TEMA 18
Infecciones del sistema nervioso central.Análisis microbiológico del
líquido cefalorraquídeo.
1. Características generales del sistema nervioso central1.1. Líquido cefalorraquídeo
2. Vías de infección del sistema nervioso central3. Enfermedades del sistema nervioso central
3.1. Meningitis3.1.1. Meningitis purulenta
3.1.1.1. Principales bacterias causantes de meningitis aguda3.1.1.2. Principales microorganismos causantes de
meningitis crónica3.2. Encefalitis
4. Toma de muestras5. Transporte y conservación de la muestra6. Examen directo de la muestra
6.1. Observación macroscópica6.2. Estudios químico, antigénico y molecular6.3. Estudio microscópico del sedimento6.4. Pautas para la interpretación de los resultados del análisis hematológico y
químico del líquido cefalorraquídeo de niños y adultos7. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo
Tema 18. Infecciones del sistema nervioso central. Análisis microbiológico del líquido cefalorraquídeo.
1. Características generales del sistema nervioso central
1.1. Líquido cefalorraquídeo
Localización
Circula a lo largo de todo el SNC (entrePiamadre y Aracnoides, por el espaciosubaracnoideo)
1.1. Líquido cefalorraquídeo
Formación y renovación
Formación: cavidades del cerebro
Renovación: cada 3-4 horas
LCR “viejo”: reabsorbido a través de vellosidades aracnoideas (pasa a sangre)
En sangre: depuración y eliminación deresiduos
Funciones
Amortigua la masa cerebral (el cerebro“flota” en el LCR, reduciendo 30 vecessu peso efectivo)
Transporta nutrientes (células nerviosas)
Elimina productos de desecho (tejidos nerviosos)
Propiedades y composición normal
Líquido incoloro (aspecto de agualimpia) y estéril
Sometido a presión (una punción haceque fluya libremente)
Contiene un máximo de 4 linfocitospor mm3
No contiene eosinófilos
Contenido en glucosa: 45 – 100 mg/dL (50 – 70%contenido en sangre)
Contenido en proteínas: 15 – 50 mg/dL
1.1. Líquido cefalorraquídeo
2. Vías de infección del sistema nervioso central
Diseminación hematógena
La más frecuente
Entrada al espacio subaracnoideo a través de vasos sanguíneos del cerebro
Diseminación directa
Desde infección cercana o contigua al SNC (otitis media, sinusitis, mastoiditis)
Defectos anatómicos en las estructuras del sistema nervioso central
Consecuencia de cirugía, traumatismos o anomalías congénitas
Ingreso fácil y rápido de microorganismos (incluso de microbiota) en SNC
Vía intraneural directa
La menos frecuente (a través de los nervios) (virus: rabia, herpes, varicela)
3. Enfermedades del sistema nervioso central
3.1. Meningitis
• Purulenta
- Exudado inflamatorio importante, gran cantidad de PMN en casostípicos
- Principalmente causada por bacterias
• Aséptica
- Aumento de linfocitos y otras células mononucleares
- Principalmente causada por virus
- Meningitis bacteriana parcialmente tratada (terapia antibiótica previa)
- También por quistes, tumores, drogas u otras causas no infecciosas
3.1.1. Meningitis purulenta
• Meningitis aguda
- Fiebre, rigidez de nuca, cefalea, náuseas, vómitos, carencias sensorialesy alteración mental (comunes a todas las meningitis y encefalitis)
- Comienzo brusco y progreso rápido
- LCR con gran cantidad de células inflamatorias (sobre todo PMN)
- Menor concentración de glucosa y mayor concentración de proteínas
- Secuelas en niños frecuentes y graves
• Meningitis crónica
- Generalmente en pacientes inmunodeprimidos
- Síntomas y patogenia similares a meningitis aguda
- Comienzo y progreso lentos
3.1.1.1. Principales bacterias causantes de meningitis aguda
Etiología depende de edad del paciente
Edad: factor más importante del hospedador para adquirir meningitis bacteriana
95% de los casos: niños menores de 5 años
Recién nacidos
Muchos microorganismos tienen origen materno (adquiridos en el parto)
- Inmadurez del sistema inmunitario del neonato
- Presencia de los microorganismos colonizando el tracto vaginal materno
- Mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica del recién nacido
Niños (entre 6 meses y 5 años)
Adultos
3.1.1.2. Principales microorganismos causantes de meningitis crónica
Bacterias
Hongos
Parásitos
3.2. Encefalitis
Inflamación del parénquima cerebral (generalmente virus)
Meningoencefalitis: cuadro de meningitis concomitante con encefalitis
Clínica no siempre distinguible de la de meningitis bacteriana (recuento celularmuy inferior en casos típicos)
Frecuente en meses más calurosos
Principales virus productores de encefalitis
4. Toma de muestras
Punción lumbar
Exclusivamente por especialista
Paciente recostado (o sentado)con rodillas flexionadas yespalda arqueada (separarvértebras lumbares)
Aplicar antiséptico (yodo) sobrezona (impedir contaminación conmicrobiota de la piel)
