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CUIDADOS ESPECIALES I CURSO 2015 / 2016
TEMA 4: TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA ENFERMEDAD TERMINAL
1. Dolor en cuidados paliativos. Principios y bases generales.
2. Dimensiones del dolor. Tratamiento actual del dolor. Escala terapéutica de
la OMS. Concepto de tolerancia y dependencia. (SEMINARIO ).
3. Valoración del dolor: escalas uni y multidimensionales. (SEMINARIO ).
4. Tratamiento farmacológico. Opiaceos y AINES. Tratamiento con
coadyuvantes.
5. Bloqueos. Estimulación eléctrica transcutánea. Iontoforesis.
6. Otras vías de administración de fármacos: transdérmica, subcutánea,
epidural e intratecal.
7. Sistemas parcialmente implantables.
8. Terapias no farmacológicas.
1. Dolor en cuidados paliativos. Principios y bases generales.
Concepto de dolor:
El dolor es una sensación o experiencia desagradable, sensorial y
emocional que se asocia con una lesión tisular verdadera o potencial.
Es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes en FFV (fase final
de la vida).
Puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cáncer.
Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad, como
consecuencia de algunos tratamientos o relacionados con su situación
de inmovilidad y debilidad general.
No hay que olvidar otras posibles causas de dolor no directamente
relacionadas con la enfermedad (artrosis, etc).
Analgesia:
RAE:
Falta o supresión de sensación dolorosa, sin pérdida de la sensibilidad.
Wikipedia:
Un analgésico es un medicamento que sirve para calmar o eliminar el dolor.
Diccionario médico:
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Eliminación de la sensación del dolor mediante el bloqueo artificial de las
vías de transmisión del mismo y/o de los mediadores dolorosos.
Principio del doble efecto:
Es un principio universal sin el cual la medicina sería imposible.
Este se basa en que todo tratamiento puede tener un riesgo inherente.
Las condiciones que deberían darse para que un acto que tiene dos efectos
(uno bueno y uno malo), sea lícito y moralmente aceptado son:
o Que la acción sea en sí misma buena o indiferente.
o Que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino solo
tolerado.
o Que el efecto bueno no sea causado por el malo.
2. Dimensiones del dolor. Tratamiento actual del dolor. Escala
terapéutica de la OMS. Concepto de tolerancia y dependencia.
(SEMINARIO ).
Principios generales para atender al paciente con dolor en la fase final de
la vida:
Evaluar el dolor:
o Intensidad.
o Causas.
o Cronología.
o Repercusiones en el paciente y familia.
Revaluar la respuesta analgésica, así como la aparición de efectos
secundarios de la medicación.
Abordar a la persona con dolor y su entorno mediante técnicas
psicosociales y tratamientos analgésicos adecuados.
Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según intensidad del
dolor (posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).
Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.
No usar de forma conjunta opioides potentes y débiles.
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Adelantarse a posibles efectos secundarios de los fármacos con medidas
preventivas.
Instruir al paciente y a su familia sobre pautas a seguir en caso de dolor
irruptivo, respuesta analgésica insuficiente o aparición de efectos
secundarios.
Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo
profesional que atiende al paciente en caso de dudas o problemas con el
tratamiento.
Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.
Disponer la administración pautada de analgésicos.
Dolor total:
Concepto que implica las diferentes dimensiones que modifican la
percepción y manifestación del dolor, integrado en el concepto de
sufrimiento.
Integra no sólo lo físico:
o Físico.
o Social:
Qué va a ser de mi familia cuando ya no esté, cambio familiar,
aislamiento…,etc.
o Espiritual:
¿Por qué a mi?, cuestiones sobre Dios…,etc.
o Psicológico:
Enfado, ira…,etc.
Concepto de tolerancia y dependencia:
La tolerancia se produce cuando una persona consume un fármaco de
forma continuada y su organismo se habitúa a ella.
