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Reunión Caso Clínico
Dr. Ricardo Navarrete Cruz
Oftalmología
Hospital Salvador
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Antecedentes Personales
Nombre: R.L.F
Sexo: masculino
Edad: 18 años
Residencia: Vallenar
Actividad: estudiante
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Antecedentes Motivo consulta:
Recibe “patada” en su OD el 03/07/09
Derivado de Hospital base Vallenar por
Trauma Ocular Severo OD el 08/07/09
Antecedentes mórbidos personales (-)
Antecedentes oftalmológicos (-)
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Examen al ingreso
AV -OD: MM
- OI: 0.8
BMC -OD: Cornea transparente
CA formada
Tyndall +++
Fibrina en CA +
Midriasis fija
Rotura esfínter pupilar
Subluxación cristalino cataratoso a cámara vítrea
-OI: Normal
PIO: 50/ 17 mmHg
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Fondo de ojo
OD: Con dificultad
Retina aplicada
Edema Berlín polo posterior
Agujero macular
OI: Normal
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Diagnóstico
• TRAUMA OCULAR SEVERO OD
• Subluxación catarata traumática
• Uveítis traumática
• Agujero macular
• HTO 2°
• ¿Fractura de orbita?
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Hospitalización
Tiof plus 1 gota c/12 hrs.
Agglad 1 gota c/12 hrs.
Louten 1 gota día
Pred forte 1 gota c/1 hr.
Prednisona 60 mg día v.o.
Ranitidina 300 mg día
Ambilan-BID 1 comp. c/12 hrs. v.o.
ECO B scan + Biometría
TAC orbita
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• TAC orbita (08/07/09) :
-Fractura paredes medial, inferior y lateral con
desplazamiento
-Velamiento senos paranasales frontal y maxilar derecho
Ecografía B scan (10/07/09)
Cristalino luxado a vítreo anterior
Vítreo central transparente
Retina aplicada
Opacidad vítrea en periferia inferior
No hay coroideos
Engrosamiento retino-coroideo difuso
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• Protocolo quirúrgico (15/07/09)
•Vitrectomía anterior y lensectomía con vitrector (capsula anterior rota y adherida a iris)
•Vitrectomía posterior; DVP (-)
•Se induce DVP bajo kenalog
•Se evidencia agujero macular
•Peeling MLI
•Revisión periferia retinal 360° sin desgarros
•C3F8 14%
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AGUJERO MACULAR TRAUMATICO
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• El traumatismo ocular es una de las principales
causas de disminución de la visión
• Knapp 1869 primera descripción en paciente joven
con traumatismo ocular
• Noyes 1871 defecto de espesor completo en el centro
de la macula (energía mecánica golpe contra golpe)
• Fuchs y Coats 1901 descripción histopatológica
(quistes intrarretinales)
• Schepens 1955 rol de la corteza vítrea prefoveolar
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Epidemiología
• La incidencia varia entre el 1 y 9%
• Pacientes jóvenes de sexo masculino
• Producido principalmente por traumatismos oculares
contusos (altas energías en Nd Yag láser)
• Excepcional por traumatismo penetrante o perforante
Fisiopatología• Aún controvertido
• Teorías:
1. estiramiento retinal por deformación o fuerza del impacto en polo posterior
2. degeneración quística macular
3. desprendimiento del vítreo posterior (dehiscencia macular)
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ACORTAMIENTO DEL EJE ANTERO POSTERIOR
ELONGACIÓN DEL GLOBO OCULAR (GASS)
Elongación Retinal Contusión Necrosis Ruptura Coroidea
Tracción Vítrea Ant-Post Degeneración Quística Hemorragia Subfoveal
AGUJERO MACULAR TRAUMATICO
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Aspectos Clínicos
• Visión entre 20 /80 – 20/400
• BMC típico defecto del tejido retinal de espesor completo
en el centro de la macula de forma elíptica y bordes
irregulares
• Tamaño promedio de 0,2 a 0,5 diámetros de disco papilar
• Vítreo posterior adherido completamente en un 85%
• Poco frecuente el hallazgo de una membrana epirretinal
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Exámenes Complementarios
• Retinofluoresceinografia (RFG)
• Tomografía de coherencia óptica (OCT)
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Tratamiento
• Motivo de controversia pero básicamente hay dos vertientes:
1. Observación jóvenes con traumatismo contuso, agujeros de
pequeño diámetro (0,1 - 0,2 diámetros de disco), sin
desprendimiento del vítreo posterior ni presencia de membrana
Epirretinal
2. VPP por tres puertos, creación mecánica de un DVP,
intercambio líquido gas expansible C3F8 o SF6 a distintas
concentraciones, posicionamiento post quirúrgico en posición
prona por un período de tiempo dado
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• El cierre anatómico post-quirúrgico entre el 92 al 96% de
los casos
• Complicaciones se encuentran las hemorragias
retínales, desgarros periféricos yatrogénicos y defectos
visuales (¿catarata?)
• Sin consenso aún:
• a) El uso de factores estimuladores de la cicatrización glial (TGF beta, suero autólogo,
plasma autólogo y trombina, concentrado de plaquetas autólogo, pegamento tissucol,
adhesivo de fibrina...).
• b) El tipo y concentración del gas (SF6, C2F6, C3F8).
• c) La duración de la posición en decúbito prono.
• d) Necesidad y técnica de disección de membranas epirretinales
• e) La necesidad de disección de la membrana limitante interna.
• f) El uso de aceite de silicona como taponador temporal.
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Pronóstico
• Pronóstico post quirúrgico es muy favorable
• Agudeza visual de dos o más líneas entre un 69-93%
• Casi un 50% presentan una agudeza visual de 20/40 o mejor
luego del tratamiento quirúrgico
• Cierre espontaneo del agujero más del 50% tuvieron una
agudeza visual mejor corregida de 20/40 o mejor
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Conclusiones
• Patología relativamente infrecuente
• Patogenia es actualmente motivo de controversias
• OCT es el método auxiliar diagnóstico más utilizado por
su alta resolución e inocuidad para el paciente
• Tratamiento más utilizado es la Vitrectomía con
intercambio líquido-gas expansible con o sin la utilización
de sustancias adyuvantes
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• En pacientes jóvenes con agujeros pequeños 0,1-0,2
DD, sin DVP o membrana epirretinal, podrían ser
observados debido a que está descripto el cierre
espontaneo
• Presenta un pronóstico post quirúrgico tanto anatómico
como funcional favorable