Download - Rehabilitacion en Atencion Primaria Al Paciente Claudicante y Varicoso

27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso

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RevCubanaMedGenIntegr200319(5)

TrabajosdeRevisin

Rehabilitacinenatencinprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso

OrestesL.DazHernndez,1MaraLuisaGarcaLizame,1YanelaPegueroBringuez,2OsvaldoEliseoMussenden,2DennysCortegueraTorres2

RESUMEN

Serealizunarevisindelaliteraturaacercadelastcnicasderehabilitacinengeneral,yenespecial,delospacientesportadoresdeenfermedadesvasculares.Nuestrointersestdirigidoalosmdicosdeatencinprimariaparaqueelevensusconocimientosycontribuyanadarsolucionesalospacientesminusvlidosvasculares.SedanaconocerlasactividadesyorientacionesparaelMdicodeFamilia,ylametodologarehabilitatoriaparacadagrupodepacientes.

DeCs:ENFERMEDADESVASCULARESPERIFERICAS/rehabilitacinATENCIONPRIMARIADESALUDCLAUDICACIONINTERMITENTE.

Larehabilitacindelpacientequepadecedeunaenfermedadvascularperifricasiemprehaconstituidounapreocupacindesdevariospuntosdevista.Entreellos,tenemoslarecuperacindelasfuncionesvitalesyfuncionales,tantodelasextremidadescomoderganos.Enlaactualidadexisteninnumerablesplanesrehabilitatoriosquetienencomobaselasmaniobrasfisioteraputicasconprincipioscientficosinviolables.Muchosdeestostratamientossellevanacaboconequiposmecnicos,elctricosyhastaelectrnicos.1

Tambinserealizantratamientosconacupunturaymedicinaorientalytradicional,sincontarconotrosmltiplesmedicamentosdelaboratorioymedicinaverde.Nosotrosnoshemospropuestounplanderehabilitacinqueprecisamentepuededesarrollarseaniveldelacomunidad.Casitodoeltratamientoestcompuestodemaniobrasmedianteelejercicio,yalgunasrecomendacionesparaaquellospacientesconsituacionesmuyespecialesdesusenfermedadesdebase.

Esteprograma,porlotanto,estdirigidoalacomunidadconespecialnfasisenloquellamamoselminusvlidovascular.Estetipodepacienteseencuentracomprendidoentretodasaquellaspersonasquepadecendeunaformauotradeunaenfermedadvascular,yesprecisamentenuestroobjetivoeldelograrsureincorporacinalasociedad.

Actividadesprincipales



EsteProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascularsebasaenungrupodeactividadesnecesariasydecarcterintegralquecontempleaspectosfsicos,psquicos,socioeconmicos,modificacionesdelestilodevida,yunmejorcontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.

Algunasdelasactividadesaefectuarsonlassiguientes:

Apoyarlosprogramasdecontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.Aplicarcriteriosderehabilitacinintegral.Aumentarlacalidaddelosconocimientosderehabilitacinenlapoblacinmdicaengeneral,ysobretodo,enelMdicodeFamilia.Elevarelniveldeinformacinalapoblacinacercadelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.Incrementarlaparticipacindelpuebloylasorganizacionesdemasasenlaluchacontralasenfermedadesvasculares.Establecerunregistrocontinuodeindicadoresdeenfermedadesvascularesquecontemplelaincidenciadepacientesvascularesporprovinciasytotal,porgruposdeedades,laprevalenciadeestospacientes,ascomosusobrevivencia.

OrientacionesalMdicodelaFamiliadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular

LaatencinmdicaprimariaalpacientevascularyenespecialdelMdicodeFamiliaentodaslastareasdelprogramaesfundamental,ydesucalidaddependerelxitodeesteprograma.Estellevaracabolamayorpartedelavigilanciadelpacientequeparticipaenelprograma,ytienecomofuncinfundamentallograrelcontrolyerradicacindelosfactoresderiesgo,cambiosdeestilodevida,ytenertotalconocimientodelasaspectospsicolgicosysocialesatenerencuentaencadacaso.

Amododeorientacingeneralrecomendamosenfatizarenlastareassiguientes:

1. Controlarlosfactoresderiesgoreferidosalhbitodefumar,ladiabetesmellitus,lahipertensinarterial,laobesidad,lahiperlipoproteinemias,elsedentarismo,elestrs,ascomolascaractersticasdeladietaqueconsumecadapaciente.

