Download - PRESENTASI KASUS saraf
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
1/41
1
Presentasi Kasus, Tinjauan Kepustakaan
Cephalgia
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior
(KKS) di BagianFamily Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Syiah
Kuala/RSUDZA Banda Aceh
Disusun Oleh :
Rezki Maulana D
Pembimbing:
dr. Imran Sp.S, M.Kes
BAGIAN FAMILY MEDICINE
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH
2013
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
2/41
2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang1
Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat
terjadi akibat banyak sebab yang membuat pemeriksaan harus dilakukan dengan
lengkap. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau
depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan
spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi senditemporomandibular,hipertensi, sinusitis, dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya.1
Sakit kepala biasa disebabkan gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin,
umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik.
Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta
orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan
wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension headache.
Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman
yang menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan
belakang kepala. dan daerah wajah. IHS tahun 1988 menyatakan bahwa nyeri
pada wajah termasuk juga dalam sakit kepala. Kini penanganan akan sakit kepala
sudah memiliki standarisasi dari IHS untuk membedakan akan cluster headache,
migrain, tension headache dan dengan nyeri kepala lainnya.
1.2 TujuanTerwujudnya keadaan jantung dan tubuh yang sehat merupakan kehendak
semua pihak tidak hanya oleh orang perorang atau keluarga, tetapi juga oleh
kelompok dan bahkan oleh seluruh anggota masyarakat.
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
3/41
3
BAB II
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. M
Umur : 78 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lhong Raya
Pekerjaan : Swasta
Suku : Aceh
Tanggal berobat : 12 Juni 2013
II. ANAMNESISA. Keluhan Utama
Nyeri kepala
B. Keluhan Tambahan-
C. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang untuk kontrol penyakit darah tinggi yang dialami
sejak 1 tahun terakhir. Pasien mengeluhkan sering mengalami nyeri
kepala. Terutama jika beraktifitas. Selama ini pasien teratur minum obat
dan kontrol ulang
D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi (+), riwayat penyakit ginjal disangkal, riwayat
Diabetes mellitus disangkal, riwayat stroke disangkal.
E. Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi disangkal, Diabetes mellitus disangkal.
F. Riwayat Pemakaian Obat
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
4/41
4
Amlodipin, Captopril
G. Riwayat Kebiasaan Sosial- Jarang berolahraga- Konsumsi tinggi garam- Perokok aktif
III.PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis:
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 150/90 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 19 kali/menit
Temperatur : 36,7 oC
BB : 73 kg
Kulit
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Mata : Conjunctiva palpebra inferior pucat (-/-)
Conjunctiva palpebra superior edema (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut : Sianosis (-)
Faring : Hiperemis (-)
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
5/41
5
Leher
Kel. Getah Bening : Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : (-)
Thorax
Thorax depan
1. InspeksiBentuk dan Gerak : Simetris fusiform
Tipe Pernafasan : abdomino-torakal
Retraksi : (-)
2. PalpasiStem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal
3. PerkusiParu kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor
4. AuskultasiSuara Pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
6/41
6
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Thoraks Belakang
1. InspeksiBentuk dan Gerak : Simetris fusiform
Tipe pernafasan : abdomino-torakal
Retraksi : (-)
2. PalpasiParu kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal
3. PerkusiParu kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor
4. AuskultasiSuara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
7/41
7
Jantung
Inspeksi : Terlihat adanya pulsasi Ictus Cordis di ICS V
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS
Perkusi : Batas jantung atas: di ICS III
Batas jantung kanan: di LPSD
Batas jantung kiri: di ICS VI, Lateral LMCS
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-)
Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
Perkusi : Tympani (+), Asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Resume
Pasien datang untuk kontrol ulang penyakit darah tinggi. pasien mengeluh
sering nyeri kepala terutama saat beraktifitas. Selama ini pasien rutin berobat.
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
8/41
8
Dari vital sign didapat TD=170/90mmHg, dari pemeriksaan fisik keseluruhan
dalam batas normal
IV. DIAGNOSA SEMENTARAHipertensi Stage II
V. RENCANA PEMERIKSAAN- Darah Lengkap- Foto Thorax- EKG- Echocardiografi
VI. PENATALAKSANAAN- Captopril 2x12,5 mg- Amlodipin 1x5 mg- Vit. B1 2x1
VII. PROGNOSISDubia ad bonam
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
9/41
9
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
10/41
10
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Cephalgia
Cephalgia merupakan nyeri dikepala. Cepha berarti kepala dan
ischialgia artinya nyeri. Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan
yang umum dan dapat terjadi akibat banyak sebab. Sakit kepala adalah
rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengankepala yang berasal dari
struktur sensitif terhadap rasa sakit. 1
2.2 Etiologi
Cephalgia atau nyeri kepala suatu gejala yang menjadi awal dari
berbagai macam penyakit. Cephalgia dapat disebabkan adanya kelainan
organ-organ dikepala, jaringan sistem persarafan dan pembuluh darah.
Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau
depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala,
dan spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi
senditemporomandibular, hipertensi, sinusitis, trauma, perubahan lokasi
(cuaca, tekanan) dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya. 7
2.3 Epidemiologi
Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi
penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin
sublingual dan faktor genetik.Prevalensi sakit kepala di USA
menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau45 juta orang menderita sakit
kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebutmerupakan wanita. 75 %
dari jumlah di atas adalah tipe tension headacheyang berdampak pada
menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak 62,7 %.Menurut
IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12 tahunsedangkan pada
wanita, migren sering terjadi pada usia besar dari 12 tahun. HIS
jugamengemukakancluster headache 80 90 % terjadi pada pria dan
prevalensi sakitkepala akan meningkat setelah umur 15 tahun.5
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
11/41
11
2.4 Anatomi Otak
Bagian-bagian otak dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam
berbagai cara berdasarkan perbedaananatomis, spesialisasi fungsional, dan
perkembangan evolusi. Otak terdiri dari batang otak terdiri atas otak
tengah, pons, dan medulla, serebelum, otak depan(forebrain) yang terdiri
atas diensefalon dan serebrum. 1
Diensefalon terdiri dari hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri
dari nukleus basal dan korteks serebrum. Masing-masing bagian otak
memiliki fungsi tersendiri. Batang otak berfungsi sebagai berikut: asal dari
sebagian besar saraf kranialis perifer pusat pengaturan kardiovaskuler,
respirasi dan pencernaan, pengaturan refleks otot yangterlibat dalam
keseimbangan dan postur, penerimaaan dan integrasi semuamasukan
sinaps dari korda spinalis; keadaan terjaga dan pengaktifan korteks
serebrum, pusat tidur. 1
Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan,
peningkatan tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter
yangterlatih.Hipotalamus berfungsi sebagai berikut: mengatur banyak
fungsihomeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin,
dan asupanmakanan, penghubung penting antara sistem saraf dan
endokrin, sangat terlibatdalam emosi dan pola perilaku dasar. 1
Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancar untuk semua masukan
sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkatkesadaran,
berperan dalam kontrol motorik. Nukleus basal berfungsi untuk inhibisi
tonus otot, koordinasi gerakan yang lambat dan menetap, penekanan pola
pola gerakan yang tidak berguna. 1
Korteks serebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol
gerakan volunter, bahasa, sifat pribadi, proses mental canggih misalnya
berpikir, mengingat, membuat keputusan,kreativitas dan kesadaran
diri.Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis,
lobus, parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing-masing
lobus ini memilikifungsi yang berbeda-beda. Nyeri kepala dipengaruhi
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
12/41
12
oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting
untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. 1
Semuaaferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial,
glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 3 beramifikasi padagrey matter
area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars
oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari
regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengantransmisi
sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang
berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu. 1
Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini
seperti aferen dari C2 selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1
dan C3. Selain itu, aferenC3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal
inilah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher
bagian atas. Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto
orbital darikepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh
nervus maksiliaris danmandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf
tersebut tidak atau hanya sedikit yangmeluas ke arah kaudal. 1
Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf
ini meluas ke pars kaudal. Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2 dan
V3. V1, oftalmikus,menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis,
duramater dari fossa kranial danfalx cerebriserta pembuluh darah yang
berhubungan dengan bagian duramater ini.V2, maksilaris, menginervasi
daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, danduramater bagian
fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerahduramater
bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga,senditemporomandibular dan otot menguyah. 1
Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang
innervasi meatus auditorius eksterna dan membran timpani. Saraf kranial
IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X
innervasi faring dan laring.Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala
adalah C1, C2, dan C3. Ramusdorsalis dari C1 menginnervasi
ototsuboccipital triangle - obliquus superior,obliquus inferior dan rectus
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
13/41
13
capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki
cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior, Longissimus
capitis dan splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi
greater occipital nerve. 1
Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dariobliquus
inferior ,dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui
semispinalis capitis yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit
kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal linedan
the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung
dengan saraf lesser occipital yang mana merupakancabang dari pleksus
servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari
sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral
kelongissimus capitisdansplenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial.
1
Cabangsuperfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang
mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral dan posterior.
Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian
yaituintrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena
korteks serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah
serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit
kepala, bagian dariorbita, membran mukosa dari rongga nasal dan
paranasal, telinga tengah dan luar,gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang
tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima,
dan pleksus koroideus. 1
2.5 Fisiologi Cephalgia
Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi
setiap saat bila ada jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan
melalui nyeri inilah, seorang individu akan bereaksi dengan cara menjauhi
stimulus nyeri tersebut.4
Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor
nyeri oleh stimulus nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik,
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
14/41
14
termal, dan kimia. Mekanik, spasme otot merupakan penyebab nyeri yang
umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan
(iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga
perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik. 4
Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak
berkorelasi dengan jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan
berkorelasi dengan kecepatan kerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga
berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal seperti infeksi,
iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu 450C, jaringanjaringan
dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar
populasi.4
Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri
seperti bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan
enzim proteolitik.Dua zat lainnya yang diidentifikasi adalah prostaglandin
dan substansi P yang bekerja dengan meningkatkan sensitivitas dari free
nerve endings. Prostaglandin dan substansi P tidak langsung merangsang
nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah dikemukakan, bradikinin telah
dikenal sebagai penyebab utama yang menimbulkan nyeri yang hebat
dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang meningkat dan
enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri
yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma
lebih permeabel terhadap ion. Iskemia jaringan juga termasuk stimulus
kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat,
bradikinin, dan enzim proteolitik.4
Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerveendings. Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan
juga pada jaringan internal tertentu, seperti periosteum, dinding arteri,
permukaan sendi, falks, dan tentorium. Kebanyakan jaringan internal
lainnya hanya diinervasi olehfree nerve endings yang letaknya berjauhan
sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan
perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagaislow-chronic-
aching type pain.
