REVISIN: 01

OBSERVADO POR: N CORRELATIVO:

OBRA: FECHA:

UBICACIN: HORA:

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIN:

FECHA LMITE DE LA IMPLEMENTACIN ACORDADO:

DESCRIPCIN DE LA OBSERVACIN

ACCIN RECOMENDADA

SUPERVISIN TCNICA

MOTIVO DE LA OBSERVACIN

REPORTE DE OBSERVACIONESCNL-SUP-RO-001

FIRMA DE SUPERVISIN TCNICA FIRMA DE CONCESIONARIO