2. Conocerloselementosdelarehabilitacinenangiologaycirugavascular,ensusmltiplesaspectos(fsicos,psicolgicos,socioeconmicosylaborales).

3. OrientarlaproyeccindelequipodesaludcomunitariadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular.4. Efectuaraccionesdeprevencinypromocindesaludentodoslosgruposdealtoriesgoenlapoblacin.

Metodologa

Lametodologaparalarehabilitacindelospacientesvascularesserefectuadadeacuerdoconlaclasificacinestablecidaporgrupos.

Rehabilitacinparapacientesclaudicantes



Laclaudicacinintermitenteesunsntomadeestenosisuoclusindeunaarteriaenunaextremidad.Especficamenteconsisteenlaaparicindeundolorenlamasamusculardelapantorrilladelpacientecuandorealizaunamarcha,subeunaescaleraosimplementecamina.Estetipodedolorloobligaadetenerlamarcha,ycuandotranscurraunlapsoyrecuperelairrigacinsanguneadelmiembro,entoncescontinuarla.EstesntomasecorrespondeconelestadioIIdelaclasificacindeFontaineparalaaterosclerosisobliterante.Ahorabien,tododependedeladistanciadeclaudicacin,demaneraquesiclaudicaamenosde100myaparecenlesionesdistalesenlospies,pudierasersometidoaunaintervencinquirrgica,odelocontrario,someterseauntratamientorehabilitadorparaaumentarladistanciadeclaudicacin.2

Eltratamientodelaclaudicacinintermitenteconsisteentomarmedicamentos,conunmnimodeefectividad,ylaciruga,lacualtieneriesgosdecomplicacionescardiovasculares.Enestecasolosindividuospuedenestarsometidosaunaoperacinono,ysolosediferenciaralafisioterapiacuandoexistansecuelasdelactoquirrgicoodelaenfermedadencuestin.

Secalculaquelaocurrenciadelaclaudicacinintermitenteocurraenunaincidenciaanualde20porcada1000individuosmayoresde65aos.

Regensteineryotros3llevaronacabounexperimentoconpacientesclaudicantes.Aungrupoleofrecieronunplandeejerciciosyunrgimendemarcha,yalotrolosometieronauntratamientofisioteraputicoenlaesterarodante,yllegaronalaconclusindequelossometidosalsegundotratamientosolamenteaumentaronladistanciadeclaudicacin.Estetrabajoconfirmaqueelejercicioesuncomplementomuyimportanteenlarecuperacin.

Esimportanterecordarqueeldiagnsticodiferencialdelsntomadelaclaudicacinintermitentesedebehacerconlaestenosisespinalcentral,laespondilolistesis,elatrapamientonervioso,laenfermedaddeldiscodegenerativo,laradiculopatadiabtica,laescoliosisdegenerativa,laherniadelncleopulposoylamielopatacervical.

Losvasossanguneosdentrodelosmsculosesquelticosestninervadosporlasfibrasvasodilatadorasyvasoconstrictoras.Susrespuestasseencuentrancondicionadasporelestrsemocionaloporcambiosposturales.Losmetabolitosacumuladosduranteelejercicioproducenunaaccinvasodilatadora.Aunqueelflujosanguneoestaumentadoduranteelejercicioenmiembrosconenfermedadarterialobstructiva,elaumentoesmenorqueelobservadoenmiembrosnormalesquesufrenunestrssimilar.4

Elejerciciocomopruebatambinesunmtodoparaconocerlascondicionalesalasqueseenfrentaelcirujanoydarrespuestaaunasituacindeterminada.Aligualquelaesterarodanteseempleaparaeldiagnsticodeunacardiopataisqumica,sepuedeempleartambinparadiagnosticarlosnivelesdeoclusinarterial.

Losclaudicantesmuestrandiferenciassignificativasentrelosvaloresenreposoenelmusloyelpie.Laspruebasdeejercicioacentanadicionalmenteestadiferencia.Losmiembrosconisquemiacrticatienenvaloresinferioresa40mmHgporeso,elentrenamientoenejercicioconduceacambiosdeadaptacindentrodelmsculo,comounaextraccinmseficazdeloxgenodelasangre.5

Lospacientescondolorenreposo,lesionesulcerosasenlospiesolaspiernas,ocongangrenas,nodebenrealizarestapruebabasadaenelejercicio.Adems,estospacientestienenlaspresionesarterialesdigitalesmuydisminuidasconbajaspresionesenlostobillos.Solamenteserealizanestas



pruebascomounelementoestabilizadordeldiagnsticoclnico.Paraello,seordenaalpacientecaminaraunavelocidadde5km/henunainclinacindel12%engradosdengulodurante5min.6,7

Siegelproponeensuinvestigacinquelosejerciciosdebenprolongarseporunmnimode3meses,controladosconunafrecuenciade3vecesporsemana.Losresultadosmedianteanlisisbioestadsticosmuestrancifrassignificativasydeevidenteprosperidadyveracidad.8Variosautoresdediversasinvestigacionesaboganporlaterapiadelaclaudicacinintermitenteporenfermedadestenticaoclusivadelasarteriasdelosmiembrosinferioresmedianteelejercicio.918

Enlafigura1seexponenlosresultadosdeunestudiodondesedetermineldiagnsticotopogrfico,segneltiempodeclaudicacinyladistanciarecorridaaunavelocidaddada.Mientrasmsdistaleslaoclusinarterial,mstiempotuvoparaclaudicar,yenloscasosdeenfermedadmultiniveleltiemposeacortnotablemente.

FIG1.Tiempodeclaudicacinytopografa.

Deahqueelejercicioseaquizselmejorvasodilatadordelaresistenciadelosvasosdentrodelosmsculosesquelticos.Bajocondicionesdereposoelflujosanguneoenlasextremidadesnormalesdelhombretieneunpromediode300a400mL/min.Losmsculosdelapantorrillarecibenalrededorde1,5a6,5mL/100mL/minconunpromediode3,5mL/100mL/min.Elflujosanguneoenlosmsculosgemelosesdealrededorde2,0mL/100g/min.Esteflujoesmsquesuficienteparasuministrarlosrequerimientosnecesariosdelmiembroenreposo.Elejerciciomoderadonormalmenteaumentaelflujosanguneototalalaextremidadde5a10veces.

Elflujosanguneomuscularpromedia3014mL/100mL/min,alcanzando70mL/100mL/minduranteunviolentoejercicio.Alcesarelejercicio,elflujosanguneocaerpidamentedeformaexponencial,alcanzandonivelespreejerciciodentrodelosprimeros5min.

Enlafigura2podemosobservarlosnivelesdeflujoenelsujetonormal,yenlosquepresentanoclusionesarterialesenelreposoyduranteelejercicio.Demaneraque,mientrasmsdistaleslaoclusin,msflujopuederecibir,yenelcasodelesionesestenooclusivasavariosniveles



(enfermedadarterialestenooclusivamultinivel)elflujoesmuchomenor.

FIG.2.Flujosanguneomuscularenpacientesclaudicantes(medidoenmL/100g/min).

Eldeteriorodelarespuestaalejercicioesunaindicacinprecozdelafallapotencialdelareconstruccin,odeunanuevaenfermedadenotrosegmentodelrbolarterial.Deah,queautorescomoTaftproponganelusodelosmtodosdeanlisisdecalidaddevidamedianteloscuestionarioselaboradosalefecto.19

Laelaboracindeunprogramadeejercicioseslacondicinperfectaparallevaracaboestosejercicios,ysobretodo,elcontroldirectoporpartedelMdicoylaEnfermeradelaFamilia.20Perakylaabogaporuncontrolespecialconhiperemiareactiva,ydeestaformaconocersielprogramadeejerciciosestdandoresultadospositivos.21,22

Eldesarrollodecirculacinarterialcolateralmedianteelejercicioseconsideracomoelobjetivoprincipaleneltratamientonoquirrgicodelospacientesclaudicantes23noobstante,existeninvestigacionescapacesdedemostrarestehecho,entreellaspodemoscitarlaquesealaqueladistribucindelflujosanguneotambinpuedeserestudiadaconlainyeccinintravenosade2,0mCideThalium201enreposoyposejercicioymedianteuncontadornucleartrazarelmodelodeperfusin,determinandoelsignificativoaumentodelpromediodeperfusinmuscularnomuscularconelejercicio.Elpromediodeperfusinpantorrillatobilloaumentunpromediodel92%conelejercicio,yelpromediodeperfusinmuslorodillaaumentenel85%.24

Enlafigura3demostramoslateorahemodinmicadelaformacindelasvasarterialescolaterales.EnAobservamoseldesarrollodelaestenosisenunvasoprincipalsincambiosdepresionespreestenosisyposestenosis(lasflechasindicanelsentidodelacorrientesangunea)enBvemosquelalesinprogresaconcadadelapresinposoclusivayenCelflujocolateralaumentaenrespuestaaladiferenciadepresiones,yelgradiente



disminuyeatravsdelalesinoclusiva.