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
15/41
15
Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu nyeri akut (fast pain) dan nyeri
kronik (slow pain). Nyeri akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam
waktu 0,1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini disebabkan oleh
adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini ditransmisikan dari
saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat A dengan kecepatan
mencapai 6-30 m/detik. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah
glutamat yang juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak
digunakan pada CNS. Glutamat umumnya hanya memiliki durasi kerja
selama beberapa milidetik.4
Nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu lebih
dari 1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh
adanya stimulus mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling
sering adalah stimulus kimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf
perifer menuju korda spinalis melalui serat C dengan kecepatan mencapai
0,5-2 m/detik. Neurotramitter yang mungkin digunakan adalah substansi
P.4
Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings, jalur
yang ditempuh dapat dibagi menjadi dua pathway yaitu fast-sharp pain
pathway danslow- chronic pain pathway. Setelah mencapai korda spinalis
melalui dorsal spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay neuron
pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan dibagi menjadi dua traktus yang
selanjutnya akan menuju ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus
untukfast pain dan paleospinotalamikus untukslow pain.4
Traktus neospinotalamikus untuk fastpain, pada traktus ini, serat
A yang mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termalakan berakhir pada lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan
mengeksitasi second-order neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron
ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang menuju otak melalui
kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada,
area retikular dari batang otak (sebagian kecil), nukleus talamus bagian
posterior (sebagian kecil), kompleks ventrobasal (sebagian besar). Traktus
lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
16/41
16
berakhir pada daerah ventrobasal.Adanya sensori taktil dan nyeri yang
diterima akan memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana
rangsangan tersebut diberikan.4
Traktus paleospinotalamikus untukslow pain, traktus ini selain
mentransmisikan sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan
sedikit sinyal dari serat A. traktus ini , saraf perifer akan hampir
seluruhnya berakhir pada lamina II dan III yang apabila keduanya
digabungkan, sering disebut dengan substansia gelatinosa.Kebanyakan
sinyal kemudian akan melalui sebuah ataubeberapa neuron pendek
yangmenghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian kebanyakan
serabut saraf iniakan bergabung dengan serabut saraf dari fast-sharp pain
pathway. Setelah itu, neuronterakhir yang panjang akan menghubungkan
sinyal ini ke otak pada jaras antero lateral. Ujung dari traktus
paleospinotalamikus kebanyakan berakhir padabatangotak dan hanya
sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akanlangsungditeruskan ke
talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu
nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, area tektum dari
mesensefalon, regio abu-abu dari peraquaductus yang mengelilingi
aquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari
tipe nyeri.Dari area batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan
meneruskan sinyal kearah atasmelalui intralaminar dan nukleus
ventrolateral dari talamus dan ke area tertentu darihipotalamus dan bagian
basal otak.4
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
17/41
17
2.6 Klasifikasi Cephalgia
Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer,
sakit kepala sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala
lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi menjadi migraine,tension type
headache,cluster head ache dengan sefalgia trigeminal/autonomik, dan
sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi
sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher,
sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala
yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat
adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat
gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan
kranium, leher,telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di
kepala dan wajah, sakit kepalaakibat kelainan psikiatri.7
2.7 Patofisiologi Cephalgia
Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab
memicu nyeri kepala yaitu (Lance, 2000) peregangan atau pergeseran
pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium, traksi pembuluh darah,
kontraksi otot kepala dan leher (kerja berlebihan otot), peregangan
periosteum(nyeri lokal), degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi
pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis),
defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).2
Cephalgia PrimerNyeri kepala primer adalah nyeri kepala itu sendiri yang
merupakan penyakit utama atau nyeri kepala tanpa disertai adanya
penyebab struktural-organik. Menurut ICHD-2 nyeri kepala primer dibagi
ke dalam 4 kelompok besar yaitu :7
1) Migraine2) Tension Type Headache3) Cluster Headache dan Chronic Paroxysmal Hemicrania
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
18/41
18
4) Other primary headaches
1) MigrenDefinisi
Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah
nyerikepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4 72 jam. Nyeri
biasanya unilateral,sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang
sampai berat dan diperhebat olehaktivitas, dan dapat disertai mual
muntah, fotofobia dan fonofobia.3
Etiologi dan Faktor Resiko Migren
Etiologi migren yaitu perubahan hormon (65,1%), penurunan
konsentrasi esterogen dan progesteron pada fase luteal siklus
menstruasi, makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada
anggur merah, natriumnitrat), vasokonstriktor (tiramin seperti pada
keju, coklat, kafein), zat tambahan padamakanan (MSG), stress
(79,7%), rangsangan sensorik seperti sinar yang
terangmenyilaukan(38,1%) dan bau yang menyengat baik
menyenangkan maupun tidak menyenangkan, faktor fisik seperti
aktifitas fisik yang berlebihan (aktifitasseksual) dan perubahan pola
tidur, perubahan lingkungan (53,2%), alcohol (37,8%), merokok
(35,7%).Faktor resiko migren adalah adanya riwayat migren dalam
keluarga,wanita, dan usia muda. 3
Epidemiologi Migren
Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat
dan 75%diantaranya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua
usia tetapi biasanyamuncul pada usia 10 40 tahun dan angka
kejadiannya menurun setelah usia 50tahun. Migren tanpa aura lebih
sering dibandingkan migren yang disertai aura dengan persentasi 9 :
1.4
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
19/41
19
Klasifikasi Migren
Migren dapat diklasifikasikan menjadi migren dengan aura, tanpa
aura,dan migren kronik (transformed ). Migren dengan aura adalahmigren dengan satu ataulebih aura reversibel yang mengindikasikan
disfungsi serebral korteks dan atau tanpadisfungsi batang otak, paling
tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur angsur lebih dari 4
menit, aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, dan sakit kepala
mengikutiaura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit.
Migren tanpa aura adalahmigren tanpa disertai aura klasik, biasanya
bilateral dan terkena pada periorbital.Migren kronik adalah migren
episodik yang tampilan klinisnya dapat berubah berbulan- bulan
sampai bertahun- tahun dan berkembang menjadi sindrom nyerikepala
kronik dengan nyeri setiap hari.4
Patofisiologi Migren
Terdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya migren.
