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Tratamiento rehabilitador en la
patología femoropatelar
Clara d’Ors Vilardebó
Estructura exposición
• Conocer técnicas y tratamientos que se
emplean para el SDFP
• Valorar sus posibles efectos
• Analizar literatura médica y MBE
• Extraer conclusiones
• Definir protocolos de actuación
Objetivos del tratamiento
• Corregir deficiencias biomecánicas
• Restaurar el movimiento
• Aumentar la fuerza
• Aumentar la resistencia
• Mejorar la función
¿Cirugía?
¿Cirugía?
• Sí, pero:
– Sólo si fracasa a largo plazo un programa
correcto de rehabilitación
– 6-12 meses
¿Rehabilitación?
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¿Rehabilitación?
• Sí, pero:
– Tratamiento inicial SDFP
– Programa bien estructurado
– Basado en hallazgos de cada paciente
• Anamnesis
• Examen clínico
• Evaluación funcional
Observar causas subyacentes
Tratamientos
• Ejercicios
• Estiramientos
• Terapia manual
• Electroestimulación
• Electroacupuntura
• Biofeedback
• Ultrasonido
• Vendaje funcional
• Ortesis
• Isocinéticos
• Tto. farmacológico
• Calzado
• Educación del paciente
• Modificación de la
actividad
• Equilibrio y coordinación
• Reeducación funcional
• Deporte
Ejercicios:
¿Ejercicio sí o no?
Ejercicios:
¿Ejercicio sí o no?
• Necesario para conseguir equilibrio
muscular rodilla
• Puede reducir dolor e inflamación
asociados al SDFP
Ejercicios:
¿Ejercicio sí o no?
• Clark :
– Capacidad funcional:• Mejora igual con/sin ejercicios
– Dolor: • Mejora más con ejercicios a los 12 meses
– Satisfacción: • Mayor con ejercicios
• McMullen :
– Mínima mejoría con ejercicios
Ejercicios:
¿Todo el cuadriceps o VOM?
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Ejercicios:
¿Todo el cuadriceps o VOM?
• Equilibrio de fuerzas entre el VOM y el VL
– Ratio VOM / VL normal: 1 / 1
– Ratio VOM / VL en SDFP: 0.54 / 0.85
• Actividad reducida VOM en pacientes con
SDFP
Ejercicios:
¿Todo el cuadriceps o VOM?
• Alcanzar equilibrio VOM / VL antes de comenzar a entrenar el cuadriceps en su conjunto
• AAOS:
–Aumenta la sensación subjetiva de estabilidad
–Mejora la capacidad funcional
Ejercicios:
¿Isométrico o isotónico?
Ejercicios:
¿Isométrico o isotónico?
• Isométrico: aumento de fuerza
– Boucher y Signorile: utilidad cuestionable
– AAOS: útil como tratamiento de inicio
• Más eficaz a 90º de flexión de
rodilla con pie en posición neutra
Ejercicios:
¿Isométrico o isotónico?
• Isotónico: aumento de resistencia
– Trabajar al 20-30% de fuerza máxima
(McConell)
– Muchas repeticiones con poco peso (AAOS)
Ejercicios:¿Excéntrico o concéntrico?
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Ejercicios:¿Excéntrico o concéntrico?
• Revisión CRD: excéntrico
– Mejores resultados en términos de
funcionalidad
– No de disminución del dolor
• Gaffney : no hay diferencias significativas
Ejercicios: ¿Cadena cinética cerrada o cadena
cinética abierta?
Ejercicios: ¿Cadena cinética cerrada o cadena
cinética abierta?
• Mejor CCC:
– Facilitan la progresión funcional (Palmitier)
– Mejor resultado funcional y propiocepción
(Stiene)
– Mejoran más balance VOM/VL (Souza y Gross)
– Mayor eficacia (McConnell)
Ejercicios: ¿Cadena cinética cerrada o cadena
cinética abierta?
– Extensión de rodilla 0-30º
• Subida de escalón lateral
• Subida de escalón hacia atrás
• Sentadillas en apoyo bipodal
Ejercicios: ¿Cadena cinética cerrada o cadena
cinética abierta?
• Mejor CCA:
– Menos aceptados pero
también útiles
– Extensiones de rodilla 40-90º• Sedestación
• Decúbito
• CCC y CCA son iguales: – Witvrouw
– Wijnen
– Colón
Ejercicios: ¿Sinergias con otros músculos?
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Ejercicios: ¿Sinergias con otros músculos?
• Contracción isométrica aductores de
cadera
– A favor: Hanten y Schulties, Coqueiro
– Indiferente: Karst, Jewett, Laprade
• Rotación externa de cadera
– A favor: McConnell
– Indiferente: Ninos
Ejercicios: ¿Domiciliario o supervisado?
