Prof. Dr. Bernardino F. Calvo, Ph.D.Laboratório de Neuropsicologia Geriátrica.
Universidad Federal de Paraíba. Brasil
El Desafío de Cuidar y Cuidarse.
Terapias no farmacológicas en las Personas Mayores
con Alzheimer o Demencias
Universidad Federal de Paraíba. Brasil
E-mail: [email protected]
− Introducción
− Terapias No Farmacológicas
− Mecanismos de acción: Variable Moduladoras de las
SUMARIO
− Mecanismos de acción: Variable Moduladoras de las Terapias No Farmacológicas
− Conclusiones
Demencia
– Una deficiencia adquirida
– Perdida de la integridad de las funciones cognitivas (memoria eotros)
– Perdida de la autonomía personal (actividades de autocuidado yotros da vida diaria)
Introducción: Demencia vs EA
otros da vida diaria)
– Clara Consciencia
– Generalmente, progresa
– Síntomas psicológicos y del Comportamiento (SPCD): apatía,agresividad, alucinaciones, delirios, desinhibición, cambios depersonalidad, comportamiento motor aberrante, deambulación
– Responsabilidad y costo para la familia
− No es posible prevenir o curar
− Resultados modestos
− Limitada eficacia a largo plazo
(Ballard, Sorensen, Sharp, 2007; Raina et al., 2008)
Introducción: Tratamiento Farmacológico
Winblad y Jelic, 2004
Doody et al., 2001;
DETERIORO
TRASTORNO
CONTEXTO
Exceso de Discapacidad
Introducción: Terapias No Farmacológicas
El Modelo de Discapacidad
LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD
RESTRICCIÓN DE LAPARTICIPACIÓN
CONTEXTO PERSONAL Y
SOCICIAL
WHO, 1980, 1998
DETERIORO NEUROLÓGICO
Persona
Introducción: Terapias No Farmacológicas
CONTEXTO SOCIAL
Persona
Kitwood, 1997: Modelo dialéctico
(El modelo dialéctico)
– Síntomas no cognitivos (SPCD) mayor impacto en la calidad devida de los pacientes y familiares (Donaldson et al 1998; IJGP 13(4), 248-256).
– SPCD esta asociado con un incremento de la institucionalización(Jerrom et al., 1993; IJGP, 8, 331-7).
– TF (acción conjunta de varios fármacos) aminora, temporalmente,los cambios cognitivos y conductuales durante el proceso de la
Introducción: Terapias No Farmacológicas
los cambios cognitivos y conductuales durante el proceso de laenfermedad (Doody RS et al 2001 (Neurology; 56: 1154-66).
– Problemas de interacción. Agravamiento clínico
– A partir desses estudos
– Necesidad de nuevas estrategias terapéuticas para inhibir laclínica de la enfermedad de Alzheimer e atenuar la progresión
– La activación regular de las redes cognitivas del cerebromediante estimulación física y/o cognitiva pueden contribuirconsiderablemente a la mejora del estado cognitivo y/ocomportamental (De Vreese et al., 2001 ).
– La terapia no farmacológica (TNF) orientada a lo cognitivo
Introducción: Terapias No Farmacológicas
– La terapia no farmacológica (TNF) orientada a lo cognitivo
genera un beneficio en el funcionamiento cognitivo ecomportamental en pacientes con demencia (Clare et al., 2003, Cochrane
review; The Cochrane Library).
– A TNF son menos costosas (Knapp et al., 2006), con escasos eventos
adversos (Spector, et al., 2003).
– A combinación de TF y las TNF genera mayores beneficios en
relación al declive cognitivo y comportamental aumenta eprolonga os efeitos sobre a cognición y l comportamiento a largoplazo (De Vreese et al., 2001 (IJGP 16, 794-809; Requena et al., 2006)
– Mejora la cualidad de vida de las personas con demencia y sus
Introducción: Terapias No Farmacológicas
– Mejora la cualidad de vida de las personas con demencia y suscuidadores (Olarazán et al., 2010).
