Av. 27 de Febrero No. 50, Edificio ARS Palic, Urb. El vergel, Santo Domingo, Rep. Dom., Tel.: 809-381-5000, Fax: 809-381-4646, Desde el interior sin cargos 1 (809) 200-1450, E-mail: [email protected]ágina web: www.arspalic.com.do / Administradora de Riesgos de Salud Palic Salud, S.A. / Capital Autorizado: RD$ 100,000,000.00 Capital Suscrito y Pagado: RD$82,551,400.00
RNC 1-01-76158-1
SOLICITUD DE AFILIACIÓN DE DEPENDIENTES AL SEGURO FAMILIAR DE SALUD (SFS)
No. de Solicitud
F-006A
Fecha:Acreditación No. 32RNC: 1-01-76158-1
DATOS DE LOS DEPENDIENTES (Favor colocar los dependientes en orden de edad de mayor a menor)
Parentesco:
Estudiante: Discapacitado: Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía:
Masc. Fem.
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento: NUI oCé dula:
SiNo
Firma del Solicitante Firma y Sello del Empleador
DATOS DEL PROMOTORCódigo Unico del SDSS:
Nombre del Promotor:
Cédula: Oficina:
Firma del promotor:
Nota: Favor anexar los siguientes documentos: 1. Fotocopia de Cédula en formato 8.5 x 11 de los dependientes mayores de 16 años; 2. Actas de nacimiento de los dependientes menores de 16 años; 3. Incluir Certificación Estudiante para mayores de 18 años.
SOLICITANTE TITULARSolicitante NSS:
Nombre Completo:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Sexo:
SiNo
Folio:Libro: No: Año:
2. NSS:
1. NSS:
Nombre Completo:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.
Estudiante: SiNo Discapacitado:
SiNo
Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía: Libro: Folio: No: Año:
3. NSS: Nombre Completo:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.
Estudiante: SiNo Discapacitado:
SiNo
Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía: Libro: Folio: No: Año:
4. NSS: Nombre Completo:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.
Estudiante: SiNo Discapacitado:
SiNo
Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialí a: Libro: Folio: No: Año:
5. NSS: Nombre Completo:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.
Estudiante: SiNo Discapacitado:
SiNo
Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía: Libro: Folio: No: Año:
6. NSS: Nombre Completo:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.
Estudiante: SiNo Discapacitado:
SiNo
Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía: Libro: Folio: No: Año:
7. NSS: Nombre Completo:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Parentesco: Fecha de Nacimiento: NUI oCedula: Sexo: Masc. Fem.
Estudiante: SiNo Discapacitado:
SiNo
Acta de Nacimiento: Municipio: Oficialía: Libro: Folio: No: Año:
No. Cédula del Solicitante:
