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DR CONCEPCION JERONIMO AGUILAR INTENSIVISTA PEDIATRA
DR KEVEEN CABRERA R3PMDR EDSON EDUARDO CRUZ GONZALEZ R2PMDRA JESSICA NERI ALVAREZ R1PM
22 MAYO 2013
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FICHA DE IDENTIFICACIONLACTANTE: J.S.M. SEXO: Masculino
EDAD.- 1 mes de vida
FECHA DE NACIMIENTO.- 16 diciembre del 2012
LUGAR DE ORIGEN: NVA TRINIDAD ,MPIO: FCO LEON
FECHA DE INGRESO: 29/01/2013
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Antecedentes heredofamiliares
Padres
• Madre de 26 años , escolaridad primaria, ama de casa, aparentemente sana, sin adicciones, religión católica
• Padre de 27 años, escolaridad primaria, ocupación campesino, aparentemente sano, niega dicciones, religión.- católica
Hermanos
• 2 hermanos de 5 años y 1 año aparentemente sanos
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Antecedentes personales no patológicos Casa propia, de materiales duraderos, cuenta con
todos los servicios básicos de urbanización, convivencia con animales.(gallinas),
Alimentación: Lactancia Materna exclusiva
Higiene: baño y cambio de ropa diario
Vacunas: Bcg/Hb
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Antecedentes Perinatales G3, CP IRREGULAR (5 ocasiones)
Antecedentes de IVU/Cervicovaginitis en el primer trimestre de embarazo con tratamiento farmacológico.
Obtenido por vía vaginal con empírica, no llora ni respira al nacer, se estimula por partera, tiempo de evolución desconocido, posterior presenta llanto moderado
Se desconoce Apgar y Silverman
Peso: 2,4 kg talla: 47cm
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Desarrollo Psicomotor
Sostén cefálico nulo
Reflejo de prensión
Seguimiento con la
mirada
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Padecimiento actual
29/01/2013
MOTIVO DE CONSULTA: DISTENCION ABDOMINAL E INTOLERANCIA A LA VIA ENTERAL
Inicia padecimiento 15 días previos, con evacuaciones disminuidas en consistencia, en cantidad de 4 a 5 diarias acuosas , fétidas verdosas, abundantes
Acompañada de fiebre de inicio súbito no cuantificada e irritabilidad
Múltiples esquemas, ( amoxicilina 3 días) sin remisión, cambiando a TMP ) y antipiréticos durante 55 días sin respuesta al tratamiento ;
hace dos días con distensión abdominal y rechazo a la via oral.
Al momento de ingreso sin evacuaciones diarreicas (12 hrs)
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Palidez de tegumentos
Disminución de llenado capilar y pulsos periféricos débiles
Polipneico, con tiraje intercostal, retracción xifoidea y aleteo nasal
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Padecimiento actual SIGNOS VITALES
Fc: 185
T/A: 50/40
FR.- 63 XMIN
Temp: 36 ´c
SatO2: 89%
GASA: ph: 7.26 pco2: 51 po2: 61.5, hco3:12 be(ef)-7 sao2 : 87%
Llenado capilar: 4-5 segundos
Peso y talla para la edad.-
PESO: 2,6KG TALLA:52CM (<P5)
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EXPLORACION FISICA
CRANEO: normocefalo, pupilas centrales isocoricas e isorreflecticas, mucosa oral seca, fontanela deprimida
CUELLO: cilíndrico sin adenomegalias palpables, tráquea central, pulsos centrales presentes y débiles ,pulsos periféricos disminuidos
TORAX: simétrico, precordio hiperdinamico con crepitantes aislados.
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EXPLORACION FISICA ABDOMEN: distendido, PA.- 34, peristalsis
disminuida, timpánico, sin evacuaciones desde su llegada ,ultima hace 12 hrs.
