13/08/13 Universidad Ricardo Palma - Seguro Estudiantil

aplica2.urp.edu.pe/bienestarweb/seguromedico/vistaprevia.jsp?codCV=01 1/1

Formato(3)

Surco,

SeñoresUNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Presente

De mi consideración

El suscrito RENEE TRINIDAD ROBLES con DNI 07020401 domiciliado en PASAJEPRIMERO DE MAYO #136, EL AGUSTINO solicito la no afiliación en la CompañiaRímac Seguros de mi hijo(a) CARLOS ALBERTO SOLÍS TRINIDAD alumno(a) de lacarrera de INGENIERÍA ELECTRÓNICA con código N°201321184 D.N.I. 44335634 parael semestre académicos 2013-2 y testimonio no contar con un seguro, asimismoque ante cualquier ocurrencia en el Campus Universitario se evacúe a mi hijo(a) alCentro de Salud más cercano a la Universidad comprometiéndome a asumir losgastos originados sin responsabilidad alguna para la Universidad.

Atentamente,

__________________________________FIRMA DEL PADRE / MADRE / APODERADO

______________________________

FIRMA DEL ALUMNO

Teléfono: 3270862Celular : 991188345

Datos Adicionales

Madre:TRINIDAD ROBLES, RENEE 07020401

Apellidos y Nombres Dcto. IdentidadPadre:SOLIS LOPEZ, REY JAIME 07082015

Apellidos y Nombres Dcto. Identidad

Ultima Modificacion : 13/08/2013