DIRECCION DE SERVICIOS SANITARIOS Servicio Gestión Clínica
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Sistema de Información Normalizado para los Objetivos de
Calidad (SINOC)
3
2012
Objetivos –Indicadores ae
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Autores Carlos A. Díaz Vázquez Rebeca Suárez Gutiérrez José María Navia-Osorio Pablo Mola Caballero de Rodas Oscar Suárez Álvarez Revisores versión 3 Alejandra Fueyo Gutiérrez Valentín Javier Rodríguez Martínez Rebeca Suárez Gutiérrez Servicio de Gestión Clínica Dirección de Servicios Sanitarios Servicio de Salud del Principado de Asturias © Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) Depósito Legal: AS-1636-2009
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Abreviaturas empleadas
AGC, Área de Gestión Clínica AE, Atención Especializada
SINOC, Sistema de Información Normalizado para los Objetivos de Calidad
UGC, Unidad de Gestión Clínica
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Control de versiones
V Fecha Cambio relevante Código control
1 30.11.2009 jmnov1
2
25.04.2011 Remaquetación del documento y correcciones generales en la redacción
rsgv2
2
26.04.2011 Corrección Indicador 2a2: Se introduce Meta Internacional para la seguridad del paciente 1
rsgv2
2
26.04.2011 Nueva redacción indicador 2c8: se añade contención mecánica rsgv2
2
26.04.2011
Corrección Indicador 4c2: se introduce Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 2 rsgv2
2
26.04.2011 Nueva redacción del indicador 5b2
rsgv2
2
26.04.2011
Corrección Indicador 5b3 y 5bc: se introduce Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 5
rsgv2
2
04.05.2011 Nueva redacción del indicador 5c1 y 5 c3
rsgv2
2
04.05.2011 Corrección Indicador H�.4: se introduce Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 6
rsgv2
2
04.05.2011 Se suprime el indicador C1.4 (C1.7 en la versión 2 en la herramienta)
rsgv2
2
04.05.2011
Se suprime el objetivo C2, con la consiguiente re-numeración del resto de objetivos del módulo consultas
rsgv2
2
04.05.2011
Se incluyen y re-numeran los indicadores del objetivo C2 suprimido dentro del objetivo C1 (el C3 pasa a llamarse C2 en la versión 2 y el C4 pasa a llamarse C3 en la versión 2, y el C5 pasa a ser C4)
rsgv2
2
04.05.2011
Corrección Indicador Q2.1: se introduce Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 4
rsgv2
2
04.05.2011
Se suprime el objetivo LAB.1, con la consiguiente re-numeración del resto de objetivos del módulo laboratorios.
rsgv2
2
04.05.2011
El indicador del objetivo LAB.1 suprimido, se incluye y re-numera dentro del siguiente objetivo
rsgv2
3 (actual)
14.11.2011
Se uniformiza y modifica la redacción de los indicadores: 1.a1, 1.c1, 1.e1, 1.f1, 1.g1, 2.a5, 2.b2, 2.b4, 2.c4, 2.c5, 2.c6, 2.c7, 2.c8, 2.c9, 2.c10, 2.d1, 2.d2, 2.d5, 2.e1, 2.e3, 2.f3, 3.b2, 3.b4, 3.b5, 4.a1, 4.b1, 4.b2, 4.d1, 5.a1, 5.a3, 5.b1, 5.b4, 5.b5, 5.b8, 5.b9, 5.c1, 5.c2, 5.c3, H3.1, H4.1, H6.5, H10.6, H10.7, H12.3, C 1.7, C 3.4, Q1.1, AN2.3
3 (actual) 14.11.2011
Se suprimen los indicadores 1.a2, 1.a3, 1.d1, 1.d2, 1.d3, 1.h2, 1.i1, 1.i2, 2.a3, 2.a6, 2.b1, 2.b3, 2.b5, 2.b6, 2.c2, 2.c3, 2.e2, 2.f1, 2.f2, 2.g1, 2.g2, 2.g3, 3.b1, 3.b3, 4.a3, 4.a4, 4.c3, 4.d2, 5.b2, 5.b6, 5.b7, 5.c4, 5.c5, H1.1, H1.2, H2.1, H2.2, H3.2, H3.3, H4.2, H5.1, H5.2, H6.1, H6.2, H6.3, H6.4, H7.1, H7.2, H8.1, H8.2, H9.1, H9.2, H10.1, H10.2, H10.3, H10.4, H10.5, H11.1, H11.2, H11.3, H12.2, H12.4, H13.2, H13.3, H13.4, H13.5, H13.7, H13.8, c 1.1, c 1.2, c 1.3, c 1.4, c 2.1, c 2.2, c 2.3, c 3.1, c 3.2, c 3.3, c 3.4, c 3.5, c 4.1, c 4.2, c 4.3, c 5.1, C 5.2, Q1.2, Q1.3, Q1.4, Q1.5, Q1.6, Q2.2, Q2.3, Q3.1, Q3.2, Q3.3, Q4.1, Q4.2, Q5.1, AN 2.1, AN 2.2, AN 3.1, AN 3.2, AN 4.1, AN 4.2, AN 4.3, AN 4.4
3 (actual)
14.11.2011
Se añaden los indicadores 1.a4, 1.d4, 1.i3, 2.b7, 2.c11, 2.c12, 2.f4, 2.g4, 2h.1, 3.b9, 4.a5, 5.b10, 5.b11, 5.c6, H1.3, H2.3, H3.5, H5.3, H6.6, H7.3, H9.4, H13.9, C 1.8, C 2.6, C 2.7, Q1.7, Q1.8, Q3.5, Q4.3, AN2.4, AN3.3, AN4.5
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Índice Objetivos e indicadores de Calidad para las Áreas de Gestión Clínica de Atención Especializada: SINOC-AE (SINOC Hospitales-Módulos)................................................ 8 Módulo común ............................................................................................10 SINOC. Modulo Hospitalización .........................................................................26 SINOC. Módulo Consultas................................................................................32 Modulo cirugía ............................................................................................35 Módulo Anestesia y Reanimación ......................................................................38 Módulo Laboratorios .....................................................................................41 Modulo radiología ........................................................................................48
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Documentos que complementan el “SINOC- objetivos – indicadores ae”
SINOC- fundamentos
Disponible en gestionclinica.org Detalla los principios que justifican y sustentan el SINOC
SINOC-ap
Disponible en gestionclinica.org Incluye los objetivos de calidad y sus indicadores de desempeño, con especificación del momento en que se espera que una UGC los alcance (según nivel de encuadramiento)
SINOC-despliegue de indicadores
Documentación auxiliar para los responsables de calidad de las UGC. Especifica como desarrollar cada uno de los indicadores.
DAIME-Extendido Documento que explica en detalle la herramienta DAIME de despliegue (desarrollo) de los indicadores de desempeño.
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Lo que se detalla en las siguientes páginas
Objetivo 1.a Se describe el objetivo, es el primer objetivo (a) del grupo de objetivos (1), “Derechos del paciente”, de ahí su nomenclator “1.a”
Indicador 1.a1 Se describe un indicador de desempeño*. Es el primer indicador (1) del objetivo (1.a)
(*) que en una fase posterior (dependiente de la propia AGC) estos indicadores de desempeño conducirán al establecimiento de indicadores de resultados (cualitativos o cuantitativos, según la naturaleza del indicador de desempeño).