FIG.3.Teorahemodinmicadelaformacincolateral.

Larehabilitacinmedianteelejercicioesunmtodonoinvasivo,barato,inocuoyefectivoeneltratamientodelossntomasdelaclaudicacinintermitente.Sedemostrenotroestudio25quelaparticipacinenregmenesdemarcha,inclusohastaelpuntodedetenerlamarchaporeldolorenlaspiernas,puedenaumentarlosnivelesdeclaudicacinenel180%enladistanciadeclaudicacinenlospacientesconunainsuficienciaarterialcrnica.

Antesdecomenzarelprogramadeejercicios26sedebentenerencuentavariospasosasaber:

1. Realizarunexamenmdicoparavalorarlahipertensinarterial,lacardiopataisqumica,elasma,labronquitiscrnica,lasartropatas,laobesidadexcesiva,ladiabetesnocontroladaolaconvalescenciadealgunaenfermedadodeunaintervencinquirrgica.

2. Estarpreparadoadecuadamente.3. Hacerlosejerciciosdecalentamiento.4. Seleccionarlosobjetivos.5. Controlarelrendimiento.6. Facilitarelenfriamientodelcuerpo.7. Recuperarelpulso.8. Realizarejerciciosdeacondicionamiento.

Alospacientesclaudicantesselesrecomiendanclasesdeejerciciosfsicossistemticosdeunaformaestableointegral.Esnecesariollevaracaboelprincipiodeladistribucinuniformedelacargasobrelosdiferentesgruposmusculares.Hayqueprestarfundamentalatencinaldesarrollodeloshbitosdelarespiracincorrecta(rtmicayprofunda),ascomoelincrementodelacapacidadvitaldelospulmones,yladisminucindelafrecuencia



delarespiracin,aspectosquefacilitarnconsiderablementealorganismodelenfermolaadaptacindeloscargoscrecientes.

Porotraparte,sedebenevitarlosesfuerzosylastensionesemocionalesdesmedidas.Conlosejerciciosfsicospuedenejercitarsetodoslosgruposmusculares,desdeposicionesiniciales,yaseaacostado,sentadoodepie.

Serecomiendautilizarlamarchasimpleyacelerada,dosificadaatiempolentode1a2min.Losmovimientosconlasextremidadessuperioreseinferioresserealizarnconelmximodeamplitud,alternndolosconejerciciosparaeltronco.Esnecesariovigilarquelosejerciciosdemayorcargaseejecutendurantelaespiracin,comosonlasflexionesdeltronco,lascuclillas,loslanzamientosdepelotasmedicinalesyotros.Elxitodeesteentrenamientoselograconlaejercitacindetodosloseslabonesdelaparatocirculatorioydelorganismoenfermoengeneral.Cabeaclararquelacargasobreelsistemacardiovasculardebecrecerconsecutivamente,debidoalincrementodelasreservasdelorganismo.

Debenutilizaralprincipioejerciciosfsicosparatodoslosgruposmusculares,alternandoeltrabajodebrazos,troncoypiernas,conejerciciosrespiratoriosestticos.Lasposicionesinicialesmsusadassern,sentadoyacostado,aunquepuedenincluirsealgunosdesdelaposicindeparados.Amedidaquedisminuyanlossntomasdelaenfermedad,seaumentareltiempodeejecucindelosejercicios(conservandoeltiempolentosoloparalosgrandesgruposmusculares),elnmeroderepeticiones,laamplituddelosmovimientosyladisminucindelnmerodeejerciciosrespiratorios.Adems,estincluidounplandemarchaalfinalizarlosejercicios,elqueseincrementarprogresivamentesegnevolucionelapersona.

Larehabilitacindelpacientediabticoconinsuficienciaarterialcrnica,conocidacomomacroangiopatadiabtica,esmuysimilaraladelindividuonodiabtico,soloquesedebemanejareltipodediabetesmellitus,yllevarunestrictocontroldelosnivelesdeglucosaensangreparaevitarlahipoglicemia.Elprincipalobjetivodelaprcticasistemticadelosejerciciosenelpacientecondiabetesmellitusesprecisamenteelcontrolmetablico,ydesarrollarcapacidadesfsicasmotorasyfuncionales.27Enestospacientesexisteungrupodeejerciciosqueseconsiderancontraindicados,comosonlosejerciciosconpesas,losderesistenciaalafuerza,ascomolosejerciciosdecontraccionesmantenidas.

