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DEFINICION
• SRIS
• SEPSIS SEVERA
• SHOCK SEPTICO
• SDOM
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Sepsis del RN
Definiciones (sepsis neonatal temprana-tardía):• Infección localizada: Cuando existen datos
evidentes de infección en un órgano o sistema (neumonía, gastroenteritis, onfalitis)
• Bacteriemia: Es la demostración de gérmenes en sangre por medio del hemocultivo
• Sepsis: Presencia de datos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) p.e., hiper o hipotermia, FC > 160, FR > 60, GB >20,000 ó < 5,000 x mililitro
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Sepsis del RN
Def...• Sepsis grave: Cuando existen, además de sepsis,
datos de pobre perfusión tisular (oliguria, piel marmórea, hipotensión o hipoperfusión)
• Choque séptico: Sepsis grave que no responde a carga de líquidos
• Disfunción multiorgánica: Cuando existen dos o más órganos y sistemas afectados que impide su función adecuada (CID, IRA, SDRA, Insufic. hepática, Disfunción aguda del SNC)
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INCIDENCIA• De acuerdo con WHO ocurren cerca de 5
MM
muertes neonatales c/año
• 98% Países en desarrollo
• Principales causas: Infecciones prematuridad y asfixia
• Las Infecciones neonatales ocupan 1.6 MM
• Mortalidad neonatal en PD oscila 34/1000 NV.Archives of Desease in Childhood Fetal and Neonatal edition 2005:Neonatal
sepsis
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INCIDENCIA
• Sur América y el Caribe: 3.5 – 8.9 por 1000/NV
• EU: 1.5 – 3.5por 1000/NV aparición temprana
> 6por 1000/NV en la de aparición tardía
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INCIDENCIA
• La sepsis temprana:
Puede afectar 19/ 1000 RN < 1000grs.
• La sepsis Tardía:
Afecta 2- 5% de todos los RN hospitalizados
15% ingresados en UCIN > 48/hDr.Isaac Taveras
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INCIDENCIA:
• PREMATUROS:
Los menores de 29 sem. 25-50% sepsis nosocomial (SN)
Los menores 25 sem. 50-80% (SN)
• MORTALIDAD:
Pueden ser tan altas como 30-50%
Dr.Isaac Taveras
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Sepsis del RN
Incidencia:• En el RN se da con frecuencia de 1/2000nv• En RNP es 10 veces más frecuente (1/200)• En RNP <1000g es 200 veces más frecuente
que en el de término (1/10)• Países subdesarrollados 21/1000nv• 30% hacen meningitis• 3-15 son mortinatos• 20-75% de letalidad
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DEFINICION• DEFINICION DE
ACUERDO AL TIEMPO DE APARICION:
De inicio temprano
De inicio Tardío
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Factores predisponentes de sepsis del RN
A. Neonatales
• Prematuridad
• BPN
• Asfixia
• Acidosis
• Sexo Masculino
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Factores predisponentes de sepsis del RN
B. Maternos
• Estado Socioeconómico: pobreza causa RNP, BPN, EBPN
• Coito realizado en las dos últimas semanas antes del parto.
• Dispositivos internos para monitoreo• Trabajo de Parto Prematuro• Bacteremia o septicemia materna
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B. Mater...
• IVU; Infección cervical o vaginosis: predisponen a las infecciones neonatales, por mecanismos que provocan TP prematuro, RPM, corioamnionitis e infección fetal
• Fiebre materna en ausencia de foco
• ITS
• Pobre o ausente lactancia materna
Factores predisponentes de sepsis del RN
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C. Ambientales
• Parto sucio e inseguro, equipos y soluciones contaminados, hacinamiento
• Contaminación accidental que altera los mecanismos de defensa de la piel y mucosas por el uso de catéteres, sondas, TET, venopunciones, resucitación vigorosa.
• Uso de ventiladores y humedificadores que favorecen la proliferación de gérmenes acuáticos (Pseud, Serratia, Flavobacterium)
Factores predisponentes de sepsis del RN
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•El feto y/o RN puede entrar en contacto con gérmenes patógenos antes, durante o después del nacimiento. •Al producirse la infección intrauterina, los gérmenes pueden alcanzar la cavidad amniótica y al feto por diferente vías:
1. Vía ascendente, gérmenes del canal vaginal y cérvix, es la mas frecuente.2. Por vía hematógena, diseminándose a través de la placenta (transplacentaria).3.Vía retrógrada de la cavidad peritoneal, a través de las trompas de Falopio.4.Contaminación accidental al realizar procedimientos invasivos, amniocentesis, toma de muestras de sangre del cordón, toma de biopsias de vellosidades coriónicas, etc.
