Solicitud TDC PNSolicitud de Tarjeta de Crdito Persona NaturalVivir BienDatos Personales del SolicitantePrimer nombreSegundo nombrePrimer apellidoSegundo apellido o de casadaCdula de Identidad / pasaporteSexoEstado civilCargas familiaresVEFMSoltero(a)Casado(a)Divorciado(a)Viudo(a)Concubino(a)NacionalidadLugar de nacimientoFecha de nacimientoSi es naturalizado, N Cdula anteriorTiempo en el pasNmero de telfono celularCorreo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)Grado de instruccinNo PoseeBachillerTcnico SuperiorUniversitarioActividad u oficioProfesinDatos del CnyugeNombresApellidosCdula de Identidad / pasaporteNmero de telfono celularNmero de telfono fijoVETrabajaEmpresa donde trabajaNmero de telfono oficinaActividad u oficioIngreso mensual (Bs.)SINODomicilio del SolicitanteUrbanizacinCalle / carrera / avenidaEdificio / conjunto / quintaN. de piso / apartamento / casaParroquiaMunicipioCiudadEstadoZona postalNmero de telfono fijoTipo de viviendaPropiaAlquiladaDe un familiarHipotecadaOtra (Especifique):Aos en esta direccinCuota mensual o alquilerAcreedor hipotecario o arrendadorActividad Econmica del SolicitanteRelacin LaboralEmpleadoEmpresa donde trabajaDependienteIndependienteAdministracin pblicaAdministracin PrivadaAntigedadCargo que ocupaIngresos principalesOtros ingresosOtra actividad econmicaEmpresa propia registradaLibre ejercicioRegistro Informacin Fiscal (RIF)SINOEspecifique:SINOSINODireccin de la OficinaUrbanizacinCalle / carrera / avenidaEdificio / conjunto / quintaN de piso / apartamento / casaParroquiaMunicipioCiudadEstadoZona postalNmero de telfono 1Nmero de telfono 2 / FaxCorreo electrnicoDatos del Empleo AnteriorNombre de la empresaFecha de ingresoFecha de egresoNmero de telfono fijoDatos de Familiares que no vivan con el SolicitanteNombresApellidosNmero de telfono fijoNmero de telfono celularReferencias PersonalesNombresApellidosNmero de telfono fijoNmero de telfono celularReferencias de otras Tarjetas de CrditoBanco emisorAntigedadLmite (Bs.)Tipo de tarjeta aprobadaCondicinClsicaDoradaPlatinumBlackSignatureTitularAdicionalClsicaDoradaPlatinumBlackSignatureTitularAdicionalClsicaDoradaPlatinumBlackSignatureTitularAdicionalClsicaDoradaPlatinumBlackSignatureTitularAdicionalReferencias BancariasBancoTipo de cuentaNmero de cuentaBalance PersonalAl: / / ActivosMonto (Bs.)Pasivo y patrimonioMonto (Bs.)1. Bancos6. Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)2. Cuentas por cobrar7. Tarjetas de crdito3. Activos fijo8. Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)4. Otros activos9. Total pasivos (6+7+8)5. Total activos (1+2+3+4)10. Total patrimonio (5-9)11. Total pasivo y patrimonio (9+10)Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)Nombre de adicional N 1Apellidos de adicional N 1Nombre de adicional N 2Apellidos de adicional N 2Cdula de Identidad / pasaporteParentescoSexoEdadCdula de Identidad / pasaporteParentescoSexoEdadVEFMVEFMFirma de adicional N 1Firma de adicional N 2Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instruccionesNmero de cuentaTipo de cuentaSaldo a cargarAhorroCorrienteMnimoTotalFormalizacin de la Solicitud / AutorizacinYo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.LugarFechaFirma del solicitanteHuella dactilarNota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.Para uso de la Red de Oficinas o Unidad EspecializadaCaptado enCdigo de OficinaNombre de la Oficina / UnidadOficinaEventoPromocin EspecialCliente captado porRecomendado porNombresApellidosNombresApellidosCdula de Identidad / PasaporteCargoCdula de Identidad / PasaporteCargoVEVEFirma y SelloFechaFirma y SelloFechaObservaciones

&RVPAC-FO-032-01/04-15

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