Aunque no se explicite objetivo por objetivo, debe entenderse que todos los objetivos e indicadores deben contar con:
1. Un sistema de seguimiento y evaluación periódica
2. Registro documental que permitan una revisión externa del avance de los mismos Todos los indicadores son evaluados extensamente aplicado el DAIME-extendido.
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Objetivos e indicadores de Calidad para las Áreas de Gestión Clínica de Atención Especializada: SINOC-AE (SINOC Hospitales-Módulos) El desarrollo de las Unidades y Áreas de Gestión Clínica (UGC/AGC) del Servicio de Salud del Principado de Asturias que regula el Decreto 66/2009 tiene como uno de sus objetivos el implantar un sistema de acreditación y mejora de la calidad adaptado a las características de Asturias. Como herramienta para la determinación de objetivos e indicadores de desempeño se ha diseñado el SINOC (Sistema de Información Normalizada de Objetivos de Calidad).
El SINOC ha sido utilizado en las Unidades de Gestión Clínica (UGC) de Atención Primaria desde su constitución. La uniformidad en la cartera de servicios de Atención Primaria ha posibilitado el empleo de un modelo de SINOC común para todas las UGC. En el caso de la asistencia hospitalaria no es posible aplicar un sistema único de indicadores ya que cada AGC tiene una cartera de servicios distinta. Para solucionar este problema se diseñó el SINOC-AE: SINOC-Hospitales (módulos). Como su nombre indica se trata de un sistema modular y sus elementos se aplican a cada una de las AGC en función de sus características. SINOC-Especializada contiene un grupo de módulos básicos y otro grupo de módulos específicos. Los módulos considerados básicos son los siguientes:
• Módulo común • Módulo Hospitalización • Módulo Consultas • Módulo Cirugía • Módulo Anestesia • Módulo Laboratorios • Módulo Radiología
Las AGC de AE deben desarrollar indicadores del módulo común y del resto de módulos que les aplique (hospitalización, consultas, etc.) en virtud del tipo de asistencia que presten. A partir de los acuerdos de gestión del ejercicio 2012, para cada una de las AGCs/UGCs de Atención Especializada, se individualizan los indicadores de calidad que forman parte de su acuerdo de gestión, de forma que cada AGC/UGC disponga de un SINOC propio y singularizado, definido con el nombre de dicha AGC/UGC.
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Descripción de los Objetivos de Calidad para las AGC-AE
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Módulo común Comprende las áreas y objetivos siguientes: Área relacionada con el paciente: 1.-Derechos del Paciente a.-Garantizar el derecho de los pacientes al trato confidencial, seguridad e integridad de sus datos en todas las fases del procedimiento asistencial b.- Garantizar el Derecho de los pacientes a la participación en la mejora de la AGC c.- Garantizar el derecho de los pacientes a la información sobre sus Derechos y Deberes d.- Garantizar el derecho de los pacientes a otorgar o denegar el consentimiento en procedimientos e intervenciones e.- Garantizar el derecho de los pacientes a la intimidad f.- Garantizar el derecho de los pacientes a la autonomía personal g.- Garantizar el derecho a la mejor atención ante un conflicto ético h.- Garantizar los derechos de los pacientes en los ensayos clínicos i.- Facilitar la donación de órganos y tejidos 2.- Asistencia a los pacientes y educación a.- Elaborar e implantar un protocolo de recepción del paciente en todas las modalidades asistenciales b.- Implantar una sistemática de evaluación de los pacientes. c.- Reducir la Variabilidad de la práctica clínica (incluye tratar adecuadamente a los pacientes de riesgo clínico) d.- Garantizar la continuidad de la Asistencia. e.- Mejorar la educación del paciente en el cuidado de su salud. f.- Detectar y notificar errores. g.- Garantizar la seguridad en la sedación
Área relacionada con la AGC y los profesionales: 3.- Mejora de la organización y liderazgo a.- Dotar de una Identidad a la AGC b.- Definir la estructura de Liderazgo 4.- Competencia profesional, docencia e investigación a.-Asegurar la competencia profesional programando y desarrollando la formación de los profesionales b.- Asegurar la competencia profesional en RCP c.- Mejorar la competencia de los nuevos profesionales d.- Fomentar la Investigación.
5.- Entorno de la asistencia e infraestructura a.-Elaborar un Plan de autoprotección b.- Disponer un entorno de la asistencia seguro y saludable c.- Controlar el material médico y medicamentos
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Área relacionada con el paciente Grupo de Objetivos 1: Derechos del paciente
Objetivo 1.a
Garantizar el Derecho de los pacientes al trato confidencial, seguridad e integridad de sus datos en todas las fases del procedimiento asistencial
Indicador 1.a1 La AGC debe elaborar un modelo de COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador 1.a4
La AGC dispone de procedimientos para garantizar la confidencialidad, SEGURIDAD E INTEGRIDAD DE LOS DATOS DE LOS PACIENTES (tanto en la relación directa y personal como en todos los circuitos de intercambio de información clínica) que incluyen que la AGC identifica las personas autorizadas por el paciente a recibir información clínica y lo hace constar en la Historia
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Objetivo 1.b Garantizar el Derecho de los pacientes a la participación en la mejora de la AGC
Indicador 1.b1
La AGC dispone de un procedimiento para la GESTIÓN DE RECLAMACIONES, QUEJAS Y SUGERENCIAS de los pacientes
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador 1.b2
La AGC dispone de información obtenida a través de ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN a los ciudadanos, incluyendo sus resultados como un elemento de mejora en la adecuación de sus servicios y prestaciones
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
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Objetivo 1.c Garantizar el derecho de los pacientes a la información sobre sus Derechos y Deberes
Indicador 1.c1
La AGC dispone de una CARTA DE DERECHOS Y DEBERES de los pacientes y una política de difusión de la misma que asegure su conocimiento por parte de los pacientes
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Objetivo 1.d
Garantizar el derecho de los pacientes a otorgar o denegar el consentimiento en procedimientos e intervenciones
Indicador 1.d4
La AGC define la relación de intervenciones y/o procedimientos que requieren CONSENTIMIENTO INFORMADO y utiliza modelos de consentimiento establecidos al efecto. Además, dispone de mecanismos que permiten la trazabilidad de los mismos
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Objetivo 1.e Garantizar el derecho de los pacientes a la intimidad
Indicador 1.e1
La AGC cuenta con procedimientos que GARANTIZAN LA INTIMIDAD de los pacientes (barreras físicas en las consultas, áreas reservadas para disponer de información confidencia)
Meta
a b c1 C2 Si Si
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Objetivo 1.f Garantizar el derecho de los pacientes a la autonomía personal
Indicador 1.f1 La AGC establece un procedimiento de información pro-activa sobre DIRECTRICES PREVIAS (testamento vital)
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador 1.f2
La AGC dispone de un procedimiento para “LA SUSTITUCIÓN EN LA TOMA DE DECISIONES” (familiar, tutor o representante legal) en condiciones de incapacitación o cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención sanitaria