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La vía ascendente se clasifica en diferentes estadios con relación a localización y colonización de los gérmenes patógenos y son:
•Estadio I: Hay sobrecrecimiento de la flora normal o presencia de patógenos en la vagina o cervix ( Vaginosis bacteriana).
•Estadio II: los microorganismos alcanzan la cavidad intrauterina y se localizan en la decidua (deciduítis y corionitis por contigüidad).
•Estadio III: Cuando los gérmenes alcanzan la cavidad amniótica, los vasos fetales provocando la infección intraamniótica (Corioamnionitis).
•Estadio IV: cuando se produce la infección fetal, al acceder los microorganismos por diferentes vías: respiratoria (neumonía congénita), oídos, conjuntivas, ombligo, desde cualquiera de estos puntos pueden llegar a la circulación fetal provocando bacteriemia y sepsis.
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Al momento del nacimiento y en el período neonatal inmediato, el RN es colonizado por distintos tipos de organismos que incluyen:
• Bacterias aeróbicas y anaeróbicas.• Virus.• Hongos y • Protozoos para establecer su flora normal.
Los RN pueden adquirir gérmenes después del nacimiento
•Del medio ambiente intrahospitalario (infecciones nosocomiales) o•De su hogar (infecciones de la comunidad)
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GERMENES CAUSALES
02468
1012
klebs
iella
E.Coll
i
Pseud
omon
a
Salmon
ela
Serie1
PAISES EN DESARROLLO
GERMENES
GRAM
NEGATIVOS
SON LOS MAS COMUNES
Dr.Isaac Taveras
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GERMENES CAUSALES
• PAISES EN DESARROLLO
GRAM
POSITIVOS
0
2
4
6
8
10
12
1
EstafilococoAureus
Est. Coagulasanegativo
EstreptococoNeumoniae
EstreptococoPiogene
Dr.Isaac Taveras
s
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GERMENES CAUSALES
• PAISES DESARROLLADOS
• Sepsis temprana:
SGB
E. Coli
• Sepsis tardía:
Estafilococo coagulasa negativo
SGB
Estafilococo AureusDr.Isaac Taveras
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BACTERIA
FOCO INFECCIOSO BACTERIEMIA Evidencia clínica deinfección más
* Hiper/hipotermia* Taquicardia* Taquipnea* Leucograma alterado
Síndrome de Sepsis más
* Hipotensión o llenadocapilar lento que responderápidamente a líquidos IVy/o intervenciones farmaco-lógicas.
Alguna combinación de:
* CID* SDRA* Falla renal aguda* Insufic. hepática aguda* Disfunción aguda de SNC
Sepsis más por lo menosuno de los siguientes:
* Cambios mentales agudos* Hipoxemia* Lactato plasma > 1mml* Oliguria
Síndrome de Sepsis más
Hipotensión o llenado capilarlento que dura más de 1 horaa pesar de líquidos IV, interven-ciones farmacológicas y requieredrogas vasopresoras.
SEPSIS
SINDROME DESEPSIS
SHOCK SEPTICOTEMPRANO
SHOCK SEPTICOREFRACTARIO
SINDROME DE DISFUNCIONMULTIORGANICA
MUERTE
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Estacionamiento o pérdida anormal de peso
Rechazo del alimento
Fiebre, hipotermia o distermia
Niño que no va bien
Hepatoesplenomegalia creciente
SIGNOS CLINICOS DE SOSPECHA DE INFECCION
Hipotonía Palidez
Convulsiones Cianosis
Vómitos, diarrea o distensión abdominal
Distrés respiratorio
Ictericia iniciada o recrudencida después del 5 días.
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SEPSIS NEONATAL
Laboratorio y gabinete: Realizar Biometría Hemática Completa entre
8-12 horas de vida. Los parámetros que más utilidad han demostrado tener son:
Leucocitos totales: < 5000 ó >
20,000/mm3 tiene una especificad del 50% Número total de polimorfonucleares < de 4,000/mm3; sobre todo en las primeras horas de vida.