Serna, Contador, Fernández-Calvo et al
(2010)
PACIENTES: 13 pacientes EA (moderada- grave)
PROGRAMA: Musicoterapia (musica populares –cantigas da rua- e manejo de instrumentos de percussão (–e.g., maracas, pandeireta-)
Estimulação táctil (tocar, apalpar 3 texturas diferentes – esponja, areia, algodão)
TNF conductual: Musicoterapia
diferentes – esponja, areia, algodão)
PAUTA: 5 sesiones semanales x 20 minutos (12 semanas)
CONDICIÓN: pre-post (con grupo de control – n ═ - 5)
RESULTADOS: - Mejoras nos disturbios conductuales y expresiones emocionales
Escala de observación emocional
− Mantener y fortalecer el funcionamiento cognitivo actual parareducir la tasa de deterioro y mejorar la calidad de vida (Clare,
2004).
− Proceso activo :
– Animar a la acción o a la actividad
TNF cognitiva: Términos, definición y Modelos teóricos
– Animar a la acción o a la actividad
– Enseñar nuevos caminos –memoria procedimental-:
• de ejecutar las tareas de la vida diaria,
• aumentar el funcionamiento de aspectos cognitivosespecíficos
Clare (2003)
– Estimulación cognitiva
TNF cognitiva
– Entrenamiento cognitivo
– Rehabilitación Cognitiva
Reviews in Clinical Gerontology 2003 13; 75–83
− Es eficaz (efecto estadio leve-moderado)
− Beneficios neuropsicológicos globales
− Generalización en síntomas conductuales y a las AVD.
− Estimulación cognitiva global es mas eficaz en mejorar el
TNF cognitiva: Resultados
− Estimulación cognitiva global es mas eficaz en mejorar elfuncionamiento cognitivo dos pacientes con EA que laestimulación cognitiva más especifica
– El efecto de las TNF cognitivas no dependerán do efecto de la TF
– Los efectos pueden mantenerse incluso durante un año o dos
(Sitzer, Twamley y Jeste, 2006; Woods et al., 2005; Woods et al., 2012; Chapman 2004; Requena, 2006)
Sesiones
5 sesiones a la semana,
de 45 minutos
TNF cognitiva: Resultados
Tratamiento Farmacológico (ChEI) + EST;
Requena et a., 2004
Escala de depresión
Pacientes Intervención Sesiones
DCL (12) − 40 en tratamiento (ChEI) +
EST.
− 40 controles
103 Sesiones en un año
(dos veces a la semana, de
3,5 horas por cada período
de sesiones)
Alzheimer Leve (48)
Alzheimer Moderado (24)
TNF cognitiva: Resultados
Olazarán et al., (2004)
Control (sin TNF)
CHEI + TNF
Limitaciones
– Falta de consistencia en relación al contenido de la intervención
– Efectos del entrenamiento no se generalizan a las AVDs
TNF cognitiva: Resultados
– Programas multimodales
– Gran variación en:
– Duración de la intervención; Modalidad del formato(hogar, grupal, individual); Envolvimiento del cuidador familiar; TNT cognitiva por computador, con videojuegos vs clásicas
Los beneficios de la TNF cognitiva pueden estar modulados por deferentes variables
– Intensidad del trastorno cognitivo
– Consciencia de los propios déficits (Anosognosia)
– Posología,
TNF cognitiva: Mecanismos de ação: Variável Moduladoras
– Tipo de tarea utilizada (actividades de laboratorio o relacionadas con situados cotidianas),
– Modalidad de ejecución (clásica o mediante computador, videojuego, etc),
– Motivación y interés del paciente
– Formato de administración (individual o grupal).
Trabajo individualizado
– Promueve la atención, motivación y envolvimiento en la tarea, con la facilitación de los refuerzos
TNF cognitiva: Mecanismos de ação: Variável Moduladoras
– El formato individual de las personas con EA genera mejores resultados que el formato grupal
Fernández-Calvo et al., 2010
PACIENTES: 45 EA (deterioro leve) en tto con Anticolinesterásicos
PROGRAMA: Programa de EC integral (ejercicios cognitivos –memoria, atención,
Fernández-Calvo et al., 2010. RPPC, 15 (2), 115-123TNF cognitiva: formato individual
memoria, atención, razonamiento, etc.)
PAUTA: 36 sesiones x 60 minutos (3 veces X 12 semanas)
CONDICIONES: Asignación aleatoria ciego simple
EAI = individual
EAG = Grupa
EANT = lista de espera
RESULTADOS: Formato individual generó mejores beneficios que el formato grupal.