Teorivaskular, adanya gangguan vasospasme menyebabkan pembuluh
darah otak berkonstriksi sehingga terjadi hipoperfusi otak yang dimulai
pada korteks visual danmenyebar ke depan. Penyebaran frontal
berlanjut dan menyebabkan fase nyerikepala dimulai.
Teoricortical spread depression,dimana pada orang migrain
nilaiambang saraf menurun sehingga mudah terjadi eksitasi neuron lalu
berlakushort-lasting wavedepolarization oleh pottasium-liberating
depression(penurunan pelepasan kalium) sehingga menyebabkan
terjadinya periode depresi neuron yangmemanjang. Selanjutnya, akan
terjadi penyebaran depresi yang akan menekan aktivitas neuron ketika
melewati korteks serebri.Teori Neovaskular (trigeminovascular),
adanya vasodilatasi akibat aktivitas NOS dan produksi NO akan
merangsang ujung saraf trigeminus pada pembuluh darah sehingga
melepaskan CGRP (calcitonin gene related). CGRP akan berikatan
pada reseptornya di sel mast meningens dan akan merangsang
pengeluaran mediator inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
20/41
20
neuron. CGRP juga bekerja padaarteri serebral dan otot polos yang
akan mengakibatkan peningkatan aliran darah.Selain itu, CGRP akan
bekerja pada post junctional site second order neuron yang bertindak
sebagai transmisi impuls nyeri.4
Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan
mengaktifkan lokus sereleus sehingga terjadi peningkatan kadar
epinefrin. Selain itu, sistem ini jugamengaktifkan nukleus dorsal rafe
sehingga terjadi peningkatan kadar serotonin.Peningkatan kadar
epinefrin dan serotonin akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh
darah lalu terjadi penurunan aliran darah di otak. Penurunan aliran
darah diotak akan merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika
aliran darah berkurang maka dapat terjadi aura. Apabila terjadi
penurunan kadar serotonin maka akanmenyebabkan dilatasi pembuluh
darah intrakranial dan ekstrakranial yang akanmenyebabkan nyeri
kepala pada migrain.4
Diagnosa Migren
Anamnesa riwayat penyakit dan ditegakkan apabila terdapat
tanda-tandakhas migren. Kriteria diagnostik IHS untuk migren dengan
aura mensyaratkan bahwaharus terdapat paling tidak tiga dari empat
karakteristik berikut, yaitu migren dengansatu atau lebih aura
reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks danatau
tanpa disfungsi batang otak, paling tidak ada satu aura yang terbentuk
berangsur-angsur lebih dari 4 menit, aura tidak bertahan lebih dari 60
menit, sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak
mencapai 60 menit.5
Kriteria diagnostik IHS untuk migren tanpa aura mensyaratkan
bahwaharus terdapat paling sedikit lima kali serangan nyeri kepala
seumur hidup yangmemenuhi kriteria berikut :
a. Berlangsung 4 72 jam
b. Paling sedikit memenuhi dua dari:
1. unilateral
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
21/41
21
2. Sensasi berdenyut
3. Intensitas sedang berat
4. Diperburuk oleh aktifitas
5. Bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.
Sedangkan menurut Konsensus nasional IV, Kelompok studi Nyeri
Kepala , Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSI) tahun
2013, ktriteria diagnostic migrain tanpa aura :
A. Sekurang-kurangnya nyeri kepal berlangsung 4- 72 jam (belumdiobati atau tidak berhasil diobati)
B.Nyeri kepla memiliki sedikitnya dua diantar karakteristikberikut :
1. Lokasi Unilateral2. Kualitas berdenyut3. Intensitas nyeri sedang atau berat4. Keadaan diperberat oleh aktifitas fisik atau diluar
kebiasaan aktivitas rutin (seperti berjalan atau
naik tangga)
C. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :1. Nausea atau muntah2. Fotofobia dan fonofobia
D. Tidak berkaitan dengan penyakit lain10
Pemeriksaan Penunjang Migren
Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain (jika ada indikasi)
adalah pencitraan (CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.
Diferensial diagnosa Migren
Diferensial diagnosa migren adalah malformasi arteriovenus,
aneurismaserebri, glioblastoma, ensefalitis, meningitis, meningioma,
sindrom lupuseritematosus, poliarteritis nodosa, dan cluster headache.5
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
22/41
22
Terapi Migren
Tujuan terapi migren adalah membantu penyesuaian psikologis dan
fisiologis, mencegah berlanjutnya dilatasi ekstrakranial, menghambat
aksi mediahumoral (misalnya serotonin dan histamin), dan mencegah
vasokonstriksi arteri intrakranial untuk memperbaiki aliran darah
otak.Terapi tahap akut adalah ergotamin tatrat, secara subkutan atau
IM diberikan sebanyak 0,25-0,5 mg. Dosis tidak boleh melewati
1mg/24 jam. Secaraoral atau sublingual dapat diberikan 2 mg segera
setelah nyeri timbul. Dosis tidak boleh melewati 10 mg/minggu. Dosis
untuk pemberian nasal adalah 0,5 mg (sekali semprot). Dosis tidak
boleh melewati 2 mg (4 semprotan).
Kontraindikasi adalah sepsis, penyakit pembuluh darah,
trombofebilitis, wanita haid, hamil atau sedangmenggunakan pil anti
hamil. Pada wanita hamil, haid atau sedang menggunakan pilanti hamil
berikan pethidin 50 mg IM. Pada penderita penyakit jantung iskemik
gunakan pizotifen 3 sampai 5 kali 0,5 mg sehari. Selain ergotamin juga
bisa obat obat lain (lihat tabel 6). Terapi profilaksis menggunakan
metilgliserid malead,siproheptidin hidroklorida, pizotifen, dan
propanolol (lihat tabel 7)Selain menggunakan obat obatan, migren
dapat diatasi denganmenghindari aktor penyebab, manajemen
lingkungan, memperkirakan siklusmenstruasi, yoga, meditasi, dan
hipnotis.5
Komplikasi Migren
Komplikasi Migren adalah rebound headache,nyeri kepala yang
disebabkan oleh penggunaan obat obatan analgesia seperti aspirin,
asetaminofen, dll yang berlebihan.5
Pencegahan Migren
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
23/41
23
Pencegahan migren adalah dengan mencegah kelelahan fisik, tidur
cukup,mengatasi hipertensi, menggunakan kacamata hitam untuk
menghindari cahayamatahari, mengurangi makanan (seperti keju,
coklat, alkohol, dll.), makan teratur, dan menghindari stress.5
2) Tension Type Headche (TTH)
Tension type headache merupakan sensasi nyeri pada daerah
kepala akibat kontraksi terusmenerus otot- otot kepala dan tengkuk
(M.splenius kapitis, M.temporalis,M.masseter,M.sternokleidomastoid,
M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M.levator scapula) 6
Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH)
Tension Type Headache(TTH) adalah stress,depresi, bekerja dalam
posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata, kontraksi otot
yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan
ketidakseimbanganneurotransmitter seperti dopamin, serotonin,
noerpinefrin, dan enkephalin.6
Epidemiologi Tension Type Headache (TTH)
TTH terjadi 78% sepanjang hidup dimanaTension Type
Headacheepisodik terjadi 63% danTension Type Headachekronik
terjadi 3%.Tension Type Headacheepisodik lebih banyak mengenai
pasien wanita yaitu sebesar 71% sedangkan pada pria sebanyak 56%.
Biasanya mengenai umur 20 40 tahun.7
Klasifikasi Tension Type Headache (TTH)
Klasifikasi TTH adalahTension Type Headache episodik dan
TensionType Headachekronik.Tension Type Headacheepisodik,
apabila frekuensi serangan tidak mencapai 15 hari setiap bulan.Tension
Type Headacheepisodik (ETTH) dapat berlangsung selama 30 menit
7 hari.Tension Type Headachekronik (CTTH)apabila frekuensi
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
24/41
24
serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6
bulan.6
Patofisiologi Tension Type Headache (TTH)
Patofisiologi TTH masih belum jelas diketahui. Pada beberapa
literatur dan hasil penelitian disebutkan beberapa keadaan yang
berhubungan denganterjadinya TTH sebagai berikut, yaitu: (1)
disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperandaripada sistem saraf
perifer dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah pada
ETTH sedangkan disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada
CTTH, (2) disfungsi saraf perifer meliputi kontraksi otot yang
involunter dan permanen tanpadisertai iskemia otot, transmisi nyeri
TTH melalui nukleus trigeminoservikalis pars kaudalis yang akan
mensensitasisecond order neuron.(3) Pada nukleus trigeminaldan
kornu dorsalis (aktivasi molekul NO) sehingga meningkatkan input
nosiseptif pada jaringan perikranial dan miofasial lalu akan terjadi
regulasi mekanisme perifer yang akan meningkatkan aktivitas otot
perikranial. Hal ini akan meningkatkan pelepasan neurotransmitter
pada jaringan miofasial, (4) hiperflesibilitas neuron sentralnosiseptif
pada nukleus trigeminal, talamus, dan korteks serebri yang
diikutihipesensitifitas supraspinal (limbik) terhadap nosiseptif. Nilai
ambang deteksi nyeri (tekanan, elektrik, dan termal) akan menurun di
sefalik dan ekstrasefalik. Selain itu,terdapat juga penurunansupraspinal
decending paininhibit activity, (5) kelainanfungsi filter nyeri di batang
otak sehingga menyebabkan kesalahan interpretasi info pada otak yangdiartikan sebagai nyeri, (6) terdapat hubungan jalur serotonergik
danmonoaminergik pada batang otak dan hipotalamus dengan
terjadinya TTH. Defisiensikadar serotonin dan noradrenalin di otak,
dan juga abnormal serotonin platelet.penurunan beta endorfin di CSF
dan penekanan eksteroseptif pada otot temporal danmaseter, (7) faktor
psikogenik ( stres mental) dan keadaan non-physiological motor stress
pada TTH sehingga melepaskan zat iritatif yang akan menstimulasi
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
25/41
25
perifer danaktivasi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu modulasi
nyeri sentral. Depresi danansietas akan meningkatkan frekuensi TTH
dengan mempertahankan sensitisasisentral pada jalur transmisi nyeri,
(8) aktifasi NOS ( Nitric Oxide Synthetase) dan NO pada kornu
dorsalis.Pada kasus dijumpai adanya stress yang memicu sakit kepala.
Ada beberapa teori yang menjelaskan hal tersebut yaitu (1) adanya
stress fisik (kelelahan)akan menyebabkan pernafasan hiperventilasi
sehingga kadar CO2 dalam darah16menurun yang akan mengganggu
keseimbangan asam basa dalam darah. Hal ini akanmenyebabkan
terjadinya alkalosis yang selanjutnya akan mengakibatkan ion
kalsiummasuk ke dalam sel dan menimbulkan kontraksi otot yang
berlebihan sehinggaterjadilah nyeri kepala. (2) stress mengaktifasi
saraf simpatis sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah otak
selanjutnya akan mengaktifasi nosiseptor lalu aktifasi aferengamma
trigeminus yang akan menghasilkan neuropeptida (substansi P).