Introducir aguja entre tercera ycuarta vértebras lumbares
LCR sale a presión (incrementada enmeningitis) y se introduce en jeringao se recoge directamente en el tubo
4. Toma de muestras
4. Toma de muestras
Recomendado: extraer 5 mL de LCR(1-3 mL puede ser suficiente)
Entre 5 y 10 mL si se sospecha presenciade Mycobacterium o Cryptococcus (conmenor cantidad difícil identificación)
LCR se reparte en tres tubos:
Tubo 1: recuento celular y tincionesdiferenciales
Tubo 2: tinción de Gram y cultivo
Tubo 3: determinación de proteínas y glucosa, pruebas especiales (pruebasserológicas, detectar antígenos, citología)
5. Transporte y conservación de la muestra
La muestra de LCR debe ser llevada rápidamente al laboratorio
Si no se procesa inmediatamente:
- Sospecha de infección bacteriana: mantener a temperatura ambiente oincubar a 35ºC
- Sospecha de infección vírica: refrigerar a 4ºC durante 24 horas ocongelar a –70ºC (nunca a temperatura superior) si la demora es mayor
6. Examen directo de la muestra
6.1. Observación macroscópica
LCR turbio suele indicar infección bacteriana
LCR transparente suele indicar no infección o infección vírica (u otras causas)
LCR enrojecido indica vaso atravesado durante la punción (en casos extremoshemorragia intracraneal)
6.2. Estudios químico, antigénico y molecular
Muestra mayor de 1 mL: centrifugar (1.500 g, 15 minutos) (concentrar bacterias)
• transferir sobrenadante a tubo estéril (control periódico de tubos utilizandotubos estériles con LCR negativo)
- determinar contenido de proteínas y glucosa
- detectar antígenos
• mezclar sobrenadantes negativos y esterilizar (útiles como diluyentes enotras pruebas y como control de calidad de los tubos)
• dejar 0,5 mL para resuspender sedimento
- examen directo
- cultivo
- PCR
6.3. Estudio microscópico del sedimento
Observación en fresco (contraste de fases): detección de protozoos
Tinción de Gram a todo sedimento de LCR
Después del examen debe informarse la presencia o ausencia de bacterias,células inflamatorias y eritrocitos
Morfología en tinción de Gram (mas datos clínicos del paciente) permite ladeterminación presuntiva de la etiología en la mayoría de casos de meningitisbacteriana (dentro de los primeros 30 minutos después de recibida la muestra)
Ejemplos:
- Cocos Gram negativos: Neisseria meningitidis
- Cocobacilos Gram negativos: Haemophilus influenzae
- Cocos Gram positivos: Streptococcus pneumoniae
- Levaduras (se tiñen como Gram positivas): Cryptococcus neoformans
6.4. Pautas para la interpretación de los resultados del análisis hematológico yquímico del líquido cefalorraquídeo de niños y adultos
Cuadro Leucocitos/ Tipo celular Proteína Glucosa*clínico mm3 predominante
Normal 0 – 5 Ninguno 15 – 50 mg/dL 45 – 100 mg/dL
Infección 2 – 2.000 Mononuclear Normal o Normalvírica (80 promedio) (20 -75% tienen ligeramente
PMN al comienzo elevadade la infección) (50 – 100 mg/dL)
Infección 5 – 20.000 PMN Elevada Baja (< 45 mg/dL)purulenta (800 promedio) (> 100 mg/dL) pero puede ser
normal al comienzode la enfermedad
Tuberculosis 5 – 2.000 Mononuclear Elevada Normal o bajay hongos (100 promedio) (> 50 mg/dL) (< 45 mg/dL)
* Valor de glucosa en LCR de 50 a 70% del valor en sangre (proporción LCR/suero 0,6)
7. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo
Como rutina para la detección de bacterias se debe incluir:
• Agar chocolate (necesario para recuperarmicroorganismos exigentes comoHaemophilus influenzae y Neisseriameningitidis)
• Agar sangre (crecen bien los estreptococos)
• Caldo tioglicolato
Las placas deben incubarse a37ºC con una atmósfera de CO2al 5 -10% y, por lo menos,durante 72 horas
El caldo debe ser incubado almenos 5 días a 37ºC (tapón flojopara permitir intercambio degases)
Agar chocolate
Agar sangre
Caldo tioglicolato
7. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo
Para la detección de hongos se recomienda:
• Agar glucosa de Sabouraud (sin sangre)
• Agar infusión de cerebro y corazón con 5%de sangre de oveja (BHIB agar)
Las placas para hongos deben ser incubadas a 30ºCdurante 4 semanas (si es posible, incubar dos juegos de placas, a 30ºC y 35ºC)
Los virus pueden ser cultivados en cultivos celularesAgar glucosa de Sabouraud
Agar infusión de cerebroy corazón con sangre
7. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo
Se pueden utilizar medios específicos para la recuperación de algunas bacterias
• Agar de Thayer-Martin modificado (Neisseria meningitidis)
• Agar sangre con estría estafilocócica (Haemophilus influenzae)
• Agar de Lowestein-Jensen (Mycobacterium tuberculosis)
• Agar de MacConkey o agar EMB (Escherichia coli)
Agar Thayer-Martinmodificado
Agar de MacConkey
Agar EMBAgar de Lowestein-Jensen