Duranteelejercicio,elesfuerzomuscularqueserealizarepresentaunmayorgastodeenerga,porloquesehacenecesarialareposicindelascalorasenformadecarbohidratos,grasasyprotenasdeacuerdoconlascalorasdecadapacienteenparticular.Lasnecesidadesdeinsulinadisminuyenconlosejerciciosodurantelaetapadesurealizacin.Estamosconscientesdequelosejerciciosfsicosconstituyenunodelospilaresdeltratamientodeldiabticonoobstante,recomendamosnorealizarejercicioscuandohayamalcontroldeladiabetes,porquepuedeagravarseladescompensacinnorealizarcambiosbruscosenintensidadniesfuerzosencortosperodos,pueslosejerciciosdebenprogramarseenformaescalonadayconunaregularidadde3vecesporsemanacomomnimonitampocorealizarlosesfuerzosfsicossinantesingeriralgntipodealimentoquecontengaciertacantidaddecarbohidratos.

Existenunaseriederecomendacionesapacientesdiabticos,dirigidasfundamentalmentecuidadodesuspies,entrelasquepodemoscitarlassiguientes:

1. Evitarbaosmuycalientes.2. Usarchancletasparabaarseorejillaenelpiso.3. Examinarlospiesdespusdelbaodiariamente.4. Secarsebienentredelosdedos.



5. Darsemasajesenlospiesaplicandocremasuavizadora.6. Aplicartalcosantimicticos.7. Norealizar"cirugacasera"enlospies.8. Visitarregularmentealpodlogo.9. Realizarmasajesplantaresconunrodilloantesdelbao.

10. Vigilarcolorytemperaturadelospies.11. Revisarloszapatospordentrodiariamente.12. Evitarandardescalzo,nienlacasanienlaplaya13. Usarzapatosortopdicossihaydeformidaddelospies.14. Evitarcruzarlaspiernascuandopermanezcasentado.15. Protegerlospiesdelfroconmediasgruesas.16. Protegerlospiesconuncalzadoadecuadodurantelaprcticadelosejercicios.

Plandeejercicios

Serecomiendaquedespusdeaprendidoslosejercicios,estospuedenserrealizadosenlacasa12vecesalda.Lasprimeras3semanasserealizarnporlamaanaoporlatardeenlasposicionesparadasoacostadas,yporlasnochesenlaposicinsentada,repitindolosde3a4veces.Luegodeaprendidoslosmovimientosestospuedenserrepetidosde6a8veces.Esimportanterecordarquesedebeempezarporlapiernamenosafectada,ydespusquelosmsculosseencuentrentensossedebenrelajarsacudindoloscada2ejercicios.

Calentamiento:

1. Ejerciciosdeflexinyrotacindelcuello.2. Ejerciciosdeflexinyextensinconcrculosdebrazos.3. Ejerciciosdeflexin,extensin,torcinycrculosdetronco.4. Ejerciciosderotacionesdecadera,rodillasytobillos.5. Juegosconpelotas.

A)Posicininicial:acostadobocaarriba.

1.Losbrazoshacialoslados,inspirandoydejarloscaeralolargodelcuerpoespirando.2.Piesseparados.Relajarlos,unirysepararrpidamentelostobillos.Larespiracineslibre.3.Doblarlapierna,estirarlahaciendoresbalarelpieporelpisoalmismotiempoquerelajalapierna.Repetirconlaotrapierna.4.Levantarunapiernasemidobladayrelajarlosmsculosdelapantorrilla,tomndolosentrelosdedosmeiqueypulgardelamanodeeseladodandosacudidas.Repetirlomismoconlaotrapierna.5.Doblarlaspiernasconlaspalmasdelasmanosenlascorvas.Realizarmovimientosrpidosconlaspantorrillasarribayabajoconunamoderada



amplitudylospiesaflojados.6.Doblarlaspiernasyrelajarlaseinclinarlasalternativamentealaizquierdayderecha.7.Conlasmanosenlanuca,estirarse,moverhaciaslaspuntasdelospies,inspirar,bajarlosbrazosalolargodelcuerpo,relajarlospiesyvolveralaposicininicial,espirando(figura4).