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Objetivo 1.g Garantizar el derecho a la mejor atención ante un conflicto ético
Indicador 1.g1 La AGC debe elaborar un protocolo para gestionar LOS CONFLICTOS ÉTICOS que puedan surgir
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador 1.g2 La AGC ha desarrollado un CÓDIGO ÉTICO, escrito y accesible a los profesionales y a los ciudadanos
Meta
a b c1 C2 Si Si
Objetivo 1.h Garantizar los derechos de los pacientes en los ensayos clínicos
Indicador 1.h1
La AGC cuenta con un sistema de SUPERVISIÓN DE TODAS LAS INVESTIGACIONES en las que participen los pacientes
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
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Objetivo 1.i Facilitar la donación de órganos y tejidos
Indicador 1.i3
La AGC está integrada en los procesos de COORDINACIÓN DE DONACIÓN Y TRANSPLANTE de órganos y tejidos. Además, dispone de una sistemática para informar a los pacientes en situación de decidir o a sus familiares, sobre el procedimiento para la donación de órganos y tejidos
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Área relacionada con el paciente Grupo de Objetivos 2: Asistencia a los pacientes y Educación
Objetivo 2.a
Elaborar e implantar un procedimiento para la recepción del paciente en todas las modalidades de prestación de la asistencia sanitaria
Indicador 2.a1 La AGC ha elaborado un PLAN DE ACOGIDA DE LOS PACIENTES que van a recibir asistencia sanitaria en sus diferentes modalidades
Meta
a b c1 C2
Si Si Si Si
Indicador 2.a2
La AGC ha elaborado e implantado un sistema de IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA DE LOS PACIENTES que van a recibir asistencia sanitaria (Meta Internacional para la seguridad del paciente 1)
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador 2.a4
La AGC ha elaborado un plan para la SUPRESIÓN O MINIMIZACIÓN DE LAS BARRERAS físicas, lingüísticas y culturales
Meta
a b c1 C2 Si Si
Objetivo 2.a
Elaborar e implantar un procedimiento para la recepción del paciente en todas las modalidades de prestación de la asistencia sanitaria (2)
Indicador 2.a5
La AGC cuenta con un procedimiento mediante el cual el paciente y los familiares autorizados para ello reciben INFORMACIÓN SOBRE LA NORMATIVA DE FUNCIONAMIENTO y organización de las plantas de hospitalización, consultas u otros lugares en los que se preste asistencia a los pacientes
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
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Objetivo 2.b Implantar un procedimiento sistematizado de evaluación del paciente
Indicador 2.b2
La AGC cuenta con un procedimiento para la identificación y registro de las necesidades de CUIDADOS DE ENFERMERÍA de los pacientes
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador 2.b4
La AGC evalúa sistemáticamente el ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES en todas las situaciones clínicas, los re-evalúa periódicamente y adopta las medidas adecuadas en caso necesario
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador 2.b7
La AGC dispone de UN PROCEDIMIENTO PARA ELABORAR LA HISTORIA CLÍNICA, los elementos mínimos que han de registrarse y la ubicación de los datos en la misma, de manera que sean fácilmente accesibles
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Objetivo 2.c Reducir la Variabilidad de la práctica clínica
Indicador 2.c1
La AGC consensúa GUÍAS COMUNES diagnosticas y terapéuticas para las patologías y procesos clínicos más frecuentes
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Objetivo 2.c Reducir la Variabilidad de la práctica clínica (2)
Indicador 2.c4
La AGC cuenta con un protocolo para el manejo de SANGRE y HEMODERIVADOS y los profesionales lo aplican siempre que es necesario
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador 2.c5
La AGC cuenta con un protocolo para la atención de los pacientes COMATOSOS O EN SOPORTE VITAL y los profesionales lo aplican siempre que es necesario
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
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Indicador 2.c6
La AGC dispone de un protocolo para el manejo de los pacientes CONTAGIOSOS E INMUNODEPRIMIDOS y los profesionales los aplican siempre que es necesario
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador 2.c7
La AGC dispone de un protocolo para el manejo de los pacientes DIALIZADOS y los profesionales lo aplican siempre que es necesario
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador 2.c8
La AGC cuenta con un protocolo para la atención de pacientes con CONTENCIÓN MECÁNICA y los profesionales lo aplican siempre que es necesario
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador 2.c9
La AGC dispone de un protocolo para el tratamiento de los pacientes que reciben QUIMIOTERAPIA O MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO y los profesionales lo aplican siempre que es necesario
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador 2.c10
La AGC dispone de una GUÍA FÁRMACO-TERAPÉUTICA que orienta a unos criterios de prescripción de calidad basados en estándares de buena práctica y los profesionales que prescriben siguen dicha política
Meta
a b c1 C2 Si Si
Objetivo 2.c Reducir la Variabilidad de la práctica clínica (3)
Indicador 2.c11
La AGC tiene definidos procedimientos para realizar una EVALUACIÓN PERIÓDICA DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador 2.c12
La AGC cuenta con un protocolo para la atención de pacientes en situación de EMERGENCIA y / o que precisen RESUCITACIÓN y los profesionales lo aplican siempre que es necesario
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
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Objetivo 2.d Garantizar la continuidad de la Asistencia
Indicador 2.d1
La AGC garantiza la CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA al usuario en todo momento, fomentando la coordinación interna (entre los profesionales y/o servicios que integran el Área) y la externa (con otras AGCs, hospitales…), así como con atención primaria
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador 2.d2 La AGC tiene protocolizado el TRASLADO DE LOS PACIENTES URGENTES
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador 2.d3
La AGC ha protocolizado las indicaciones en las que un paciente debe ser TRANSFERIDO A OTRA AGC del hospital o a otro centro, sanitario o no sanitario, incluyendo los TRÁMITES ADMINISTRATIVOS, la DOCUMENTACIÓN CLÍNICA que ha de acompañar al paciente, las necesidades de TRANSPORTE entre centros y los criterios de indicación de la necesidad de que un profesional de la AGC acompañe al paciente durante el traslado
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador 2.d4
La AGC ha protocolizado EL TIPO DE TRANSPORTE que utilizará el paciente al ser dado de alta o cuando tiene que acudir al hospital en función de sus condiciones individuales
Meta
a b c1 C2 Si Si
Objetivo 2.d Garantizar la continuidad de la Asistencia (2)
Indicador 2.d5
La AGC tiene definido un circuito que GARANTIZA LA CONTINUIDAD de la asistencia al paciente cuando surgen conflictos ante la negativa del profesional a la asistencia POR SITUACIÓN PERSONAL O CONFLICTO ÉTICO
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
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Objetivo 2.e Educar al paciente en el cuidado de su salud
Indicador 2.e1
La AGC dispone de un PROGRAMA EDUCATIVO planificado para colectivos específicos con PATOLOGÍAS CRÓNICAS, según las necesidades y capacidades de cada persona
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador 2.e3