Neuropeptidaini akan merangsang ganglion trigeminus (pons). (3)
stress dapat dibagi menjadi 3tahap yaitualarm reaction,stage of
resistance, dan stage of exhausted.6
Alarm reactiondimana stress menyebabkan vasokontriksi perifer
yang akan mengakibatkankekurangan asupan oksigen lalu terjadilah
metabolisme anaerob. Metabolismeanaerob akan mengakibatkan
penumpukan asam laktat sehingga merangsang pengeluaran bradikinin
dan enzim proteolitik yang selanjutnya akan menstimulasi jaras nyeri.
Stage of resistance, dimana sumber energi yang digunakan berasal
dariglikogen yang akan merangsang peningkatan aldosteron, dimanaaldosteron akanmenjaga simpanan ion kalium.
Stage of exhausted, dimana sumber energi yangdigunakan berasal
dari protein dan aldosteron pun menurun sehingga terjadi deplesiK+.
Deplesi ion ini akan menyebabkan disfungsi saraf.6
Diagnosa Tension Type Headache (TTH)
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
26/41
26
Tension Type Headacheharus memenuhi syarat yaitu sekurang-
kurangnya dua dariberikut ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2)
intensitas ringan-sedang, (3) lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk
aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu
dari fotofobia dan fonofobia.Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan-
sedang-berat, tumpul sepertiditekan atau diikat, tidak berdenyut,
menyeluruh, nyeri lebih hebat pada daerah kulitkepala, oksipital, dan
belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress,insomnia,
kelelahan kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang vertigo,
danrasa tidak nyaman pada bagian leher, rahang serta
temporomandibular.6
Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH)
Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat
dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun.
TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan
kepala maupun MRI.6
Diferensial Diagnosa Tension Type Headache (TTH)
Diferensial Diagnosa dari TTH adalah sakit kepala pada spondilo-
artrosisdeformans, sakit kepala pasca trauma kapitis, sakit kepala pasca
punksi lumbal,migren klasik, migren komplikata,cluster headache,
sakit kepala pada arteritistemporalis, sakit kepala pada desakan
intrakranial, sakit kepala pada penyakitkardiovasikular, dan sakit
kepala pada anemia.
6
Terapi Tension Type Headache (TTH)
Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH. Pasien harus
dibimbing untuk mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat
termasuk bed rest ,massage, dan atau latihan biofeedback. Pengobatan
farmakologi adalah simpel analgesia dan ataumuclesrelaxants.
Ibuprofen dan naproxen sodium merupakan obat yang efektif untuk
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
27/41
27
kebanyakan orang. Jika pengobatan simpel analgesia(asetaminofen,
aspirin,ibuprofen, dll.) gagal maka dapat ditambah butalbital dan
kafein (dalam bentuk kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah
efektifitas pengobatan.6
Menurut consensus IX PERDOSSI , terapi farmakologis pada TTH
10
I.1 Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 minggu
1. Analgetik: Aspirin 1000 mg/hari, Acetaminofen
1000 mg/hari, NSAID ( Naproxen 660-750
mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hari, Tolfenamic
200-400 mg/hari, Asam mefenamat, Fenoprofen,
Ibuprofen 800 mg/hari, diklofenak 50-100 mg/hari)
Pemberian analgetik dalam waktu lama dapat
menyebabkan iritasi Gastrointestinal, Penyakit
ginjal dan hati, serta gangguan fungsi platelet.
2. Kafein (Analgetik Adjuvant) 65 mg
3. Kombinasi 325 aspirin , acetaminophen + 40 mg
kafein.
I.2 Pada type kronis
1. Antidepresan
Jenis trisiklik : amitryptilin , sebagai obat teurapetik
maupun
penceggahan TTH.
2. Anti anxietas
Baik pada pengobatan kronis dan preventif terutama
pada penderita dengan komorbid anxietas.
Golongan yang sering dipakai benzodiazepine dan
butalbutal , namun obat ini bersifat adikktif. 10
Prognosis dan Komplikasi Tension Type Headache (TTH)
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
28/41
28
TTH pada kondisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan
tetapi tidak membahayakan.Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan
ataupun dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar
belakangnya jika penyebab TTH berupa pengaruh psikis. Nyeri kepala
ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgesia.TTh biasanya
mudah diobati sendiri. Progonis penyakit ini baik, dan dengan
penatalaksanaan yang baik maka >90% pasien dapat
disembuhkan.Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri
kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan analgesia seperti
aspirin, asetaminofen, dan lain-lain yang berlebihan.6
Pencegahan Tension Type Headache (TTH)
Pencegahan TTH adalah dengan mencegah terjadinya stress
denganolahraga teratur, istirahat yang cukup, relaksasi otot (massage,
yoga, stretching),meditasi, dan biofeedback. Jika penyebabnya adalah
kecemasan atau depresi makadapat dilakukanbehavioral therapy.Selain
itu, TTH dapat dicegah dengan mengganti bantal atau mengubah posisi
tidur dan mengkonsumsi makanan yang sehat.6
3) Cluster Headache
Definisi
Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala
vaskular yang juga dikenal sebagai nyeri kepala
Horton,sfenopalatinaneuralgia,nyeri kepala histamine, sindrom
Bing,erythrosophalgia, neuralgiamigrenosa, atau migren merah (redmigraine) karena pada waktu seranganakan tampak merah pada sisi
wajah yang mengalami nyeri.6
Epidemiologi
Cluster headacheadalah penyakit yang langka. Dibandingkan
denganmigren, cluster headache 100 kali lebih lebih jarang ditemui.
