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PUERPERIO NORMAL
Dr. Monte MercadoUniversidad de Alcalá
Hospital Universitario de Guadalajara
Concepto
� Periodo entre final parto hasta regresión completa cambios propios de la gestación
� Duración aceptada 6-7 semanas:� Puerperio inmediato 24 horas tras alumbramiento
� 2 primeras horas vigilancia por riesgo hemorragia
� Primera semana: cambios involutivos mas acusados (puerperio clínico)
� Puerperio tardío: hasta 6-7 semanas. En ausencia de lactancia coincide con retorno menstruación
Fisiología
� Involución cuerpo uterino:� Tras alumbramiento útero contraído� Palpable por debajo de ombligo
� Primera semana entre sínfisis y ombligo� Segunda semana difícilmente palpable por
localización intrapélvica� Hialinización de pequeños vasos� Disminución tamaño fibras musculares, no de número� Segmento uterino desaparece paulatinamente volviendo a
constituir el istmo� Contracciones uterinas presentes, ocasionalmente
dolorosas (multíparas), especialmente después de succión del pezón:� Liberación de oxitocina
Fisiología
� Endometrio:� Tras alumbramiento en útero permanece el endometrio
decidualizado (DECIDUA)� Zona superficial de decidua sufre un proceso de
descamación (LOQUIOS):� Hemáticos los primeros 2-3 días� Paulatinamente disminuye el contenido hemático y pasan a
tener un aspecto seroso� A partir del 10 día presentan un color blanquecino� Duración media de eliminación de loquios variable
aproximadamente 33 días� A partir de capa basal de decidua se regenera endometrio
normal� En ausencia de lactancia 1ª menstruación 40-45 días
descamación de endometrio proliferativo no secretor
Fisiología
� Cérvix:� Disminución de diámetro de los OCI y OCE:
� 10º día OCI cerrado
� Engrosamiento� OCE no recupera la forma circular de la nulípara,
suele presentar una forma lineal horizontal prolongada a la 3 y a las 9 horas por desgarros
� Límite entre epitelio escamoso y cilíndrico simple suele quedar por fuera del OCE
Fisiología
� Vagina: � Desgarros� Episiotomía� Disminución progresiva de tamaño y cicatrización laceraciones y
desgarros� Vulva – Periné:
� Desgarros� Episiotomia� Cicatrización
� Sistema músculo fascial del suelo pélvico:� Grandes distensiones por fetos grandes y/o partos
instrumentales pueden producir desgarros� Elongaciones nervios motores pueden ocasionar denervacion
muscular, hipotrofia� Importante factor predisponente de Incontinencia Urinaria de
Esfuerzo y del prolapso genital.
Fisiología
� Función ovárica:� Gonadotropinas disminuidas en primeros dias del
parto� Descenso de niveles estrogenos y progesterona
tras alumbramiento� Recuperación del eje hipot-hipof-ovárico� Elevación estrogénica� 1er ciclo suele ser anovulador� En ausencia de lactancia recuperación ciclo
ovárico-menstrual a partir del 45 día
Fisiología
� Peso:� Disminución peso paulatina� Habitual no recupere peso previo a gestación
� Aparato urinario:� Recuperación tamaño pelvis y uréteres en 2-8 semanas� Primeros días postparto – aumento diuresis – disminución
líquido espacio extracelular� Ocasional disminución tono músculo detrusor (partos
prolongados, instrumentales), posible dificultad en vaciado completo, orina residual aumenta riesgo infección
� Función intestinal:� Estreñimiento frecuente en primeros días� Hemorroides habituales.
Fisiologia
� Pared abdominal:� Distensión musculo-fascial-cutánea� Frecuente diastasis m. rectos anteriores� Ejercicio muscular – recuperación� Estrías cutáneas pueden quedar permanentes
� Hematología:� Leucocitosis, linfopenia, eosinifilia, trombocitosis, aumento del
fibrinógeno frecuentes tras parto. Normalización precoz.� Anemia ocasional según hemorragia intraparto y valores previos
� Cardíaco:� Aumento gasto cardiaco y ligera bradicardia transitorias,
normalización en pocos días.� Psique:
� Ocasional tristeza y depresión hacia 4º-5º día
Cuidados Puerperales
� Puerperio inmediato (2h):� Inicio precoz de lactancia materna� Estancia en paritorio� Mantener vía intravenosa� Vigilancia de TA, temperatura, pulso� Vigilancia de sangrado� Control dolor pelvico-perineal (hematoma)� Control de altura uterina y tono uterino(útero contraído)� En caso de peridural control sensibilidad y movilidad EEII� Movilización precoz (según bloqueo motor anaestesia peridural)� Vigilancia de globo vesical (distensión)� Perfusión oxitocina para mejorar contracción y disminuir pérdida
hemática. � No separación hijo – madre� Traslado a planta si condiciones adecuadas realizando controles
cada 4-6 horas. Suspender oxitocina y retirar venoclisis
Cuidados puerperales
� Primeras 24 horas:� Traslado a planta si condiciones adecuadas.