Ejercicios: ¿Domiciliario o supervisado?
• Harrison :
– Mejoría en dolor y función en ambos grupos
– Mayor satisfacción los asistidos por
fisioterapeuta
Ejercicios y MBE
Ejercicios y MBE
La terapia con ejercicio es más efectiva que no hacer ejercicio para disminuir el dolor(evidencia limitada)
La terapia con ejercicio es más efectiva que no hacer ejercicio para mejorar la función(evidencia contradictoria)
Los ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada son igualmente efectivos (evidencia sólida)
No hay evidencia de diferencias entre el entrenamiento concéntrico y el excéntrico
2003 Implicación para la práctica
Hay cierta indicación de que el ejercicio es
efectivo, pero los datos no son directos, por lo
que se puede considerar el tratamiento con
ejercicios para el SDFP
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Conclusiones sobre ejercicios
• Hay cierta evidencia de que son útiles
• Iniciar potenciación por VOM
• Puede emplearse combinación
– Isométrico (inicio) / isotónico
– Concéntrico / excéntrico
– CCC (0-30º) / CCA (40-90º)
– Asociado o no a sinergias
– Domiciliario / asistido por fisioterapeuta
Estiramientos
Estiramientos:
¿sí o no?
• Retracción banda iliotibial, isquiotibiales,
gemelos y musculatura de cadera
• La longitud de los tejidos blandos puede
incrementarse mediante estiramientos
• Los estiramientos son importantes para la
rehabilitación del SDFP
Estiramientos:
¿cómo?
• Estiramiento compartimento lateral
• Flexibilización del cuadriceps
• El paciente puede ser instruido para
realizarlos por sí mismo
Estiramientos y MBE Estiramientos y MBE
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Terapia manual Terapia manual
• Objetivo: disminuir rigidez del compartimento
externo
• Van Den Dolder:
– Combinación durante 6 sesiones
• Masaje profundo transverso Cyriax en retináculo medial
• Estiramientos de la articulación femoropatelar
• Deslizamientos mediales de la rótula
– Resultados:
• Mejoría funcional significativa
• Descenso del dolor no significativo
Terapia manual y MBE Terapia manual y MBE
ElectroestimulaciónElectroestimulación:
¿sí o no?
• Steadman y Werner:
– La mejor forma de estimular selectivamente el
VOM es mediante estimulación eléctrica
muscular transcutánea
– Mejora de la actividad funcional incluso a
largo plazo
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Electroestimulación:
¿cómo?
Rioja-Toro• Corriente bifásica
• Anchura del pulso: 300 µseg
• Frecuencia: 30-50 Hz
• Rampa de subida: 3 seg.
• Período estimulación: 12 seg.
• Rampa de bajada: 1 seg.
• Período de reposo: 25 seg.
• 2 canales: uno en vasto interno y otro en recto anterior, con estimulación simétrica
• Electrodos: 5x10 cm (50 cm2)
• Duración de las sesiones: 15 a 30 min, 3 ó 4 veces al día.
Werner • Pulso constante
• Anchura del pulso: 300 µseg
• Frecuencia: 40 Hz
• Rampa de subida: 4 seg
• Periodo estimulación: 18 seg
• Rampa de bajada: 2 seg
• Período de reposo: 25 seg
• Rodilla en 30º de flexión
• Estimulación totalmente pasiva
Electroestimulación y MBE
Electroestimulación y MBE Electroacupuntura
Electroacupuntura:
¿sí o no?
• National Guideline Clearinghouse:
– Evidencia nivel I, recomendación A
• Bajas frecuencias (2Hz): efecto analgésico
• Altas frecuencias (25-50Hz): efecto sobre atrofia
2004
Electroacupuntura:
¿cómo?
• Amplitud ajustada a la tolerancia del paciente
• Modo discontinuo para áreas concretas
– Reduce riesgo de tolerancia
• 12-18 sesiones en 4-6 semanas (15-30 min)
• Correlación entre precocidad y eficacia
• Mejor asociada a ejercicios / estiramientos
• No especifica punto de aplicación
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Electroacupuntura y MBE Electroacupuntura y MBE
IA
Biofeedback EMG Biofeedback EMG
• Proporciona información a tiempo real sobre la contracción muscular
– Ng:
• Eficaz para mejorar el balance VOM / VL
• Durante 8 semanas
– Yip: • Complemento útil a la RHB las 1as semanas
• Describe poca solidez de los estudios
– Dursun:• No encontró diferencias con o sin biofeedback
Biofeedback y MBE Biofeedback y MBE
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Ultrasonido Ultrasonido
• Efecto analgésico: penetra profundamente y produce calor
• Efecto flexibilizador: aumenta elasticidad del colágeno
• American Physical Therapy Association:– Recomendado enfermedades musculoesqueléticas
– No se basa en ensayos clínicos controlados
– No describe pautas de uso
Frecuencia: 0,5-1 MHz
Intensidad: 2 W/cm2
Emisión: pulsátil fase aguda, continua fase crónica
Ultrasonido y MBE Ultrasonido y MBE
• Antich :
– Más reducción de dolor y aumento de fuerza
– Mejor ultrasonido continuo
No existen pruebas suficientes, por cantidad
o calidad, a favor o en contra del uso de
ultrasonido en el SDFP
2001
Vendaje funcional Vendaje funcional
• Tiras adhesivas, técnicas de encintado
• Tipos: McConnell, Coumans…
• Permiten hacer los ejercicios y entrenar
sin dolor
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Vendaje funcional:
¿sí o no?