FIG.4.Ejercicioparaeldesarrollodelacirculacinarterialcolateral.

B)Posicininicial:acostadobocaabajo.

8.Colocarlacabezasobrelosbrazosdoblados,laspiernasseparadasydobladasenlacorva.Realizarmovimientoscircularesconlaspiesaladerechaeizquierdaalternativamente.9.Doblaryestirarlaspiernas(figura5).


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C)Posicininicial:sentadoenunasilla.

10.Conlasmanossobrelasrodillas,separaryunirlaspiernasdobladaspisandodesdelaspuntashacialostalonesyviceversa.11.Unirlasmanosenunacorva,ylevantarunpocolapiernaluegorealizarmovimientosconlapantorrillahaciaadelanteyhaciaatrs.12.Colocarlosbrazoshacialosladosyhacermovimientoscirculareshaciaadelanteyhaciaatrs.13.Conlosbrazosarriba,inspirar,inclinarsehaciaadelante,bajarlosyecharloshaciaatrs.Luegoespirar.14.Conlasmanosenlacintura.doblaryestiraralternativamentelaspiernasdejandoquelospiesresbalenporelpiso(figura6).


D)Posicininicial:paradoalladodelasilla.

15.Colocarlapiernaderechasobreelasientodelasilla,lamanoizquierdaenlarodilla,relajarlosmsculosdelapantorrilla,ytomndolosentreelmeiqueyelpulgardelamanoderechadarleslevessacudidas.Repetirlomismoenlapiernaizquierda.16.Conlasmanossobreelespaldardelasillaylospiesseparados,hacermovimientoscircularesconlapelvisaderechaeizquierdaalternativamente.17.Colocarlasmanossobreelespaldardelasilla,inspirar,realizarunmovimientocircularconlapiernayespirar.Repetirlomismoconlaotrapierna.18.Conlasmanossobreelespaldardelasilla,separarporturnolostobillosylaspuntasdelospiesdelpiso(comorodandoporelpisoconlasplantas).19.Conunamanosobreelespaldardelasilla,ylaotracolgandolibremente,agitarconlapiernayconelbrazohaciaadelanteyhaciaatrs.Repetirlomismoconlaotrapiernaybrazo.20.Conlasmanossobreelespaldardelasilla,elbrazoizquierdohaciaarriba,haciaunladoeinspirarretornaralaposicininicial,yluegoespirar.Lomismoconelotrobrazo(figura7).




E)Posicininicial:acostadobocaabajo.

21.Conlospiesseparados,relajados,unirysepararrpidamentelaspuntassindesplazarlostobillos.22.Doblarlaspiernasyaflojarlosmsculosdelaspantorrillas,tomandoentreelmeiqueyelpulgardelamanoderechaelmsculodelapantorrilladerecha,darlesacudida.Lomismoenlaotrapierna.23.Ponerlasmanosenloshombros,enderezarlosbrazoshaciaarriba,inspirar,volveralaposicininicialyespirar.24.Realizarmovimientodebicicletadurante2min.

F)Posicininicial:depiefinal.

25.Realizarcuclillasconambospiesapoyadosysujetadoalespaldardelasilla.Respiracinlibre.26.Pararse5vecesseguidasenlapuntadelospiesconinspiracionesprofundasalsubiryespiracionesprofundasaldescender.27.Caminaralternandolosapoyosdelpiecomolapuntadelospies,eltaln,puntoshaciaadentro,enpuntoshaciaafuera,elbordeexterno,elbordeinterno,elevandorodillasyhaciendoscuclillas.28.Caminarelevandolosbrazosconinspiraciones,ybajandolosbrazosconespiraciones.

G)Rgimendemarcha:

29.Conropasyzapatosadecuadosdespusdelcalentamiento,depreferenciaporlasmaanas,realizarunacaminataquenoseanilentanirpida.Estacaminataorgimendemarcha,comienzapor12kmduranteunasemana,yaumenta2kmporsemanahastallegaraunadistanciaquepermitaqueeldolorenlasmasasmuscularesseasoportable.30.Parafinalizareltratamientofisioteraputicoserealizarnejerciciosrespiratoriosinspirandoporlanariz,levantandolosbrazosmientrassecamina



ybajandolosbrazosseespiraporlaboca.

