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Reacciones anafilácticas en anestesia
Mª Ángeles Miñambres VillarMédico Residente de Anestesiología y
Reanimación
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
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Definiciones
Hipersensibilidad : aparición exagerada de sintomas y signos tras la exposición a una sustancia bien tolerada por sujetos normales
Alergia: reacción de hipersensibilidad debida a mecanismos inmunológicos. Producida por liberación de mediadores endógenos, como histamina, bradiquininas o por la activación del complemento.
– Clásicamente existen 5 tipos ( Clasificación de Gell y Coombs )
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Atopia: tendencia personal o familiar ( sobre todo durante la infancia o la adolescencia) a sensibilizarse y producir anticuerpos frente a antígenos. Suelen desarrollar los típicos síntomas de rinoconjuntivitis, eczema o asma.
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Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad sistémica muy grave, de inicio explosivo, con afectación de múltiples sistemas ( cardiovascular, respiratorio, cutáneo y digestivo) debido a la liberación de mediadores biológicos
– Etiología alérgica mediada por mecanismo inmunológico
IgE IgG Activación SC por Inmunocomplejos
– No alérgico ( antiguas reac. anafilactoides ) Reac. histamino-liberadoras no mediadas por IgE
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Miñambres
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Cambios fisiopatológicos de la reacción anafiláctica y anafilactoide.(Levy JH, Roizen MF, Morris JM: Spine 11:282, 1986)
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Tipos de reacciones alérgicasGell y Coombs
Tipo I (inmediata) – Unión del alérgeno a Ac IgE específicos en superficie de
mastocitos y basófilos Atopia, urticaria, anafilaxia
Tipo II (citotóxica)– Mediada por IgG e IgM, se unen a Ag en la superficie
celular activando el complemento y lisando las células Reacciones transfusionales Trombopenia por heparina
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Tipo III (complejos Inmunes)– Mediada por IgG e IgM que forman complejos con Ag solubles,
fijan el complemento y atraen PMN, que liberan enzimas y producen daño tisular
Enfermedad del suero Algunas GN
Tipo IV (hipersensibilidad mediada por células) Linfocitos T sensibilizados a un Ag Prueba de la tuberculina
Tipo V (Idiopática) Eosinofilia. Síndrome Stevens Jhonson
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Importancia
Incidencia muy variable: de 1/ 3.500 a 1/ 20.000 anestesias Los países que más han reportado casos sobre reacciones
anafilácticas durante la anestesia son Francia, UK, Australia, Nueva Zelanda
Francia: 1/13.000 y 1/6.500 si la anestesia es general Dentro de las complicaciones anestésicas la anafilaxia
constituye del 9 al 19 % de las mismas La mortalidad es del 5 -7 %. Morbilidad no cuantificada. Sólo el 75% son notificadas y constan en el informe de alta del
paciente
Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005
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Pacientes predispuestos
Sexo femenino (2-3 : 1)– Látex– Relajantes musculares
Fumadores – Antibióticos
Hª de atopia, asma, alergia a alimentos– Más alergias al látex, contrastes– Igual a antibióticos o relajantes musculares
Tomadores de beta-bloqueantes, anestesia espinal – Reacciones más graves por peor respuesta al tratamiento
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Responsabilidad del anestesiólogo
Inicio de la investigación con el alergólogo (derivar)
Informar al paciente de la naturaleza e importancia de la reacción y recomendaciones para anestesias futuras
Dar parte a los centros de farmacovigilancia del fármaco sospechoso
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Fármacos implicados
Relajantes musculares 62%
Látex 16,5%
Antibióticos 7,4%
Hipnóticos 4,7
Sustitutos plasmáticos 3,6%
Opioides 1,9%
Anestésicos locales 0,7%
Halogenados 0%
Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:
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Relajantes musculares
Iones amonio cuaternarios Epitopos responsables de la alergenicidad ?? Presentes en muchos químicos ambientales, detergentes, cosméticos… Existen reacciones cruzadas.
