRUacuteRGICA
bull INYECCIOacuteN INTRAVENOSA (ADIV)
bull INAPARENTE
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
PUERTA DE ENTRADA
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
PUERTA DE ENTRADA
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
MANIFESTACIONES CLIacuteNICAS
bull TRISMO
bull RISA SARDOacuteNICA
bull CONTRACTURA TOacuteNICA
bull LARINGOESPASMO DISFAGIA
bull CONTRACTURA CLOacuteNICA
bull PAROXISMOS O ESPASMOS MUSCULARES
bull DISAUTONOMIacuteAS
TEacuteTANOS GENERALIZADO
Inestabilidad de Tensioacuten arterial Taqucardia bradicardia Diaforesis Hipertermia Vasoconstriccioacuten perifeacuterica
Contractura de los maseteros Espontaacuteneo irreductible e indoloro
Contractura de los muacutesculos de la miacutemica
A predominio en tronco
Por estiacutemulos espontaacuteneos
Tardiacutea y en casos graves
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
bull Higiene del cordoacuten con material NO ESTERILIZADO en neonato de madre NO INMUNIZADA
bull FORMA GENERALIZADA MUY GRAVE
bull + irritabilidad rigidez rechazo del alimento llanto inconsolable dificultad respiratoria
TETANOS NEONATAL
Critical care Sixth edition Tetanus C LOUISE THWAITES | LAM M YEN 1108-1111
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
Estratificacioacuten de gravedad
bull En el teacutetanos generalizado existen diversas tentativas de estratificar su gravedad
bull Clasificacioacuten de Ablett (la maacutes usada a nivel mundial)
bull Score de Dakar
bull Clasificacioacuten de Veronesi
bull Clasificacioacuten de Miranda-Filho
Grado Gravedad Cliacutenica
I Leve Trismus leve a moderado espasticidad generalizada sin dificultad respiratoria sin espasmos
poca o sin disfagia
II Moderado Trismus moderado rigidez bien marcada espasmos leves a moderados (limitados) dificultad
respiratoria moderada aumento de la frecuencia respiratoriagt 30 disfagia leve
III Severo Trismus severo espasticidad generalizada espasmos prolongados frecuencia respiratoriagt 40
episodios de apnea disfagia severa taquicardiagt 120
IV Muy severo Grado III + violentos trastornos autonoacutemicos que afectan el sistema cardiovascular Hipertensioacuten
severa y taquicardia alternando con hipotensioacuten relativa y bradicardia ambos pueden ser
persistentes
CLASIFICACIOacuteN DE ABLETT
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS DE TEacuteTANOS
FORMA CLIacuteNICA PERIacuteODO DE INCUBACIOacuteN
PERIacuteODO DE GENERALIZACIOacuteN
CONTRACTURAS CLOacuteNICAS Intensidadaparicioacutenfrecuencia
DISAUTONOMIacuteA
SOBREAGUDA 1 A 5 DIacuteAS lt24 HS +++
AGUDA 6-11 DIacuteAS 24 A 48 HS ++
SUBAGUDA 12 O MAacuteS DIacuteAS gt 48 HS + o no
+++++ espontaacutenea provocada
+++
+++ espontaacutenea provocada
++
+ provocada + o no
En la Divisioacuten Terapia Intensiva del Hospital Francisco J Muntildeiz Buenos Aires
Argentina se usa un sistema que clasifica el teacutetanos en tres formas cliacutenicas de
acuerdo al periodo de incubacioacuten periodo de generalizacioacuten y disautonomia
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
DIAGNOacuteSTICO
EL DIAGNOacuteSTICO DE TEacuteTANOS ES CLIacuteNICO-EPIDEMIOLOacuteGICO
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
DIAGNOacuteSTICOS DIFERENCIALES
bull FOCOS SUPURATIVOS INFLAMATORIOS LOCALES
bull INTOXICACIOacuteN CON BLOQUEANTES DOPAMINEacuteRGICOS metoclopramida haloperidol
bull MENINGOENCEFALITIS
bull TETANIA HIPOCALCEacuteMICA
bull INTOXICACIOacuteN CON ESTRICNINA
bull ABDOMEN AGUDO
bull DISTONIacuteAS POR FAacuteRMACOS
bull SINDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
TRATAMIENTO Principios baacutesicos del manejo
bull Asegurar la viacutea aeacuterea
bull Detener la produccioacuten de toxina DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
bull Neutralizacioacuten de la toxina no unida GAMAGLOBULINA ANTITETAacuteNICA
bull Administracioacuten de antibioacuteticos
bull INMUNIZACIOacuteN
bull Control de los paroxismos y la hipertoniacutea
bull Manejo de la disautonomiacutea
EL PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
EN AMBIENTE CON MIacuteNIMA
EXPOSICIOacuteN A ESTIacuteMULOS EXTERNOS
TRATAMIENTO ESPECIacuteFICO
TRATAMIENTO SINTOMAacuteTICO
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
DEBRIDAMIENTO DEL FOCO
Toda herida que se considere fuente debe ser debridada con buacutesqueda y eliminacioacuten del cuerpo extrantildeo y tejido necroacutetico
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
NEUTRALIZACIOacuteN DE LA TOXINA CIRCULANTE
ORIacuteGEN EQUINO
bull Menos costos
bull Accesible
bull Mayores efectos adversos
