Sebastián Betancur LondoñoMedico UPB
Urgentólogo Universidad de AntioquiaHospital Pablo Tobón Uribe
TRAUMA CRANEO ENCEFÁLICO: Prioridades en el manejo
J Head Trauma Rehabil. 2006;21(6):544.
• Principal causa de muerte en USA.• Primeras 3 causas de muerte: Países
desarrollados• Sobrevida: Discapacidad.
• 2000: – US. 9.2 billones costos médicos– US 51.2 Billones en perdida de productividad
Epidemiología
Acta Neurochir (Wien). 2006;148(3):255.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Dec;83(12):1186-92. Epub 2012 Jul 8.
• Incidencia:USA: 538.2/100000 Europa 235/100000
• 78% TEC Ingresan a Urgencias• 19%: Hospitalización• 3% Fallecen
• 2,8 Hombres por cada mujerTEC Grave 3.5:1
Lesión Cerebral primaria
• Causada directamente por el impacto
Lesión cerebral secundariaLesiones subsiguientes que empeoran el estado neurológico• Cascada de mecanismos inflamatorios• Citotoxicidad – Radicales libres• Trastorno electrolítico• Disfunción celular y mitocondrial• Respuesta inflamatoria• Edema cerebral• Isquemia secundaria (Edema, vasoespamo, lesión vascular,
compresión)
Curr Opin Crit Care. 2002;8(2):101.
SISTEMICO
HIPOTENSIÓN HIPOXIA
INTRACRANEANO
METABOLISMO FSC
VASOCONSTRICCIÓN
INFLAMACIÓN
ISQUEMIA EDEMA
SISTEMICO
HIPOTENSIÓN HIPOXIA
INTRACRANEANO
METABOLISMO FSC
VASOCONSTRICCIÓN
INFLAMACIÓN
ISQUEMIA EDEMA
OXIGENACION
VENTILACION
“PERFUSION”PRESION ARTERIAL
VIA AEREA“AIRWAY”
BUENA VENTILACION“BREATHING”
CIRCULACION“CIRCULATION”
ABC
¿Qué hacer?
Manejo inicial:• Oxigenación y ventilación• Presión arterial
• Medidas antiedema• Anticonvulsivante• Otras medidas
Prehospitalario
Adecuada oxigenación• PaO2 <60 mmHg o SaO2 < 90%
Pobre pronóstico y alta mortalidad (50%)
Mejor FiO2 disponible
J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7J Neurotrauma. 2007;24(2):287.
¿Intubación/Mascara laríngea en escena?
Prehospitalario
Adecuada perfusión• PAS < 90 mmHg
Episodio único: 2 veces mayor riesgo de MuerteEpisodios Múltiples : Muerte 8 veces mayor
• Líquidos IV: Isotónicos (Salino 0.9%)Evitar hipotónicas (DAD, Salino 0.45%, Hartman)
J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7J Neurotrauma. 2007;24(2):287.
Prehospitalario
• Trasporte precoz• Centro adecuado
Escala de GlasgowPredictores de
gravedad PolitraumaTrauma alta energía
AnisocoriaHipotensión/Hipoxia
Convulsión
NO olvidar la protección cervical
Intrahospitalario
• Mantener SaO2 > 90%PaO2 >60 mmHg
Intubación:
• Mantener PAS > 90 mmHgLíquidos Isotónicos / Salino hipertónicoEvitar Coloides y Albúmina
Glasgow ≤ 8Deterioro progresivoPrevio a transporte?
Combativo?
N Engl J Med. 2007;357(9):874J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7
Intrahospitalario
Examen físico y neurológico completo
PREVIO A INTUBACIÓNPupilas
Déficit focalFuerza muscular
J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7
IntrahospitalarioSignos de hipertensión intracraneana
Br J Neurosurg. 2006;20(2):82J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7
Midriasis unilateral o bilateral Anisocoria
Rigidez decorticación (Flexora) Rigidez decerebración (Extensora)
Bradicardia e hipertensiónAlteraciones patrón respiratorio
HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA
• Manitol 1 g/Kg (Manitol 20%: 5 cc/Kg)Efecto en 30 minutos por 1.5-6 horasCuidado con:
Presión arterial Falla renal Nefrotóxicos
• Salino Hipertónico (7.5%: 2 cc/Kg)Mejora volemia y perfusión: Útil en HipotensiónCuidado con:Cardiopatías Hipernatremia
N Engl J Med. 2012 Aug;367(8):746-52J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14.
Hipertensión intracraneanaHiperventilación:• Muy usada: Erroneamente!!!
Profiláctica: NO!!!Efectiva para control de PIC: Sacrifica FSC
• Requiere monitoreo de PIC y de pCO2pCO2 < 30: Alta mortalidadIdeal: pCO2 30 – 35 mmHg
Crit Care Med. 2002;30(9):1950.
pCO2 <30 IsquemiaVasocontriccion
cerebral < FSC
Medidas antiedemaEvitar aumento de PIC
• Cabecera elevada (30º)1
• Optimizar drenaje venoso• Cabecera neutra• Retirar Collar cervical
2
• Prevenir hipervolemia3
J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14.
Medidas antiedemaEVITAR AUMENTO DE LA
PICNauseas y vomito
Toscontrolar esfuerzos
AgitaciónDOLOR
Antiemético Sedación
J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14.
Convulsiones
• Convulsiones pos TEC 6-10%30% TEC Grave15 – 25% sedados: Actividad ictal no motora
• Convulsión: Más morbi-mortalidadAumenta PIC > EdemaAumento consumo metabólico
> EDEMA
J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14.
convulsiones
Tempranas: < 7 días Tardías: > 7 días
J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14.Epiepsia 2003; 44:11
FACTORES DE RIESGOGlasgow menor 10Contusión corticalFractura Cráneo deprimidaHematoma intracraneanoHerida penetranteConvulsión en las primeras 24 h
¿Profilaxis?
Otras medidas
Glicemia Objetivo: 140
EsteroidesNO!!!
> mortalidad
Lancet. 2005;365(9475):1957Crit Care Med. 2008;36(12):3233.
Yo ensalzaría especialmente al médico que, ante la enfermedad aguda,
las que la mayor parte del genero humano se bloquea,
conduce al tratamiento mejor que el resto.
Hipocrates