No es necesario historia de exposición previa ( no existe en el 50 % )
Atracurio y mivacurio reacciones anafilácticas de tipo no inmunológico ( liberación de histamina )
Cisatracurio menor incidencia SCH la que provoca mas reacciones anafilácticas. En Francia, rocuronio ha presentado un número similar de
casos (se necesitan estudios con mayor tamaño muestral)
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Látex
Savia del árbol Hervea Brasiliensis (caucho) Segunda sustancia más frecuente (20% en algunos estudios) Dos tipos de reacciones alérgicas:
– Tipo I IgE mediadas (anafilaxia)– Tipo IV celular retardada (urticaria de contacto)
Mayor incidencia de alergia al látex : niños con espina bífida, múltiples intervenciones quirúrgicas a edades tempranas, sondaje vesical frecuente, trabajos sanitarios.
Reactividad cruzada con frutas: aguacate, kiwi, plátano , cacahuete.
La incidencia aumentó en las tres últimas décadas. Actualmente está empezando a disminuir por la aparición de materiales látex-free.
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Antibióticos
Incidencia en aumento por uso masivo (15%) Lo más frecuente a penicilinas. Cadena unida al anillo beta-lactámico similar
entre penicilina y cefalosporinas de 1ª y 2ª G . Menos entre las de 3 ª y 4ª G
Vancomicina: reacción histamino-liberadora en relación con la velocidad de infusión
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Otros fármacos
ANESTÉSICOS LOCALES : – Raras. – Más los tipo éster.– A veces las alergias sospechadas son en realidad al látex– Únicos en los que se realizan test de provocación
OPIOIDES– Morfina, meperidina, codeína.
por histamino-liberación, no Ig E mediada. sobre todo cutánea. PRURITO
– Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo menor incidencia
HIPNÓTICOS– Propofol: rara. Evitar en alergias al huevo o soja– Tiopental: < incidencia por < uso– Midazolam: raro
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AINE– 1% . Más en atópicos– Reacciones cruzadas con AAS– Inhibidores de COX-2 son seguros
COLOIDES– Sobre todo gelatinas– Hidroxetil almidón raras– Cambiar a SSF/ RL ante sospecha
HALOGENADOS.– No descritas– Hepatitis por halotano base inmunológica no relacionada
ANTISÉPTICOS– Secar el campo antes de introducir catéteres– Povidona son raras. – Clorhexidina
produce reacciones anafilácticas mediadas por IgE Procedimientos invasivos
urológicos/ ginec Catéter epidural C. venoso central
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Clínica
Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:
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Clínica
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Diagnóstico: estudio inmediato
Triptasa sérica: – Liberada por los mastocitos que se encuentran en piel, pulmón e
intestino– Proteasa: 2 isotipos
Alfa : libre en plasma. Aumentado en mastocitosis sistémica Beta: almacenada en mastocitos junto con histamina (tetrámeros)
– Tiene pico a los 15-120 min.(histamina a los 5). Vida media 1 a 2,5 horas
– IMPTE: 1ª muestra lo antes posible (***etiquetar las horas).– 2ª muestra 1-2 horas tras el comienzo de síntomas– 3ª muestra a las 24 horas ( nivel basal control para excluir
mastocitosis) – Alta especificidad (93%) y VPP (95%) y baja sensibilidad– Se mide con InmunoCAP fluorescense ezyme inmunoessay (FEIA) – Más valor el incremento en la concentración que los niveles basales (> 25 mcg/ml )
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Estudio inmediato
IgE específicas:– Problema existen pocas comercializadas
Látex, algunos antibióticos, suxametonio
Muestras en tubos heparinizados o con EDTA a temperatura +2 a +8ºC durante no más de doce horas. Después, centrifugar y enviar el suero a – 20º a centros cualificados para medir IgE específicas y cuantificar triptasa sérica
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Estudio diferido: tests cutáneos
Detectan reacciones mediadas por IgE, exponiendo el alérgeno sospechoso a los mastocitos cutáneos
Realizar al menos seis semanas tras la reacción (evitar falsos negativos)
Control negativo con SSF 0,9% y positivo con histamina (10 mg/ml)
Suspender tratamiento con antihistamínicos, psicotropos días antes
Se pueden realizar en niños, embarazadas, tratamiento con corticoides orales, beta-bloqueantes e IECA
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Estudio diferido : tests cutáneos
– PRICK TEST (Gold estándar) EPIDÉRMICO. Alta sensibilidad y especificidad Ag sin diluir. Más fácil de interpretar porque la lectura del test
se hace de acuerdo a guías internacionales Pueden tener falsos negativos
– TEST INTRADÉRMICO Usa dosis diluidas a diferentes concentraciones.