La AGC dispone de un PROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUAL y desarrolla actividades educativas sobre las personas afectadas por PATOLOGÍAS AGUDAS
Meta
a b c1 C2 Si Si
Objetivo 2.f Detectar y notificar errores
Indicador 2.f3
La AGC establece una sistemática para NOTIFICAR AL PACIENTE LOS ERRORES que se hayan podido producir en el curso de la asistencia
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador 2.f4
La AGC establece una sistemática para DETECTAR LOS POSIBLES ERRORES que se produzcan en el proceso asistencial y establece protocolos para su notificación y estudio, de cara a instaurar políticas de prevención
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Objetivo 2.g Garantizar la seguridad en la sedación
Indicador 2g.4
La AGC establece protocolos de actuación que permiten que LA SEDACIÓN DEL PACIENTE para la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, la realice el médico responsable del paciente, SIN PARTICIPACIÓN DE UN ANESTESISTA. Dicha AGC se responsabiliza de que el MÉDICO responsable sea COMPETENTE para realizar la sedación y para ello cuenta con un programa de formación, certificación y re-certificación
Meta
a b c1 C2 Si Si
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Objetivo 2.h Controlar el dolor
Indicador 2h.1
La AGC EVALÚA SISTEMÁTICAMENTE la necesidad de TRATAMIENTO ANALGÉSICO de los paciente en todas las situaciones clínicas, los re-evalúa periódicamente y adopta las medidas adecuadas (plan y registro de la analgesia) en caso necesario en todos los ámbitos
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Área relacionada con la AGC y los profesionales Grupo de Objetivos 3 : Mejora de la Organización y Liderazgo
Objetivo 3.a Dotar de una Identidad a la AGC
Indicador 3.a1
La AGC dispone del documento donde se definen MISIÓN, VISIÓN, VALORES y los servicios que se prestan a los usuarios y a la comunidad
Meta
a B c1 C2 Si Si Si Si
Indicador 3.a2 La AGC dispone de un documento estratégico donde queda definido su PLAN DE CALIDAD
Meta
a B c1 C2 Si Si Si Si
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Objetivo 3.b Definir la estructura de Liderazgo
Indicador 3.b2
La AGC tiene constituida la COMISIÓN DE DIRECCIÓN, que cumple con las funciones encomendadas según el Decreto Regulador de Unidades de Gestión Clínica
Meta
a B c1 C2 Si Si Si Si
Objetivo 3.b Definir la estructura de Liderazgo (2)
Indicador 3.b4
La AGC cuenta con LA OPINIÓN DE SUS PROFESIONALES, mediante encuestas de satisfacción y de evaluación de funcionamiento u otras herramientas validadas
Meta
a B c1 C2 Si Si Si
Indicador 3.b5
La AGC tiene UN ORGANIGRAMA explicito de funciones y responsabilidades de sus integrantes
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador 3.b6
La AGC cuenta con al menos un GRUPO DE MEJORA, MULTIDISCIPLINAR, centrado en la evaluación de la historia clínica y de los procesos de calidad que se generen en el equipo
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador 3.b7
Existe PARTICIPACIÓN de representantes de la AGC EN ÓRGANOS DEL HOSPITAL: grupos de trabajo, comisiones técnicas, etc.
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador 3.b8 La AGC tiene implantados los procedimientos que definen los CANALES DE COMUNICACIÓN INTERNA
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador 3.b9
La AGC cuenta con un DIRECTOR-A de la UGC que cumple con las funciones encomendadas según el Decreto Regulador de Unidades de Gestión Clínica y funcionalmente, con un RESPONSABLE DE CALIDAD
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
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Área relacionada con la AGC y los profesionales Grupo de Objetivos 4 : Competencia profesional, docencia e investigación
Objetivo 4.a
Asegurar la competencia profesional programando y desarrollando la formación de los profesionales
Indicador 4.a1
La AGC conoce las NECESIDADES FORMATIVAS DE LOS PROFESIONALES del Área, mediante encuestas periódicas de evaluación de necesidades formativas, u otra herramienta que se estime oportuna
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador4.a 2 La AGC dispone de una sistemática de EVALUACIÓN PERIÓDICA DE LAS COMPETENCIAS de los profesionales
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador 4.a5
La AGC cuenta con una PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LA ACTIVIDAD FORMATIVA Y DOCENTE para sus integrantes y para los alumnos o profesionales que temporalmente realicen labores en dicha UGC (grado, postgrado y formación especializada, especificando según el caso) y elabora una Memoria Anual de la misma
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Objetivo 4.b Asegurar la competencia profesional en RCP
Indicador 4.b1
La AGC tiene definidos los NIVELES DE FORMACIÓN EN MEDIDAS DE SOPORTE VITAL BASICO necesarios para cada perfil profesional y establecerá una sistemática de comprobación de dicho nivel para cada profesional
Meta
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Indicador 4.b2
La AGC tiene definido un plan para MANTENER ACTUALIZADA LA FORMACIÓN en medidas de SOPORTE VITAL en sus profesionales, según las necesidades detectadas, que garantiza que todos los médicos y enfermeras tengan al menos 6 horas de formación en resucitación en los 36 meses previos a la evaluación
Meta
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Objetivo 4.c Mejorar la competencia de los nuevos profesionales
Indicador 4.c1
La AGC cuenta con un PLAN DE ACOGIDA a los nuevos Profesionales que incluye las medidas para asegurar su capacitación en las funciones a desarrollar en la AGC
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador 4.c2
La AGC tiene unas normas para asegurar la COMUNICACIÓN EFECTIVA Y SIN ERRORES entre los profesionales que son conocidas por todos sus miembros y se aplican sistemáticamente (Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 2)
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Objetivo 4.d Fomentar la Investigación
Indicador 4.d1
La AGC define, al menos, una LÍNEA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA y desarrolla, como mínimo, un trabajo de investigación en el contexto de dicha línea
Meta
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Indicador 4.d3
La AGC elabora una MEMORIA ANUAL DE INVESTIGACIÓN, incluida la producción científica en forma de comunicaciones a reuniones y congresos posters, publicaciones en revistas científicas y libros
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Área relacionada con la AGC y los profesionales Grupo de Objetivos 5: Entorno de la Asistencia e Infraestructura
Objetivo 5.a Elaborar un Plan de autoprotección
Indicador 5a1
La AGC dispone de UN PLAN DE EMERGENCIAS, centrado especialmente en la hipótesis de un incendio, que garantice la evacuación efectiva de todas las personas presentes en el edificio. Están claramente definidas las responsabilidades y actuaciones a seguir
Meta
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Objetivo 5.a Elaborar un Plan de autoprotección (2)
Indicador 5.a2
La AGC realizará, al menos una vez al año, un SIMULACRO DE INCENDIOS y evacuación de las instalaciones
Meta
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Indicador 5.a3
La AGC tiene definido un plan de FORMACIÓN E INFORMACIÓN ANTE CATÁSTROFES INTERNAS Y EXTERNAS donde se explicitan las responsabilidades y actuaciones a seguir. Este plan es gradual y se demuestra a través de las sesiones de formación realizadas, que en el nivel (a) y nivel (b) se referirán a formación sobre catástrofes internas (incendios y evacuación) y en el nivel (c) también sobre catástrofes externas (accidentes de tráfico, explosiones, inundaciones...)