• Supuesta eficacia por disminuir fricción rotuliana
• Comienzo más precoz de la actividad del VOM
• Retirar cuando aprende a activar el VOM
• McConnell:
– Mejoría del dolor y del desplazamiento rótula (92%)
• AAOS:
– Retroalimentación propioceptiva y soporte dinámico
– Estudios carecen de calidad suficiente
Vendaje funcional:
¿cómo?
• Imprescindible exploración precisa
– Hipermovilidad rótula
• Evaluar síntomas una vez colocado
– Corregir si disminución del dolor <50%
• Enseñar al paciente a ponerlo él mismo (Potter)
• A diario durante las dos primeras semanas del tratamiento, se retira por la noche (AAOS)
Vendaje funcional:
¿cómo?Vendaje funcional y MBE
Vendaje funcional y MBE
El programa completo de McConnell es
más eficaz que un programa de ejercicios
sin encintado (evidencia limitada)
McConell es superior a Coumans en
satisfacción de los pacientes (evidencia
limitada)
2002 Implicación para la práctica
Las evidencias para su uso son calificadas
como limitadas: depende de la preferencia del
médico y el paciente
Puede emplearse:
– No efectos adversos
– Método sencillo y no invasivo
– Barato
Asociado siempre con otras medidas
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Ortesis Ortesis
• Protonics y Protonics Dynamic
– Equipo de entrenamiento activo
– Actúa sobre el patrón de resistencia patelar
Ortesis
• Palumbo
– Rodillera en banda flexible
– Crea un desplazamiento
medial dinámico
– Aumenta la estabilidad en
todo el arco de movimiento
Ortesis
• Tira Cho-Pat
– Cincha de doble acción
– Aplica una presión constante
– Controla la subluxación
– Funciona dinámicamente
Ortesis
• Cincha infrapatelar y rodillera simple
– Producen mejoría del dolor • Modificación de la alineación?
• Sensación de comodidad?
• Retroalimentación propioceptiva?
Deben evitarse dispositivos que ejerzan presión sobre la rótula
Ortesis
• Plantillas
– Para controlar pronación excesiva de la
articulación subastragalina (Potter)
– Para reducir el ángulo Q (D’Amico y Rubin)
– Asociadas a ejercicio producen mayor
disminución del dolor (Eng y Pierrynowsky)
– Prefabricadas o a medida
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Ortesis y MBE Ortesis y MBE
Protonics es más efectiva que el no
tratamiento para disminuir el dolor y
mejorar la funcionalidad (pruebas
limitadas)
No hay diferencias entre la rodillera
Palumbo, la tira Cho-Pat y la no utilización
de ortesis
2002
Implicación para la práctica
Las evidencias para el uso de ortesis son
calificadas como limitadas
La decisión de utilizar o no una ortesis
depende de las preferencias del paciente
y la experiencia clínica del médico
Isocinéticos
Isocinéticos
• Fundamento: lograr una contracción
muscular dinámica con una velocidad
controlada y constante
• Rápido efecto sobre la musculatura
• Evita riesgos de sobrecarga
• Buen método de potenciación selectiva
Isocinéticos:
¿sí o no?
• A favor: Alaca, Sekir, Hazneci
– Mejoran del dolor y la función
– Uso durante 6 semanas
– Beneficios en la recuperación funcional
– Reentrenamiento propioceptivo
• En contra: McConell
– No entrenamiento específico para cada paciente
– Puede aumentar el dolor de rodilla (CCA)
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Isocinéticos:
¿cómo?
• Sczepanski: • Ejercicios concéntricos
• Velocidad angular de 120º/seg
• Flexión 60-85º
• Werner: • Contracciones excéntricas
• Velocidades angulares 90º/seg o menores
Para ejercicio concéntrico las velocidades
deben de ser altas y para excéntrico bajas
Isocinéticos y MBE
Isocinéticos y MBE
• Gobelet :
– El ejercicio isocinético no mejora dolor o función
– Asociado a electroestimulación incrementa la fuerza muscular isocinética
No existen pruebas suficientes, por cantidad o calidad, para recomendar el
uso de isocinéticos en el SDFP
Tto. farmacológico
Tto. farmacológico
• AINE: Bentley , Marchese, Suter, Fulkerson– AAS, Naproxeno, Diflunisal
• Glucocorticoides: Antich– DXM en iontoforesis y sonoforesis (sin D.S.)