Como consecuencia, se desarrolla un proceso psicológico y físico que hace
necesario aumentar la dosis de forma progresiva para conseguir los mismos
resultados o efectos.
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También hablamos de tolerancia como la cualidad de una sustancia de que
con el uso continuado y con la misma dosis, produzca un efecto cada vez
menor.
o Tolerancia cruzada:
Implica que cuando una persona ha desarrollado tolerancia a una droga,
la haga extensiva también a todas las drogas de su mismo grupo
farmacológico
o Tolerancia inversa:
Se da cuando con una dosis menor, conseguimos el mismo o mayor
efecto.
La dependencia física es el estado de adaptación del organismo que
necesita un cierto nivel de presencia del fármaco o sustancia para funcionar
normalmente.
o Dependencia psicológica:
Estado de adaptación que impulsa a la persona a consumir una nueva
dosis para experimentar los efectos del placer y/o evitar el malestar
derivado de la privación.
o Dependencia social:
Necesidad de consumir una sustancia como manifestación de
pertenencia a un grupo social que nos proporciona signos de identidad.
Prejuicios asociados al uso de morfina:
Es peligrosa porque causa depresión respiratoria no, porque el dolor es
un antagonista de este síntoma.
Por vía oral es inefectiva se absorbe peor y es necesario pautar de 2-3
veces más.
Provoca euforia.
Crea adicción.
La tolerancia se produce rápidamente.
Evaluación del dolor:
Abarca cuatro aspectos globales:
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o A: descripción Localización, duración y características.
o B: mecanismo Nociceptivo, neuropático o mixto; orgánico o funcional.
o C: causas probables.
o D: aspectos no físicos concepto de “dolor total”.
Otras características a tener en cuenta:
o T: temporalidad Desde cuando duele.
o S: severidad Intensidad, evaluada mediante escalas.
o R: radiation Dónde y hacia dónde se irradia el dolor.
o Q: quality Características que presenta el dolor, a fin de
deducir su mecanismo predominante (nocicepcivo, neuropatico o misxto)
o P: paliación y provocación Qué alivia o precipita el dolor.
3. Tratamiento farmacológico. Opiaceos y AINES. Tratamiento con
coadyuvantes.
Protocolo terapéutico farmacológico:
Considerar:
o Tipo de dolor según mecanismo.
o Intensidad del dolor.
o Tratamiento analgésico previo.
o Criterio de analgesia de amplio espectro.
o Principios para el uso de analgésicos.
Tipos de dolor:
Puede ser:
o Nociceptivo.
o Neuropático.
o Mixto frecuente en pacientes con cáncer, ya que están afectados tanto
SNP como SNC.
Según la duración:
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o Agudo:
Producido por estímulos nociceptivos somáticos o viscerales de inicio
brusco y corta duración. Poco frecuente en la fase final de la vida.
o Crónico:
Dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, más de un mes.
o Irruptivo:
Dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre un dolor
crónico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado por
determinadas maniobras conocidas por el paciente).
Según fisiopatología:
o Somático :
Por estimulación de los receptores del dolor en estructuras musculo-
esqueléticas profundas o cutáneas.
o Visceral:
Causado por infiltración, distensión o compresión de órganos dentro de la
cavidad torácica o abdominal. Se asocia a náuseas, vómitos y sudoración.
Puede ser referido, manifestándose en lugares distantes al órgano que lo
origina.
o Neuropático:
Causado por lesión directa de estructuras nerviosas, ya sea por invasión
directa tumoral, o como consecuencia de la quimio o infecciones.
o Mixto:
Coexistencia de varios de los mecanismos anteriores.
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Escala analgésica de la OMS modificada
* Algunos autores proponen añadir un cuarto escalón, en el que se
añadirían técnicas instrumentales, como la administración epidural de
opioides, bloqueos simpáticos y otras técnicas de analgesia quirúrgica
Algoritmo del tratamiento del dolor en CP
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Rotación de opioides:
Cuando la analgesia no es adecuada o ante la presencia de efectos
secundarios.
