síndromes coronarios agudos

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS:

Manejo AgudoDr. Edgar F. Hernández Paz

Cardiólogo

Ateroesclerosis

• Generalmente, placas ateroesclerosas asintomáticas si estenosis ≤ 70%

• Síndromes coronarios agudos: Ruptura de placas con estenosis ≤ 50%

Little WC et al. Circulation 1988 Nov;78(5 Pt 1):1157-66. Giroud D et al. Am J Cardiol 1992 Mar 15;69(8):729-32

Glaser R et al. Circulation 2005 Jan 18;111(2):143-9.

Síndromes Coronarios Agudos• Con elevación de ST

• Trombo oclusivo

• Trombo rojo (rico en fibrina)

• Sin elevación de ST

• Trombo no oclusivo

• Trombo blanco (rico en plaquetas)

• Perfusión microvascular reducida (¿embolización?)

Hospitalizaciones por SCA en EEUU

Acute Coronary

Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

UA/NSTEMI† STEMI

1.24 million Admissions per year

.33 million Admissions per year

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

INFARTO CON ELEVACIÓN DE ST

Infarto con Elevación de ST

• Reconocimiento es de vital importancia para el manejo

• ECG: Elevación del ST en 2 derivaciones contiguas al menos

• Enzimas: Pueden estar normales al ingreso (elevan aprox. a 4 horas de dolor)

Manejo

• Alivio del dolor isquémico

• Evaluación del estado hemodinámico y corrección pronta

• Reperfusión

• Terapia antitrombótica

• Drogas para mejorar pronóstico a largo plazo

2007 focused update of the 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51

Terapia Inicial

• Oxígeno

• Nitratos

• Monitoreo de presión arterial

Reperfusión

• 2 estrategias:

• Trombolisis

• Angioplastía Primaria

Trombolisis

• Indicaciones (Clase I):

• Cualquier paciente que se presente con IAM con elevación de ST en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas

• Administrar en hospitales que no tienen capacidad de angioplastía, o en donde se prevea que el tiempo puerta-balón será mayor de 90 min


Trombolisis

• Contraindicaciones Absolutas:

• Hx de hemorragia intracraneana

• Hx de ECV isquémico en los últimos 3 meses

• Presencia de malformación vascular cerebral o malignidad intracraneana

• Síntomas o signos sugestivos de disección aórtica

• Diátesis hemorrágicas o sangrado activo

• Trauma craneano o facial importante en los últimos 3 meses


Trombolisis

• Contraindicaciones Relativas:

• HTA mal controlada (PAS >180 o PAD >110 mmHg)

• ECV hace más de 3 meses

• Demencia

• Enfermedad intracraneana que no sea contraindicación absoluta

• Reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 min)

• Cirugía mayor en las últimas 3 semanas


Trombolisis

• Contraindicaciones Relativas:

• Hemorragia interna en las últimas 2-4 semanas

• Úlcera péptica activa

• Punciones vasculares no compresibles

• Embarazo

• Tratamiento con warfarina

• Para estreptokinasa o anistreplasa - terapia previa o reacción alérgica


Trombolisis

• Agentes no-específicos para fibrina:

• Estreptokinasa

• Agentes específicos para fibrina:

• Alteplasa (tPA)

• Reteplasa (rPA)

• Tenecteplasa (TNK)

Trombolisis y ASA

0

3.5

7

10.5

14

Placebo ASA ASA + Estreptokinasa

7.2

10.2

13.2

Mortalidad (%) a 5 semanas

NNT = 16

ISIS-2 Trial. Lancet 1988 Aug 13;2(8607):349-60.

NNT = 33

Angioplastía vs. Trombolisis

• Flujo TIMI 3:

• En 93-96% con angioplastía primaria

• En 50-60% con trombolisis

Mehta RH et al. J Am Coll Cardiol 2003 Nov 19;42(10):1739-46. Stone GW et al. N Engl J Med 2002 Mar 28;346(13):957-66.

The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993 Nov 25;329(22):1615-22.

Flujo Coronario y Mortalidad

0

2.25

4.5

6.75

9

TIMI 0, 1 TIMI 2 TIMI 3

4.4

7.4

8.9

Mortalidad (%) a 30 días

The GUSTO Angiographic Investigators, N Engl J Med 1994; 330:516.

IAM anterior extenso

F 75 años con IAM anterior extenso

Post-stent DA proximal

Anticoagulantes

• Indicaciones

• Clase I: Los pacientes que reciben reperfusión con trombolíticos deben recibir terapia anticoagulante al menos por 48 hrs, y preferiblemente por la duración total de la hospitalización (hasta 8 días); si la anticoagulación se prolonga por más de 48 hrs, se sugiere usar regímenes diferentes a la heparina sin fraccionar, por riesgo de HIT.

• Regímenes con eficacia establecida:• Heparina (nivel de evidencia C)• Enoxaparina (nivel de evidencia A)• Fonndaparinux (nivel de evidencia B)


Anticoagulantes

• Indicaciones

• Clase I: En pacientes sometidos a angioplastía:

• Heparina - dosificar tomando en cuenta uso de inhibidores IIb/IIIa

• Enoxaparina - dosis adicionales dependiendo de última dosis administrada

• Si se utlizó fondaparinux → utilizar otro anticoagulante durante el procedimiento (heparina o enoxaparina)


Beta-Bloqueadores

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Beta-Bloqueadores

• Indicaciones

• Clase I: Iniciar beta-bloqueador oral en las primeras 24 horas en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo

• Clase IIa: Iniciar beta-bloqueador IV en las primeras 24 horas en pacientes que no tengan uno de los siguientes: 1) falla cardíaca, 2) signos de gasto bajo, 3) riesgo elevado de choque cardiogénico, 4) contraindicaciones para beta-bloqueo


Antiplaquetarios

• Aspirina

• Clopidogrel

• Inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa

Clopidogrel Post-Trombolisis

0

8

17

25

Placebo Clopidogrel

15

21.7

Arteria ocluída o muerte (%)

TIMI Study Group. N Engl J Med 2005 Mar 24;352(12):1179-89.