• Esteroides anabolizantes: Darracott– Nandrolona (importantes D.S.)
• GAGPS: Kannus , Raatikainen– Poco frecuente para SDFP
– Si persiste clínica tras otros tratamientos
– IA a corto plazo, IM a largo plazo
Tto. farmacológico y MBE
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Tto. farmacológico y MBE
Pruebas limitadas:
– Aspirina no es más eficaz que placebo
– Tenoxicam es menos eficaz que láser para el dolor
– Naproxeno es más eficaz que placebo (corto plazo)
– Nandrolona es más eficaz que placebo
– Diflunisal y naproxeno efecto parecido (corto plazo)
Pruebas contradictorias:
– Utilidad del GAGPS frente a placebo
2004 Implicación para la práctica
A pesar de la utilización generalizada de AINE
para el PFPS, sólo existen pruebas limitadas
de su efectividad a corto plazo
Si se decide el uso de AINE, el fármaco de
elección será el que menos efectos
secundarios tenga y costes más bajos, ya que
ninguno ha demostrado ser superior a otro
Implicación para la práctica
El efecto de los GAGPS es contradictorio y
merece investigaciones más profundas
Existen pruebas limitadas que indican que la
nandrolona es eficaz para esta patología, pero
su utilización no puede ser recomendada por
sus elevados riesgos y efectos secundarios
Calzado
Calzado
• Un calzado inapropiado puede agravar la
sintomatología
• Es importante revisar el calzado en
individuos con esta patología
Calzado y MBE
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Calzado y MBE Otros métodos empleados
Otros métodos empleados
• Educación del paciente
– Especificar los objetivos y expectativas
– Identificar causas del dolor y cesar
actividades que lo provocan
– El tratamiento puede durar varios meses
– El éxito depende del cumplimiento
Otros métodos empleados
• Educación del paciente
• Modificación de la actividad
– Cambio de actividad y pautas de ergonomía
– Evitar posición en cuclillas mantenida
– Reposo femoropatelar
– Si no responde: abandono de la actividad
deportiva (AAOS)
Otros métodos empleados
• Educación del paciente
• Modificación de la actividad
• Entrenamiento equilibrio y coordinación
– A menudo se encuentran disminuidos
– Se debe incluir en la RHB
• En carga con las rodillas
ligeramente flexionadas
Otros métodos empleados
• Educación del paciente
• Modificación de la actividad
• Entrenamiento equilibrio y coordinación
• Entrenamiento funcional de rodilla
– Cuando se ha mejorado el VOM / VL
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Otros métodos empleados
• Educación del paciente
• Modificación de la actividad
• Entrenamiento equilibrio y coordinación
• Entrenamiento funcional de rodilla
• Deporte
– Al final del tratamiento
– Contribuye al mantenimiento de la RHB
Protocolos
Protocolos
• Servi
• Werner
• McConnell
• Patella Protection Program (AAOS)
Protocolos
• 1ª fase: Disminuir inflamación y dolor
• Modificar actividad
• Corregir alteraciones del eje
• Hielo, AINE, US
• Estiramientos y flexibilización lateral
• Potenciar VMO y cuadriceps global
• Electroestimulación y biofeedback
• Vendaje funcional
• Iniciar propiocepción
Protocolos
• 2ª fase: Recuperar movilidad y fuerza
• Enfatizar flexibilidad, fuerza y propiocepción de
todo el miembro inferior
• Entrenamiento progresivo musculatura rodilla
• Ejercicio isométrico
• Entrenar equilibrio y coordinación
• Ejercicios funcionales de rodilla
Protocolos
• 3ª fase: Retorno a la actividad
• Mantener ejercicios de flexibilidad, fuerza y
propiocepción
• Incremento gradual de las actividades en carga de
rodilla
• Ejercicios específicos para el deporte o actividad
habitual
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Protocolos
• 4ª fase: Evaluación del resultado
Protocolos
• 4ª fase: Evaluación del resultado
Educación
del
paciente
Protocolos
• 4ª fase: Evaluación del resultado
COT
RHB postquirúrgica
• 0-2 semanas
– Ortesis
– Apoyo progresivo con 2 bastones
• 2-6 semanas
– Evitar flexión >90º las primeras 3-4 semanas
– Recuperación ROM y estabilidad
• A partir 6 semanas– Refuerzo muscular
– Reeducación propioceptiva
– Deporte: desde las 10-12 semanas
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Gracias