– Dilución 1/1.000 excepto relajantes musculares y morfina 1/ 10.000. Se aumenta la dilución si es negativo.
Más falsos positivos y más difícil de interpretar. No hay consenso qué concentraciones diferencian reacciones
IgE mediadas de las no alérgicas
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Estudio diferido
Test de liberación de histamina leucocitaria en basófilos
Análisis de citometría de flujo de basófilos activados in vitro
Test de provocación– No utilizado– Sólo en Hª de sospecha a alergia a anestésicos locales de
forma subcutánea para verificar tolerancia.
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Tratamiento primario
Detener la administración de las sustancias sospechosas
Pedir ayuda e informar al cirujano de la situación
Posición de Trendelemburg, si hipotensión Asegurar vía aérea y administrar O2 100%
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ADULTOS – Usar adrenalina iv diluida: concentración máxima de 0.1 mg/ml– Ajustar la dosis según respuesta– Si fueran necesarias altas dosis, usar adrenalina en perfusión
continua Reacciones leves a moderadas : 0.01–0.05 mg iv Colapso circulatorio : 0.1–1.0 mg iv Perfusión iv iniciar a 0.05–0.1 mcg/kg/min Sin acceso iv : 0.5–0.8 mg im
NIÑOS – Reacciones leves a moderadas: 0.001–0.005 mg/kg iv– Colapso circulatorio: 0.01 mg/kg iv– Sin acceso iv : 0.005–0.01 mg/kg im
Adrenalina
SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia
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Terapia con líquidos – SSF, RL o coloides
ADULTOS: 20 ML/KG NIÑOS: 20 ML/KG
Falta de respuesta a la adrenalina– NAD perfusión, iniciando a 0.05 - 0.1 mcg/kg/min– Vasopresina: aumentar 2 - 10 UI hasta respuesta– Glucagón: aumentar 1 - 2 mg hasta respuesta
SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia
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Tratamiento secundario
Corticoides:– ADULTOS: hidrocortisona, 250 mg o metilprednisolona, 80 mg iv– NIÑOS : hidrocortisona, 50 - 100 mg o metilprednisolona, 2 mg/
kg/iv Antihistamínicos:
– ADULTOS : Anti-H1: clemastina 2 mg; desclorfeniramina, 10 mg;
prometazina, 50 mg Anti-H2: ranitidina 50 mg iv
– NIÑOS: Anti-H1: clemastina 0.0125 - 0.025 mg/kg o desclorfeniramina
5 mg o prometazina 0.3 - 1 mg/kg im o iv Agonistas B2 nebulizados: pueden usarse como tratamiento
sintomático del broncoespasmo pero no son de primera línea
SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia
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Paciente con sospecha de reacción anafiláctica previa durante la anestesia
Estudiado con tests positivos o alta sospecha de histaminoliberación
– Evitar sustancias de la tarjeta de alergias– Considerar premedicar con anti-H1, anti-H2 y corticoides
– Evitar sustancias histamino-liberadoras– Inyectar fármacos por separado y lentamente– Estar preparado para una reacción anafiláctica
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Paciente con sospecha de reacción anafiláctica previa durante la anestesia
No estudiado por alergólogo:
– Cirugía urgente Pedir Hª anestésica previa y evitar sust. sospechosas Premedicar anti-H1, anti-H2, corticoides Ambiente libre de látex Anestesia local/regional, si posible Inducción y mantenimiento inhalatorio Evitar relajantes, si posible Usar los menos fármacos posibles Evitar clorhexidina (alcohol)
– Cirugía electiva Informes sugestivos anafilaxia SUSPENDER: derivar alergólogo No informes
– SUSPENDER. Derivar – Actuar como en C. Urgente
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Bibliografía
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Fin...