Rehabilitacinparapacientesvaricosos

Elcuadroclnicodelaenfermedadvenosasecaracterizaporsntomasysignosprovocadosporlahipertensinvenosa,yaseaporreflujo,porobstruccin,oporambasalavez.Estecuadrosemanifiestaporlaaparicindedilatacionesvenosasovrices,telangiectasias,dolorenlaspiernas,flebedema,claudicacinvenosa,pigmentacin,lipodermatoesclerosisylceras.28,29Lasvricespuedenserdeltipoprimariooesencial,ysecundariofundamentalmenteaunprocesopostrombtico.

Lafuncinprincipaldelsistemavenosoesretornarlasangreprovenientedeloscapilareshaciaelcorazn,ademsdelaregulacindelacapacitanciavascularyesprecisamenteduranteelejercicioquesellevaacaboelmecanismodebombaimpulsoraencontradelagravedad.30Poresoesquelafisiologaylafisiopatologadelsistemavenosoesmuchomscomplejaquelaarterial.Nosolointeresanlasalteracioneslocales,sinolaformacindetrombosqueocasionaeltromboembolismopulmonar.

Elelementomsdeterminanteenlahemodinmicavenosaeselfenmenopresinflujo,influidoporlosefectosdelagravedadsobrelapresinvenosaconsusdistintoscomponentes,comosonlapresinhidrosttica,lapresindinmica,lapresinesttica,lapresinvolumenylacolapsabilidaddelasvenas.31

Enlarehabilitacindelaspacientessometidasatratamientoquirrgicodelasvricessepuedenrealizar2fasesenlaprimera,elrgimenencama,dondelosejerciciosfsicossonpasivosydepocaintensidad,yalos34dasdespusdelaoperacincomienzanlosejerciciosactivosdelpieylamarcha.Enlasegundafase,enelgimnasio,elindividuocomienzaarealizarejerciciosactivoslibresfortalecedoresdetodoslosplanosmusculares,enespecial,losdelaspantorrilla.Tambinserealizanejercicioscorrectoresdelamarcha,muyimportantesenestaenfermedad.

Enelcasodelsndromeposflebticoopostrombticolarehabilitacinseiniciaporunprogramadeejerciciosfsicosdeintensidadmoderada,dondequedaexcluidalarealizacindeejercicioscomotrotarenellugar,hacercarreras,darsaltosenellugar,hacerejerciciosconpesasyejecutarejerciciosfijos.32

Enestesndromesehadetenerencuentalafaseenqueseencuentralaanteriortrombosisvenosa.Siannoestrecanalizadalatrombosis,losejerciciosnosontiles,poreldoloryloscambioshemodinmicosquepuedenocasionarsedebidoalaaltapresinvenosa.Siseencuentrarecanalizndoseoyarecanalizadalavena,entoncespuedenllevarseaacabolosejercicios.33

Consejosprcticosparapreservarlafuncinvenosa

Paraevitarelestancamientodelasangreserecomiendanopermanecerlargosperodosenposicinsentadaodepie,mientrasqueparaevitarladilatacindelasvenasesaconsejablenodarsebaoscalientesoturcos,saunas,exposicinprolongadaalsolsinmoverse,ceracalienteparadepilacinylacalefaccinporlozaradiante.



Igualmente,paranoobstruirlacirculacinvenosasedebentomarprecaucionesconlospantalonesmuyajustados,lasfajas,lasmediasconautosostn,lasmediasconelsticosajustadosylasbotasajustadasalrededordelaspantorrillas.

Esimportantetambineliminarelexcesodepeso,elestreimientocrnicoylasdosisexcesivasdehormonascomosonlaspldorasanticonceptivasparaeliminarlasfactoresqueafectanlasvenas.

Parafacilitarelretornovenososedebedormirconlaspiernasligeramenteelevadas,utilizartaconesde3a5cmdealtoaproximadamenteycorregirlasdeformidadesdelospiesconcalzadoortopdico.

Plandeejercicios

Larehabilitacindelosquepadecendeinsuficienciavenosacrnica,sintratamientoquirrgicooenesperadeello,lasterapiasconejerciciosfsicosquemsbeneficioreportansonlassiguientes:

Posicininicial:Decbitosupino,respiracinabdominal,repetirde5a8veces.