NNT = 15

*Angiografía entre 48 y 192 hrs

Clopidogrel - con o sin Trombolisis

0

3

7

10

Placebo Clopidogrel

7.58.1

Mortalidad (%) a 16 días

COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org

NNT = 166

http://www.commit-ccs2.org


Clopidogrel - con o sin Trombolisis

0

4

7

11

Placebo Clopidogrel

9.310.1

Muerte, Reinfarto o ECV (%) a 16 días

COMMIT-CCS 2 Trial. www.commit-ccs2.org

NNT = 125



Clopidogrel

• Indicaciones

• Clase I: Clopidogrel 75 mg en adición a ASA en pacientes con IAM son elevación de ST, sean o no tratados con reperfusión.

• Clase I: La terapia con clopidogrel debe durar al menos 14 dias


Complicaciones

• Arritmias

• Flutter/FA

• TV ó FV

• Ritmo idioventricular (TV lenta)

• Complicaciones mecánicas

• CIV

• Insuficiencia mitral

• Ruptura de la pared libre

Otras Medidas• IECAs: En todos los pacientes con IAM con elevación

de ST que no sean de bajo riesgo

• BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs

• Estatinas

• Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo (si no hay falla cardíaca)

• Antagonistas de aldosterona

Estatinas

0

3.5

7

10.5

14

Placebo Pravastatina

10.2

13.2

Muerte coronaria o infarto no fatal (%) a 5 años

CARE Trial Investigators. N Engl J Med 1996 Oct 3;335(14):1001-9.

NNT = 33

Estatinas

0

10

20

30

0 6 12 18 24 30

Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg

Mue

rte

o ev

ento

s C

V m

ayor

es

Meses de seguimiento

TIMI Study Group. N Engl J Med 2004 350:1495

SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN

DEL ST

Manejo

• Estimación de riesgo

• Alivio del dolor isquémico

• Evaluación del estado hemodinámico y corrección

• Elección de estrategia: invasiva vs. conservadora

• Terapia antitrombótica

Punteo de Riesgo TIMI

• Edad ≥ 65 años

• Al menos 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria

• Estenosis coronaria previa ≥ 50%

• Depresión del ST en ECG de admisión

• Al menos 2 episodios de dolor torácico en 24 hrs

• Biomarcadores séricos elevados

• Uso de ASA en los últimos 7 días

0

12.5

25

37.5

50

0/1 2 3 4 5 6/7

40.9

26.2

19.9

13.28.3

4.7

Mortalidad, IAM o revascularización de urgencia (%) a 14 días

Punteo de Riesgo TIMI

Antman, EM, Cohen, M, Bernink, PJ, et al. JAMA 2000; 284:835.

Terapia anti-isquémica y analgesia

• O2: Si SpO2 < 90%, disnea u otros datos de hipoxemia

• Nitroglicerina: SL e IV, para dolor isquémico

• Morfina: IV, para dolor isquémico y ansiedad

• Beta-bloqueadores: Uso extrapolado de datos para IAM con elevación de ST (Indicación clase I)

2007 ACC/AHA UA/NSTEMI Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 50e1

Anticoagulación

0

3.5

7

10.5

14

Placebo ASA Heparina Heparina + ASA

1.60.83

12

IAM (%)

Theroux P, et al. N Engl J Med 1988 Oct 27;319(17):1105-11.

NNT= 9

Anticoagulación

• Indicaciones:

• Clase I: Para todos los pacientes, en adición a la terapia antiplaquetaria, con heparinas de bajo peso molecular SC, heparina sin fraccionar IV, fondaparinux (o bivalirudina como 4a opción en terapia invasica)


Clopidogrel

0

3

6

9

12

ASA ASA + Clopidogrel

9.3

11.4

Muerte CV, IAM o ECV (%) a 9 meses

CURE Trial. N Engl J Med 2001; 345:494.

NNT = 47

Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa

0

2

4

6

8

Durante Infusión 48 hrs post ICP

4.9

2.5

8

3.8

Muerte o IAM (%)

Placebo Inhibidor IIb/IIIa

NNT= 32

Boerma E, et al. Circulation 1999 Nov 16;100(20):2045-8.

Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa

• Indicaciones:

• Clase I: IIb/IIIa ó Clopidogrel en pacientes en quienes se planea angiografía

• Clase IIa: IIb/IIIa y Clopidogrel en pacientes en quienes se planea angiografía

• Clase IIb: En pacientes en quienes no se planea angiografía (tirofiban y eptifibatide)

• Clase III: En pacientes en quienes no se planea angiografía (abciximab)


M 55 a NSTEMI con cambios en cara inferior/lateral

Post colocación de 2 stents Cx

Otras Medidas• IECAs: En todos los pacientes con falla cardíaca,

disfuncion VI, DM o HTA

• BRAs: En pacientes intolerantes de IECAs

• Estatinas

• Calcio-Antagonistas: En pacientes con isquemia a pesar de β-bloqueo, o quienes no toleran β-bloqueo (si no hay falla cadíaca)

• Antagonistas de aldosterona

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