Download - Síndromes Coronarios Agudos
SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS:
Manejo AgudoDr. Edgar F. Hernández Paz
Cardiólogo
Ateroesclerosis
• Generalmente, placas ateroesclerosas asintomáticas si estenosis ≤ 70%
• Síndromes coronarios agudos: Ruptura de placas con estenosis ≤ 50%
Little WC et al. Circulation 1988 Nov;78(5 Pt 1):1157-66. Giroud D et al. Am J Cardiol 1992 Mar 15;69(8):729-32
Glaser R et al. Circulation 2005 Jan 18;111(2):143-9.
© 2009 Uptodate ®
Síndromes Coronarios Agudos• Con elevación de ST
• Trombo oclusivo
• Trombo rojo (rico en fibrina)
• Sin elevación de ST
• Trombo no oclusivo
• Trombo blanco (rico en plaquetas)
• Perfusión microvascular reducida (¿embolización?)
Hospitalizaciones por SCA en EEUU
Acute Coronary
Syndromes*
1.57 Million Hospital Admissions - ACS
UA/NSTEMI† STEMI
1.24 million Admissions per year
.33 million Admissions per year
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.
INFARTO CON ELEVACIÓN DE ST
Infarto con Elevación de ST
• Reconocimiento es de vital importancia para el manejo
• ECG: Elevación del ST en 2 derivaciones contiguas al menos
• Enzimas: Pueden estar normales al ingreso (elevan aprox. a 4 horas de dolor)
Manejo
• Alivio del dolor isquémico
• Evaluación del estado hemodinámico y corrección pronta
• Reperfusión
• Terapia antitrombótica
• Drogas para mejorar pronóstico a largo plazo
2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
Terapia Inicial
• Oxígeno
• Nitratos
• Monitoreo de presión arterial
Reperfusión
• 2 estrategias:
• Trombolisis
• Angioplastía Primaria
Trombolisis
• Indicaciones (Clase I):
• Cualquier paciente que se presente con IAM con elevación de ST en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas
• Administrar en hospitales que no tienen capacidad de angioplastía, o en donde se prevea que el tiempo puerta-balón será mayor de 90 min
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Trombolisis
• Contraindicaciones Absolutas:
• Hx de hemorragia intracraneana
• Hx de ECV isquémico en los últimos 3 meses
• Presencia de malformación vascular cerebral o malignidad intracraneana
• Síntomas o signos sugestivos de disección aórtica
• Diátesis hemorrágicas o sangrado activo
• Trauma craneano o facial importante en los últimos 3 meses
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Trombolisis
• Contraindicaciones Relativas:
• HTA mal controlada (PAS >180 o PAD >110 mmHg)
• ECV hace más de 3 meses
• Demencia
• Enfermedad intracraneana que no sea contraindicación absoluta
• Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min)
• Cirugía mayor en las últimas 3 semanas
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Trombolisis
• Contraindicaciones Relativas:
• Hemorragia interna en las últimas 2-4 semanas
• Úlcera péptica activa
• Punciones vasculares no compresibles
• Embarazo
• Tratamiento con warfarina
• Para estreptokinasa o anistreplasa - terapia previa o reacción alérgica
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Trombolisis
• Agentes no-específicos para fibrina:
• Estreptokinasa
• Agentes específicos para fibrina:
• Alteplasa (tPA)
• Reteplasa (rPA)
• Tenecteplasa (TNK)
Trombolisis y ASA
0
3.5
7
10.5
14
Placebo ASA ASA + Estreptokinasa
7.2
10.2
13.2
Mortalidad (%) a 5 semanas
NNT = 16
ISIS-2 Trial. Lancet 1988 Aug 13;2(8607):349-60.
NNT = 33
Angioplastía vs. Trombolisis
• Flujo TIMI 3:
• En 93-96% con angioplastía primaria
• En 50-60% con trombolisis
Mehta RH et al. J Am Coll Cardiol 2003 Nov 19;42(10):1739-46. Stone GW et al. N Engl J Med 2002 Mar 28;346(13):957-66.
The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993 Nov 25;329(22):1615-22.
Flujo Coronario y Mortalidad
0
2.25
4.5
6.75
9
TIMI 0, 1 TIMI 2 TIMI 3
4.4
7.4
8.9
Mortalidad (%) a 30 días
The GUSTO Angiographic Investigators, N Engl J Med 1994; 330:516.
IAM anterior extenso
F 75 años con IAM anterior extenso
Post-stent DA proximal
Anticoagulantes
• Indicaciones
• Clase I: Los pacientes que reciben reperfusión con trombolíticos deben recibir terapia anticoagulante al menos por 48 hrs, y preferiblemente por la duración total de la hospitalización (hasta 8 días); si la anticoagulación se prolonga por más de 48 hrs, se sugiere usar regímenes diferentes a la heparina sin fraccionar, por riesgo de HIT.
• Regímenes con eficacia establecida:• Heparina (nivel de evidencia C)• Enoxaparina (nivel de evidencia A)• Fonndaparinux (nivel de evidencia B)
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Anticoagulantes
• Indicaciones
• Clase I: En pacientes sometidos a angioplastía:
• Heparina - dosificar tomando en cuenta uso de inhibidores IIb/IIIa
• Enoxaparina - dosis adicionales dependiendo de última dosis administrada
• Si se utlizó fondaparinux → utilizar otro anticoagulante durante el procedimiento (heparina o enoxaparina)
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Beta-Bloqueadores
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Beta-Bloqueadores
• Indicaciones
• Clase I: Iniciar beta-bloqueador oral en las primeras 24 horas en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo
• Clase IIa: Iniciar beta-bloqueador IV en las primeras 24 horas en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo
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Antiplaquetarios
• Aspirina
• Clopidogrel
• Inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa
Clopidogrel Post-Trombolisis
0
8
17
25
Placebo Clopidogrel
15
21.7
Arteria ocluída o muerte (%)
TIMI Study Group. N Engl J Med 2005 Mar 24;352(12):1179-89.