Di Perancis prevalensinya tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
29/41
29
sekitar 1/10.000 penduduk, berdasarkan penelitian yang dilakukan di
negara lainnya. Serangan pertama muncul antara usia 10 sampai 30
tahun pada 2/3 total seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai 73
tahun pernah dilaporkan. Cluster headachesering didapatkan terutama
pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio jeniskelamin laki-laki dan
wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu-waktu tertentu, biasanya dini
hari menjelang pagi yang akan membangunkan penderita dari
tidurnya.6
Etiologi cluster headache
Etiologicluster headacheadalah sebagai berikut:6
Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasipembuluhdarah sekitar.
Pembengkakan dinding arteri carotis interna. Pelepasan histamin Letupan paroxysmal parasimpatis. Abnormalitas hipotalamus. Penurunan kadar oksigen.Positron emision tomografi (PET) scanning dan Magnetic
resonanceimaging (MRI) membantu untuk memperjelas penyebab
cluster headache yangmasih kurang dipahami. Patofisiologi dasar
dalam hipotalamus gray matter.Pada beberapa keluarga, suatu gen
autosom dominan mungkin terlibat, tipe alel-alel sensitif aktivitas
kalsium channel atau nitrit oksida masih belumteridentifikasi.
Vasodilatasi arteri karotis dan arteri oftalmika dan
peningkatansensitivitas terhadap rangsangan vasodilator dapat dipicu
oleh refleks parasimpatetik trigeminus. Variasi abnormal denyut
jantung dan peningkatanlipolisis nokturnal selama serangan dan
selama remisi memperkuat teoriabnormalitas fungsi otonom dengan
peningkatan fungsi parasimpatis dan penurunan fungsi simpatis.
Serangan sering dimulai saat tidur, yang melibatkangangguan irama
sirkadian. Peningkatan insidensi sleep apneu pada pasien- pasien
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
30/41
30
dengan cluster headache menunjukan periode oksigenasi pada
jaringanvital berkurang yang dapat memicu suatu serangan.6
Patofisiologi
Patofisiologicluster headachemasih belum diketahui dengan jelas akan
tetapi teori yang masih banyak dianut sampai saat ini antara
lain:Cluster headache, timbul karena vasodilatasi pada salah satu
cabangarteri karotis eksterna yang diperantarai olehhistamine
intrinsic(TeoriHorton). Serangancluster headachemerupakan suatu
gangguan kondisifisiologis otak dan struktur yang berkaitan
dengannya, yang ditandaioleh disfungsi hipotalamus yang
menyebabkan kelainan kronobiologisdan fungsi otonom. Hal ini
menimbulkan defisiensi autoregulasi darivasomotor dan gangguan
respon kemoreseptor pada korpus karotikusterhadap kadar oksigen
yang turun. Pada kondisi ini, serangan dapatdipicu oleh kadar oksigen
yang terus menurun. Batang otak yangterlibat adalah setinggi pons
dan medulla oblongata serta nervus V, VII,IX, dan X. Perubahan
pembuluh darah diperantarai oleh beberapamacam neuropeptida
(substansi P, dll) terutama pada sinus kavernosus(teoriLee Kudrow)5
Diagnosis
Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh
InternationalHeadache Society (IHS) adalah sebagai berikut:8,9,10
a.Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah
b.Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan ataunyeritemporal selama 15-180 menit bila tidak di tatalaksana.
c.Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :
1.Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi
2.Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea
3.Edema kelopak mata ipsilateral
4.Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral
5.Miosis dan atau ptosis ipsilateral
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
31/41
31
6.Kesadaran gelisah atau agitasi
d.Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari
e.Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain.
Pada tahun 2004American Headache Society menerbitkan kriteria baru
untuk mendiagnosa cluster headache. Untuk memenuhi kriteria
diagnosis tersebut, pasien setidaknya harus mengalami sekurang-
kurangnya lima serangan nyeri kepala yang terjadi setiap hari selama
delapan hari, yang bukandisebabkan oleh gangguan lainnya.
Selain itu, nyeri kepala yang terjadi parahatau sangat parah pada orbita
unilateral, supraorbital atau temporal, dan nyeri berlansung antara 18
sampai 150 menit jika tidak diobati, dan disertai satu ataulebih gejala-
gejala berikut ini: injeksi konjungtiva atau lakrimasi ipsilateral,hidung
tersumbat atau rinore ipsilateral, edema kelopak mata ipsilateral,
wajahdan dahi berkeringat ipsilateral, ptosis atau miosis ipsilateral, atau
kesadaran gelisah atau agitasi.
Cluster headacheepisodik didefinisikan sebagai setidak-tidaknya
terdapat dua periode cluster yang berlangsung tujuh sampai 365 hari
dan dipisahkan periode remisi bebas nyeri selama satu bulan atau
lebih.Sedangkancluster headachekronis adalah serangan yang kambuh
lebih dari satu tahuun periode remisi atau dengan periode remisi yang
berlangsung kurang dari satu bulan.6
Penatalaksanaan Cluster headache
Serangan cluster headache biasanya singkat, dari 30 sampai 180 menit
sering memberat secara cepat, sehingga membutuhkan pengobatan awalyang cepat. Berikan oksigen inhalasi dengan kadar 100% sebanyak 10-
12 liter/menit.
Triptan: Sumatriptan 20 mg intranasal efektif pada pengobatan akut
cluster headache.Dihidroergotamin 1 mg intarmuskularefektif pada
pengobatan akut cluster headache.Lidokain: tetes hidung topikal
lidokain dapat digunakan untuk mengobati serangan akut cluster
headache. Pasien tidur telentangdengan kepala dimiringkan ke belakang
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
32/41
32
ke arah lantai 30 dan beralihke sisi sakit kepala. Tetes nasal dapat
digunakan dan dosisnya 1 mllidokain 4% yang dapat diulang setekah 15
menit.7,10
Pencegahan Clusterheadache
Pilihan pengobatan pencegahan pada cluster headache ditentukan
olehlamanya serangan, bukan oleh jenis episodik atau kronis. Preventif
dianggap jangka pendek, atau jangka panjang, berdasarkan pada
seberapa cepat efeknyadan berapa lama dapat digunakan dengan aman.
