TTO HIPERTENSION PULMONAR
TROMBOEMBOLICA CRONICA (HPTC)
RIOCIGUAT
JAVIER ROMERO PUERTO FIRAREA GESTIÓN SANITARIA CAMPO DE GIBRALTAROCTUBRE 2016
HIPERTENSION PULMONAR
�Presión alta en arteria pulmonar
�Existe HP cuando
�Complicaciones
1) P. Sistólica > 35 mm HG2) P. Diastólica > 15 mm HG3) P.A. media > 20 mm HG
HIPERTENSION PULMONAR
�CAUSAS:- DISFUNCION ENDOTELIO VASCULAR PULMONAR
-DISMINUCION DE LA DISPONIBILIDAD DE N0
-AUMENTO DIMETILARGININA
NO SINTETASA ENDOGENA
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION PULMONAR
� OXIGENO� ANTICOAGULANTES� DIURETICOS-SUPLEMENTOS DE K+� INOTRÓPICOS� VASODILATADORES� INHIBIDORES ENDOTELINA
� EPOPROSTENOL(VELETRI®),TEPROSTINIL(REMODULIN®),ILOPROST(VENTAVIS®)
� INHIBIDORES FOSFODIESTERASA VI� NUEVAS TERAPIAS: RIOCIGUAT
HIPERTENSION PULMONAR TROMBOEMBOLICA CRONICA (HPTC)
� Causada por formación de trombos organizados adheridos a la capa media de arterias pulmonares elásticas sutituyendo a la íntima normal, pudiendo llegar a ocluir la luz del vaso por completo o dar lugar a distintos grados de estenosis.
� Sintomas intermitentes, aparecen cuando la afectacónsupone un compromiso de más del 60% del lecho vascular.
� La supervivencia a los 5 años tras el diagnóstico es del 65%
HIPERTENSION PULMONAR TROMBOEMBOLICA CRONICA (HPTC)
� DIAGNOSTICO: aumento de la presión arterial pulmonar media ≥ 25 mmHg y una presión de enclavamiento capilar (PCP) ≤ 15 mmHg, ambas en reposo, y al menos un defecto de perfusión persistente
� Afecta principalmente a vasos de gran calibre (>300 um)
� Implica remodelado vascular
HIPERTENSION PULMONAR TROMBOEMBOLICA CRONICA (HPTC)� Una vez instaurada es una enfermedad
progresiva
� 40% casos con origen en tromboembolismovenoso asintomático
� Prevalencia: 3,2 por millón
� Consecuencias: I.C. derecha es la causa mas frecuente de muerte**
CLASIFICACION OMSUtilidad pronóstica, terapeútica y muy útil en el
seguimiento clínico:
CLASIFICACION ACTIVIDAD SINTOMAS
CLASE I No limitación No
CLASE II Limitación moderada No en reposoDisnea, fatiga en actividadnormal
CLASE III Limitación marcada No en reposo.Disnea fatiga ante leve actividad
CLASE IV Incapacitante Disnea/fatiga incluso en reposo
TRATAMIENTO DE LA HPTEC
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
-TromboendarterectomTromboendarterectomííaa pulmonar (4pulmonar (4--10% 10% exitusexitus))
TTO DE ELECCIONTTO DE ELECCION
-Transplante de pulmTransplante de pulmóónn
RIOCIGUAT� INDICACIONES:
1) HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR (HAP)
2) HPTEC INOPERABLE O PERSISTENTE /RECURRENTE
-En ambas indicaciones el tratamiento con RIOCIGUAT mejora la capacidad de ejercicio y mejora la clase funcional de la OMS.
TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT
1)Activación directa de la GCs
2)Facilita la unión GCs-NO
*MECANISMO DEACCION
TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT
1)Activación directa de la GCs
2)Facilita la unión GCs-NO*MECANISMO DE
ACCION
TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT
-DOSIS INICIAL=1 mg/3 veces dia
-AUMENTO PROGRESIVO DE 0,5 mg
-DOSIS FINAL MAXIMA de 2,5 mg/3 veces dia
*Dosis YPosología
Los AUMENTOS DE DOSIS se estudiarán cada 2 semanas y serealizarán cuando la PAS sea superior a 95mm HG !!!!
TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT
�ESTUDIO CHEST-1-Estudio fase III , pivotal aleatorizado, doble ciego multicentrico
-261 pacientes con HPTEC inoperable(72%) o recurrente tras endarterectomia pulmonar(28%)
-Pacientes tratados con placebo y otro grupo con riociguat
-Se realizó la titulación de dosis individual hasta alcanzar la dosis óptima individual y se mantiene la dosis 8 semanas.(16 en total)
-El aumento de la prueba de la marcha a los 6 minutos (PM6M) en los pacientes tratados con RIOCIGUAT fue de 46 m por encima de los pacientes tratados con placebo
TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT
�ESTUDIO CHEST-1-Estudio fase III , pivotal aleatorizado, doble ciego multicentrico
-261 pacientes con HPTEC inoperable(72%) o recurrente tras endarterectomia pulmonar(28%)
-Pacientes tratados con placebo y otro grupo con riociguat
-Se realizó la titulación de dosis individual hasta alcanzar la dosis óptima individual y se mantiene la dosis 8 semanas.(16 en total)
-El aumento de la prueba de la marcha a los 6 minutos (PM6M) en los pacientes tratados con RIOCIGUAT fue de 46 m por encima de los pacientes tratados con placebo
�ESTUDIO CHEST-2- Continuación de CHEST1 en el que se incluyeron 237 (de los 261)
pacientes que habían finalizado las 16 semanas de CHEST-1.
- Abarca hasta doce semanas de tratamiento con RIOCIGUAT.
- A diferencia de CHEST-1 (que son las primeras 16 semanas) aquí no hay subgrupos, solo uno, el tratado con RIOCIGUAT.
- El cambio desde el valor basal hasta la semana 12 fue de 63 m en el grupo previamente tratado con riociguat y de 35 en el grupo previamente tratado con placebo.
TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT
TRATAMIENTO HPTEC RIOCIGUAT
ADHERENCIA
-En caso de omisión de una dosis esperar a la siguiente toma y continuarcon normalidad con el tratamiento
-Si se omiten 3 dias o más , se suspende el tratamiento y se comienza de nuevo con el esquema terapéutico.
CONTRAINDICACIONES
Administración concomitante con inhibidores PD5 Pacientes tratados con nitratosPacientes con PAS menor de 95 mmHG al inicio del ttoMujeres embarazadas
�T ½= 12 horas.
� BD � Cmax a las 1,5 h
� UPP� NO hemodializable
�Metabolito activo M1
FARMACOCINETICARIOCIGUAT
NUESTRA EXPERIENCIA
� Paciente 75 años, HTA, DM tipo 2 y dislipemia
� Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo
� En 2014 ingresa en Neumología con dolor torácico y es diagnosticada de HPTEC.
� En marzo 2016 se pauta RIOCIGUAT
a dosis de 0,5 mg /8 horas
NUESTRA EXPERIENCIA
�Se ajustó la dosis cada 2 semanas en función de PA y de los signos y síntomas de hipotensión
�Actualmente : 2,5 mg / 8horas y la paciente refiere mejoría clínica con disminución de la fatiga y disnea.
EFICACIA EN HPTEC
� Los resultados del estudio pivotal ofrecen un beneficio en la variable principal, el test de la marcha en 6 minutos superior a placebo estadísticamente y se puede considerar de relevancia clínica.
� Otros fármacos como bosentán o sildenafilo no lograron demostrar superioridad frente a placebo.
� Los resultados no son similares en todos los subgrupos, aconsejándose que se revise su uso en pacientes con clase funcional II y en pacientes con HPTEC persistente o recurrentes tras operación. después de tratamiento quirúrgico. En estos subgrupos el beneficio parece menor vs placebo.
SEGURIDAD RIOCIGUAT
� Reacciones adversas más frecuentes: hipotension, cefalea, mareo, dispepsia, edema periférico, náuseas, diarrea y vómitos.
�Graves pero < 1%: hemoptisis, hemorragias pulmonares , Insuficiencia renal.
�No experiencia insuficiencia hepática grave, por ello contraindicado.
�Se debe tener especial cuidado durante la titulación individual de la dosis
SEGURIDAD RIOCIGUAT
� En estudio RISE – IIP realizado en pacientes HP-NII(asociada a neumonías intersticiales idiopáticas) con grupo control y grupo tratado tuvo que pararse al comprobar un mayor numero de eventos en grupo tratado que en control (17 vs 4) !!
SEGURIDAD RIOCIGUAT
� En estudio RISE – IIP realizado en pacientes HP-NII(asociada a neumonías intersticiales idiopáticas) con grupo control y grupo tratado tuvo que pararse al comprobar un mayor numero de eventos en grupo tratado que en control (17 vs 4) !!
CONCLUSIONES
�RIOCIGUAT parece util en el manejo de la HPTEC, con buena tolerabilidad y pudiendo alcanzar dosis plenas sin necesidad de reducciones de dosis.
�UNICO fármaco aprobado específicamente para la HPTEC.