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Univ. Md. ISSN 0041-9095. Bogot (Colombia), 53 (4): 443-451, octubre-diciembre, 2012

Trisoma 13 y sus alteraciones placentarias. Reporte de caso

Mercedes Olaya cOntreras,1 ana Zarante2

1 Profesoraasistente.Mdicapatloga-patologapeditricaperinatal,PontificiaUniversidadJaveriana-HospitalUniversitariodeSanIgnacio,Bogot,Colombia.

2 MdicaresidentedeGenticaMdica,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadJaveriana-InstitutodeGenticaHumana,Bogot,Colombia.

Recibido:20/09/2011. Revisado:12/11/2011. Aceptado:16/05/2012

REPORTEDECASO

ResumenLasalteracionescromosmicassonunaimportantecausademuerteenhumanos.Sudiagnsticocuentaconnuevasherramientasqueestncadavezmsalalcanceypermitencorrelacionarloshallazgosdelosestudiosfetalesyplacentarios;sinembargo,noentodaslasinstitucionesdesaludcolombianassecuentacontalesrecursos.Sereportauncasodetrisoma13,corroboradaporhibridacinfluorescenteinsitu(FISH)yseanalizanlasmanifestacioneshistolgicasencontradasenlaplacenta,lacualspuedeser estudiada de manera rutinaria.

Palabras clave: trisoma,FISH,placenta.

Title: Trisomy 13 and its Placental Alterations. Case Report

Abstract

Chromosomealterationsareamajorcauseofdeathinhumans;diagnosisisnowaidedbynewtechnologywhichallowsforcrosscheckingonfetalandplacentalstudies.AlthoughmanyColombianmedicalinstitutionshaveinadequateaccesstothistechnology,weareabletoreportonacaseofTrisomy13inwhichdiagnosiswascarriedoutwithFluorescenceinsituhybridization(FISH)andthehistologicmanifestationsoftheplacentawereanalyzedfollowingroutineprocedures.

Key words: Trisomy,FISH,placenta.

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Introduccin

La trisoma 13 es una de las ms comunes en los recin nacidos, pues es la terce-ra cromosomopata en frecuencia des-pus de la trisoma 21 y la trisoma 18. Esta cromosomopata afecta mltiples sistemas, incluidoselsistemanerviosocentralyelsistemacardiovascular,porloquesupronsticoesdesfavorable,conunapobresobrevida:10%enelprimerao [1].

Esposiblediagnosticarlasalteracio-nes cromosmicas mediante un anlisis citogenticoconcariotipo,queeselpa-trndereferencia(gold standard)tantopara el diagnstico prenatal como pos-natal;sinembargo,paraestatcnicaesnecesariouncultivocelularparaaislarcromosomasenmetafase,loquerequie-remstiempo.Actualmente,secuentacon tcnicas rpidascomolahibridacinfluorescenteinsitu(FISH),tilensitua-ciones clnicas especiales como el diag-nsticoprenatal,cuandoeltejidosolosehapreservadoenparafinaocuandosenecesita un diagnstico inmediato para pronsticoeintervencionesmdicas.Laventajadeestemtodoesquenorequiereelcultivodelasclulasyserealizatantoen clulas en metafase o interfase. En el presente caso el diagnstico se logr mediantelatcnicadeFISH[2].

Sinembargo,enalgunospaseslase-miologa gentica aplicada a los recin nacidos o en la patologa fetal durante

lasautopsias,aligualqueelexamenpla-centario, siguen siendo necesarios y, en algunas ocasiones, la nica opcin.

Presentamos el reporte de caso de unabebcontrisoma13,diagnosticadaclnicamenteycorroboradaporFISH,enquienseevidenciaroncambioshis-tolgicos caractersticos en la placenta consecuentes con el diagnstico, los cua-lesqueremosdifundir,afindequeseaunaherramientams,disponibledesdela patologa.

Reporte de caso

ElcasocorrespondeaunabebrecinnacidaenelServiciodeNeonatologadelHospitalUniversitariodeSanIgnacio,frutodeltercerembarazodeunamujerde 28 aos de edad con antecedente de abortotempranoprevio,quienserealizcontroles prenatales. Durante ecografa obsttricaseevidencilabioypaladarhendido, cardiopata, polidactilia y age-nesia del cuerpo calloso, compatiblecon cromosomopata. El parto fue por cesreaprogramadaalas37semanas.Seobtuvounarecinnacidaconunpesode2415gramosyunatallade45centme-tros. En el momento del nacimiento se observuncordnumbilicalbivascular.