EXTREMIDADES: frías, hipotroficas, llenado capilar retardado, pulsos periféricos presentes y disminuidos
GENITALES: ambos testículos en bolsa escrotal, edematizados con datos de dermatitis del pañal
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Laboratorios
29 de enero
bh.-
leucocitos 6.78
neutrofilos.-44.6%
linfocitos 3.59%
hemoglobina.- 7.47
hematocrito.- 20.8
plaquetas.- 101.000
Electrolitos
Sodio.- 130
Potasio.- 2.3
Cloro 108
Calcio 6.4
Urea.- 51
Bun.-23.83
Creatinina 0.7
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Gabinete
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MANEJO INICIAL
Reanimación hídrica y corrección electrolítica
Soporte ventilatorio
Corrección de la anemia (transfusión de PG)
Medidas descompresivas abdominales (SNG-AYUNO)
Se inicia esquema antimicrobiano (CEFOTAXIMA/AMPICILINA)
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DIAGNOSTICOS……….?
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DIAGNOSTICOS:
LACTANTE HIPOTROFICO
DESHIDRATACION SEC. A DIARREA AGUDA
CHOQUE HIPOVOLEMICO
BICITOPENIA
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
ILEO METABOLICO
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EVOLUCION BALANCE HIDRICO ACUMULADO: POSITIVO 877ML/24 HRS
GU: 0.5 MLKGHORA
FC: 110
TA: 54/40
TEMP: 35.4
LLENADO CAPILAR 5 SEGUNDOS
SE INICIA APOYO INOTROPICO/VASOPRESOR
DOBUTAMINA(10MCGKGMIN)
DOPAMINA(10MCKGMIN)
DIURETICO DE ASA
INICIAMOS COLOIDES
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INGRESO A UTIP
2/02/2013
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NOTA DE EVOLUCION 2 DE FEBRERO
Neurológico
Bajo efecto de sedación y relajación/infusión de midazolam y vecuronio. pupilas isocoricas normorreflecticas, fontanela normotensa
ventilatorio.
fase III de ventilación /con estertores crepitantes bilaterales.
Gastrohepatico
En ayuno, abdomen globoso con ascitis con hepatomegalia
4-3-3
Infectologico. Cefotaxima-ampicilina-fluconazol por dermatitis en región perianal
Hemodinámico
Dobutamina/dopamina
oliguria
Hipotensión (TAM <50MMHG)
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PFH
Proteínas totales.-2.1
ALBUMINA.- 1
Globulina.-1.1
Relación A/G.- 0.91
A.S.T.- 4.0
A.L.T.- 40
BT.-1.09, BD.-1.09, BI.-0
QS
Glucosa.- 89
Urea 0.7
Bun.- 20.56
Tp.-17.
TPT.- 82.3
ELS
SODIO.- 137
POTASIO.-2.3
CLORO.- 115
CALCIO 4.3
PCR.- 48 NEG
BH
LEUCOCITOS.- 8.6
Neutrofilos.- 58.7%
Linfocitos.- 3.5%
Monocitos.- 0.08%
HEMOGLOBINA.-Hemoglobina 10.5
Hematocrito.-30.0
Vcm.- 83.9 ;HCM.-31.5
PLAQUETAS.- 8.66
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DIAGNOSTICOS
CHOQUE SEPTICO FOCO ABDOMINAL
SDRA
NEUMONIA
DESEQUILIBRIO ACIDO BASE Y ELECTROLITICO
SINDROME DE FUGA CAPILAR
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Tratamiento
CONTINUA BAJO EFECTO DE SEDACION Y RELAJACION RAMSAY 6/CONFORT 17
HEMODINAMICO:
DOBUTAMINA
SE INICIA NOREPINEFRINA
DIURETICO DE ASA
INFECTOLOGICO:
IMIPENEM
AMIKACINA
GASTROHEPATICO:
AYUNO
PARACENTESIS
HEMATOLOGICO:
PG
PFC
AFERESIS PLAQUETARIA
METABOLICO
KCL
GLUC DE CALCIO
ALBUMIINA AL 25%
VENTILATORIO
EDEMA AGUDO DE PULMON.
