Download - Rinitis alérgica y no alérgica
CRINITIS ALÉRGICA Y
NO ALÉRGICADr. Alan Burgos Páez
Residente de Primer año ORL Y CCC
Alteración inflamatoria que afecta la mucosa nasal. Afecta
a individuos de todas las edades. Los síntomas de
rinitis incluyen obstrucción nasal, hiposmia, prurito,
estornudos, rinorrea.
Estructural Infecciosa
Alérgica OtrasDifícil de aplicar, Puede
existir combinación.
COMORBILIDADES ASOCIADAS
Rinosinusitis
Otitis media con
efusión
Asma Trastornos del sueño
PREVALENCIA
Enfermedad crónica mas frecuente
2001: Al menos 58 millones de americanos
con Rinitis alérgica19 Millones Rinitis
NO alérgica
Edad principal de diagnostico RA:
9 – 11 años.
Edad mas sintomática : 10-40
añosIncidencia cada vez
aumenta mas
Anatomía Nasal • Cornetes Inferiores: Hueso maxilar
• Cornetes Medios y Superiores: Hueso Etmoides
Los cornetes, principalmente el inferior, responde a varios tipos de
estimulación física, alergica y no alergica.
Histamina:Vasodilatación: congestión y
obstrucción nasal
Fisiología Nasal
• HUMIDIFIACION
• TERMOREGULACION
• FILTRADO DE MATERIA INSPIRADA
Suministro de aire apropiadamente
acondicionado para el sistema respiratorio inferior
Presentación de partículas al surco olfatorio para la activación sensorial.
En condiciones patológicas, esto se
interrumpe
• Debido al efecto combinado de las vibrisas nasales y el flujo de aire turbulento creado por los cornetes, la mayoría de las partículas mayores de 1 a 2 μm se filtran de manera eficiente y permanecen en la nariz.
• Partículas más pequeñas, como las esporas de moho, ácaros del polvo y antígenos pueden evitar este mecanismo de filtración y ser entregados a los bronquios.
MUCOSA NASAL
CPA´s Macrófagos Cel. De Langerhans
Linfocitos T y B
Mastocitos y
eosinófilosIgA e IgE
Rinitis Alérgica
• Respuesta Autoinmune, Mediada por IgE
• ESTACIONAL O PERENNE Leve Intermitent
e
Moderada-Grave
Intermitente
Persistente Leve
Persistente moderada-
Severa
• Estornudos• Prurito• Rinorrea
• Congestión nasal
ClasificaciónINTERMITENTE
<4 Días por semana o <4 semanas por año
PERSISTENTE 4 Días por semana y más de 4 semanas por año
MODERADA Sueño normal, No afectación en calidad de vida diaria
MODERADA-SEVERA
1 o más de:Trastorno del sueñoAfectación en la vida diaria (deportes, actividad diaria) Afectación en trabajo o escuelaSíntomas problemáticos.
Rinitis no alérgica • No puede explicarse por un mecanismo fisiopatológico
• Diagnostico de exclusión en pacientes con sintomas alérgicos pero con Pruebas de alergia negativos
• Infección, factores hormonales, agentes farmacológicos, disfunción autonómica.
• Irritantes, químicos, comidas, pueden desencadenar un efecto irritativo en mucosa
Irritativa-Toxica
(Ocupacional)
Inducida por fármacos
Idiopática (Vasomotora) Hormonal
Otras(RNA con
eosinofilia)
Rinitis irritativa-Toxica (Ocupacional)
Rinitis Hormonal• Rinitis del embarazo• 22% NO FUMADORAS• 69% FUMADORAS
•Estrógenos aumentan acido hialuronico de la mucosa nasal, ocasionando edema y congestión nasal
•Aumento de glándulas secretoras durante el embarazo
• Disminución de movimiento ciliar
•B-estradiol y progesterona aumenta receptores H1 en mucosa nasal
• Mas común en últimos meses de gestación
Rinitis inducida por fármacos• IECAS, Beta bloqueadores, Antihipertensivos, Anticonceptivos, psicotrópicos,
descongestionantes nasales, Tadalafil/Sildenafil. AINES, Aspirina. Cocaina
SISTEMICOSAntihipertensivosB-BloqueadoresAnticonceptivos
AINESAnti tiroideos
Antidepresivos tricíclicosAnsiolíticos
Inhibidores de la 5PDE
TOPICOS:Vasoconstrictores-Oximetazolina
-Fenilefrina-Epinefrina
Cocaina
Rinitis Idiopática• Rinitis Vasomotora
• Diagnostico de exclusión
• Común con la edad y muy molesto
• Rinorrea limpia, acuosa, congestión nasal
• Alteración en la regulación autonómica
• Estimulación parasimpática aumentada sin adecuado balance simpático
• Estimulación de fibras aferentes o Fibras-C por respiración vigorosa
Etiología:Asociado a Irritantes
ambientalesCambios
atmosféricosAromas
Rinitis no alérgica con eosinofilia• 15% de los pacientes con rinitis no alérgica
• Etiología desconocida
• Relación clínica con Samter. • POLIPOSIS NASAL• SENSIBILIDAD A ASPIRINA• ASMA
Estornudos en salva
Rinorrea acuosaPrurito nasal
Congestión nasalHiposmia
CUADRO CLINICO. Rinitis Alérgica
Estornudos Prurito Nasal
Congestión nasal Rinorrea
SINTOMAS NO NASALES:• Irritación conjuntival• Prurito en paladar• Epifora• Cefalea periorbitaria o
frontal• Hiposmia• Hipogeusia• Plenitud otica
• En pacientes con RA Estacional• Asociacion con polinización e inicio de sintomatología
• Liberacion de citoquinas por Linfocitos sensibilizados Th2
• Aumento de IgE
• Afluencia de Eosinofilos a tejido nasal
• Prurito y estornudos mas común.