ADAS-cog: Cambio en las puntuaciones
pre y pos-tratamiento para los grupos
EAI< EAG< ENT
Fernández-Calvo et al., 2010. RPPC, 15 (2), 115-123TNF cognitiva: formato individual
NPI-Q: Cambio en las puntuaciones pre y pos-
tratamiento para los grupos
EAI< EAG< ENT
EAI= EAG< ENT
RESULTADOS: Formato individual generó mejores beneficios que el formato
grupal.
Escala de Cornell. Cambio en las puntuaciones pre y pos-tratamiento para los
Fernández-Calvo et al., 2010. RPPC, 15 (2), 115-123TNF cognitiva: formato individual
RDRS-2. Cambio en las puntuaciones pre y pos-tratamiento para los grupos EAI= EAG< ENT
EAI<EAG< ENT
Los programas computarizados no logran
• Mantener la atención e concentración en lospersonas con demencia
• Implicación los pacientes durante la tarea
− No significativa (escuela)
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
− No significativa (escuela)
• Motivación sobre lo que se trabaja (no refuerzo)
− Alternativa: Actividad lúdica
− Utilizaos de videojuego
Fernández-Calvo et al., 2012
Beneficios potenciales d los videojuegos
� Incremento de la motivación jugar, no entrenar.
� Disminución de la ansiedad entrena sigilosamente
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
� Incrementa la adherencia al programa de entrenamiento
� Entrenar en casa jugando – más completo
� Bajo coste
Green and Bavelier, 2008
Fernández-Calvo et al., (2011)
PACIENTES: 45 pacientes con EA (leve)
PROGRAMA: EC basado videojuego (WII de Nintendo) + refuerzo
Fernández-Calvo et al., 2011. Psicothema, 23 (1), p44-50
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
Fernández-Calvo et al., (2011)
DURACIÓN: 1 hora x 3 veces semana (12 semanas)
CONDICIONES: asign. aleatoria (videojuego, PPI y GC)
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
CONDICIONES: asign. aleatoria (videojuego, PPI y GC)
RESULTADOS: Mejora cognitiva y conductual
RESULTADOS: Intervención videojuegos (lúdica) mayores beneficios que una intervención clásica (lápiz e papel).
ADAS-cog: Cambio en las puntuaciones pre y
pos-tratamiento para los grupos
EAI< EAG< ENT
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
NPI-Q: Cambio en las puntuaciones pre y
pos-tratamiento para los grupos
EAI= EAG< ENT
RESULTADOS: Intervención videojuegos (lúdica) mayores beneficios que una intervención clásica (lápiz e papel).
Escala de Cornell. Cambio en las puntuaciones pre y pos-tratamiento para los
EAI<EAG< ENT
TNF cognitiva: TNF nuevas tecnologías
RDRS-2. Cambio en las puntuaciones pre y pos-tratamiento para los grupos
EAI= EAG< ENT
Conclusión I
– Existen evidencias sobre la eficacia de una amplia variedad de TNF.
– Las TNF cognitivas es un procedimiento adecuado para retrasar eldecaimiento de las habilidades cognitivos y disminuir los trastornosneuropsiquiátricos en pacientes con demencia
– Existen diferentes variables intervinientes que pueden mejorar losbeneficios de las TNF cognitivasbeneficios de las TNF cognitivas
– La TNF son de bajo coste, centrándose en gasto en recursos humanos,e no en el uso de costosas tecnologías en fármacos
– Alternativa al TF en países en vías de desenvolvimiento
– TNF son raramente recomendadas después do diagnóstico de unademencia
NICE-SCIE guidance on the management of the
dementias (2006) www.nice.org.uk
People with mild/moderatedementia of all types should begiven the opportunity to
Conclusión II
given the opportunity toparticipate in a structuredgroup cognitive stimulationprogramme … provided byworkers with training andsupervision … irrespective ofany anti-dementia drugreceived …’
Tipo de TNF GDS-3-4 GDS 5 GDS 6 GDS 7
Estimulación cognitiva estructurada + +
Estimulación estructurada (global) + + + +
Rehabilitación cognitiva + + +
Entrenamiento cognitivo + +
Terapia Recreativa + + +
Terapia Ocupacional + + +
Conclusión III
Terapia Ocupacional + + +
Ayuda gradual en AIVD + +
Ayuda gradual en ABVD + + +
Modificación del entorno + + + +
Manejo conductual + + + +
Orientación a la realidad + + +
Reminiscencias + + +
Musicoterapia + + + +