Meta
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Objetivo 5.b Disponer un entorno de la asistencia seguro y saludable
Indicador 5.b1
La AGC garantiza un entorno de la asistencia seguro, confortable y accesible al paciente y en este sentido elabora un MAPA DE RIESGOS del centro identificando elementos y zonas de riesgo del entorno asistencial y definiendo acciones para minimizar dichos riesgos
Meta
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Indicador 5.b3
La AGC dispone de un programa de PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES (Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 5)
Meta
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Indicador 5.b4
La AGC dispone de un panel de INDICADORES DE INFECCIÓN HOSPITALARIA y se revisan y publican sus resultados periódicamente
Meta
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Indicador 5.b5
La AGC dispone de una política de HIGIENE CORRECTA DE LAS MANOS (Meta Internacional de Seguridad de Pacientes 5)
Meta
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Objetivo 5.b Disponer un entorno de la asistencia seguro y saludable (2)
Indicador 5.b8
La AGC cuenta con un procedimiento para la DISMINUCIÓN DE RIESGOS DE EXPOSICIÓN LABORAL de origen biológico, que incluye la política sobre uso de guantes, mascarillas y gafas
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador 5.b9
La AGC dispone de un procedimiento de actuación en caso de ACCIDENTE CON MATERIAL CORTANTE-PUNZANTE
Meta
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Indicador 5.b10
La AGC tiene establecido un procedimiento para la GESTIÓN DE RESIDUOS y para la gestión de materiales peligrosos (punzante y/o cortantes con restos biológicos, material radiológico si existe, etc.)
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador 5.b11
La AGC cuenta con un procedimiento para la LIMPIEZA DE SALAS, MATERIALES Y EQUIPOS, así como limpieza y esterilización del material clínico reutilizable
Meta
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Objetivo 5.c Controlar el material médico y medicamentos
Indicador 5.c1
La AGC tiene definido un procedimiento para INVENTARIAR EL MATERIAL SANITARIO de la misma y realiza su inventario periódicamente
Meta
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Indicador 5.c2
La AGC define el procedimiento para CALIBRAR EL MATERIAL SANITARIO y mantiene los equipos calibrados en tiempo y forma según las especificaciones establecidas por el fabricante
Meta
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Objetivo 5.c Controlar el material médico y medicamentos (2)
Indicador 5.c3
La AGC dispone de un procedimiento para REGISTRAR LAS INCIDENCIAS, donde se registran todas aquellas relativas al MATERIAL SANITARIO y otras incidencias similares a destacar. Además, se informa periódicamente a los profesionales de la AGC sobre la misma
Meta
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Indicador 5.c6
La AGC tiene establecida una sistemática para la CONSERVACIÓN, CONTROL E INVENTARIO DE LOS MEDICAMENTOS almacenados en los lugares en los que presta asistencia y cuenta con un responsable para ello
Meta
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SINOC. Modulo Hospitalización
El alcance del proceso “Hospitalización”, al que corresponde este módulo, es el comprendido entre el momento en el que el paciente ingresa en la planta de hospitalización del Área de Gestión Clínica (AGC) y el momento en el que la abandona por ser dado de alta o por ser trasladado a otro servicio del mismo u otro hospital.
En este módulo se tiene también en consideración el caso de los pacientes ingresado “fuera de planta”; es decir ingresados en otras plantas de hospitalización del hospital distinta a las asignadas a la AGC.
Esquemáticamente el proceso hospitalización puede representarse de la manera siguiente y desglosarse en los siguientes subprocesos:
• “Acogida” • “Asistencia médica” • “Cuidados de enfermería” • “Hostelería” • “Alta”
Proceso “hostelería”
Proceso “cuidados de enfermería”
Proceso “asistencia médica”
Salida de Planta
Ingreso en
Planta
Proceso “acogida”
Proceso “alta”
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EL proceso “Acogida” incluye las actividades que se realizan al acceder el paciente a la planta de hospitalización. Los procesos “Asistencia Médica” Y “Cuidados de Enfermería” incluyen las actuaciones sanitarias propiamente dichas sobre el enfermo. En el concepto “Hostelería” se incluyen las atenciones complementarias, no médicas, que recibe el paciente.
En el concepto alta se incluyen una serie de actividades, sanitarias y no sanitarias, necesarias para que el paciente abandone el hospital pero no deje de recibir asistencia sanitaria en ningún momento. Acogida
Objetivo H 1 Establecer la pertinencia del ingreso hospitalario
Indicador H1.3
La AGC dispone de una sistemática, que incluye tanto las INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN, así como el registro del MOTIVO DE INGRESO en la historia clínica del paciente
Meta
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Objetivo H 2 Identificar a los profesionales responsables de la asistencia
Indicador H2.3
La AGC ha elaborado un protocolo mediante el cual se ASIGNA INEQUÍVOCAMENTE a los responsables de la asistencia del paciente en cada momento, de tal modo que dicho paciente o los familiares autorizados, son capaces de IDENTIFICAR A LOS PROFESIONALES RESPONSABLES DE LA ASISTENCIA
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Objetivo H 3 Identificar las situaciones que vayan a requerir cuidados especiales
Indicador H3.1
La AGC evalúa las características físicas, psicológicas y sociales de los pacientes que sean susceptibles de producir una DEMORA EN EL ALTA por causas no estrictamente médicas y se adoptan medidas para paliarlas
Meta
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Indicador H3.4
La AGC tiene establecido un procedimiento para la detección de pacientes con RIESGO DE CAÍDA y su prevención (Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 6)
Meta
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Indicador H3.5
La AGC identifica a sus grupos de PACIENTES VULNERABLES con necesidades especiales y dispone al menos de un protocolo para la atención de pacientes en RIESGO DE ABUSO (MAYORES, DISCAPACITADOS, NIÑOS). Además, los profesionales lo aplican siempre que es necesario
Meta
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Asistencia médica y cuidados de enfermería
Objetivo H 4
Organizar la AGC de manera que se garantice la atención continua y la coordinación entre sus componentes
Indicador H4.1
La AGC está organizada de forma que se garantiza la atención del paciente por personal cualificado 24 HORAS, 7 DÍAS A LA SEMANA
Meta
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Objetivo H 5 Planificar la asistencia
Indicador H5.3
En la AGC, el médico y la enfermera responsables PLANIFICAN Y REGISTRAN LA ATENCIÓN prestada a cada paciente en las 24 horas que siguen al ingreso. La atención al paciente se presta de acuerdo con la planificación y se registra en la historia clínica
Meta
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Objetivo H 6 Emitir las órdenes de manera correcta
Indicador H6.5 En la AGC, las órdenes para realizar ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN u otros medios INCLUYEN UNA INDICACIÓN CLÍNICA, cuando sea necesaria, para su interpretación
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador H6.6
La AGC dispone de un procedimiento que define las características de LA CORRECTA EMISIÓN DE LAS ÓRDENES MÉDICAS en cuanto a: capacitación e identidad reconocible del emisor de la orden, localización de la orden en la historia clínica, seguimiento o ajuste a los protocolos y políticas de la AGC. Además, se deja constancia escrita del seguimiento de las mismas
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Objetivo H 9 Atender correctamente a los pacientes terminales y moribundos