• Pacientes con RA Perenne• Puede existir alérgica estacional
• Síntomas presentes durante todo el año
• Obstrucción nasal y rinorrea, es mas común
• Fatiga• Malestar
• Dificultad para concentración
• Disminución del estado de alerta• Alteraciones
psicomotoras
Rinitis NO alérgica• Cuadro clínico variable.
• Síntomas similares a rinitis alérgica
• Prurito y estornudos mas común en pacientes no alérgicos
RINITIS VASOMOTORAMayores de 60 años
Rinorrea copiosaDesencadenado por
cambios de temperatura, uso de
alcohol o exposición a aromas
RINITIS MEDICAMENTOSA
Congestión nasal severa, alivio solo con
vasoconstrictor nasalResequedad de mucosa, ardor bilateral, IrritaciónIncapaces de dormir sin
uso de spray nasal.
DIAGNOSTICO
Historia clínica
Edad de inicio sintomatología
Síntomas asociados
Antecedentes de atopia familiar
Desencadenantes Alergias conocidas
Exploración Física
• Valoración de apariencia externa de pirámide nasal
• Buscar causas estructurales
• Valoración con y sin vasoconstrictor
• Otoscopia, en búsqueda de Otitis media serosa crónica
• Endoscopia nasal
PRUEBAS CUTANEAS
PRUEBAS IN VITRO
• Valoración de sensibilidad alérgica a antígenos específicos
• IgE y Eosinofilia total séricos.
• Test Radioalergoabsorbente
CITOLOGIA NASAL• Utilidad Variable y resultados poco específicos
RETO NASAL• Provocación directa con introducción de alérgeno directo a la nariz
• La respuesta es valorada objetiva y subjetivamente
• Resultados, pueden no correlacionarse con pruebas cutáneas
• No utilizado en la practica clínica.
TRATAMIENTO
EDUCACION• Entendimiento de la naturaleza de la enfermedad
• Conocer desencadenantes y estrategias para el manejo
• ESENCIAL PARA EL TRATAMIENTO
EVITAR ALERGENOS
• Identificar y evitar alérgenos
• Uso de fundas y ropa de cama hipoalergenicas
• Uso de filtrado de aire
• Baja Humedad en casa
• Evitar animales dentro de casa
ANTIHISTAMINICOS• Antagonistas competitivos para el Receptor H1 en la mucosa nasal
• Evitando la unión Receptor-Histamina
• Efectos anticolinérgicos: Boca seca, visión borrosa. PRIMERA
GENERACIONDifenhidramninaClorfeniramina
TriprolidinaPrometacina
Cruzan Barrera H-E y son muy lipofilicosCausan sedación y
alteración cognitiva y psicomotora
SEGUNDA GENERACION
AstemizolTerfenadinaLoratadina
FexofenadinaCeterizina
Desloratadina
ASTEMIZOLANTIHISTAMINICO
TOPICO.
DESCONGESTIONANTES• Vasoconstrictores
• Fenilefrina y OXIMETAZOLINA
• Recomendado solo por 3-5 días
• Pueden causar dependencia y taquifilaxia
• Via oral:
• Pseudoefedrina (a-Adrenergico)
• Fenilpropanolamina (Retirado del mercado por Infartos en mujeres jóvenes)
• EA: Ansiedad, nerviosismo, insomnia, cefalea, nausea y vomito, arritmias, palpitación, etc.
• Riesgo elevado en pacientes con HTA y Glaucoma.
ESTABILIZADOR DE MASTOCITOS• Cromoglicato de sodio.
• Disminuye el potencial de degranulacion del mastocito y la liberación de histamina en la mucosa
• Utilizar antes de la exposición al alérgeno
• Vida media corta
• No beneficios en rinitis no alergica
CORTICOESTEROIDES
• En el tratamiento de Rinitis alérgica y NO alérgica.
• Sistémicos y Tópicos
• No se recomienda el uso de inyecciones
• Reducen mediadores de la inflamación, IL6, IL8,IL4, IL5, Estimulador de colonias de granulocitos-Macrofagos
• Esteroides tópicos seguros en mayores de 2 años.
INHIBIDOR DE LEUCOTRIENOS
•Montelukast. Único aprobado en EU.
• Beneficio sistémico
• No hay evidencia de que sean mejores que los antihistamínicos
SPRAY TOPICO ANTICOLINERGICO• Bromuro de ipatropio
• Bloqueo parasimpático
• Reducción de la rinorrea
• Poco o nada de efecto en síntomas no nasales
ANTI IGE
• Anti IgE monoclonal, Omalizumab
• Vía Subcutánea
• Aprobado en el tratamiento del ASMA
• Costo-Beneficio en RA??
INMUNOTERAPIA• Administración de pequeñas cantidades de antígeno al que el paciente es
sensible
• Tercer escalón para el tratamiento
• Considerar en pacientes que no responden a medicamento ni evitación de alérgenos
• Beneficio se logra en meses.
• Terapia por 3-5 años
• Via subcutánea o sublingual
• No beneficios en rinitis No alergica
CIRUGIA• No es tratamiento primario
• Reducción de cornetes nasales