Suspender oxitocina y retirar venoclisis� Controles TA, temperatura cada 6 horas.
Vigilancia de estado general: físico y psíquico� Micción espontánea (sobre todo si peridural) en 6
horas. Si no sondaje vesical
Cuidados Puerperales
� Primera semana (puerperio clínico):� Control temperatura, TA, 2 veces/día� Vigilancia de involución uterina� Control de loquios (sangrado, mal olor)
Cuidados puerperales 1ª sem
� Higiene vulvar:� Lavado 2 veces/día con solución antiséptica� Cambio frecuente compresa, evitar humedad en zona de
episiotomía-desgarros suturados� Descartar infección, hematoma herida perineal
� Higiene mamaria:� Sujetador lactancia� Higiene complejo areola-pezón
� Dieta: normal, precoz, suplementos hierro, iodo.� Función intestinal:
� Deposición 3er día (laxante)� Vigilancia extremidades inferiores (riesgo trombosis venosa)� Alta hospitalaria: 2º-3er día
Puerperio Cesárea
� Traslado de la paciente a la Unidad de Recuperación Posquirúrgica, donde se realizarán los controles similares a los descritos para el parto vaginal.
� Imprescindible la vigilancia estrecha de la diuresis, así como la administración de sueroterapia continuada durante las primeras horas, hasta que la paciente comience a tolerar la ingesta oral.
� Control del apósito quirúrgico y del sangrado por los drenajes quirúrgicos.
Puerperio Cesárea
� Hemograma control 6 – 12 horas tras intervención� Dieta hasta comprobar peristaltismo, probar
tolerancia a las 12 horas. Dieta líquida –semiblanda-sólida
� Retirar sonda urinaria a las 12 horas� Prevención trombosis:
� Profilaxis heparínica antitrombótica� Movilización precoz EEII� Medias compresivas
Lactancia
� Leche materna es el mejor alimento para el recién nacido.
� Protección antiinfecciosa� Protección antialergica� Vínculo psicológico madre-hijo
Anatomía - Histología
� Incluye tejido glandular, tejido graso y tejido fibroso.
� 15 -20 lóbulos glandulares unidos al pezón por conductos.
� Cada lóbulo incluye múltiples lobulillos
� Tejido graso es el principal responsable del volumen mamario.
� Componente glandular y fibroso mayor firmeza en la palpación.
Anatomía - Histología
� Lobulillos:
� Alvéolos que desembocan en conductillos
galactóforos.
� Cada conductillo terminal extralobulillar y su
lobulillo se denominan Unidad Lobulillar Ductal
Terminal
� Unión de conductillos galactóforos en conductos de
mayor calibre y finalmente en un conducto común
para cada lóbulo.
� Ductos principales, cercanos a pezón: epitelio
escamoso estratificado
� Ductos pequeños: epitelio cilíndrico en monocapa
Anatomía - Histología
� Unidad ductolobulillar terminal:� Alvéolos glandulares huecos recubiertos de una
capa de células con potencial secretor lácteo� Cada alvéolo rodeado de células mioepiteliales
con capacidad contráctil.� Red capilar rodea alveolo� Cada alveolo desemboca en un conducto
galactoforo capilar y estos comunican con un conducto intralobulillar, estos coalesciendo al conducto galactoforo extralobulillar
Desarrollo mamario
� Pubertad:� Estrógenos. Crecimiento tras unión E a receptores alfa y beta.� Prolactina estimula desarrollo de receptores estrogénicos� Estrógenos estimula desarrollo receptores de progesterona� Estrógenos favorecen crecimiento ductal� Progesterona favorece crecimiento alveolar� Diferenciación completa de glándula precisa además de:
insulina, cortisol, tiroxina, PRL y GH� Ciclo ovárico:
� Modificaciones mamarias en respuesta a cambios ciclicosestrogenos-progesterona.
� Aumento volumen en fase lútea� En juventud mamas son dénsamente glandulares.� Aumento paulatino de grasa y disminución glandular� Involución glandular en postmenopausia
Fisiología lactancia
� Gestación – aumento:� Estrógenos – estímulo conductos galactóforos� Progesterona – estímulo alveolos mamarios� Primer trimestre crecimiento y proliferación máximos� Segundo-tercer trimestre diferenciación y actividad secretora� Prolactina: 12-24 ng/ml a 200-400 ng/ml a término� Elevación PRL paralela a la de estrógenos. Mecanismo – inhibición de dopamina (PIF
hipotalámico) y estimulación directa de hipófisis� Otras hormonas: GH, HPL
� Secreción calostro antes del parto, a veces precozmente� Progesterona (estrógenos) antagonizan efecto de PRL sobre alvéolos
mamarios� Descenso tras alumbramiento de E y P permite efecto de PRL y aparición de
secreción láctea� PRL también desciende pero mas lentamente, en unos 7 días, ejerciendo su
acción en este tiempo.� Succión pezón estimula picos de PRL� Niveles basales de PRL en 2-3 meses = 40-50 ng/ml
Fisiología lactancia
� PRL probablemente inhiba GnRH – anovulación transitoria� Succión estimula liberación oxitocina en neurohipófisis:
� Contracción cels mioepiteliales – eyección láctea� Contracción miometrio
� Secreción láctea alcanza 700-1100 ml/día� Secreción láctea produce gasto calcio� Estrógenos disminuidos y pérdida calcio pueden inducir pérdida
de masa ósea � Necesarios aporte de 1500 mg calcio/día en dieta.� Suplemento de iodo 200 mcg/dia� Lactancia dificulta infecciones de lactantes por
inmunoglobulinas.� Posibilidad de transmisión viral (CMV, HB, HC, VIH)� Secreción fármacos en leche.
Lactancia
� Inicio tras parto� “subida de leche” al tercer dia. Calostro previo
nutritivo para neonato� Lactancia a demanda (opción programada cada 3-4
horas)� Siempre ambas mamas� 3 minutos por mama, aumentando de 1 minuto en
un minuto por dia hasta máximo de 7 minutos por mama.
� Prolongar succión – grietas� Evitar ingurgitación mamaria, si no adecuado vciado
por neonato, extracción mecánica. Mastitis.
Inhibición Lactancia
� INDICACIONES� Médicas:
� Muerte fetal.� Tuberculosis.� Madre portadora de VIH.� Mal estado general materno.� Medicación materna con antitiroideos.� Adicción a drogas: hachís, cocaína, heroína.� Alcoholismo materno.� Mastitis bilateral o infección cutánea en la mama.
� Sociales:� Deseo de la madre de no lactar.
Inhibición Lactancia
� SUPRIMIR ESTÍMULO (succión)� TRATAMIENTO LOCAL
� Sujetador adecuado o vendaje compresivo mamario.� Hielo local.� Analgésicos y antiinflamatorios.� Solo eficaz si muy precoz
� TRATAMIENTO SISTEMICO� Agonistas de Dopamina� Cabergolina (inhibición): es el más utilizado, 1 mg (2 comprimidos
orales) en dosis única.� Cabergolina (supresión): 0,25 mg (medio comprimido) cada 12
horas durante 2 días, si ya hay producción de leche.� Bromocriptina (2 x 2,5 mg/día, durante 10-12 días).
Anticoncepción y lactancia
� La lactancia materna presenta una eficacia aceptable si se dan todas las tomas, no hay menstruación y han transcurrido menos de 6 meses del parto. Si no se cumplen estas tres circunstancias, no es fiable.
� Métodos hormonales:� Solo progestágenos (estrógenos inhibirían
lactancia)
Lactancia
� GRIETAS DEL PEZON� Se caracterizan por dolor durante la lactación que
aparece en los 2 ó 3 días tras el parto.� Tratamiento:
� Adecuada técnica de lactación introduciendo toda la areola en la boca del recién nacido.
� Aplicación local de calostro o leche materna.� Pomadas de analgésicos locales y cicatrizantes.� Recordar limpiar el pezón antes de la siguiente toma.� Empleo de pezoneras como último recurso.