SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL(SUD)Dr. Arturo Morales MartinezCentro Universitario de Medicina Reproductiva UANL

DefinicinSangrado uterino anormal, usualmente excesivo, que refleja una alteracin en la funcin normal ovulatoria.

DefinicinEtiologa endcrina, sin causa orgnica demostrableSe asocia a ciclosAnovulatoriosFases foliculares/lteas cortas inadecuadasManifestacin de una estimulacin anormal endometrial

Tipos de SangradoAvance estrognicoDeprivacin estrognicaAvance progestacional

Avance EstrognicoCiclos anovulatoriosEl endometrio es estimulado sin oposicin de progesteronaProliferacin excesiva de glndulas endometriales con falta de diferenciacin y desarrollo de soporte estromalEndometrio inestable y frgil que exhibe un despeamiento superficial y sangrado

Avance EstrognicoEstrgeno continuo sin oposicinEstimula mayor proliferacin y cicatrizacin aleatoriaMientras un lado cicatriza otros se despeanSangrado continuoAusencia de deprivacin de progesteronaPrdida vasoconstriccin de las arterias espiralesSangrado no se autolimitaSangrado impredecible

Deprivacin EstrognicaSangrado intermenstrualCiclo ovulatorioNiveles estrognicos disminuyen antes de la ovulacinEstimulacin Estrognica ->Endometrio ProliferativoAl quitar la estimulacin estrognica, el endometrio pierde su suporte hormonal y se despeaLa cicatrizacin se da cuando el soporte estrognico se reestablece

Avance ProgestacionalFuncin del cuerpo lteo prolongada o anticonceptivos slo con progesteronaEstimulacin prolongada por progesteronaSin estimulacin estrognica endometrial adecuada, se genera un endometrio delgado y atrficoSuperficie endometrial sangra irregularmente

Ciclo MenstrualMenarquiaPrimer ao irregular5-7 aos de ciclos largos25 aos40% ciclos 25-28das25-35 aos60% ciclos 25-28das>40 aosCiclos largos

Menstrual Period Characteristics Normal Abnormal Duration of flow 46 days Less than 2; more than 7 days Volume of flow 30 mL More than 80 mL Cycle 2435 days

Sangrado AnormalOligomenorrea: Intervalos>35 dasPolimenorrea: Intervalos

Sangrado Ciclo AnovulatorioExcesivo por:Ausencia de progesteronaNo se limita el crecimiento del endometrioDensamente vascularPoca matriz estromal de soporteMecanismos de control ausenteNo un evento universalNo estroma bien desarrolladoNo colapso ordenado con vasoconstriccin rtmica

DiagnsticoPor exclusin

DiagnsticoAusencia de sx premenstrualesDistensin AbdominalMittleshmerz

Dx. DiferencialEmbarazoHormonas exgenas y/o hierbas (pe Ginseng)NeoplasiasCervicalesUterinasPliposMiomasInfeccin (EPI)Fiebre, dolor abdominal

Dx. DiferencialHiperprolactinemiaCefalea, alteracin de visinDefectos de Coagulacinh/o moretones fcilmente, equimosisHipotiroidismoPelo delgado, reflejos hipoactivos

Dx. DiferencialEnf. Heptica o RenalCuerpos extraosEl 20 % de las adolescentes con HUD tienen trastornos de coagulacin ( Enf. de Von Willebrand, deficiencia del factor IX, uso de anticoagulantes).Antecedente de SPCB ?

EvaluationTeenager Adult Preliminary: Preliminary: Pelvic or rectal examination Pelvic examination PAP smear

Rule out pregnancy Rule out pregnancy Appropriate laboratory tests Appropriate laboratory tests Endometrial biopsy

LABSTP, TTP, TSBHVon Willebrand FactorHCGPRLTSHPFHPFRCultivos cervicales

TratamientoProgestinasACO 60 % EstrgenosAntiprostaglandinas 40-50 %DIU con progestinas 95 % - A 20 % Agonistas GnRHDesmopresinaAblacin Endometrial90 % - A 50 %

ProgestinasControla los SUD sin patologa concomitanteAntiestrgenos potentesEstimula la 17hidroxiesteroide deshidrogenasa y sulfotransferasa lo cual convierte estradiol a sulfato de estronaInhibe el reabastecimiento de receptores de estrgenosSuprime la transcripcin de oncogenes estrgeno dependientes

ProgestinasMedroxiprogesterona 5-10mgX10 das por mesDa 16-25 del cicloDesventajaNo anticonceptivo

ACOEsquema 1Monofsicos de baja dosis1 tab c/12h X 5-7 dasContinuar terapia a pesar de cese de sangradoInformar sangrado abundante 7 das posteriores a suspensinReiniciar al 5 da de la menstruacin X 21 das X 3mesesDespus de 3 meses: solo progestinas

ACOEsquema 2ACO de 21 tabletas1 tab c/8h X 7 dasInformar sangrado abundante posteriorReiniciar a los 7 das sin tratamiento caja de 21 tabletas (1 tab/da)

EstrgenosSangrado Agudo o Hg

EstrgenosSangradoIntermedioEEC 1.25mg/dEstradiol 2.0mg/dAbundanteEEC 1.25mg c/4hr X24hr despus 1.25mg XdaEstradiol 2.0mg c/4hr X24hr despus 2.0mg Xda

EstrgenosRiesgosTromboembolismo

Contraindicacionesh/o tromboembolismosh/o antecedente familiar de tromboembolismo idioptico

AntiprostaglandinasAINESMejoran agregacin plaquetariaAumentan vasoconstriccin uterinaAlteran:Tromboxano A2/PGI2

AntiprostaglandinasVentajasBien toleradosNo efectos secundarios de hormonalesDesventajasEfectos gastrointestinalesContraindicadosFalla renalEnf. lcero Pptida

AntiprostaglandinasOpcionesAc. Mefenmico500mg tid durante periodo menstrualNaproxeno500mg impregnacin250mg tid durante periodo menstrualIbuprofeno400mg tid durante periodo menstrualPronsticoReducen sangrado 50%

DIU con progestinasDIU con Levonogestrel (MIRENA)Reduccin de menstruacin 96% despus de 12 mesesComparable Ablacin endometrialtil en pt con enfermedades crnicas

aGNrH

Menopausia Medicamentosa.

Px. falla renal, discrasias sangunea y despus de transplante de rganos

DesmopresinaAnlogo de la vasopresinaIndicacinEnf. Von WillebrandDosis0.3g/kg en 50 ml Fisiolgico IV por 15-30minMecanismo Factor VIII Von Willebrand

Ablacin EndometrialAlternativa HisterectomaPronstico90% mejora50% AmenorreaContraindicacinRiesgo Ca Endometrio