Indicador H9.3
La AGC ha establecido un procedimiento de ACTUACIÓN EN EL CASO DE FALLECIMIENTO de los pacientes, incluyendo la atención e información a los familiares y los trámites legales necesarios
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador H9.4
La AGC dispone y aplica un procedimiento específico para la ATENCIÓN A LOS PACIENTES TERMINALES y moribundos y para sus familias, optimizando su comodidad y dignidad
Meta
a b c1 C2 Si Si
Objetivo H 7 Proporcionar una dieta adecuada a las necesidades del paciente
Indicador H7.3
La AGC facilita a todos los pacientes, previa VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL y sus necesidades, una dieta conforme a sus modelos estandarizados. Dispone de ORDEN DE ALIMENTACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA. La distribución de los alimentos se realiza según los horarios y respeta las condiciones de conservación establecidas
Meta
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Objetivo H 10 Manejar los medicamentos con seguridad
Indicador H10.6
La AGC tiene definido un procedimiento para el ALMACENAMIENTO Y LA DISPENSACIÓN de los MEDICAMENTOS PROPORCIONADOS POR EL PROPIO PACIENTE
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador H10.7
La AGC cuenta con un procedimiento que garantiza que los MEDICAMENTOS SE ADMINISTRAN AL PACIENTE ADECUADO EN EL MOMENTO ADECUADO Y EN LA DOSIS Y VÍA ADECUADOS, y registra siempre en la historia clínica la administración del medicamento al paciente
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Objetivo H 12 Proporcionar al paciente un entorno adecuado
Indicador H12.1
La AGC tiene establecido un procedimiento para hospitalizar al paciente en la HABITACIÓN MÁS ADECUADA a sus características personales
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador H12.3 En la AGC existe un REGLAMENTO y se cumple respecto al HORARIO DE VISITAS
Meta
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Alta
Objetivo H.13 Planificar el alta o derivación del paciente
Indicador H13.1
La AGC tiene establecidos unos CRITERIOS DE INDICACIÓN DE ALTA O DERIVACIÓN del paciente en el momento adecuado
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador H13.6
La AGC establece el mecanismo, si el paciente precisa realizar estudios complementarios o acudir a consultas de revisión, para PROPORCIONAR LA FECHA Y HORA de las citas, haciéndolas CONSTAR EN EL INFORME DE ALTA
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador H13.9
La AGC dispone de un procedimiento que define los CONTENIDOS MÍNIMOS QUE DEBE TENER EL INFORME que siempre reciben todos los pacientes al alta, y conserva una copia del mismo en la historia clínica del paciente, al que se le informa con lenguaje comprensible sobre el contenido del mismo
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
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SINOC. Módulo Consultas
El alcance del proceso “Consultas”, al que corresponde este módulo, es el comprendido entre el momento en el que la AGC recibe la petición de consulta y hasta el momento en el que el paciente recibe el informe de alta o seguimiento correspondiente.
Esquemáticamente el proceso “Consultas” puede representarse de la manera siguiente y desglosarse en estos subprocesos:
• Recepción de la petición de consulta y citación del paciente • Asistencia médica en la consulta • Alta o seguimiento
Recepción de la petición de consulta
Petición de consulta
Valoración de la consulta
Citación del paciente
Citación para consulta
Subp
roce
so:
Rece
pció
n de
la
peti
ción
y c
itac
ión
Consultas de seguimiento
Subp
roce
so:
Asi
sten
cia
méd
ica
en
cons
ulta
Primera consulta
Estudios complementarios
ALTA seguimiento o
derivación
Informe de Alta
Subp
roce
so:
Alt
a
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Recepción de la petición de consulta y citación del paciente
Objetivo C 1 Establecer un procedimiento para el manejo de la solicitud de consultas
Indicador C1.7
La AGC ha establecido un procedimiento para la RECEPCIÓN DE PETICIONES DE CONSULTA, con la presencia de unos elementos mínimos y asegura su CONOCIMIENTO Y DIFUSIÓN por parte de los peticionarios así como la RESPUESTA A LA SOLICITUD
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador C1.8
La AGC ha establecido un sistema para la VALORACIÓN DE LAS PETICIONES DE CONSULTA incluyendo la identificación de las personas responsables de la misma, así como un procedimiento de PRIORIZACIÓN de las peticiones según las necesidades del paciente y la comunicación final de la cita
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Objetivo C 2 Proporcionar asistencia adecuada médica y/o de enfermería en la primera consulta
Indicador C2.6 En la AGC, las consultas disponen tanto del MATERIAL definido como NECESARIO para prestar una asistencia adecuada, como de LA RELACIÓN DE MEDICAMENTOS que deben estar disponibles (y no se encuentra en la consulta ningún fármaco no incluido en dicha relación)
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador C2.7
En la AGC el paciente recibe INFORMACIÓN SOBRE LOS RESULTADOS OBTENIDOS en la primera consulta, sobre la necesidad o no de consultas sucesivas o estudios complementarios. Dispone también de un procedimiento de actuación para FACILITAR LAS CITAS SUCESIVAS cuando se precisen
Meta
a b c1 C2 Si Si
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Control de versiones: esta página corresponde a la versión 3 - 2012 del SINOC-ae (v3).
Alta o seguimiento
Objetivo C 3 Establecer un procedimiento para dar de alta al paciente atendido en consultas
Indicador C3.4
En la AGC, una vez finalizado el proceso de diagnóstico del paciente, se EMITE UN INFORME CLÍNICO que se entrega al paciente y del que se guarda una copia en la Historia Clínica. Este informe refleja, los resultados clínicos y analíticos más relevantes, la impresión diagnóstica, el tratamiento y la fecha de la siguiente consulta, si la hubiera.
Meta
a b c1 C2 Si Si
Objetivo C 4 Planificar las consultas sucesivas. En esta edición se suprime este objetivo
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Control de versiones: esta página corresponde a la versión 3 - 2012 del SINOC-ae (v3).
Modulo cirugía
El módulo incluye solamente las actividades correspondientes a los servicios quirúrgicos. Se excluyen de este módulo las acciones que corresponden específicamente al servicio de Anestesia que estarían incluidas en el módulo específico de esa AGC.
El alcance del módulo es el comprendido entre el momento en el que al paciente se le indica la necesidad de someterse a una intervención quirúrgica y hasta el momento en el que abandona el hospital.
Decisión de intervención quirúrgica
Información al paciente
Programación
Acto Quirúrgico
Ingreso hospitalario
Consentimiento informado
Postoperatorio
Alta
Estudios pre-operatorios
Cirugía ambulatoria
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Control de versiones: esta página corresponde a la versión 3 - 2012 del SINOC-ae (v3).
Objetivo Q.1 Informar al paciente adecuadamente y respetar sus decisiones
Indicador Q.1.1
En la AGC EL PACIENTE Y LAS PERSONAS AUTORIZADAS SON INFORMADAS de los motivos por los que debe ser operado, de la posibilidad de otros tratamientos alternativos y de los riesgos y beneficios
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador Q.1.7
La AGC tiene un procedimiento para INFORMAR AL PACIENTE y familia de la necesidad de HEMOTERAPIA y de los sistemas de autotransfusión. Este procedimiento contempla la actuación a seguir ante los casos de RECHAZO DE HEMOTERAPIA por motivos religiosos o de otro tipo
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador Q 1.8 La AGC ha desarrollado una sistemática de coordinación en la programación de pacientes que le permite informa a éste de la fecha probable de intervención con un intervalo de variación de fechas mínimo, y que EVITA LA CADUCIDAD DE LS ESTUDIOS PREOPERATORIOS.