En el examen fsico inicial se ob-serv:lesinensacabocadoenreginparieto-occipital del cuero cabelludo,de aproximadamente un centmetro;hipotelorismoocular;pestaaslargas;

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microtiagradoIconaparenteestenosisdeconductoauditivoexternobilateral;fisuralabiopalatinacompletabilateral,y polidactilia postaxial pediculadadeimplantacin en la falange proximal,presente en las cuatro extremidades(figuras1y2).

Figura 1. Polidactilia en el pie

Figura 2. Lesiones en sacabocado en el cuero cabelludo

Serealizaronlasmaniobrasbsicasde adaptacin neonatal e ingres a la unidaddecuidadosintensivosneonata-

lesparaestudioymanejoporevidenciade mltiples malformaciones. La reso-nanciamagnticanuclearcerebralevi-denci agenesia del cuerpo calloso. El ecocardiogramamostrdoblesalidadelventrculoderecho,comunicacininter-ventricularsubarticagrandede10mmdedimetroconcabalgamientodel100%,comunicacin interauricular tipo ostium secundumde10mm,conductoarteriosopermeablegrandede3mm,venacavasuperior izquierda con dilatacin delseno coronario, hipertensin pulmonar moderada secundaria y adecuada funcin biventricular.

Para el diagnstico de la paciente, dadosloshallazgosenelexamenfsico,sedecidirealizarFISHinterfsico en la sangreperifrica,enviandosondasparalos cromosomas 13, 18, 21 y X, donde seobservarontressealesparalosmar-cadoresdelcromosoma13,compatiblescontrisomadelcromosoma13.Tambinsecorroborelsexofemenino.

La paciente present episodios de bradicardiaasociadosadesaturacionesdeduracinvariable,conrecuperacinespontnea. Posteriormente, present bradicardiaprogresivay persistencia de desaturacin,lacualnomejorconelaumentodeaportedeoxgenoporcnulanasal.Finalmente,tuvoasistoliayparocardiorrespiratorio.Noserealizaronma-niobrasavanzadasdereanimacindadoeldiagnsticodebase,elpronsticovitaly funcional de la paciente.

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ElDepartamentodePatologarecibiunaplacentaovaladade331gramos(per-centil15)que,comohallazgosmacros-cpicos, presentuncordnumbilicalcondosvasosyademshiperenrollado(ndice de enrollamiento de 0,61 concontrolde0,07-0,3).Enelexamenmi-croscpicoseobservaronvellosidadescorialesedematizadas,conbordescirci-nadosypatrnvascularanmalo,aso-ciadoconvillitiscrnica(figuras3y4).

Figura 3. Hematoxilina-eosina 10x: vellosidades coriales hidrpicas, de bordes

circinados y depsitos de sales clcicas

Figura 4. Hematoxilina-eosina 10x: reas de villitis crnica

Discusin

Latrisoma13ladecribiporprimeravez,en1657,ThomasBartholin;sinem-bargo,solohasta1960KlausPataufueelprimeroenreconocerquesedebaalapresenciadeuncromosomaextraenelpar13,porloquetambinesconocidocomo sndrome de Patau [3]. Este cro-mosomaextraalteraelcursonormaldeldesarrolloyeselresponsabledelasml-tiples malformaciones craneofaciales, cardiacas, urogenitales y neurolgicas.

El sndrome de Patau o trisoma 13 tieneunaincidenciaquevarade1:5000a1:9500nacidosvivos(NV).Eslater-cera trisomamsfrecuenteentrelosNV ymuestraunalevepredileccinporelsexofemeninosobreelmasculino1:0,8,respectivamente[1,3].

Lamayoradeestosembarazostermi-nanenabortosespontneosyrepresentanaproximadamenteel1%deestos[4].El75%deloscasospresentatrisoma13universalolibre,el5-10%sondebidosatraslocacionesusualmentenobalancea-das, dentro de las cuales la ms frecuente eslatraslocacinrobertsoniana13;14,ymenosdeun2%sonmosaicos[5,6].

Dentrodelasposiblescausasdelatrisomaseasocialaedadmaternaavan-zadasecundariaaunaalteracinonodisyuncinmaternadurantelameiosisIenun90%deloscasos.Elriesgoparaembarazosatrminoalos40aosse

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estimaentre1:2000a1:2638;mientrasqueparaembarazosatrminoenmujeresde20aosesde1:42423[7].Un10%deloscasossedebenaalteracionesenla mitosis, de origen paterno [1].