Neutropenia absoluta < 1,500 x mm3, Inmaduros (bandas) >500.Relación B/N >0.20 en los primeros diez
días de vida y > 0.16 en las siguientes dos semanas.
Plaquetas < 100.000/mm3
El estándar de oro es el aislamiento del germen en el cult ivo del l íquido cefalorraquídeo, Frot is y Gram de LCR.
Los hallazgos del LCR más frecuentes son:
Glóbulos blancos elevados > de 20 x mm3 con predominio de polimorfo nucleares;
Concentración de Proteínas:> de 150 mg/dl en los primeros 10 días.> de 120 mg/dl hasta los 20 y> de 100 en los siguientes)Glucosa > de 50% en relación con la
Glucemia o < de 40mg/dl, PH < 7.30
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SEPSIS NEONATALTEMPRANA
< 3 días VEURPM > 18 horas o riesgo
alto por IVU y/o Cervicovaginitis activa.
Corioamnionitis
TARDIA≥3 VEU
o riesgo alto(Maniobras invasivas)
UCIN- Paciente con Vent i lador
(Cefotaxime + Amikacina)- Paciente s in Vent i lador
(Penicilina + Amikacina)
UCINCefotaxime + AmikacinaVALORACIÓN CLÍNICA Y
PARACLÍNICA A LAS 48 HORAS
DETERIORO RealizarGasometría, Perfil
metabólico, renal y hepático, tiempo de coagulación, Rx
de tórax
Cambiar a ceftazidime
CompletarEsquema a 10 días
MEJORIA
TORCHInmunología
+ Datos clínicos Chlamydia y Ureaplasma:
Mala evoluciónClínica y diagnostico
Positivo
Levaduras:Mala evolución
Clínica y EGO conLevaduras (sonda o versical)Alteraciones de laboratorio
Focos sépticos yAgente microbiano
IniciarTratamientoespecifico Iniciar
EritromicinaIniciar
Anfotericina B
ConRecuperaciónMicrobiológica
Sin RecuperaciónMicrobiológica
Cambio a esquema antibiótico especifico
Ceftazidime
C. Inter. y/o mínimo
Penicilina + Gentamicina
C. Inter. y/o MínimoOxacilina +Amikacina
MEJORIA
RevaloraciónCada 72 horas
OBSERVACIONES:1.- Tomar BHC Y HEMOCULTIVO antes de iniciar antibiót icos.2.- Primer BHC CONTROL es en las primeras 48 horas.3.- Los CULTIVOS deben revisarse cada 48 – 72 horas en LIBRO DE LABORATORIO
INICIAR BUSQUEDA DE:
VALORACIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA
A LAS 72 HORAS
DETERIORO
Sin datos anormales en casos de Sospecha de alto riesgo
Completar esquema5 días
Real izarGasometría,Perf i l
Metabólico, renal, hepat ico,Tiempos de coagulación,
Rx de Tórax
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Profilaxis antibiótica intraparto Madre con signos y síntomas de corioamnioitis
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SEPSIS NEONATAL
Edad gestacional < 35 SG
Biometría Hemática Completa
Normal Alterada
Control en 8 horasAlta
AlteradaNormal
Evaluación diagnóstica completa, tratamiento empírico
T0 > 38.5
Evaluación Diagnóstica completaTratamiento empírico
Evaluación limitada, observación 48 hrs. si se sospecha de sepsis Evaluación diagnóstica completa y tratamiento empírico
Algoritmo manejo neonatal
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y/O RPM > 18 HORAS
si
no
nosi
si
no
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Madre con profilaxis antibiótica
• Evaluación diagnóstica completa: BHC, Hemocultivo y radiografía de tórax si hay signos respiratorios.