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Objetivo Q.2 Garantizar la seguridad del paciente quirúrgico
Indicador Q.2.1
La AGC ha establecido un procedimiento de aplicación en todos los casos para asegurar que se interviene al PACIENTE CORRECTO CON EL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EN EL LUGAR CORRECTO. (Meta internacional para la Seguridad de los Pacientes 4)
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador Q.2.4
La AGC ha establecido UN LISTADO DE VERIFICACIONES a realizar inmediatamente antes del inicio de la intervención quirúrgica e inmediatamente después de finalizarla
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
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Control de versiones: esta página corresponde a la versión 3 - 2012 del SINOC-ae (v3).
Objetivo Q.3 Documentar los datos relevantes de la intervención quirúrgica
Indicador Q.3.4
La AGC ha establecido un procedimiento para MINIMIZAR LA INFECCIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador Q.3.5
La AGC establece cómo han de documentarse los DATOS MÁS SIGNIFICATIVOS DEL PROCESO QUIRÚRGICO, de los hallazgos y de las muestras que se hayan tomado y antes de que el paciente abandone el área quirúrgica, se añade a la historia clínica una nota o informe que incluye el diagnóstico postoperatorio y las indicaciones terapéuticas inmediatas
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Objetivo Q.4 Control del estado fisiológico del paciente
Indicador Q.4.3
En la AGC se planifica la ATENCIÓN MÉDICA Y DE ENFERMERÍA durante la intervención quirúrgica y en la fase postoperatoria inmediata y se registran los planes en la historia del paciente
Meta
a b c1 C2 Si Si
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Módulo Anestesia y Reanimación
El módulo incluye el intervalo temporal comprendido entre la recepción de la petición de consulta y hasta el momento en el que el servicio de anestesia deja de ser responsable de la atención del paciente porque es dado de alta o trasladado a la planta de hospitalización del servicio quirúrgico.
Consulta y Estudios preoperatorios
Información al paciente
Proceso intraoperatorio
Proceso preoperatorio
inmediato
Consentimiento informado
Proceso Postoperatorio
Traslado/Alta
Estudios pre-operatorios
Módulo Consulta
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Objetivo AN.1 Garantizar la seguridad en la sedación moderada y profunda
Indicador AN.1.1
La AGC tiene elaborada una normativa en la que se recogen las INDICACIONES Y PROCEDIMIENTO a seguir en la SEDACIÓN MODERADA Y PROFUNDA
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador AN.1.2 La AGC ha elaborado un protocolo en el que se estipulan los REQUISITOS PARA PRACTICAR LA SEDACIÓN bajo la responsabilidad del cirujano y sin presencia del anestesista
Meta
a b c1 C2 Si Si
Objetivo AN.2 Garantizar que el paciente puede ser anestesiado minimizando los riesgos
Indicador AN.2.3 En la AGC se RE-EVALUA AL PACIENTE inmediatamente antes de la inducción de la anestesia y el resultado de la segunda evaluación se registra en la historia clínica
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador AN.2.4
En la AGC todos los pacientes que vayan a ser anestesiados han sido EVALUADOS PREVIAMENTE POR UN ANESTESISTA capacitado para ello y los resultados de esta evaluación se registran en la historia clínica. Es el propio anestesista el que informa al paciente o familiar autorizado de los riesgos, beneficios y alternativas y recoge su consentimiento informado por escrito.
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Objetivo AN.3 Se aplica la anestesia con el menor riesgo
Indicador AN.3.3
En la AGC se ANOTAN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA ANESTESIA utilizada en la historia clínica del paciente, así como los resultados de los controles que se realizan de forma permanente al paciente anestesiado.
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
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Objetivo AN.4 El postoperatorio se controla adecuadamente
Indicador AN.4.5
En la AGC se CONTROLA Y DOCUMENTA EL POSTOPERATORIO del paciente hasta el momento en que es dado de alta del área de reanimación/despertar y se transfiere al servicio quirúrgico responsable. Esto incluye la planificación y registro en la historia clínica de la atención médica y de enfermería, la hora de entrada y salida y la emisión de un informe escrito cuando el paciente abandona el área de reanimación
Meta
a b c1 C2 Si Si
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Módulo Laboratorios
El módulo incluye los procesos comprendidos entre el momento en el que el servicio de laboratorio recibe la petición de consulta y el momento en el que el resultado sale del laboratorio con destino al servicio clínico que hizo la petición.
Recepción de la petición analítica
Recogida y/o recepción de la
muestra
Emisión del informe
Proceso de análisis
Petición
Normas de obtención y transporte
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Objetivo LAB.1 Obtener las muestras de manera correcta
Indicador LAB.1.1
La AGC ha determinado qué MUESTRAS han de obtenerse directamente por la propia AGC y qué muestras pueden proceder DE OTROS SERVICIOS clínicos intra o extra hospitalarios
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador LAB.1.2
La AGC ha establecido una SISTEMÁTICA DE INFORMACIÓN A LOS SERVICIOS PETICIONARIOS que les permita informar al paciente sobre cómo, dónde y cuándo debe presentarse para que se le haga una determinación analítica
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador LAB.1.3 La AGC ha determinado las CONDICIONES TÉCNICAS para la obtención, conservación y almacenado de las MUESTRAS
Meta
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Indicador LAB.1.4 La AGC ha establecido un procedimiento para la IDENTIFICACIÓN DE LAS MUESTRAS EN EL PUNTO DE EXTRACCIÓN
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
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Objetivo LAB.2 Transportar las muestras adecuadamente
Indicador LAB.2.1
La AGC ha determinado la manera correcta de TRANSPORTAR LAS MUESTRAS y ha informado a los responsables de cada punto de extracción
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador LAB.2.2 La AGC ha informado a los responsables de cada punto de extracción la normativa que regula el transporte de muestras biológicas.
