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TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS EN EL PACIENTE CON TRAUMA
JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ
RESIDENTE DE ANESTESIAUNIVERSIDAD CES
FEBRERO 2011
• Hemorragia no controlada es rápidamente fatal
• Trauma: 1era causa de muerte entre 1-44 años
• Mortalidad temprana secundario a Trauma– TEC (40-50%)
– Hemorragia (30-40%)
• Mortalidad Tardía– FOM
Epidemiología
Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157
• Mayoría exangue a las 48 H
• 1 /3 de las muertes en el hospital (24 h)
• 80% muertes en sala de cirugía son por hemorragia no controlada
• Riesgo de muerte si sangrado es masivo: 50%
Epidemiología
Crit Care Med 2009; 37: 3124-3157
• 50% de pacientes hipotensos tienen sangrado quirúrgico
• Concepto adquirido hace 20 años que disminuyo mortalidad por trauma
• Desde hace una década no se ha logrado disminuir dicha mortalidad
Cirugía control de daño
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• Asegurar ventilación adecuada
• Entrega de oxígeno
• Control de la hemorragia
• Perfusión tisular
Prioridades de manejo
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Clasificación del shock hemorrágico
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• Evaluar frecuencia cardiaca y presión arterial
• Saturacion venosa central de oxígeno más sensible para evaluar pérdida aguda de volemia
• La acidosis metabólica puede ser evaluada por gases arteriales: déficit de bases.
• Lactato sérico
Diagnóstico y monitorización
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Evaluación de la coagulación
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TP-INR
TPT
Plaquetas
Fibrinógeno
Hemoglobina
Prevención de sangrado
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Hipotensión permisiva hace referencia a la estrategia de reanimación donde la PAS se
mantiene entre 80 y 100 mmHg
No se aplica en trauma craneoencefálico ni medular donde se debe garantizar adecuada
perfusión tisular
Recomendaciones transfusión glóbulos rojos
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El punto de hemoglobina recomendado para transfundir varía entre 6 y 10 g/dL
Fisiologicamente: taquicardia, hipotensión, cambios
EKG, incremento en el lactato
El grado de shock, respuesta hemodinamica al manejo y las pérdidas sanguíneas deben ser
integradas a las recomendaciones para transfundir
Recomendaciones transfusión glóbulos rojos
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Transfusión de GR está indicado en pacientes con shock hemorrágico
Una estrategia restrictiva de transfusión (<7 g/dL) es igual de eficaz que una estrategia liberal
(<10 g/dL) excepto en pacientes con IAM o angina inestable
Recomendaciones transfusión glóbulos rojos
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La decisión de transfundir se basa no sólo en un valor de hemoglobina sino en la evaluación del estado de shock, la respuesta a LEV, duración y
grado de la anemia y respuesta fisiológica cardiopulmonar
En ausencia de hemorragia aguda la transfusión debe ser administrada unidad a unidad
Recomendaciones transfusión glóbulos rojos
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En pacientes que requieren ventilación mecánica, se debe considerar un valor de
hemoglobina <7 g/dL para transfundir
Considerar transfundir si Hb <7 g/dL en pacientes críticos estables
Considerar transfundir si Hb <7 g/dL en pacientes con enfermedad cardíaca estable
Recomendaciones transfusión glóbulos rojos en sepsis
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Las necesidades de transfusión deben ser establecidas en cada paciente ya que no hay evidencia clara que la transfusión mejore la
oxigenación tisular
Incrementa Do2 pero usualmente no Vo2
En las primeras 6 horas si SVCo2 <70%
Recomendaciones transfusión glóbulos rojos en TEC
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Se mantiene nivel de hemoglobina <7 g/dL como punto para transfundir en TEC
moderado a grave
En HSA se debe tomar la decisión de acuerdo a la condición clínica del
paciente, no hay soporte que esta medida mejore pronóstico
Alternativa a la transfusión
La única alternativa práctica en trauma es la de salvar sangre en el intraoperatorio
siempre y cuando el sitio de operación no esté contaminado
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Transfusión de plaquetas
Obtener conteo de plaquetas previo
Cuando transfundir?
Plaquetas <50.000/mL En TEC < 100.000 / mL
Conteo plaquetario normal con disfunción
Plaquetas < 50.000 – 100.000 / mL Disfunción plaquetaria Sangrado anticipado
Sangrado en espacio confinado
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Transfusión de plasma fresco congelado
Indicaciones
Sangrado masivo, deficiencia factores coagulación, reversa de antagonistas vitamina
k y tratamiento de PTT10-15 ml/kg
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Transfusión de crioprecipitado
Indicaciones
Fibrinogeno <80-100 mg/dL en presencia de sangrado microvascular
Transfusión masiva, sangrado, sin niveles de fibrinógeno
Deficiencias congénitas de fibrinógeno
Fibrinogeno <100-150 mg/dL según la posibilidad de sangrado o sangrado en espacio
confinado150-250 mg/dL
Anesthesiology 2006; 105:198 –208
Medicamentos
Antifibrinolíticos
Sulfato de protamina
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Monitorización y tratamiento de efectos adversos
Contaminación bacteriana
TRALI
Infecciones
Reacción a la transfusión
Contaminación bacteriana
Principal causa de muerte por transfusión
Más frecuentemente plaquetas
Se relaciona con almacenamiento a 20-24 grados
Fiebre 6 horas después de recibir transfusión
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TRALI
LESIÓN PULMONAR AGUDA QUE OCURRE EN LAS 6 HORAS SIGUIENTES A LA
TRANSFUSIÓN CON UNA CLARA RELACIÓN TEMPORAL A LA TRANSFUSIÓN
Edema pulmonar no cardiogénico
Hipoxia
Fiebre
Disnea
Incidencia 1:5000
2 modelos fisiopatológicos: anti HLA I y II
TRALI
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Infecciones
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Reacción a la transfusión
Hemolítica
No hemolítica
Hipotensión Taquicardia
Hemoglobinuria Sangrado microvascular
Fiebre
Brote
Urticaria
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Reacción a la transfusión
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En todo paciente…
TRALI
HEMÓLISIS
CONTAMINACIÓN
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