HAP MILRRINONA
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EVOLUCION
NEUROLOGICO:
SEDACION/RELAJACION/ANALGESIA
VENTILATORIO:
FASE III
HIPERTENSION PULMONAR
IK: <200
RX: INFILTRADOS DIFUSOS BILATERALES
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EVOLUCION HEMODINAMICO
CHOQUE SEPTICO( DOBUTAMINA/NOREPINEFRINA)
TA POR DEBAJO DEL P5
BALANCE DE LIQUIDOS POSITIVO
GASTO URINARIO LIMITROFE
METABOLICO:
HIPOKALEMIA
HIPONATREMIA
HIPOCALCEMIA
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HEMATOLOGICO:
ANEMIA
PLAQUETOPENIA
TIEMPOS DE COAGULACION PROLONGADOS
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INFECTOLOGICO:
DISTERMIAS
CULTIVOS:
UROCULTIVO 5/03/2013: PSEUDOMONA A.
HEMOCULTIVO: 7/03/2013: CANDIDA SP.
PUNTA DE CATETER: 17/03/2013:S. MALTOPHILA
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RENAL
FALLA RENAL AGUDA
SCHWARTS: 40 ML/MIN/1,73M2
CREATININA 3 VECES DE LO NORMAL
GASTROHEPATICO
ASCITIS
ILEO METABOLICO
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MANEJO DEL PACIENTE Y PROGRESION
HEMODINAMICO:
REANIMACION HIDRICA(CRISTALOIDES/COLOIDES)
SOPORTE INOTROPICO/VASOPRESOR( SE SUSPENDE 6/03/13)
DIURETICO DE ASA ( SE SUSPENDE 12/02/13 )
FC/TA/ PERCENTIL 50
LLENADO CAPILAR 3 SEG.
PULSOS DE ADECUADA INTENSIDAD
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RESPIRATORIO:
APOYO VENTLATORIO (VMD)
PROGRESION A PARAMETROS FISIOLOGICOS
EXTUBACION (28/02/13) CPAP NASAL
SIN NECESIDAD DE APOYO VENTILATORIO 1/03/13
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HEMATOLOGICO
hemoglobina
0
2
4
6
8
10
12
14
29-J
an
31-J
an
02-
Feb
04
-Feb
06
-Feb
08
-Feb
10-F
eb
12-F
eb
14-F
eb
16-F
eb
18-F
eb
20-F
eb
22-F
eb
24-F
eb
26-F
eb
28-F
eb
02-
Mar
04
-Mar
06
-Mar
08
-Mar
10-M
ar
12-M
ar
14-M
ar
16-M
ar
18-M
ar
20-M
ar
22-M
ar
24-M
ar
7.4
11.310.3
13.5
10.3 10.1
6.03
11.5
10.5
12.611.8
9.4
7.468.7
6.9
10.310.4
hemoglobina
hemoglobina
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HEMATOLOGICO
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
TP TTP
HEMATOLOGICO
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29 Enero Ampicilina(3)Cefotaxima(3)
3 Febrero Imipenem(23)Amikacina(3)Fluconazol(20)
Vancomicina(23)
27 Febrero completa ATB
9 Marzo Ceftazidima(3)Amikacina(9)Fluconazol(10)
Levofloxacino(10)
Ciprofloxacino(5)
1Candida sp
Pseudomonas aeuruginosa
Candida sp
Stenotrofomona maitofila
Stenotrofomona maitofila
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RENAL.
DIURETICO DE ASA
SE ADECUARON DOSIS DE MEDICAMENTOS
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METABOLICO:
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0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
30 Enero 6 febrero 20 Febrero 27 Febrero 9 Marzo
Electrolitos Sericos
Sodio Potasio Cloro Calcio
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METAS DE MANEJO
CHOQUE MIXTO REMITIDO
SDRA REMITIDO
FALLA HEMATOLOGICA REMITIDA
FALLA RENAL REMITIDA
DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO REMITIDO
DESNUTRICION EN MANEJO