“AÑO DIVERSIFICACIÓN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIÓN”

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”

Solicito: ……………………………………..……………………………………..

SEÑOR ELVIS GABRIEL CADILLO OBREGONPRESIDENTE DE LA “ASOCIACION CULTURAL PASIONES PERUANAS HUARAZ”

DATOS DEL SOLICITANTE (Nombre y Apellido)

CARGO ACTUAL

DNI CODIGOTELF. EMAIL

DOMICILIO (Av. Jr. Pasaje, Calle Urb. Distrito – Provincia)

FUNDAMENTO DEL PEDIDO………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………..DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN.………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Huaraz, ……. De……………. Del 20…… ________________________ Firma