RUTA CRÍTICA PARADIAGNÓSTICO Y
MANEJO DERICKETTSIOSIS
INTRODUCCIÓNEn Mexicali, Baja California se encontró la presencia desde 2009 de la Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (FMMR), cuyo agente etiológico es la Rickettsia rickettsi, gram negativo intra celular.
Es considerada como enfermedad trasmitida por vector, en este caso, la garrapata café del perro cuyo nombre científico es Rhipicephalus sanguineus.
La presente ruta crítica se ha realizado y modificado por expertos en el tema, en base a experiencias presentadas y como complemento de los algoritmos existentes en bibliografía.
SIGNOS DE ALARMA
1.- EXANTEMA, IRRITABILIDAD.2.- MÁS DE UNA CONSULTA SIN MEJORÍA AL TRATAMIENTO.3.- INTOLERANCIA AL MEDICAMENTO CON VÓMITO CONSTANTE Y PERSISTENTE.
FACTORES DE RIESGO: EN LOS ÚLTIMOS VEINTE DÍAS MORDEDURA DE GARRAPATA, CONTACTO CON MASCOTAS*, GARRAPATAS** , Y/O VISITAS A
LUGARES INFESTADOS. *(GATOS, PERROS, ROEDORES) **(PIOJO DEL
CUERPO, PULGAS).
CASO SOSPECHOSO DE RICKETTSIA:FIEBRE POR MÁS DE 48 HRS,
MALESTAR GENERAL, CEFALEA SIN OTRA ENFERMEDAD QUE LO
EXPLIQUE.
DEFINICIONES
CASO PROBABLE:
UN CASO SOSPECHOSO CON FACTOR DE RIESGO
-DOLOR ABDOMINAL, ODINOFAGIA, EXANTEMA, PETEQUIAS, VÓMITO, ALTERACIONES NEUROLÓGICAS, O
ICTERICIA.
-CON MALA RESPUESTA A TRATAMIENTO PARA OTROS
DIAGNÓSTICOS .
CONTINUACIÓN CASO PROBABLE
-BIOMETRÍA HEMÁTICA CON MONOCITOSIS, BANDEMIA,
NEUTROFILIA, LINFOPENIA Y/O PLAQUETOPENIA. ALTERACIÓN DE
LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA.
-EN MENORES DE 5 AÑOS, EN SUSTITUCIÓN DE LA CEFALEA, PUEDE CURSAR CON LLANTO, IRRITABILIDAD
O DECAIMIENTO.
CASO CONFIRMADO:
CUADRO CLÍNICO MÁS ALGUNA DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO:
PCR-Rickettsia (+) y/o IFI-IgG y/o IgM Rickettsia
MAYOR A 1:64.
PROFILAXIS A MORDEDURADE GARRAPATA
TIEMPO DE MORDEDURA
HACEMÁS DE 20 DÍAS
EXPLICARSIGNOS
DE ALARMA YPROCEDIMIENTOPARA ELIMINARGARRAPATAS,
PIOJOSY/O PULGAS
HABITA ENZONA DE
ALTAINCIDENCIA
DERICKETTSIA
(Iniciar tratamiento)
NO
HACE MENOSDE 20 DÍAS
EVALUACIÓNINTEGRALDEL CASO
(ASINTOMÁTICO)
SI
INICIAR DOXICICLINAPROFILÁCTICO I.1
I.5, NOTIFICACIÓNA NIVEL SUPERIOR
O MEDICINA PREVENTIVA
CASO SOSPECHOSO
¿TIENE FACTORESDE RIESGO?
¿MEJORA LOSSÍNTOMAS?
SINO
PRUEBAS PARA OTROSDIAGNÓSTICOS Y SU
TRATAMIENTOSINTOMÁTICO I.2
SEGUIMIENTO DE CASOEN 24 HRS.
CASOPROBABLE
EGRESO A DOMICILIOINFORMAR DE SIGNOS DE
ALARMA EXPLIQUE YENTREGUE FOLLETO
CON MEDIDASPREVENTIVAS, I.6
CONTINÚA...
CONTINUACIÓN CASO SOSPECHOSO
¿MEJORA LOSSÍNTOMAS?
SI NO
CONSIDERECONTINUAR
TRATAMIENTOCITAR EN 48 HRS.
MALA EVOLUCIÓN,CASO PROBABLEREVALORACIÓN
CLÍNICA DE OTROS DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES
TRATAMIENTO PARARICKETTSIOSIS I.2.1,ENVÍO ASEGUNDO NIVELCON BIOMETRÍAHEMÁTICACOMPLETAPARA EVALUACIÓN
EGRESO ADOMICILIOINFORMAR DE SIGNOS DEALARMAEXPLIQUE YENTREGUEFOLLETO CONMEDIDASPREVENTIVASI.6 I.5
NOTIFICACIÓN AMEDICINA PREVENTIVA
CA
SOP
RO
BA
BLE
NO
TRATAMIENTO PARA OTRO DIAGNÓSTICO Y/ODOXICILINA Y SEGUIMIENTO DE CASO EN 24 HRS. Y 48 HRS.
TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS PARAESTADIFICAR SEVERIDAD I.3
TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEASCONFIRMATORIAS I.4 (según nuevo algoritmo)
INICIAR TRATAMIENTO CON DOXICICLINA I.2.1
NOTIFICACIÓN A MEDICINA PREVENTIVA I.5
CASO PROBABLE
¿MEJORA LOSSÍNTOMAS?
SI
CONTINÚA...
CONTINUACIÓN CASO PROBABLE
¿MEJORA LOSSÍNTOMAS?
SI
EVALUACIÓN DE RESULTADOS DELABORATORIO
¿ALTERACIONES EN PRUEBAS DELABORATORIO?
NO
EGRESO ADOMICILIOINFORMAR DE SIGNOS DEALARMAY MEDIDASPREVENTIVASI.6
SI
REFERIR A SEGUNDO NIVEL
MALA EVOLUCIÓN
SINO
REFERIR A HOSPITALIZACIÓNTOMAR HEMOCULTIVO
CONTINÚA...
¿MEJORA LOSSÍNTOMAS?
CONTINUACIÓN CASO PROBABLE
NO
TIENE DATOS DE SEVERIDAD (Plaquetopeniamenor a 100,000, transaminasemia)NO SI
MALA EVOLUCIÓN
REFERIR ASEGUNDO NIVEL
SI
NO
REFERIR A HOSPITALIZACIÓNTOMAR HEMOCULTIVO
EGRESO A DOMICILIOINFORMAR DE SIGNOS DE ALARMAY MEDIDASPREVENTIVASI.6
INSTRUCCIONESPARA EL
FLUJOGRAMA DERICKETTSIOSIS
I.1 Profilaxis post exposición a mordedura de garrapata asintomáticos.
* Niños menores de 40 kg de peso indicar DOXICICLINA VIA ORAL 2.5 mg por kg de peso por dosis cada 12 horas durante 5 días.
* Adultos o niños mayores a 40 kg de peso indicar DOXICICILINA 100 mg VIA ORAL cada 12 horas durante 5 días.
I.2 Tratamiento para síntomas en los casos sospechosos con fiebre sin dolor abdominal.
* Niños.- PARACETAMOL VIA ORAL 10 a 15 mg por kg de peso por dosis cada 6 horas durante 24 hrs. Sin pasar de 500 mg por dosis. METAMIZOL SÓDICO (DIPIRONA) VIA ORAL 10 mg por kg de peso por dosis cada 6 horas durante 24 hrs. * Adultos.- PARACETAMOL VIA ORAL 500 mg a 1 gramo cada 6 h durante 24 hrs. METAMIZOL SÓDICO (DIPIRONA) VIA ORAL 500 mg a 1 gramo cada 6 horas durante 24 hrs.* Antibiótico terapia para diagnóstico sospechado(Reforzar vigilancia en caso de presentarse Rash aparentemente asociado a antibiótico).
I.2.1 Tratamiento antibiótico para caso sospechoso o probable.
AMBULATORIO: Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 7 a 10 días. Niños menores de 40kg. de peso Doxiciclina 2.5 mg. por kilo de peso por dosis cada 12 horas por 7 a 10 días.
HOSPITALIZADO GRAVE: En niños y adultos duplicar la dosis las primeras 72 horas y continuar con el esquema establecido intravenoso por 7 a 10 días o sin fiebre durante 3 días más.TRATAMIENTO PARA EMBARAZADAS: Mayor de 27 semanas de gestación: Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 7 a 10 días. Menor de 27 semanas Cloramfenicol 50/100 mg por kilo de peso en 3 dosis. (Ver ruta crítica Atención a Pacientes Embarazadas con Rickettsiosis).
I.3 Muestras sanguíneas estadificar severidad en 2 tubos simultáneamente
1 tubo con anticoagulante EDTA tapa morada * Biometría hemática completa con conteo de plaquetas.
1 tubo sin anticoagulante* Aminotransferasas (TGO, TGP, GGT) * DHL (Lactato deshidrogenasa) * CPK (Creatin fosfoquinasa)
I.4 Muestras sanguíneas para pruebas confirmatorias
* Para detección por Reacción de la Polimerasa en Cadena (PCR-Rickettsia) en un tubo con anticoagulante EDTA con tapón morado.
* Para detección de IgG y/e IgM específica para Rickettsia por Inmunofluorescencia Indirecta (IFI-Rickettsia-IgG) en un tubo sin anticoagulante.
I.5 Notificación Superior o a Medicina PreventivaEnviar correo electrónico a [email protected] e incluir la siguiente información: unidad que reporta, sexo, nombre del paciente, edad, domicilio, teléfono del paciente, fecha de la mordedura y fecha de la notificación. I.6 Procedimiento para eliminar vectores
Difundir / Informar sobre la importancia de la fumigación y la eliminación de vectores y desparasitación en animales. Entrega de folleto explicativo.