ORIacuteGEN HUMANO
bull Mayores costos
bull ANTITOXINA
bull INMUNIZACIOacuteN vacuna teacutetanos no deja inmunidad
Recomendacioacuten ARGENTINA
Gammaglobulina antitetaacutenica humana con preservantes
bull Disponible para administracioacuten IM (intramuscular)
TEacuteTANOS
bull 10000 UI por via Endovenosa (EV)
bull 1000 UI de gammaglobulina por via local + 9000 UI EV
bull Si se dispone de gammaglobulina humana sin preservantes (Tetavenin) realizar 9000 uI por via endovenosa y 1000 UI por via intratecal
ACORTA DURACIOacuteN
DISMINUYE GRAVEDAD
IM HUMANA
IM EQUINA
500 UI
3000 -6000 UI
5000- 60000 UI
EEUU
INTRATECAL 50- 1500 UI
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO
bull Metronidazol primera liacutenea
bull Penicilina efecto antagoacutenico del GABA se asocia a mayor uso de sedantes y relajantes musculares
METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HS 7-10 DIacuteAS
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
ASEGURAR VIacuteA AEacuteREA Y OPTIMIZAR VENTILACIOacuteN
En teacutetanos agudo y sobreagudo
bull LARINGOESPASMO crisis asfiacutecticas
bull Rigidez de los muacutesculos toraacutecicos
bull Espasmos frecuentes
INSUFICIENCIA VENTILATORIA
TRAQUEOSTOMIA
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
BENZODIAZEPINAS Diazepan midazolan
COacuteCTEL LITICO
MORFINACLORPROMAZINAPROMETAZINA
Serie de casos
SULFATO DE MG
Bloqueante neuromuscular presinaacuteptico
Reduce respuesta a catecolaminas
BACLOFENO INTRATECAL Casos graves
Si no hay respuesta a medidas anteriores
pancuronio
CLONIDINAMORFINA LABETALOL De acuerdo a siacutentomas presentes
RELAJACION MUSCULAR SEDACIOacuteN CONTROL DE PAROXISMOS E HIPERTONIacuteA
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
MANEJO DE LA DISFUNCIOacuteN AUTONOacuteMICA
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
PREVENCIOacuteNINMUNIZACIOacuteN
bull No existe inmunidad natural contra el teacutetanos
bull La infeccioacuten NO DEJA INMUNIDAD paciente con teacutetanos debe ser vacunado para evitar reinfeccioacuten
bull Vacunacioacuten induce anticuerpos IgG protegen contra la infeccioacuten
VACUNA TOXOIDE vacuna inactivada
bull Monovalente toxoide tetaacutenico (TT)
bull Bivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico (DT)
bull Trivalente toxoide tetaacutenico + difteacuterico + Pertussis (DTP)
bull DTPa componente pertussis acelular
bull Hexavalente DTPa-Hib-HB-VPI
VPI vacuna de polio inactivada HB hepatitis B
QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
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PERIODO N
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QUIacuteNTUPLE (DTP-HB-Hib)
CUADRUPLE O QUINTUPLE (DTP-Hib)
TRIPLE BACTERIANA CELULAR (DTP)
TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (DTPa)
DOBLE ADULTOS (DT)
2 meses 1 ordm DOSIS
4 meses 2ordf DOSIS
6 meses 3ordf DOSIS
15-18 meses 1ordf refuerzo
5-6 antildeos (ingreso escolar)
2ordfrefuerzo
11 antildeos refuerzo
ADULTOS Refuerzo cada 10 antildeos
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
bull Indicar profilaxis antitetaacutenica a toda herida cutaacuteneomucosa o intervencioacuten quiruacutergica en pacientes no vacunados o con vacunacioacuten incompleta
Profilaxis post exposicioacuten
HISTORIA DE VACUNACIOacuteN (DOSIS ANTERIORES)
HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
PERIODO N
1979-1997 574 n292 51
1998-2004 56 n 11 20
2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD
PREVENCIOacuteN
bullCualquier herida es potencialmente tetanigeacutenica
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Profilaxis post exposicioacuten
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HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
EXPERIENCIA SALA 3 HTAL MUNtildeIZ
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1979-1997 574 n292 51
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MORTALIDAD
Profilaxis post exposicioacuten
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HERIDA MENOR Y LIMPIA CUALQUIER OTRA HERIDA
Desconocida o lt 3 dosis dT o TT dT o TT + IgT (IGT)
3 o + dosis y menos de 5 antildeos de la uacuteltima dosis o 5 antildeos
----- -----
3 o + dosis y 6 a 10 antildeos de la uacuteltima dosis
---- dT o TT
3 o + dosis y gt de 10 antildeos de la uacuteltima dosis
dT o TT dT o TT
dT TT toxoide tetaacutenico IgT inmunoglobulina antitetaacutenica
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MORTALIDAD
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1979-1997 574 n292 51
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2005-2015 16 n 2 125
MORTALIDAD