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador LAB.2.3 La AGC ha establecido procedimientos para REVISAR periódicamente que EL TRANSPORTE de muestras se esté haciendo según lo establecido
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador LAB.2.4 La AGC dispone de una sistemática para CORRELACIONAR inequívocamente LA MUESTRA recibida con LA PETICIÓN de analítica del paciente
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
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Objetivo LAB.3 Realizar el proceso analítico de manera adecuada
Indicador LAB.3.1
La AGC TIENE ESTABLECIDOS PROCEDIMIENTOS para cada una de las DETERMINACIONES ANALÍTICAS que se hacen en el laboratorio
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador LAB.3.2 La AGC ha determinado qué determinaciones analíticas se deben DERIVAR A OTROS LABORATORIOS y la manera correcta de transportar las muestras
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador LAB.3.3 La AGC tiene establecido un PROCEDIMIENTO PARA ACCEDER a instituciones o LABORATORIOS EXPERTOS en áreas de diagnóstico especial
Meta
a b c1 C2 Si Si
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Objetivo LAB.4 Garantizar la fiabilidad de los resultados
Indicador LAB.4.1 La AGC ha establecido una sistemática para realizar un CONTROL DE CALIDAD INTERNO
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador LAB.4.2 La AGC se somete periódicamente a CONTROLES DE CALIDAD EXTERNOS
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador LAB.4.3 La AGC revisa periódicamente que LOS LABORATORIOS EXTERNOS a los que envía muestras para su análisis se someten también a CONTROLES DE CALIDAD
Meta
a b c1 C2 Si Si
Indicador LAB.4.4 La AGC ha establecido un sistema que permite IDENTIFICAR A LAS PERSONAS que participaron en EL PROCESO ANALÍTICO
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador LAB.4.5 La AGC ha dispuesto con la Dirección del hospital un programa de CALIBRACIONES PERIÓDICAS y controla su seguimiento
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
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Objetivo LAB.5 Informar de los resultados puntual y adecuadamente
Indicador LAB.5.1
La AGC ha establecido cuales son LAS DEMORAS que debe esperar el peticionario para cada tipo de muestra y las cumple, incluyendo las determinaciones analíticas urgentes
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador LAB.5.2
La AGC informa a los receptores de los resultados analíticos de los RANGOS DE NORMALIDAD de cada determinación analítica, tanto de las realizadas en el propio laboratorio como las realizadas en laboratorios externos; ajustándolas a las características de edad, sexo u otras peculiaridades que sean relevantes para su interpretación
Meta
a b c1 C2 Si Si
Objetivo LAB.6 Establecer medidas de seguridad
Indicador LAB.6.1
La AGC ha establecido medidas para evitar o minimizar los ACCIDENTES CON MATERIAL CORTANTE/PUNZANTE
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
Indicador LAB.6.2 La AGC ha establecido un procedimiento para RETIRAR DE MANERA SEGURA EL MATERIAL BIOLÓGICO
Meta
a b c1 C2 Si Si Si
Indicador LAB.6.3
La AGC ha establecido una sistemática para manejar y ELIMINAR ADECUADAMENTE LOS REACTIVOS TÓXICOS O CONTAMINANTES
Meta
a b c1 C2 Si Si Si Si
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Objetivo LAB.7 Proteger la intimidad del paciente
Indicador LAB.7.1 La AGC ha establecido un procedimiento para GARANTIZAR LA CONFIDENCIALIDAD del paciente, tanto en la recepción de los informes como en la extracción y emisión de los informes.
Meta
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Indicador LAB.7.2 La AGC ha establecido un procedimiento para la conservación de elementos biológicos a largo plazo, incluyendo las serotecas, garantizando el cumplimiento de la legislación vigente.
Meta
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Modulo radiología
El módulo incluye los procesos comprendidos entre el momento en el que el servicio de Radiodiagnóstico recibe la petición de consulta y el momento en el que el resultado sale del servicio de Radiología con destino al servicio clínico que hizo la petición.
Recepción de la petición de Radiología
Emisión del informe
Proceso de diagnóstico
Petición
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Objetivo Rad.1 Tramitar las peticiones de consulta adecuándose a las necesidades del paciente y del servicio clínico peticionario
Indicador Rad.1.1
La AGC ha establecido UN SISTEMA DE RECEPCIÓN DE CONSULTAS y citaciones que hace innecesaria la participación del paciente en el trámite burocrático
Meta
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Indicador Rad.1.2
La AGC ha establecido un SISTEMA DE VALORACIÓN DE CONSULTAS y organización del trabajo que permite fijar la fecha de consulta en un plazo determinado, razonable y conocido por los pacientes y los servicios peticionarios
Meta
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Indicador Rad.1.3
La AGC ha hecho pública su CARTERA DE SERVICIOS incluyendo las franjas horarias en las que los servicios están disponibles
Meta
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Indicador Rad.1.4 La AGC cumple los PLAZOS DE LISTA DE ESPERA fijados para cada tipo de estudios
Meta
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Objetivo Rad.2 Evitar la variabilidad
Indicador Rad.2.1 La AGC ha establecido un PROTOCOLO TÉCNICO para la realización de cada tipo de estudio radiológico
Meta
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Indicador Rad.2.2
La AGC ha determinado el tipo de CAPACITACIÓN NECESARIA PARA INTERPRETAR LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS estableciendo de manera consensuada con los servicios peticionarios el tipo de estudios que no requerirán la interpretación por un radiólogo
Meta
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Indicador Rad.2.3
La AGC ha desarrollado un SISTEMA DE CONTROL DE CALIDAD tanto en lo referente a las características técnicas de la imagen como a la interpretación de los estudios
Meta
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Objetivo Rad.3 Garantizar la seguridad del paciente
Indicador Rad.3.1
La AGC ha establecido un procedimiento de control de peticiones para valorar el RIESGO DE SOBRE-EXPOSICIÓN DE LOS PACIENTES a causa de la reiteración de estudios
Meta
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Indicador Rad.3.2
La AGC ha establecido un procedimiento, consensuado con los servicios peticionarios, para establecer las INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS de su cartera de servicios
Meta
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Indicador Rad.3.3
La AGC ha establecido un procedimiento para evitar la aparición de REACCIONES potencialmente peligrosas en RELACIÓN CON EL EMPLEO DE MEDIOS DE CONTRASTE
Meta
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Objetivo Rad.4 Garantizar la seguridad de las instalaciones y del personal
Indicador Rad.4.1
La AGC cumple con la legislación referente a LA SEGURIDAD DE INSTALACIONES RADIOLÓGICOS e informa a la Dirección del hospital de las modificaciones legales que se produzcan con el fin de adaptarse a las nuevas circunstancia
Meta
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Indicador Rad.4.2
La AGC, en colaboración con la Dirección del hospital, dispone de un sistema de REVISIÓN PERIÓDICA DE LA SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES RADIOLÓGICAS
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Indicador Rad.4.3
La AGC ha elaborado INSTRUCCIONES TÉCNICAS DE SEGURIDAD DIRIGIDAS A SU PERSONAL y realiza actividades de recuerdo periódicamente y cada vez que se introduzcan variaciones que afecten a la seguridad de las instalaciones
Meta
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Indicador Rad.4.4 La AGC tiene establecida una sistemática de CONTROL DE LA CARGA RADIOLÓGICA que recibe su personal
Meta
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Indicador Rad.4.5
La AGC ha elaborado utiliza un procedimiento adecuado para la ELIMINACIÓN DE REACTIVOS potencialmente tóxicos o contaminantes
Meta
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Objetivo Rad.5 Mantener los equipos correctamente
Indicador Rad.5.1
La AGC controla que la CALIBRACIÓN DE LOS EQUIPOS se haga según se ha dispuesto especialmente en lo referente a su periodicidad y a los sistemas de medición empleados
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Indicador Rad.5.2
La AGC controla que se haga EL MANTENIMIENTO PERIÓDICO DE LOS EQUIPOS que utiliza informando a la Dirección del centro de las alteraciones de funcionamiento que aconsejen la sustitución de los equipos
Meta
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