NNT = 15
*Angiografía entre 48 y 192 hrs
Clopidogrel - con o sin Trombolisis
0
3
7
10
Placebo Clopidogrel
7.58.1
Mortalidad (%) a 16 días
COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org
NNT = 166
Clopidogrel - con o sin Trombolisis
0
4
7
11
Placebo Clopidogrel
9.310.1
Muerte, Reinfarto o ECV (%) a 16 días
COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org
NNT = 125
Clopidogrel
• Indicaciones
• Clase I: Clopidogrel 75 mg en adición a ASA en pacientes con IAM son elevación de ST, sean o no tratados con reperfusión.
• Clase I: La terapia con clopidogrel debe durar al menos 14 dias
2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51
Complicaciones
• Arritmias
• Flutter/FA
• TV ó FV
• Ritmo idioventricular (TV lenta)
• Complicaciones mecánicas
• CIV
• Insuficiencia mitral
• Ruptura de la pared libre
Otras Medidas• IECAs: En todos los pacientes con IAM con elevación
de ST que no sean de bajo riesgo
• BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs
• Estatinas
• Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo (si no hay falla cardíaca)
• Antagonistas de aldosterona
Estatinas
0
3.5
7
10.5
14
Placebo Pravastatina
10.2
13.2
Muerte coronaria o infarto no fatal (%) a 5 años
CARE Trial Investigators. N Engl J Med 1996 Oct 3;335(14):1001-9.
NNT = 33
Estatinas
0
10
20
30
0 6 12 18 24 30
Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg
Mue
rte
o ev
ento
s C
V m
ayor
es
Meses de seguimiento
TIMI Study Group. N Engl J Med 2004 350:1495
SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN
DEL ST
Manejo
• Estimación de riesgo
• Alivio del dolor isquémico
• Evaluación del estado hemodinámico y corrección
• Elección de estrategia: invasiva vs. conservadora
• Terapia antitrombótica
Punteo de Riesgo TIMI
• Edad ≥ 65 años
• Al menos 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria
• Estenosis coronaria previa ≥ 50%
• Depresión del ST en ECG de admisión
• Al menos 2 episodios de dolor torácico en 24 hrs
• Biomarcadores séricos elevados
• Uso de ASA en los últimos 7 días
0
12.5
25
37.5
50
0/1 2 3 4 5 6/7
40.9
26.2
19.9
13.28.3
4.7
Mortalidad, IAM o revascularización de urgencia (%) a 14 días
Punteo de Riesgo TIMI
Antman, EM, Cohen, M, Bernink, PJ, et al. JAMA 2000; 284:835.
Terapia anti-isquémica y analgesia
• O2: Si SpO2 < 90%, disnea u otros datos de hipoxemia
• Nitroglicerina: SL e IV, para dolor isquémico
• Morfina: IV, para dolor isquémico y ansiedad
• Beta-bloqueadores: Uso extrapolado de datos para IAM con elevación de ST (Indicación clase I)
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
Anticoagulación
0
3.5
7
10.5
14
Placebo ASA Heparina Heparina + ASA
1.60.83
12
IAM (%)
Theroux P, et al. N Engl J Med 1988 Oct 27;319(17):1105-11.
NNT= 9
Anticoagulación
• Indicaciones:
• Clase I: Para todos los pacientes, en adición a la terapia antiplaquetaria, con heparinas de bajo peso molecular SC, heparina sin fraccionar IV, fondaparinux (o bivalirudina como 4a opción en terapia invasica)
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
Aspirina
© 2009 Uptodate ®
Clopidogrel
0
3
6
9
12
ASA ASA + Clopidogrel
9.3
11.4
Muerte CV, IAM o ECV (%) a 9 meses
CURE Trial. N Engl J Med 2001; 345:494.
NNT = 47
Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa
0
2
4
6
8
Durante Infusión 48 hrs post ICP
4.9
2.5
8
3.8
Muerte o IAM (%)
Placebo Inhibidor IIb/IIIa
NNT= 32
Boerma E, et al. Circulation 1999 Nov 16;100(20):2045-8.
Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa
• Indicaciones:
• Clase I: IIb/IIIa ó Clopidogrel en pacientes en quienes se planea angiografía
• Clase IIa: IIb/IIIa y Clopidogrel en pacientes en quienes se planea angiografía
• Clase IIb: En pacientes en quienes no se planea angiografía (tirofiban y eptifibatide)
• Clase III: En pacientes en quienes no se planea angiografía (abciximab)
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1
Trombolisis
© 2009 Uptodate ®
Estrategia Invasiva
© 2009 Uptodate ®
M 55 a NSTEMI con cambios en cara inferior/lateral
Post colocación de 2 stents Cx
Otras Medidas• IECAs: En todos los pacientes con falla cardíaca,
disfuncion VI, DM o HTA
• BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs
• Estatinas
• Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo (si no hay falla cadíaca)
• Antagonistas de aldosterona
¡Gracias!