Banyak ahli sekarang inimengajukan verapamil sebagai pilihan
pengobatan lini pertama, walaupun pada beberapa pasien dengan
serangan yang singkat hanya perlu kortikosteroid oralatau injeksi
nervus oksipital mungkin lebih tepat.
Verapamil lebih efektif dibandingkan dengan placebo dan lebih
baik dibandingkan dengan lithium. Praktek klinis jelas mendukung
penggunaan dosis verapamil yang relatif lebih tinggi pada cluster
headache.
Kortikosteroid dalam bentuk prednison 1 mg/kg sampai 60 mg selama
empat hari yang diturunkan bertahap selama tiga minggu
diterimasebagai pendekatan pengobatan perventif jangka pendek.
Pengobatanini sering menghentikan periode cluster, dan digunakan
tidak lebih dari sekali setahun.
Topiramat digunakan untuk mencegah serangan cluster headache. Dosis
biasanya adalah 100-200 mg perhari, dengan efek samping yang
samaseperti penggunaannya pada migraine.Melatonin dapat membantu cluster headache sebagai preventif dansalah
satu penelitian terkontrol menunjukan lebih baik dibandingkan placebo.
Dosis biasa yang digunakan adalah 9 mg perhari.Obat-obat pencegahan
lainnya termasuk gabapentin (sampai 3600 perhari).7
4). Nyeri Kepala Primer Lainnya10
Nyeri kepala primer lainnya dapat dibagi menjai
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
33/41
33
4.1 Primary Stabbing Headache
Merupakan sakit kepala seperti ditusuk-tusuk timbul
spontan, sepintas, terlokalisasi, tanpa didasari penyakit
organic atau gangguan saraf otak. Terapi pencegahan
menggunakan indometasin 25-150 mg secara teratur, dan
bila intoleran terhadap indometasin dapat diberikan COX-2
inhibitor, melatonin, gabapentin.
4.2 Primary Cough Headache
Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh batuk
atau mengejan, tanpa dijumpai gangguan intracranial.
Terapi pencegahan menggunakan indometasin 25-150
mg/hari, naproxen, propanolol.
4.3 Primary Exertional Headache
Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh
aktifitas fisik. Terapi abortif menggunakan indometasin
atau aspirin, pencegahan ergotamine tartat, metisergin atau
propanolol yng dapat diminum sebelum aktifitas.
Pemanasan sebelum olahraga atau latihan bertahap dan
progresif.
4.4 Nyeri kepala primer yang berhubungan dengan aktifitas
sexual
Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh
aktifitas sexual yang diawali dengan nyeri tumpu bilateral
saat terjadi peningkatan kenikmatan sexual dan mendadak
intensitas nyeri meningkat saat orgasme tanpa dijumpaigangguan intracranial, dapat dibagi menjadi dua yaitu :
4.4.1 Nyeri kepala pre orgasmic
4.4.2 Nyeri kepala orgasmic
Terapi dapat diberikan analgesic spesifik
(ergotamine, triptan), NSAID diminum sebelum melakukan
aktifitas sexual, propanolol dan diltiazem juga sangat baik
diberikan karena dapat menurunkan hipertensi yang sering
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
34/41
34
menjadi komorbiditas. Atau nyeri kepala dapat diredakan
dengan menghentikan aktifitas sexual sebelum orgasme
tercapai atau lebih pasif saat berhubungan sexual.
4.5 Hypnic Headache
Merupakan nyeri kepala yang bersifat tumpul dan
selalu menyebabkan pasien terbangun dari tidurnya
Terapi dapat diberikan kafein 50-60 mg sebelum
tidur, litium karbonat 300-600 mg, alternative lain dapat
diberikan indometasin, flunarizin,atenolol, verapamil,
prednisone, gabapentin.
4.6 Primary thunderclap headache
Merupakan nyeri kepala yang memiliki internsitas
nyeri yang sangat hebat, timbul mendadak dan menyerupai
rupture aneurisma serebral. Terapi yang dapat diberikan
kortikosteroid , hindari vasokonstriktor seperti triptan ,
ergot, dan kokain. Untuk preventif dapat nimodipin selama
2-3 bulan.
4.7 Hemikrania kontinua
Merupakan nyeri kepala unilateral yang selalu
persisten dn responsive terhadap indometasin.Nyeri kepala
akan hilang jika diberikan indometasin 50-100 mg IM ,
reda dalam 2 jam. Dosis efektif 25-300 mg.
4.8 New daily persistent headache
Merupakan nyeri kepala yang dirasakan sepanjang
hari tanpa mereda sejak awal serangan (pada umumnyadalam 3 hari) . Nyerinya khas bersifat bilateral, seperti
ditekan atau ketat dengan intensitas nyeri derajat ringan
sampai sedang. Dapat dijumpai fotofobia, fonofobia, atau
nausea ringan.Terapi dapat diberikan analgetika minimal,
dapat pula diberi pencegahan migren kronis , dan blok saraf
N.Oksipitalis magnus.
-
7/15/2019 PRESENTASI KASUS saraf
35/41
35
Gambar. Gambaran Karakteristik Cephalgia
Tabel Karakteristik Cephalgia
Cephalgia Sifat Lokasi Lama
nyeri
Frekuensi Gejala ikutan
Migren
tanpa aura
Berdenyut Unilateral/bilateral 4-72
jam
Sporadik,