• Cuando hay signos de sepsis debe de realizarse una punción lumbar. (Previa valoración medica)
• Evaluación limitada: BHC, plaquetas
• La duración del tratamiento varia según los resultados del hemocultivo las observaciones del LCR, si se obtiene, y la evolución clínica del recién nacido. Si los estudios de laboratorio y el curso clínico no indican infección bacteriana, el tratamiento puede durar solo 48 hrs
• Tratamiento Antibiótico de inicio• - Signos y síntomas de sepsis
• - Leucopenia < 6,000• - Sepsis materna y madre con
antibióticos
• - RPM > 48 hrs. Infección materna y / o factores riesgo perinatales asociados (Dos criterios mayores o dos menores y un mayor)
• RPM 18 – 48 hrs. y factores de riesgo para infección
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Factores de riesgo para sepsis y meningitis neonatal:
Factores de riesgo mayores
Ruptura prematura o prolongada de membranas > de 24 hrs.
Fiebre materna intraparto >38º C.Corioamnioitis (T materna > 38oC, FCF
> 160 latidos por minuto ; sostenida, dolor uterino, taquicardia materna, secreción vaginal fétida, GB > 20,000).
Frecuencia cardiaca fetal sostenida > 160 latidos por minuto.
Factores de riesgo menores
Ruptura prematura (antes del TP) ó
prolongada (con TP activo) de membranas (> de 12 hrs.).
Fiebre materna intraparto > 37.5ºC).Glóbulos blancos maternos >
15,000/mm3.Apgar bajo (< 5 al 1 minuto, < 7 al 5
minuto).Peso al nacer < 1,500g., RN pretérmino
< 37 semanas.Loquios fétidos.Colonización materna por estreptococo
del grupo B.
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Cuidados antenatales
• Promoción de temprana y exclusiva lactancia materna
• Educación de la mujer sobre higiene, del parto institucional, autocuidados,Cuidado Prenatal adecuado, reconocer factores de riesgo de infección.
• Intervenciones dirigidas a disminuir el BPN y la PREMATURIDAD
INTERVENCIONES PARA DISMINUIR LA INTERVENCIONES PARA DISMINUIR LA INFECCIÓN NEONATALINFECCIÓN NEONATAL
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Cuidados anten...• Dx y Tx de Infecciones maternas, ITS, IVU, Vaginosis, Tb.• Inmunización tetánica
Medidas en el trabajo de parto y nacimiento• Prevenir trabajo de parto prolongado (parto
grama)• Manejo adecuado de complicaciones: fiebre,
RPM
Intervenciones para disminuir la infección Intervenciones para disminuir la infección neonatalneonatal
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Nacimiento limpio
Cumplimiento de normas de higiene y área restringida: manos limpias, perineo limpio, solo el personal necesario, guantes estériles.
Cumplimiento estricto de norma de higiene y limpieza de sala, equipos y área donde se atiende el parto y al recién nacido.
• Nada que no esté limpio se introduce en la vagina
Intervenciones para disminuir la infección Intervenciones para disminuir la infección neonatalneonatal
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Nacimiento limp...
Prevenir las infecciones, incluyendo el cuidado de los ojos y del cordón umbilical
• Adecuada esterilización de equipos utilizados en el soporte vital del recién nacido.
• Facilitar el amamantamiento inmediato y apego precoz
Intervenciones para disminuir la infección Intervenciones para disminuir la infección neonatalneonatal
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TRATAMIENTO
• ANTIBIOTERAPIA Ampicilina+ Aminoglusocido Penicilina + Aminoglucoido Cefalosporina 3era generación +Amino. Cefalosporina 4ta generación Vancomicina Clindamicina / Metronidazol .Otros.• Soporte vital avanzado• Med. Vasoactivas
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TRATAMIENTO
• TERAPIAS INMUNOLOGICAS
Anticuerpos monoclonales contra Endotoxina
• Bloqueo de las Citocinas
*Pentoxifilina. Inhibe FNT –alfa
↓Riesgo de sepsis-Tardia en prematuros *AM contra IL-6
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Tratamientos• Antiinflamatorios/ esteroides
• Inmunoglobulinas
Profilácticamente ↓ Sepsis 6% (Costo beneficio)
Su uso terapéutico en Sepsis- Temprana ↓ mortalidad
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Tratamiento
• Factores estimulantes de colonia y transfusiones de granulocitos:
Su uso profiláctico en 3 estudios y
Terapéutico para P/B Sepsis en otros 7 no mostró ↓ Mortalidad
Indicación en Neutropenia < 1000 RAN
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TRATAMIENTO
• Hemofiltración Plasmaferesis y Exanguineotransfusión
• L- Arginina
• Antioxidantes
• Inhibidores de la proteasa
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