1. Elevacinalternaosimultneadelaspiernasde8a12veces.2. Movimientosconlaspiernasimitandoelpedaleoenlabicicletade3a8minutos.3. Flexionarlaspiernasalpechoalternandoysimultaneandode8a12veces.4. Posicininicial:Apoyomixto,arrodillado.Llevarlarodilladerechaalbrazoizquierdoyviceversade8a12veces.5. Posicininicial:Paradoenposicindefirme,realizarcuclillas,repetirde8a12veces.6. Posicininicial:Igualalanterior,cuclillasconunsolopie,repetirde8a12veces.7. Diferentestiposdemarcha,elevandolasrodillas,yacentuandolaspisadasadelantadasconmovimientospendularesdelapiernaextendida.8. Caminarde3a7kmdiarios.9. Nadarde20a30min.

10. Montarbicicletadurante30min.

Aesteplandeejerciciosseuneelmasajeevacuativoconlaaplicacindemanipulacionescomofriccin,frotacinyamasamiento,conunaduracinde20a30min,siempreafavordelacirculacinderetorno.

Programadeejerciciosactivoslinfovenosos.3436

Ejercicio1:

a)Posicininicial:Decbitosupino,piernasestiradas,manosdetrsdelacabeza.b)Movimientos:



1.Doblaralmximolarodillaylacadera.2.Estirarlapierna.3y4.Bajarlapiernamantenindolaestirada.

c)Duracin:Elejercicioseefectacambiandodepiernaaunritmomoderadamentelentode15a20veces(figura8).

FIG.8.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.

Ejercicio2:

a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Moverlosdedosdelospieslomsrpidayenrgicamenteposible,encogerlosyvolveraestirarlos.c)Duracin:30s(figura9).




Ejercicio3:

a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Girarlospies8veceshaciaadentroy8veceshaciaafuera.c)Duracin:30s(hacerloconrapidez)(figura10).



FIG.10.Ejercicioparamejorarelretornavenoso.

Ejercicio4:

a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Estirarydoblarelpiedesdelapunta.c)Duracin:30s(realizarrpidamente)(figura11).



FIG.11.Ejercicioparamejorarelretornavenoso.

Ejercicio5:

a)Posicininicial:Decbitosupino,piernasestiradas.b)Movimientos:

1.Doblarlapiernayagarrarelpieconlamano.2.Mientrasseestiranlaspiernaslentamente,lasmanospasanefectuandounasuavepresinsobrelapierna.Lasmanosrodeantodalapierna,tocandoconlaspuntasdelosdedosenlaparteposterior.3.Efectuarelmismomasajeenelmuslo.

c)Duracin:Porpiernade8a10movimientosaritmolento(figura12).


Ejercicio6:

a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:

1.Seaprietaunalmohadnentrelasplantasdelospiesconpresinenaumento.Simultneamenteseencogenlosdedosdelospies,yselevantalareginglteadesupuntodeapoyo.

c)Duracin:De4a6vecesdurante30s.Contraccinyrelajacinlentas,4srespectivamente(figura13).




Ejercicio7:

a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.b)Movimiento:Laspiernascruzadasyeldorsodelospiespresionandosunocontraotroyaumentandolentamentelapresin.c)Duracin:De4a5vecesdurante30s.Contraeryrelajarconlentitud4srespectivamente(figura14)




Hidroterapia:

a)Baosdeaguafra:Diariamente,despusdelcuidadodelcuerpo,duchasfrasenlapantorrillayenlosmuslos.Empezarenlospiesysubirlentamentehastalacaderadeformaquetodalapiernaestcubiertaconunacapadeagua.b)Duracin:Comomximo20s,alrededorde10segundosporpierna(figura15).

FIG.15.Ejerciciodehidromasajeparalafuncinvenosa.

AGRADECIMIENTOS

NuestroagradecimientoalasdoctoresHumbertoGonzlezVega,YolandadeArmasVicensyCarlosVillarRenteraporsucooperacinenlarealizacindeestetrabajo.

SUMMARY

Aliteraturereviewwasmadeongeneralrehabilitationtechniquesandparticularlyonpatientssufferingfromvasculardiseases.Ourmaininteresetwasaimedatphysiciansworkingatprimaryhealthcaresothattheycanexpandtheirknowledgeonthistopicandcontributetogivesolutionstotheproblemsofvasculardisabledpatients.Thispapermakesknowntheactivitiesandorientationsforthefamilyphysiciansandtherehabilitativemethodologyforeachgroupofpatients.



Subjectheadings:PERIPHERALVASCULARDISEASES/rehabilitationPRIMARYHEALTHCAREINTERMITTENTCLAUDICATION.

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