En cuanto al diagnstico prenatal, es posiblerealizarlomedianteFISHocario-tipoenbiopsiadevellosidadescorialesen la semana once o amniocentesis en lasemanaquincedegestacin.Debidoa la alta frecuencia de malformaciones mayores, estas se pueden detectar por mediodeecografaobsttricahastaenun43%deloscasos[4].

La supervivencia promedio de lospacientescontrisoma13esdeaproxi-madamente una semana, y solo un 5-10%sobrevivenalaodevida.Estealtondicedemortalidadesderivadodelas malformaciones mayores, en su ma-yoradelsistemanerviosocentralydelcardiorrespiratorio [4,8]. Los pacientes quepresentanunrangodevidamayor,amenudo,tienenuncariotipoquemues-tra trisoma 13 en mosaico, es decir, la alteracinseprodujoenlamitosis,ynoest presente en la totalidad de las clulas delindividuo.

El riesgo de recurrencia suele ser me-norde0,5%,ysehaobservadoquelaocurrencia de la alteracin de trisoma 13 aumenta el riesgo de otras aneuploidias engestantesmayores,paraunaprximagestacin [1].

El fenotipo ms frecuente se carac-terizaporretardodelcrecimientointra-uterino, gravesmalformaciones en elsistemanervioso central (holoprosen-cefalia,arrinencefaliayconvulsiones),consubsecuentealteracindeldesarro-llo psicomotor en aquellos pacientesquesobreviven[1].Enlacabezaylacarasepuedenencontra:microftalmiaoanoftalmia(60-70%)oaplasiacutis(scalp defects),quesedefinecomounacondicincaracterizadaporlaausenciacongnitadereasdepielenzonasdelocalizacin variable, principalmenteenelcuerocabelludo.Tambinpresen-tanglabelaprominente,hipertelorismoocular,implantacinbajadepabellonesauriculares,labiofisuradoconpaladarhendidoosineste(80%),cardiopatascongnitas(de lascuales lasmsfre-cuentes son comunicacin interauricu-lar o comunicacin interventricular),defectos en las extremidades (comoacortamientos), polidactilia postaxial(queafecta frecuentemente lascuatroextremidades)uonfaloceleyhemangio-mas,quesepuedenencontrarendiversaslocalizaciones[9].

Loanterior tieneexcepcinen loscasos de pacientes con mosaicismo, en quieneslaafectacindelfenotipoyelcompromisocognitivoestndadosporelporcentajedeclulassomticasafec-tadas.

La placenta, formada de las mismas divisionescelularesquedanorigenal

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feto,muestratambincambioshistol-gicos, los cuales pueden ser muy promi-nentesenabortostempranos,menoresdelasextasemana[10].Losgrandescam-biosmorfolgicosenlosniossugierentrastornoscromosmicosytambinpue-densugerirloscambiosmorfolgicosenlaplacenta,comocontornovellositarioirregular, grandes e irregulares espacios vascularesestromalesypresenciadein-vaginacionesdeltrofoblastointermedio.Estoscambiospuedenestarmezcladoscon vellosidades de tamao normal[10,11].

Otropatrnobservadoeseldeve-llosidadesavascularesconmenorgradodeedemayestromamixomatosoinva-didoporgrandesclulasdeltrofoblasto[10,12].Estoshallazgos,sinembargo,noson patognomnicos de alguna trisoma. Ambospatronescarecencaracterstica-mentedeproliferacindeltrofoblasto,propiadelasenfermedadestrofoblsti-cas gestacionales, como las molas.

Sehanreconocidootrasalteracionesplacentarias relacionadas con trastornos cromosmicos,comolamorfologave-llositaria hidrpica, con inclusiones de trofoblasto,cisternasybordescircina-dos[13].Estoscambios,tancercanosalosdelasmolas,debendistinguirse,asmismo,deladisplasiamesenquimal,unaentidadpocoreconocida,peroeventual-mente asociada con trisoma 13 [14]. En esta,eledemavellositarioesseveroyreconocido macroscpicamente, al dar el

aspectodemola.Elbajopesoplacentariotambinsehaasociadoconlastrisomas13 y 18 en comparacin con otras, como trisoma 21, monosoma X y placentas normales [13].

Igualmente,lasalteracionesenelcor-dnumbilicalpuedenverseencromoso-mopatas. El enrollamiento anormal se ha relacionadoconvarioseventos,aunqueconresultadosdiferentesenlosestudios:algunos relacionan el hiperenrollamiento conmuertefetal[15];mientrasqueotros,adems de la muerte fetal, lo relacionan significativamenteconpartopretrmi-nomoderadoysevero(menoresde28y de 34 semanas de gestacin, respec-tivamente), iatrognico,pHumbilicalarterial