El segundo opioide utilizado con mayor frecuencia es la metadona; su
principal inconveniente es la farmacocinética imprevisible y la variabilidad
en la respuesta.
Otras alternativas menos evaluadas pero de más fácil manejo incluyen el
fentanilo, oxicodona e hidromorfona.
El fentanilo presenta la ventaja añadida de su administración transcutánea.
Existe una amplia variabilidad individual en la respuesta a los opioides.
Las tablas de conversión de dosis son orientativas y su uso requiere una
valoración cuidadosa, monitorizando la respuesta individual al tratamiento.
Al inicio del tratamiento con opioides es necesario pautar laxtantes.
En caso de que sea un síntoma de difícil control se puede cambiar a
fentanilo.
Fármacos adyuvantes:
Son fármacos cuy principal acción no es la analgésica, pero que funcionan
como tales en algunos tipos de dolor.
En CP se utilizan para potenciar el efecto de los analgésicos, habitualmente
de los opioides, para disminuir la dosis de los mismos o en cuadros de dolor
complejo.
Su uso es casi obligado en el dolor neuropático o en las metástasis óseas
dolorosas.
También se emplean para tratar la comorbilidad en el paciente con CP.
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Analgésicos coadyuvantes en el tratamiento del dolor
4. Terapias no farmacológicas.
Terapias alternativas y complementarias:
Acupuntura.
Musicoterapia.
Aromaterapia.
Meditación.
Masaje.
Relajación muscular o hipnosis.
Dolor neuropático:
No existen ECA realizados específicamente en pacientes en CP con dolor
neuropático.
Por ello se requiere extrapolar los hallazgos de estudios realizados en otras
poblaciones, neuropatía diabética y neuralgia postherpética.
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Fármacos eficaces:
o Antidepresivos tricíclicos.
o Antiepilépticos.
o Opioides.
o Capsaicina tópica y lidocaína tópica.
Ante la sospecha de un dolor de origen neuropático en un paciente en la
etapa final de su vida, los antidepresivos tricíclicos son la primera opción.
En caso de intolerancia, pasar a los antiepilépticos.
Cuando presenta un dolor asociado que requiere analgesia con opioides,
estos son la primera opción.
Puede contemplarse la asociación de morfina con gabapentina.
Dolor irruptivo:
Morfina V.O es el fámarco de primera opción (1/6 de dosis diaria total).
Recientemente, el fentanilo oral transmucosa, comparado con la morfina
oral, muestra un alivio más rápido del dolor, pero con los inconvenientes de
la dificultad en el ajuste de las dosis y de su elevado coste.
Dolor óseo metastásico:
Muy común en neoplasias de próstata, mama y pulmón.
Además del alivio del dolor, el tratamiento tiene como objetivo la prevención
de complicaciones como hipercalcemia, fracturas y lesiones neurológicas
(sobre todo compresión medular maligna).
Los tratamientos disponibles para las metástasis óseas, además de
analgesia (según escalera analgésica con énfasis en la utilización de AINE)
son los bifosfonatos, la radioterapia, la quimioterapia, los radioisótopos y las
técnicas quirúrgicas.
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Tratamiento de los pacientes con metástasis óseas dolorosas
Conceptos erróneos asociados al dolor:
Autoridad del dolor. Es algo que solamente siente el paciente, pero que se
puede cualificar subjetivamente mediante escalas.
Una reacción emocional ante el dolor no significa que el dolor esté causado
por un problema emociona.
El dolor es real. La simulación es difícil.
La falta de expresión dolorosa no significa ausencia de dolor. Los enfermos
minimizan sus expresiones por: evitar ser quejica, ser buen paciente,
agotamiento, distracción…,etc.
Teorías sobre el dolor:
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